急性主动脉综合征的急诊CT诊断价值

[摘要] 目的 探讨急诊CT对急性主动脉综合征的诊断价值。 方法 回顾性分析该院2015年11月―2017年1月20例以突发急性胸痛行急诊CT检查诊断为急性主动脉综合征病变的临床及影像学资料。结果 20例患者均行CT平扫，8例同时行CT增强扫描。20例中主动脉夹层14例（Sandford A型10例，B型4例），CT平扫可见主动脉增宽、内膜钙化斑移位及线样征，增强可见双腔征和撕脱内膜片；壁内血肿4例，表现为沿主动脉壁新月形或环形高密度，增强无强化；穿透性粥样硬化性溃疡2例，CT增强见主动脉壁内有对比剂充盈的龛影。伴胸腔积液7例、伴心包积液或积血4例。结论 急诊CT可显示主动脉综合征的直接和间接影像征象，对诊断、鉴别诊断及预后评估具有重要价值。

[关键词] 急性主动脉综合征；主动脉夹层；壁内血肿；穿透性动脉硬化性溃疡；急诊CT

[中图分类号] R816.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）04（a）-0190-04

Emergency CT Diagnosis Value of Acute Aortic Syndrome

LIU Jie1， DING Chang-qing2， YU Lei2， WANG Feng1

1.Department of Cardiology， Fengxian People’s Hospital， Fengxian， Jiangsu Province， 221700 China；2.Department of Imaging， Fengxian People’s Hospital， Fengxian， Jiangsu Province， 221700 China

[Abstract] Objective To study the emergency CT diagnosis value of acute aortic syndrome. Methods The clinical and imaging data of 20 cases of patients with acute aortic syndrome through the emergency CT examination due to the acute chest pain in our hospital from November 2015 to January 2017 were retrospectively analyzed. Results 20 cases underwent the CT plain scanning， and 8 cases underwent the CT enhancement scanning， 14 cases were with aortic dissecting aneurysm （10 cases of Sandford A type and 4 cases of Sandford B type）， and CT plain scanning showed the aortic broadening， displacement of intimal calcification and avulsion intimal flap， 4 cases were with intramural hematoma， showing the aortic intramural crescent-shape or ring high density， and the enhancement had no reinforcement， 2 cases were with penetrating atherosclerotic ulcer， 7 cases were with pleural effusion and 4 cases were with pericardial effusion or hemorrhage. Conclusion The emergency CT can show the direct and indirect imaging features of aortic syndrome， which is of important value to the diagnosis， differential diagnosis and prognosis evaluation.

[Key words] Acute aortic syndrome； Aortic dissecting aneurysm； Intramural hematoma； Penetrating atherosclerotic ulcer； Emergency CT

急性主勇鲎酆险鳎acute aortic syndrome，AAS）是一组以急性胸痛为主要临床症状且进展性的主动脉病变，包括主动脉夹层（aortic dissection，AD）、壁内血肿（intramural haematoma，IMH）、穿透性主动脉溃疡（penetrating aortic ulcer，PAU）、创伤性主动脉撕裂（traumatic aortic lacerations）及不稳定的胸主动脉瘤（thoracic aortic aneurysm，TAA）[1]。这几种病变可部分共存、甚至相互演变[2]。临床上以Sandford A型主动脉夹层最常见，因此型可并发主动脉破裂或反流、急性心肌梗死、心包填塞等而院内死亡率极高[3]。单凭临床AAS可误诊为急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome）[4]。多层螺旋CT快速、无创的特点，高灵敏度（敏感性高达100%）和特异性，已成为AAS急诊应用中最为重要的影像学诊断手段[5-6]。夜间急诊CT在国内各级医院渐趋普及，但诸多医院夜间仍未安排夜间急诊CT增强检查，因而认识AAS的CT平扫征象，及时识别潜在的高风险影像，对于医护人员及时履行疾病告知义务、预测疾病的转归和预后，针对个体情况进一步选择合理的治疗方案等具有重要意义[1]。现回顾性分析2015年11月―2017年1月20例以突发急性胸痛行急诊CT检查诊断为急性主动脉综合征病变的临床及影像学资料，旨在探讨急诊CT在本症诊断中的意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

20例AAS患者，男12例，女8例，年龄：51～95岁，平均73.55岁。均以急性胸背部剧痛，多向颈肩或腹部放射，伴胸闷7例，伴腹痛、呕吐5例。既往有高血压病史者18例，动脉粥样硬化病史7例，长期大量吸烟史6例，糖尿病病史5例，脑卒中史5例，酗酒史2例，慢性肾功能不全史1例。4例病程中曾行D-二聚体检查，其值均增高。20例均行急诊CT检查。

1.2 CT检查及图像评价方法

使用飞利浦 Brilliance16或64排螺旋CT机。13例扫描范围自肺尖至肾上腺下方层面，7例行全胸腹盆部扫描。主要扫描参数：120 kV，200 mAs，原始采集层厚0.625 mm，重建层厚5 mm，螺距1.0～1.5（增强1.0）。8例行CT 血管成像（CT angiography，CTA）检查，经前臂静脉用专用高压注射器注入碘海醇90～100 mL，注射流率：3.5～4.5 mL/s。容积数据在专用工作站上行三维及多平面重建。由一位心内科及两位影像科高年资诊断医师共同分析CT表现，协商一致。重点观察主动脉形态、密度有无异常、有无异常强化，有无心包积液等。

2 Y果

2.1 分类、影像学表现特征及伴发间接征象

AD14例（Sandford A型10例，B型4例；Debakey Ⅰ型3例，Ⅱ型7例，Ⅲ型4例），CT平扫可见主动脉增宽、内膜钙化斑移位（该组移位6～26 mm，平均14.5 mm）及线样征（图1），增强可见双腔征和撕脱内膜片；伴胸腔积液7例、伴心包积液或积血（图2）4例，其中2例心包积液厚薄欠均匀，以升主动脉右旁最厚。

IMH 4例，表现为主动脉不同程度增宽，沿主动脉壁新月形或环形高密度，增强无强化；

PAU2例，CT增强见主动脉壁内有对比剂充盈的龛影。

2.2 治疗及预后

诊断后予以绝对卧床及对症支持等内科保守治疗，6～72 h内死亡或自动出院放弃治疗4例，6例病情稳定后转上级医院进一步治疗，随访3周～13月，8例患者死亡。

3 讨论

胸主动脉疾病，包括胸动脉瘤和胸主动脉夹层，是发病和死亡的主要原因。该类疾病多由未能良好控制的高血压、囊性中膜坏死、先天性主动脉病变等先天遗传变异所致的升主动脉血流动力急剧增加形成[7]。 约50%～81%的AAS患者为60～70岁的男性（该组平均73.55岁），临床上AAS以AD最为常见[5]，该组70%为AD。AD 为主动脉内膜撕裂后血液进入并蓄积于中膜内，致中膜分离、主动脉环形扩张，撕裂的内膜和部分中膜向主动脉腔内移位形成内膜片，并将主动脉分隔为真假腔。IMH 的形成有2 种不同的机制：一种无内膜的破裂，为主动脉滋养血管自发破裂、在中膜内形成血肿，此类病变多较为稳定；另一种合并PAU，PAU 穿透内膜后在中膜形成血肿，此类病变常进行性发展。PAU 指动脉粥样硬化斑块溃烂后溃疡穿透内膜进入中膜，此时血液可进入血管壁形成IMH，甚至进展为AD 或致主动脉破裂[2]。AD的最常见的危险因素是高血压（可见于45%～100%的患者中），长期吸烟史，慢性肾功能不全，慢性阻塞性肺疾病、妊娠、创伤、动脉炎、中风或短暂性脑缺血发作等为高危因素[5-8]。该组多有1种以上高危因素。AAS为临床急症，表现为“主动脉性疼痛”：突发剧烈的胸痛为最常见的症状，性质常为撕裂样或时轻时重的尖锐刺痛，可向颈肩部放射[8-9]。疼痛范围可扩大或位置变化的转移性疼痛为本症临床特征之一[10]。该组均伴这些急性症状。半数患者可以伴胸腔积液（该组占35%），AD升主动脉受累时可见心包积液（该组占20%）。部分AAS患者可以心包积液为首发表现[11]。相对少见的临床症状有晕厥、声嘶、截瘫、肠系膜缺血、急性肾功能衰竭等[12]。单凭临床可与急性冠状动脉综合征引起的疼痛相混淆。该组4例病程中曾行D-二聚体检查，其结果均升高。肺栓塞、急性心梗及AD均表现为急性剧烈胸痛，且都会使血浆D-二聚体水平升高[13]。研究认为D-二聚体是的敏感性为51.7%～100%，特异性为32.8%～89.2%。因而，D-二聚体测定只作为诊断主动脉夹层的一个间接指标，故必要时还需行主动脉CT及增强检查[5]。

由于AAS患者多行急诊CT检查，而目前国内部分医院未能正常开展CTA检查，因而熟悉其平扫表现意义尤为重要。AD平扫CT 易于发现有无向腔内移位的钙化， 多认为移位超过5 mm 的钙化具诊断价值[8]，该组移位平均达14.5 mm。严重贫血的患者，CT平扫可直接显示内膜片。CT 平扫的间接征象主要有主动脉增宽、纵隔血肿、心包及胸腔积液等，但均无特异性。该组2例升主动脉根部撕裂者心包积液厚薄明显不均匀且差异明显，以升主动脉右旁最厚，可能与急性期血肿通过破口首先进入升主动脉右侧旁的心包腔有关，笔者认为结合急性发病病史及临床表现，该征象对诊断升主动脉AD具有重要价值。CTA可见AD特征性的双腔征和撕脱内膜片[14-15]。内膜片多突向假腔，假腔侧多呈鸟嘴状的锐角，而真腔侧多呈呈圆形或钝角，假腔内有时可见不全撕裂的中膜残余呈低密度细线影，即蜘蛛网征（cobweb sign）[8-16]。CTA 检查可准确地显示破口及测量AD的范围，评价重要血管分支是否受累及关系等[17-20]。CT 诊断主动脉IMH 的敏感度几乎高达100%，但平扫为诊断关键，其特征表现为主动脉管壁增厚，呈纵向延伸的新月形或环形。急性期的IMH 呈高密度，之后渐呈等密度甚至低密度，无强化，内缘多较光滑。CT上IMH 应与主动脉粥样硬化所致的主动脉壁增厚、附壁血栓及血栓化AD 等鉴别。动脉粥样硬化造成的主动脉管壁增厚内缘多欠规整，多伴不同程度的钙化；附壁血栓多发局限于主动脉扩张的部位，多覆盖于内膜上， 而IMH多位于内膜下，纵向延伸较较长， 且多不伴主动脉的明显扩张；血栓化AD 为长新月形沿主动脉管壁旋状延伸，伴有管腔变形。CT平扫诊断PAU 较为困难，在伴发IMH 时，可见相应的表现。CTA是诊断PAU 的首选方法，主动脉壁内的龛影为其特征性表现[8]。值得注意的是，约1.9%患者的主动脉病变在心脏CT扫描范围之外，可能位于腹主动脉区域，因此，对可疑AAS患者，若胸部CT或CTA阴性，进一步的腹主动脉CT扫描是必要的[21]。

总之，急诊CT是AAS诊断较为理想的诊断工具，可作为急诊AAS 病人的首选影像学检查方法，认识其CT征象对于进一步的治疗、预后等具有重要意x。

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（收稿日期：2017-03-08）