重症手足口病68例临床分析

【关键词】 手足口病；临床特征；治疗

手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)感染引起的以发热和手、足、口腔黏膜、臀部等部位疱疹、丘疹为主要症状的急性传染性疾病，近年来儿童中常见流行，我国台湾省及东南亚地区不断有手足口病爆发流行，并在5岁以下儿童中出现严重并发症。2008年3月以来，我国以安徽省阜阳县发生手足口病疫情，短时间内即出现22例死亡［1］，2010年5月至7月，笔者在北京地坛医院进修时，门诊及住院部手足口病患儿急剧增多，共收治580例，其中68例为重症手足口病，1例因脑干脑炎并神经源性肺水肿抢救无效死亡外，其余均救治成功，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 68例重症患儿中，男40例，女28例，男女之比10:7,年龄最小284 d，最大5.2岁，平均年龄2.1岁，病程最长18 d，最短5 d，平均8.82 d。68例患儿均符合新版《实用儿科学》手足口病重症诊断标准［2］及卫生部印发《手足口病诊疗指南2010年版》重症的临床诊断标准。

1.2 临床表现 68例患儿均有发热体温，其中

1.3 并发症 合并脑炎68例(100%)，肺炎21例(30.88%)，心肌损害28例(41.18%)，急性迟缓性麻痹3例(4.41%)，脑干脑炎并神经源性肺水肿1例(1.47%)。

1.4 特殊检查结果

1.4.1 脑脊液 脑脊液均有异常，实验室检查与病毒性脑炎相似，主要表现为细胞数和蛋白质轻度升高，白细胞计数(20~800)/ul，中性粒细胞比例20%~80%，部分患儿脑脊液中蛋白水平可正常，糖及氯化物正常，压力增高52例。有条件的医院，可从脑脊液中分离到EV71或EV71特异性抗体4倍升高可明确诊断，但脑脊液的病毒分离率显著低于咽拭子、肛拭子和粪便标本，多根据临床确立诊断［3］。

1.4.2 心肌酶谱及心电图 乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、a羟丁酸脱氢酶(aHBDH)均升高28例。心电图主要表现12例窦性心动过速，5例偶发室早。

1.4.3 影像学检查 胸部X线片提示肺炎21例，头颅及脊髓MRI平扫各2例未见异常。

2 治疗与转归

密切观察患儿神志、呼吸、心率、血压及末梢循环、肢体活动等变化，一旦发现神经系统受累症状，即进行血常规、血糖、血气分析、心肌酶谱动态监测，结合脑脊液检查以早期发现重症。目前手足口病无特效的病因治疗手段，以对症治疗为主，68例重症除了一般的对症支持、抗感染、维持水盐、电解质平衡等治疗外，均按重症给予甘露醇每次1~1.5 g/kg，每4~8 h静脉滴注脱水；甲基泼尼松龙每次2~4 mg/kg或地塞米松每次0.2~0.3 mg/kg，静脉滴注每天1~2次,病情危重的可将甲基泼尼松龙加量至每次10~20 mg/kg，视病情用1~3日,丙种球蛋白2.0 g/kg,分2~3 d静脉滴注；血压高者，立即给予酚妥拉明0.1 mg/kg缓慢静脉推注；血糖高者，停用一切含糖液，必要时加用胰岛素；出现末梢循环差，有循环障碍先兆的，给予血管活性药物及米力农，米力农首次50 ug/kg，10 min内缓慢静脉推注,继之以0.51ug/kg/min微量泵泵入,同时严格控制液体量及输液速度,适当给予苯巴比妥镇静,有心肌损害的,加用能量合剂和大剂量维生素C,16二磷酸果糖。治疗3~7 d，67例患儿进入恢复期，2例出院时遗留单侧下肢跛行，并嘱患儿到神经康复医院行后期神经康复治疗；1例因脑干脑炎、神经源性肺水肿，转ICU行呼吸机辅助通气等一系列综合抢救治疗，最终因病情重，进展迅速抢救无效死亡。本组68例除1例死亡，两例留有单侧下肢无力，其余均治愈出院，平均住院8.82 d。

3 讨论

手足口病1958年由新西兰首先报道，本病主要发生在儿童，但在爆发时也可见于成人［4］。早期发现手足口病的病原菌主要为CoxA16型，1969年EV71在美国被首次确认，人们逐渐意识到EV71是引起手足口病的主要病原体之一，且此病毒较凶险，除引起手足口病外，更易引起严重的并发症，其中以脑损害多见。1998年，我国台湾地区发生EV71感染引起的手足口病和疱疹性咽峡炎流行，共报告129106例病例，死亡78例，重症病例的并发症包括脑炎、细菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性软瘫和心肌炎［5］。中国台湾学者将重症EV71感染的病程归纳为四个阶段［6］：第一阶段为手足口病期；第二阶段为神经系统受累期，可持续数日，至此期仍可能治愈；第三阶段为心肺功能衰竭期，可出现脑疝、神经源性肺水肿迅速死亡；第四阶段为恢复期。本组68例重症手足口病在确诊时均处于第二阶段，其中1例患儿在神经系统受累数小时后即出现呼吸、心率增快，肺部罗音、口吐粉红色泡沫痰，持续严重低氧血症，表现为典型的神经源性肺水肿，虽经转ICU行气管插管机械通气，呼吸、循环支持等一系列综合抢救治疗，最终抢救无效死亡。有研究表明，一旦发生典型的神经源性肺水肿，病死率高达90%以上［7］。我国台湾及阜阳EV71爆发流行及国内许多学者的报告均证实这一点，故对重症EV71感染早期诊断、积极干预，阻止病情发展至神经源性肺水肿显得极其重要，手足口病重症早期高危因素包括：年龄小于5岁，尤其3岁以下，病程1~3 d出现食欲不振显著、呕吐，易惊、肢体抖动、无力，持续高热，血白细胞增高。若血糖、血压显著升高，出冷汗、末梢循环不良，心率、呼吸明显增快已是病情极危重的表现，若不能及时控制很可能进展至神经源性肺水肿，脑脊液常规检查能为重症病例的早期诊断提供重要依据。一旦病变发展到第二阶段，立即给予严格控制液体、脱水降颅压、早期使用大量丙种球蛋白，糖皮质激素短期大剂量冲击治疗及其他对症支持治疗，阻止病变向第三阶段发展。本组68例重症患儿，除1例死亡外，其余均救治成功，故改善预后的关键在于早期诊断、积极干预、防止发展为神经源性肺水肿。

总之，手足口病对小儿危害之大，并可伴有严重的并发症，故在手足口病流行的季节及地区，临床医师应高度重视，对出现早期高危因素的患儿应严密监测病情变化，尤其是脑、肺、心等重要脏器的功能，动态监测血常规、血气分析、血糖、血压、胸部X线片，及时行脑脊液检查，以尽早发现重症病例，提高抢救成功率，改善预后。

参 考 文 献

［1］ 赵顺英，李兴旺，江载芳.关注小儿重症肠道病毒71型感染.中华儿科杂志,2008,46:401403.

［2］ 胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学.人民卫生出版社,2005:806808.

［3］ Hamaguchi T,Fujisawa H,Sakai K,et al.Acute encephalitis caused by intrafamilial transmission of enterovirus 71 in adult.Emerg Infect Dis,2008,14(5):828830.

［4］ 薛东运,牛永利.重症手足口病34例临床分析.中国麻风皮肤病杂志,2008,24(8):654655.

［5］ Ho M,Chen ER,Hsu KH,et al.An epidemic of enterovious 71 infection in Taiwan.Taiwan Enterovious Epidemic Working Group.N Engl J Med,1999,341(13):929935.

［6］ Lin TY,Chang LY,Hsia SH,et al.The 1998 enterovirus 71 outbreak in Taiwan:pathogenesis and management.Chin Infect Dis,2002,34:5257.

［7］ Prager P,Nolan M,Andrews IP,et al.Neurogenic Pulmonary edema in enterovirus 71 encephalitis is not uniformly fatal but causes severe morbidity in survivors.Pediatr Crit Care Med,2003,4:377381.