主动脉夹层早期误诊12例分析

[摘要] 目的：分析主动脉夹层（AD）误诊的原因。方法：1998年1月～2007年12月，对12例误诊病例进行回顾性分析。结果：12例主动脉夹层患者临床表现多样复杂，高血压是导致AD发生的常见原因。心脏彩超、CT及MRI三种检查技术有助于快速诊断和定位。结论：主动脉夹层临床表现复杂，易误诊，应引起临床医师的高度重视。

[关键词] 主动脉夹层；临床表现；误诊

[中图分类号]R655 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）05（c）-187-02

主动脉夹层(AD)是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，是一种严重的心血管疾病，每年急性发病率为2.9/10万[1]，并呈上升趋势[2]，男女之比为3∶1，有数据表明约有3%的患者猝死，发病2 d内病死率高达50%。AD的临床表现复杂多变，漏诊、误诊率高。本文分析了12例早期误诊的主动脉夹层，以期提高临床医生对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院1998年1月～2007年12月共收治主动脉夹层患者共17例，其中早期误诊12例，误诊率达70.6%。其中，男8例，女4例；年龄45～75岁。既往有高血压病史7例，冠心病、心绞痛病史2例，颈椎病、消化性溃疡病史各1例。

1.2 临床表现

误诊主动脉夹层病人12例，首发症状表现为突发胸痛6例，腹痛、腰背痛3例，晕厥2例，以休克为首发表现者1例。并发冷汗、恶心、呕吐、濒死感伴休克症状者8例。血压>160/90 mmHg 8例，20 mmHg 9例，左右肢体脉搏强弱不对称9例。主动脉瓣听诊区闻及舒张期哈气样杂音4例，腹部血管杂音1例，胸或腹部搏动性包块1例。

1.3 医技检查

心电图检查示缺血性ST段压低3例；Q波形成和ST段弓背样抬高(一过性心肌梗死)2例；心律失常4例，表现为窦性心动过缓、频发室性期前收缩、短阵室速、房颤，余3例正常;肌酸激酶同工酶或心肌肌钙蛋白超过正常值2倍2例，血淀粉酶超过正常值2例。12例行胸部X线检查，发现主动脉影增宽8例，另4例未见异常；10例行超声检查示出现典型夹层分离征象8例，合并胸腔积液、心包积液各1例，余2例未见异常；计算机辅助体层摄影检查7例，均见双腔征或主动脉周围半月型低密度带围绕。磁共振成像检查5例，均可见双腔间的内膜带，并清晰见撕裂范围、长度。经以上临床表现及医技检查确诊为AD，按DeBakey分型:Ⅰ型7例，Ⅱ型2例，Ⅲ型3例。

1.4 误诊情况

平均误诊时间48 h。其中，首诊误诊为急性心肌梗死2例，心绞痛2例，因疼痛剧烈而持续存在，心电图无演变，酶学检查结果不高，行超声心动图和CT检查而确诊；误诊脊柱肿瘤疼痛1例收骨外科，因疼痛较剧请内科会诊发现脉搏不对称行磁共振成像时发现主动脉夹层分离；误诊急性胰腺炎2例，行超声心动图时发现Ⅰ型主动脉夹层及主动脉瓣关闭不全；拟诊晕厥查因2例，进一步行CT检查而确诊；拟诊“休克待查”1例，因脉搏不对称行磁共振成像确诊；疑诊主动脉夹层2例，因疼痛及脉搏不对称而行CT检查确诊。

1.5 治疗及转归

本组行内科保守治疗9例，予卧床休息、镇静、吸氧、止痛、降压等对症处理，休克病人予补充血容量，升压等对症处理，临床症状缓解，生命体征平稳出院5例，死亡4例。转上级医院手术治疗2例，术中死亡1例，痊愈出院1人；植入覆膜血管内支架治疗1例，术后恢复尚好，痊愈出院。总病死率41.7%。

2讨论

AD是目前病死率最高的心血管病之一，男性发病率较高，因其临床症状呈多样性及复杂性[3]，早期诊断极易误诊。早期死亡原因多为夹层血肿向外膜破裂、急性心肌梗死或急性肾功能衰竭等。常见主动脉夹层的致病因素有原发性高血压、Marfan综合征、先天性心脏病、主动脉炎、手术创伤等。本组收集的12例早期误诊的主动脉夹层病例，临床表现不典型，平均误诊时间为48 h，误诊率高达70.6%，病死率达41.7%。

主动脉夹层根据病变部位和扩展范围分为3型，因而临床表现复杂多变，可以是剧烈胸痛、腹痛、咯血、便血、腹胀、血尿、晕厥等，疾病缺乏特异性，尤其以并发症为首发症状者，容易误导医师的诊断思路，更是误诊的主要原因之一[3]。部分医师缺乏心血管病专业知识，缺乏警惕性，认为是少见病，同时心电图、X线片缺乏特异性，从而容易漏诊、误诊。本组有1例因误诊脊柱肿瘤疼痛收骨外科，因疼痛较剧，请内科会诊发现脉搏不对称，行磁共振成像时才发现主动脉夹层分离，应引为教训。

急性主动脉夹层误诊原因：①急性主动脉夹层由于夹层撕裂的部位、范围、累及的脏器不同，疼痛的部位、程度、性质不尽相同，可表现为腹痛、呕吐、便血及短暂脑缺血症状，易误诊，尤其因某一脏器功能受损表现突出而误诊；②症状不典型，高龄病人不典型疼痛，缺乏明显体征；③片面地判断辅助检查结果。

首诊医师对该症的认识与是否做详细的体格检查有关。尤其对以腹痛为首发症状的病例，如果诊断思路过于狭窄，仅局限于腹腔内脏炎症、梗阻、结石等疾病，结果忽略了血管病变以及腹腔外脏器的病变。因此，有下列情况时需考虑本病可能：①出现剧烈的胸背部或上腹部疼痛，酷似急性心肌梗死或急性冠状动脉综合征的临床表现，但缺乏典型的心电图改变；②主动脉瓣区新出现的吹风样收缩期杂音和哈气样舒张期杂音；③出现两侧肢体脉搏强弱不等或消失，两侧肢体或上、下肢血压不同的异常变化；④周围血管征阳性而用其他疾病无法解释；⑤不明原因出现多脏器缺血和功能损害的表现；⑥出现表现不典型的急腹症;⑦有发作性全身颤抖、发绀、出汗、面色苍白等休克表现，而血压升高；⑧X线胸片检查发现纵隔增宽，主动脉内膜钙化伴动脉影明显增宽，动脉外膜和内膜钙化距离超过4 mm，主动脉弓局部突出[5]。提示临床应认真、细致地询问患者病史和体格检查，充分认识AD临床表现，对疑诊为AD者应尽早行增强CT、MRI、超声心动图等检查，才能减少AD的误诊。文献报道迅速的诊断及采取恰当的治疗可使住院病死率降至30%以下[4]。

[参考文献]

[1]Meazaros I,Mococz J, Sxlavi J，et al.Epidemiology and clinic opathology of aortic dissection[J].Chest, 2000, 177(5): 1271-1278.

[2]Istvan M ,Josef M, Jozsef S, et al.Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection a population-based longitudinaL study over 27 years[J].Chest, 2000, 117: 1271-1278.

[3]Spittell PC,Spittell JA,Joyce JW,et al.Clinical features and differential diagnosis of aortic dissection:experience with 236 cases (1980 through 1990) [J].Mayo Clin Proc,1993,68(7):642-651.

[4]Glower DD, Speier RH, White WD, et al. Management and long-term outcome of aortic dissection[J].Ann Surg, 1991,214(1): 31-41.

（收稿日期：2008-02-27）