早期手术治疗胸腰椎爆裂性骨折的临床研究

[摘要] 目的:探讨早期手术对胸腰椎爆裂性骨折的治疗价值,以选择最佳手术时机。方法:回顾性分析我院2006年4月～2008年4月手术治疗的新鲜胸腰椎爆裂性骨折68例,按伤后接受手术时间(72 h以内及72 h以后)将患者分为A、B两个治疗组,进行术前及术后影像学观察指标与神经损伤恢复程度比较。通过影像学检查观察伤椎高度恢复、Cobb角及椎管占位情况,脊髓损伤的神经功能按ASIA2000标准进行分级及评分。结果:68例随访12～24个月,平均15个月。术后68例患者的伤椎高度、Cobb角及椎管占位均获得明显改善;组间比较,A组患者的改善情况较B组明显,差异有统计学意义(P

[关键词] 胸腰椎;爆裂性骨折;脊髓损伤;手术时机

[中图分类号] R681.5+7[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2010)05(a)-019-03

The clinical research of early surgical treatment of thoracolumbar burst fractures

CHEN Shizhong

(Department of Spine, the Affiliated Zhongshan Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Zhongshan 528400, China)

[Abstract] Objective: To study the effect of early surgery for thoracolumbar burst fractures in order to choose the best time of surgery. Methods: 68 cases of thoracolumbar burst fractures underwent surgical treatment in our hospital from April 2006 to April 2008 were retrospectively analyzed. According to the operation time after injury, the patients were divided into group A (within 72 hours) and group B (more than 72 hours). The recovery of the height of the injured vertebral body, the Cobb angle and the spinal canal impingement as well as the spinal nerve function recovery degree of the two groups were compared. The degree of nervous function was performed by the standard of ASIA2000. Results: 68 cases were followed up for 12-24 months (average 15 months). The vertebral height, Cobb angle and the spinal canal impingement were significantly improved in both groups. The difference of the improvement between the two groups was significant (P

[Key words] Thoracolumbar; Burst fracture; Spinal cord injury; Time of surgery

脊柱骨折脱位好发于生理弧度相交界、活动较大的区域,其中几乎50%发生于T12～L2水平,多并发脊髓神经损伤,而且脊柱的稳定性遭到破坏,属于不稳定性骨折,若不及时处理,可使患者终生残疾。目前对于胸腰椎爆裂性骨折手术时机的选择临床上存在争议[1]。本文将68例患者按伤后手术时间进行分组,对其术前及术后影像学改变及神经损伤的恢复情况进行分析比较,探讨胸腰椎爆裂性骨折手术时机的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年4月～2008年4月,我院收治68例胸腰椎爆裂性骨折患者,其中,男性38例,年龄26～56岁,平均(38.10±9.16)岁;女性30例,年龄19～54岁,平均(31.44±10.78)岁。受伤原因:交通事故伤36例,坠落伤27例,压砸伤5例。按受伤后接受手术时间分为A、B两组:A组为伤后72 h以内接受手术者,共40例;B组为72 h以后接受手术者,共28例。涉及的骨折节段为T11～L2,骨折部位:T11椎体8例,T12椎体19例,L1椎体30例,L2椎体11例。按Denis分型均为爆裂性骨折。

1.2 观察指标

1.2.1 影像学指标胸腰段正侧位X线片和CT检查在入院24 h以内完成,并拍摄术后X线及CT片,数据测量包括以下内容:①侧位X线片伤椎椎体前缘高度压缩百分比;②脊柱后凸畸形角,即Cobb角;③CT检查伤椎椎管占位比例。

1.2.2 脊髓神经损伤程度的评定伤后24 h至1周内在患者病情稳定后对患者进行神经功能检查,根据ASIA2000标准评估脊髓的神经功能状况[2],包括神经损伤分级及评分,ASIA运动评分仅根据下肢关键肌的肌力进行评分,总分为0～50分。

1.3 手术方法

患者俯卧于垫上,腹部悬空,以伤椎为中心行后正中切口,剥离肌肉附丽点,常规显露伤椎上下各1个椎板及椎间小关节。按Weinstein定位法于伤椎上下椎体及椎弓根分别置入4枚合适长度的椎弓根螺钉,然后根据CT片所示侵入椎管的骨块位置,确定减压椎管的侧别,一般只咬除半椎板。放置钛棒,拧紧螺帽,可见脊椎骨折复位,硬膜囊张力消失,可见硬膜搏动。用神经剥离子小心探查椎管前壁或用手指轻轻触摸硬膜囊,判断前方骨块复位情况,如复位满意则结束手术;如果骨块复位不满意,则用嵌打器在妥善保护神经根的情况下,轻轻打击椎管前方的骨突起,恢复椎管前壁的解剖形态,一般在钉棒系统的复位下很容易将后突骨块击平。再根据伤椎压缩程度进行撑开,撑开时两侧交替进行,最后装上横连并固定。手术在C形臂X线机监护下进行。冲洗伤口,以同种异体骨条固定节段横突与小关节部。术后患者卧床6周,戴腰围下地。

1.4 统计学处理

数据以均数±标准差(x±s)表示,采用SPSS 13.0软件进行分析。组间比较采用配对资料的t检验,P

2 结果

68例患者切口均Ⅰ期愈合,无感染及医原性神经损伤。全部患者术后均获随访,随访12～24个月,平均15个月。无脊髓神经损伤加重病例,骨折复位情况满意,植骨处骨性融合,无脊柱不稳。

2.1影像学检查结果

A、B两组患者术前、术后X线及CT所示伤椎椎体前缘高度压缩比例、Cobb角、椎管占位比例均有显著差异,提示后路复位椎弓根螺钉系统内固定手术治疗对于两组胸腰椎爆裂性骨折患者的影像学改善具有明显的疗效,结果见表1。A组患者伤椎椎体前缘高度压缩比例、Cobb角、椎管占位改善差值较B组明显,差异有统计学意义(P

表2 组间术前及术后影像学指标差值比较(x±s)

Tab.2 Comparison of difference of imaging indicators of preoperative and postoperative between two groups (x±s)

2.2 神经损伤程度评定

按照ASIA损伤分级,A组患者术前:A级5例,B级9例,C级16例,D级10例;B组患者术前:A级2例,B级7例,C级11例,D级8例。A组患者术后ASIA分级:A级2例,B级5例,C级7例,D级15例,E级11例;B组患者术后ASIA分级:A级1例,B级3例,C级5例,D级10例,E级9例。两组患者术后较术前平均有1级或1级以上的恢复。神经损伤评分显示,A、B两组术后脊髓神经功能较术前均有显著恢复,差异有统计学意义(P

3 讨论

3.1 椎弓根系统内固定对神经损伤恢复的影响

胸腰椎爆裂性骨折的治疗原则首先是恢复脊柱的稳定性和完整性,解除椎管内对脊髓和马尾神经的压迫,为神经功能恢复创造条件。后路椎弓根复位固定系统对胸腰椎爆裂性骨折有很好的复位和固定效果,利用撑开器械沿脊柱生理弯曲纵向撑开,使纤维环和前、后纵韧带等结构得以充分的伸展,产生软组织夹板样作用牵引骨块回纳,得到间接复位效果,复位椎体的高度及椎管的有效容积,解除对脊髓的压迫,使骨折的椎体在三维空间内获得解剖固定,矫正脊柱后突畸形。Trafton等[3]发现,T12、L1爆裂性骨折椎管中矢径减少达50%时,几乎所有的患者都合并脊髓神经损伤症状。Hashimoto等[4]则认为胸腰椎爆裂性骨折后椎管矢状径减少,在T12占位35%,L1占位45%,L2占位55%,神经损伤的风险明显增加。赵红卫等[5]发现椎管静态侵占和后凸畸形对胸腰椎爆裂性骨折的脊髓损伤结果有影响。Dendrinos等[6]报道胸腰椎爆裂性骨折神经功能的恢复与后凸畸形的矫正有关,笔者分析可能是由于骨折的复位和后凸的矫正使神经结构变得松弛所致。本研究中,68例患者经椎弓根固定复位后伤椎高度、Cobb角度及椎管占位情况得到明显改善(P

3.2 神经损伤的恢复与手术时间的关系

对于伴有神经损伤的胸腰椎爆裂性骨折手术时机的选择,临床上存在很多争议,大多数学者认为进行性神经损伤是急诊减压的手术指征[7-8]。对于完全性损伤或静止的不完全性脊髓损伤患者,一些学者主张延迟几天再做手术,以等待脊髓水肿消除;而其他学者则主张早期手术固定。Mirza等[9]在一项研究中做出这样的结论:伴有神经功能不全的急性脊柱创伤患者如果在72 h以内接受手术,可能有益于神经功能的恢复,伤后72 h内手术并不增加并发症的发生率。饶书城[10]认为,不全瘫的病理基础是神经组织的部分挫伤与压迫同时存在,解除压迫将有利于神经功能的恢复。根据脊髓损伤的病理改变,治疗应愈早愈好,伤后6 h以内是黄金时期,24 h以内为急性期[11]。杨诗球等[12]的实验结果表明,椎管内占位60%、压迫3 h即可造成实验动物完全性截瘫。因此,手术减压时间越早,疗效也会越好。本研究中,A组患者在72 h以内接受手术,术前及术后神经功能恢复感觉评分差值为(13.65±3.58)分,优于B组的(10.79±2.63)分,差异有统计学意义(P

本研究结果表明,早期施行椎弓根系统内固定手术治疗胸腰椎爆裂性骨折,可稳定伤椎,廓清椎管容积,解除神经压迫,较延期手术能明显促进患者神经功能的恢复,改善患者的病情。笔者建议,对于伴有50%以上椎管缩窄的胸腰椎爆裂性骨折、30°以上的脊椎后凸和明确的不稳定性骨折和骨折脱位应尽早行手术内固定治疗,以促进患者脊髓神经功能的恢复。

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(收稿日期:2010-02-09)