DHS联合拉力螺钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折探讨

[摘要] 目的：探讨DHS联合拉力螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法：采用DHS联合拉力螺钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折治疗34例。结果：平均随访13个月，34例骨折全部愈合。1例出现轻度髋内翻，3例患肢短缩在1.0～1.5 cm，均能独立步行，生活自理。21例已取出内固定，余13例患者因高龄而放弃内固定取出。结论：DHS与拉力螺钉进行老年股骨粗隆间骨折内固定治疗，手术较简单，稳定性好，是临床治疗老年股骨粗隆间骨折的一种合理选择。

[关键词] 股骨粗隆间骨折；DHS 拉力螺旋；内固定

[中图分类号]R683 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）05（c）-184-02

Discuss of treatment with DHS and tensile screw for old geriatric femoral intertrochanteric fracture

YANG Ai-yong,GUAN Qin-qiang,LIN Chuan-song,HUANG Shuo,RAO Ming-liang

(Siqian Town Hospital of Xinhui District of Jiangmen, Jiangmen 529159,China)

[Abstract] Objective:To discuss clinical effects of treatment with DHS and tensile screw for the old geriatric femoral intertrochanteric fracture. Methods: 34 cases of the patients with geriatric femoral intertrochanteric fracture were received DHS and tensile screw. Results: 34 cases were all healed and they were followed up for 13 months on the average. There was only one case which was coxa vara in light degree; there were three cases whose limbs were shortened for 1.0~1.5 cm. But they can walk independently and take care of themselves. 21 cases had been taken out of internal fixations and other 13 cases gave up for the old age. Conclusion: The treatment with DHS and tensile screw for the old geriatric femoral intertrochanteric fracture is a reasonable selection in the clinical because the operation is simple and the stability is good.

[Key words] Femoral intertroehanteric fracture； DHS tensile screw； Internal fixation

股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折，随着社会人口的老龄化及平均寿命的延长，这种骨折的住院病例明显增加，有效治疗老年粗隆间骨折，对提高患者生存质量，减轻家属护理负担，降低死亡率，具有重要意义。笔者2003年9月～2007年2月，对34例老年粗隆间骨折患者采用DHS联合拉力螺钉内固定治疗，获得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

老年粗隆间骨折病例34例， 其中，男16例，女18例，年龄60～70岁8例，71～80岁23例，81～86岁3例，平均74.5岁。致伤原因：平地走路跌倒6例，上下楼梯跌倒9例，卫生间滑倒13例，被自行车或摩托车撞倒6例。入院时间为伤后1～12 ｄ，平均5 d。按骨折Evans分类：Ⅰ型3例，Ⅱ型9例，Ⅲ型17例，Ⅳ型2例，Ⅴ型3例。术前合并慢性支气管炎7例，高血压、冠心病8例，糖尿病3例。

1.2 手术方法

入院后常规术前检查，有并发症患者请相关科室会诊治疗。术前皮肤牵引制动，摄双髋关节正位片和患侧股骨全长片，了解对侧髋关节和患侧股骨情况，3～10 d后进行手术。 本组病例均采用硬膜外麻醉，患侧臀部垫高10～15 cm，取髋关节外侧切口，自大粗隆顶端向下延伸约8 cm，切开阔筋膜及股外侧肌肌膜，显露股骨大小粗隆及股骨干近端，助手将患肢置外展、内旋位，曲膝约30°，再稍加牵引时易将骨折复位。于股骨大粗隆下2～3 cm处放置135°颈干角定位器，向股骨颈、股骨头钻入直径2.5 mm导针一枚，C型臂透视检查，调整方向、深度（方向包括颈干角、前倾角，深度应针尖距股骨头软骨面约1.0～1.5 cm，导针平行股骨颈中轴线略偏下）。 再于导针稍上方平行钻入两枚直径2.0克氏针做临时固定。取出颈干角定位器，测量导针深度，沿导针方向三联扩孔器扩孔，攻丝，选择并拧入合适长度的DHS滑动螺钉，插入套筒钢板,使其平行股骨干并与外侧骨皮质相贴，拧紧滑动螺钉钉尾螺帽，钻孔拧紧钢板皮质骨螺钉。拔除2枚临时固定的克氏针，平行DHS滑动螺钉稍上方钻孔拧入1枚合适长度的拉力螺钉，以防股骨头旋转。检查股骨距及小粗隆，如小粗隆骨折分离移位，则力争将小粗隆解剖复位并以钢丝或螺钉固定，保持股骨颈内侧及股骨距的完整。再次C型臂透视检查骨折复位情况及DHS和拉力钉的位置、方向、深度。活动髋关节良好后，冲洗切口，放置引流管一条，缝合切口。

１.３术后处理

①严密观察生命体征,常规予以抗生素预防感染,营养支持治疗。②患肢外展15°～20°，中立位，“丁”字鞋防旋，膝部垫薄枕。术后第2天即取半卧位，鼓励患者行膝、踝关节屈伸和股四头肌舒缩功能锻炼。切口疼痛缓解，术后3～4周后可坐于床边行膝、髋关节功能锻炼，忌盘腿动作。6～8周后扶助行器平地患肢部分负重活动。定期复查X线片显示骨折愈合后方可完全弃拐活动。

2 结果

34例患者术后切口均一期甲级愈合，1例患者术后腹胀，予灌肠、中药调理后缓解。无坠积性肺炎、压疮、下肢深静脉栓塞等并发症出现，复查X线片显示骨折复位、内固定置入位置良好。随访3～24个月，平均13个月，所有患者均骨性愈合，无钢板螺钉松动、断裂或折弯现象（图1，图2）。1例见轻度髋内翻，3例见患肢稍短缩，约短缩1.0～1.5 cm。所有患者均能下地行走，生活自理。21例已取出内固定物，13例患者因年龄大表示放弃内固定物取出。

3 讨论

３.1 老年粗隆部骨折的特点

①粗隆间骨折是老年最常见骨折之一，随着社会的老龄化，这种骨折的住院率明显上升。②老年人骨质疏松，骨量丢失，强度降低，脆性增加，所受外力虽小，局部创伤却重。③骨折创伤和伤后长期卧床，易加重老人原有内科疾病，并发压疮、肺部感染、心血管疾病等[1]。④股骨粗隆部为松质骨，血运好，无论何种类型的骨折，均极少不愈合[2]。但由于骨质疏松，对内固定的握持力下降，内固定易松动拔出，造成骨折移位髋内翻出现。⑤牵引治疗不可靠，出现髋内翻，下肢外旋、短缩畸形较多。有报道股骨粗隆间骨折非手术治疗死亡率较手术治疗高4.5倍。⑥为便于护理，使患者尽早床上或离床活动，减少并发症，降低死亡率，提高生存质量，目前多主张手术治疗[3]。

3.2 DHS联合拉力螺钉内固定的优点

DHS为动力髋螺钉,它由粗深螺纹的滑动螺钉、套筒钢板及尾加压钉构成。根据力学原理，躯体向下肢传导的重力在髋关节股骨头颈部分解为轴向压力和垂直剪力。下肢负重时，轴向压力通过滑动螺钉及套筒钢板向远端传递，并随负荷的增加而在套筒内滑动，这样使骨折断面产生持续性、动态的轴向压力，保持轴向滑动，起到动力加压作用，将不利于骨折愈合的剪切力变成有利于骨折愈合的压力。DHS滑动螺钉的粗深螺纹能抓紧股骨头颈部骨质，并通过尾加压钉使骨折断面靠拢接触，从而发挥静力加压作用。在DHS滑动螺钉的上方平行拧入1枚拉力螺钉,使这种轴向压力由一个点变成一个面,能有效地预防股骨头颈围绕滑动螺钉旋转移位,弥补了滑动螺钉单钉不能抗旋转的缺陷,并且两钉分别位于股骨颈的上下缘,有利于骨折断面的平衡,有力地支持了DHS钉的轴向加压作用。笔者认为DHS的设计符合股骨近端的解剖和生物力学原理，具有动力加压和静力加压的双重功能，能使骨折端紧密对合。联合1枚拉力螺钉能有效预防股骨头颈旋转，维持折面压力的平衡，有利于骨折的愈合。

3.3 并发症的处理

老年人常伴有内科疾病，在观察的34例中合并内科疾病的有慢性支气管炎7例，高血压、冠心病8例，糖尿病3例。对有并发症者术前请相关科室会诊治疗，高血压、心脑血管疾病者，将血压控制在理想的状态；合并糖尿病者，应将血糖控制在10 mmol/L以下；合并呼吸系统疾病者，应控制感染，手术前后均喷雾吸入，湿化气道，鼓励病人咳嗽排痰；术中请内科监护，以保证手术的顺利进行。

[参考文献]

[1]陈述伟，杨述华，杨超，等. 老年人股骨转子周围骨折的特点及手术方法的选择[J].中国骨与关节损伤杂志, 2007,22(4):290.

[2]王亦璁.骨与关节损伤[M]. 第3版.北京:人民卫生出版社,2003. 865.

[3]翁润民, 胡景阳, 张俊斌,等. 高龄髋部骨折患者的围手术期处理[J].中国骨关节损伤杂志, 2006,21(10):838.

[4]蒋光明，蒋正帅，熊克晓，等.DHS和外固定架治疗服骨粗隆间骨折的比较[J].中国现代医生，2008，46（1）：42-43.

[5]辛宏立.动力加压螺钉治疗老年服骨粗隆间骨折[J].中国现代医生，2007，45（8）：34.

（收稿日期：2008-02-18）

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