血液透析患者重组人促红细胞生成素的应用

【摘要】目的皮下、静脉注射给药两组应用重组人促红细胞生成素的安全性、有效性的对比，借以探讨重组人促红细胞生成素的合理应用。方法72例血液透析患者随机分组，观察Hb、Hct、ADRs。结果随治疗时间的延长，有效性渐趋同，安全性的差异扩大。结论个体化用药要权衡安全性、有效性两个方面。

【关键词】重组人促红细胞生成素；皮下、静脉注射；安全性；有效性

肾性贫血是慢性肾脏病疾病的重要临床表现，贫血可以导致慢性肾脏疾病患者中风、冠心病，住院时间延长，生活质量降低及高死亡率等[1]。各种血液净化技术可以处长慢性肾脏疾病患者的生命，但均不能明显改善贫血症状[2]。因为内源性促红细胞生成素（EPO）生成的减少，是导致肾性贫血的主要因素，而重组人促红细胞生成素这种对因治疗的药物可使慢性肾脏疾病患者循环血中红细胞压积（Hct）明显升高，血红蛋白（Hb）含量明显增加，对输血的依赖可减小75%左右，生活质量明显改善。笔者对我院肾内科血液透析中心一年来72例血透患者进行统计，观察重组人促红细胞生成素的安全性、有效性、经济性，现将结果报告如下：

1对象与方法

1.1患者一般资料所有对象均为我院肾内科血透析中心的尿毒症患者，共72例，其中男性44例，女性28例，年龄14-65岁，平均52岁，所有患者Hb

1.2分组和治疗

1.2.1分组72例患者随机组A、B两组，A组给药方式为静脉注射给药，B组红药方式为皮下注射给药，A组36例，男性21例，女性15例，年龄14-60岁，平均50±2.4岁，B组36例，男性23例，女性13例，2组患者年龄、性别、Hb、Hct、血压、原发病等无显著性差异。所用重组人促红细胞生成素商品名为依倍，2000单位每支，成都地奥九泓制药厂出品。

1.2.2治疗皮下给药、静脉给药均有效，连续给药四个月。皮下给药剂量：100-120Iu/kg/w，每周2-3次。静脉给药剂量：120-150Iu/kg/w，每周3次。诱导治疗阶段，2-4周检测1次Hb水平，维持治疗阶段1-2月检测一次Hb水平。

若每月Hb增速

若每月若每月Hb增速>2g/dl应减少重组人红细胞促进素使用剂量25%，不得停药，维持治疗阶段重组人促红细胞生成素使用剂量为诱导治疗阶段的2/3。

1.2.3观察指标观察期间记录血压、体重、体温、呼吸及脉搏等变化情况，记录用药前、后4、8、12、16周的Hb、Hct及ADRs治疗前后肝功、肾功、血钾。

临床疗效评价标准：①显效：重组人促红细胞生成素治疗16周后Hb值达到100g/L或Hct达到30%。②有效：重组人促红细胞生成素治疗16周后Hb上升≥15g/L或Hct上升≥5%。③无效：重组人促红细胞生成素治疗16周后Hb、Hct无变化或恶化

1.2.4统计学方法结果用χ±s表示，使用SPSS12.0统计软件对数据进行分析，组间比较采用分差分析，P

3讨论

重组人促红细胞生成素自1985年Eschbach等首次用于临床后，由于其不错的疗效而成为基因药物中的重磅炸弹。红细胞促进素是一种糖蛋白激素，主要由肾脏间质纤维细胞产生，由166个氨基组成的单健多肽，分子质量约30400D。重组人促红细胞生成素具有与正常人体内存在的红细胞生成素相似的空间结构，通过作用于其靶细胞上的促红细胞生成素受体而发挥作用，因而两者具有基本相同的体内体外生物效应。

经重组人促红细胞生成素治疗后，80%-90%的血透患者接受重组人促红细胞生成素治疗后，Hb、RBC、HCT都得到纠正。两组患者用药后4周，Hb、HCT均有显著上升（P

两组患者在应用重组人促红细胞生成素16周后，Hb、HCT的差异有趋同的现象，这提示在维持治疗阶段皮下注射的给药方式的临床数据与静脉注射的给药方式的临床数据无显著差异。至于在此阶段临床上选用何种给药方式就要根据血液透析患者的年龄、种族、性别、生理需求以及是否合并其他疾病等情况在做定夺。

在使用重组人促红细胞生成素时应及时补充铁剂、叶酸、VB12等。铁剂最好以静脉用蔗糖铁最为安全、有效[3]。补充静脉铁剂需要做过敏试验，尤其是右旋糖酐铁，（右旋糖酐也是易过敏物质）。在应用铁剂时要达到铁剂治疗的靶目标值血清铁蛋白>200ng/ml，且TSAT>20%或CHr>29pg/红细胞。期间不推荐常规补充维生素C和雄激素制剂。应该尽可能避免输血。

在安全性方面，由于应用重组人促红细胞生成素后会有EPO抵抗现象，即皮下注射重组人促红细胞生成素达到300IU/Kg/W（20000IU/W）或静脉注射重组人促红细胞生成素达到500IU/Kg/W（30000IU/W）治疗4个月后，Hb仍不能达到或维持靶目标值的现象，提示药物存在免疫原性，不仅可导致药物治疗的失败，而且还存在过敏的可能，更有出现重组人促红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血的可能。由于皮下给药患者的依从性较差，更由于皮下给药易于出现EPO抵抗现象，出于安全性的考虑，欧洲国家禁止重组人促红细胞生成素用于皮下注射给药，日本也由提倡皮下注射给药转为建议采用静脉注射给药[5]。

在贫血诱导治疗阶段，无论皮下给药还是静脉给药，均不推荐每周一次大剂量使用重组人促红细胞生成素。若每周一次大剂量给药，可造成骨髓红细胞生成素受体的饱和，而到受体恢复时血清中促红细胞生成素的水平也以降低，既造成了药物的浪费，且临床效果也不好，故在临床中不提倡。

血压增高是使用重组人促红细胞生成素后最常见的不良反应发生率20%-30%。其中以静脉给药方式较为明显，可能与静脉给药剂量偏大有关（表3）。对于血液透析患者应用重组人促红细胞生成素时应严格监测血压，必要时要调整降压治疗方案。其机制多数学者认为与血管壁的反应性增加和血中红细胞的增加等相关的血流动力学变化有关。但最新的观点是仅与红细胞生成刺激物有关[6]。ACEI可以抑制血管紧张素介导EPO的产生或抑制骨髓对EPO的反应；雄激素、钙三醇可以增加外源性重组人促红细胞生成素促红细胞增殖的作用；重组人生长激素可以刺激慢性肾衰伴贫血患者的EPO分泌，提高血浆EPO水平，都可借以间接影响血压。非甾体消炎药可通过抑制细胞内钙的变化而减少重组人促红细胞生成素所致的血压增高的副作用[7]。这提示我们在治疗此类肾性高血压时最好要选用ACEI类药物及ACE受体拮抗剂，对钙拮抗剂要慎用。

接受重组人促红细胞生成素治疗的患者可发生血管通路阻塞，这与改善血小板功能，增加全血黏度有关，可适当增加肝素用量及调整透析方案加以解决。同时要密切观察动脉硬化患者及脑梗、心梗患者，发现问题及时研究处理。其机理与红细胞（RBC）增加导致血液粘滞度增高、血小板聚集功能改善、释放入血的TXB2增加有关。

重组人促红细胞生成素在治疗肾性贫血方面是个理想的选择。在应用重组人促红细胞生成素治疗时要从安全性、有效性等方面综合考虑；而后在根据患者的个体差异、治疗目的做到药物治疗的个体化，借以提高肾衰患者的生活质量。

参考文献

[1]Mcclellan WM.Jurkovitz C，Abramson J.The epidemiology and control of anaemia among pre-ESRD patients with chronic kidney disease [J].European Journal of Clinical Investigation，2005，35（Suppl3）：58.

[2]袁玲，冯文，袁敏.维持性血液透析患者促红细胞生成素的应用[J].实用临床医药杂志，2006，10（3）：185.

[3]倪兆慧，钱家麒，丁小强，等.蔗糖铁注射液治疗维持性血液透析患者肾性贫血的前瞻性随机对照多中心研究[J].中华肾脏病杂志，2006，22：143-148.

[4]李丹.肾性贫血与促红细胞生成素[J].国际泌尿系统杂志，2007，27（3）：278.

[5]Krapf R，Hulter HN.Arterial hypertension induced by erythropoietin and erythropoiesis-stimulating agents（ESA）[J].Clinical journal of The American Society of Nephrology，2009，4（2）：470.

[6]Schiff H，Lang SM，Eur J Med Res，1997，2（3）：97-100.