医保中道德风险的思考与建议

道德风险的危害

社会医疗保险中的道德风险会引发一系列消极后果。具体表现为三个方面：

1.使医疗资源过度消耗，导致医疗费用大幅增长。此外，一些主要发达国家医疗费用的增长情况也不乐观，医疗费用增长在全世界来说都是一个严重问题。

2.使医生和患者关系恶化，扭曲了正常的医患互动。这将严重影响医疗服务的正常提供。同时，医生与患者的角色发生了偏离，这就产生了信任危机，从而降低了整个社会的诚信度。

3.加重了国家、企业和个人的负担。由此引起财政赤字，就会形成一种倒逼现象———要么降低整个社会的医疗保险水平，要么提高医疗保险费率。这种格局要么使投保人得不到高质量的医疗服务，要么使最需要得到救助的人群由于承担不起医疗费用，最终退出社会医疗保险，从而使社会医疗保险既无效率又无公平性。

降低社会医疗保险中道德风险的对策建议

1.建立合理的医疗费用支付方式。在我国，形成医疗服务供方道德风险的主要原因是医疗保险机构长期实行的“按服务项目支付”这一后付费方式。这是因为，医院的收入与其提供医疗服务的多少密切相关，因而医疗机构具有提供过度服务的倾向。所以说，必须改革后付制，实行更为合理的预付制。所谓预付制，就是在提供服务之前，医疗服务供方就与医疗保险机构约定一个相对固定的付费标准进行付费的制度，比如：以一个医疗机构为单位的总额预算制,以服务单元为支付方式，以病种为单位的支付方式，等等。从我国的实际情况看，总额预算制是比较合理的付费方式,它是由政府或社会医疗保险机构与医疗服务提供方进行协商，确定医疗服务供方一年的年度总预算，医疗保险机构在支付医疗服务供方费用时，不论其实际费用是多少，都以此为最高限度。总额预算制下，医院在为前来就诊的所有投保人提供规定范围内的医疗服务的同时，还要承担医疗总成本超过预算总额的全部风险。由于总额数量的设立，这种预付制对医疗费用的控制可靠又有效,简化了医疗保险的管理，降低了成本。

2.改革和完善医疗机构补偿制度。实行医、药分开后，医院收入自然减少，那么，合理的医疗补偿制度才是平衡医院收支、减少其道德风险的有效途径。一方面，可以对医生采取“薪金加奖励津贴”制。薪金制切断了医生收入与服务提供量的关系，把供方诱导需求降到最低，但却可能使医生工作的积极性降低，因此，可以把奖励津贴作为其收入的另一部分作为补偿。获得津贴的等级由患者、保险机构人员和医院的总管理人员三方按各项指标定级，这样就可以防止医生提供过度医疗或者开大处方、人情方等行为；另一方面，医疗保险机构定期也要对医生进行医疗保险资格认证，对不合格者取消资格，对优秀者给予物质、精神奖励。

3.健全医疗法律法规，建立有效的监督体系。不可否认，我国医疗领域的法律和法规还很不健全，缺乏法律约束力，实际执法监督中往往无法可依。而现有的一些法律、法规可操作性也较差，对违法机构和个人的处罚手段比较单一。道德风险产生的一个重要原因就是利益界定不清楚。因此，国家应加强这方面的法制建设，规范医疗机构行为，建立定期、不定期检查制度，配合有奖举报措施，严惩医疗机构的违规行为，做到有法可依、有法必依。有了坚实的法律后盾，患者就可以充分行使诸如知情同意权的权利，并且有义务对自己的治疗做出选择。这样就减少了信息不对称，也就大大降低了医生道德风险产生的可能性。

作者：杨茗单位：山东大学