早期手术治疗高血压性脑出血的临床疗效总结

【摘要】 目的：回顾性分析总结高血压性脑出血的早期手术治疗效果及手术方式的选择。方法：分析58 例经早期手术治疗的高血压性脑出血患者的临床资料。结果：死亡2 例。患者出院后随访6～12个月，完全恢复日常生活(ADLⅠ级)6 例；部分恢复或可独立生活(ADLⅡ级)25 例；需人帮助，扶拐可走(ADLⅢ级)23 例；卧床，有意识(ADLⅣ级)2 例。结论：小骨窗开颅血肿清除术是治疗高血压性脑出血比较理想的方法，发病后早期或超早期手术可以提高治愈率和生存质量。

【关键词】 脑出血；外科手术；治疗

2001年6月—2006年12月采用小骨窗开颅血肿清除术、骨瓣开颅血肿清除术治疗发病后24 h以内的高血压性脑出血患者58 例，取得了较好的临床效果。报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组58 例，男34 例，女24 例，年龄38～75 岁。高血压病史3～19年。头颅CT示：右基底节区脑出血21 例，左基底节区脑出血28 例，出血量约36～85 mL；小脑出血3 例，出血量约10.5～21 mL；皮质下脑出血6 例，出血量约31～59 mL。合并破入脑室者16 例。瞳孔的改变：一侧瞳孔散大18 例，两侧瞳孔散大2 例。病情判断采用五级临床分级法［1］：20 例嗜睡或朦胧，25 例浅昏迷，13 例昏迷。出血至手术时间为3.5～24 h，其中3.5～7 h内手术的患者36 例。患者术前血PT、APTT，肾功能检查均正常，无明显手术禁忌证。

1.2 手术方法

患者均于发病后3.5～24 h内在气管插管全麻下行手术治疗。49 例基底节区脑出血中30 例采用经颞小骨窗开颅血肿清除术，骨窗直径约3.0 cm，19 例行经颞部骨瓣开颅血肿清除术，均为颞上回前部或颞中回皮质入路；6 例皮质下脑出血采用相应部位的骨瓣开颅血肿清除术；3 例小脑出血采用后颅窝中线切口，骨窗直径约3.0 cm。分别切开脑皮层约1～2 cm，皮质下1～2.5 cm发现血肿腔，直视下或在手术显微镜下将血肿尽可能的清除，出血点或渗血处电凝止血。于硬脑膜下置引流管一枚作引流(小脑出血缝合硬膜，不放引流管)。术后于24～48 h拔引流管，根据情况复查头颅CT，再出血者给予手术或对症治疗。

2 结 果

住院期间死亡2 例，死亡原因为严重的脑功能衰竭或死于并发症。患者出院后随访6～12个月，其生存质量按ADL(日常生活能力)分级标准［2］，完全恢复日常生活(ADLⅠ级)6 例；部分恢复或可独立生活(ADL Ⅱ级)25 例；需人帮助，扶拐可走(ADL Ⅲ级)23 例；卧床，有意识(ADL Ⅳ级)2 例。

3 讨 论

高血压性脑出血是神经系统常见病、多发病，虽然治疗方法不断改进，但其死亡率和致残率仍较高。其出血后血肿的急性占位压迫作用及出血部位血管活性物质的释放和吸收等，可使血肿周围脑组织发生水肿、缺血等一系列病理生理变化。血肿形成6～7 h后，出血灶周围脑组织开始发生变性、出血、坏死［3，4］。因此提出在血肿造成的不可逆损害之前即超早期(6～7 h以内)将其清除，则可使继发性损害降低到最小程度，提高治愈率和生存质量。本组超早期内手术的患者为33 例，其术后头颅CT检查提示水肿较其他病例轻且较局限，脱水药物的剂量及使用时间均较非超早期组小和短，术后病程也相对较短，亦体现了超早期手术的优点。

采用外科干预的方法是治疗高血压性脑出血的一个重要手段，主要采用的方法有以下几种：去骨瓣减压术、钻孔穿刺血肿碎吸术、内镜血肿清除术、骨瓣或小骨窗开颅血肿清除术、微创穿刺血肿清除术和脑室穿刺引流术等。去骨瓣减压术对颅压非常高的减压较充分，但创伤较大，已经较少单独采用；内镜血肿清除术只有少数医院在试行阶段；钻孔穿刺血肿碎吸术对脑组织损伤较大已基本不用；全脑室出血采用脑室穿刺引流术加腰穿放液治疗很有效；微创穿刺血肿清除术由于不能及时解除血肿的占位效应且不能在直视下止血，术后发生再出血的可能性较大，尚不适用于各种情况的血肿。目前大多数医院采用小骨窗开颅血肿清除术，其特点如下：操作简便，手术时间短，30 min内即可获得手术减压；借助手术放大镜或显微镜能够最大限度地清除血肿，止血彻底，术后再出血率低；脑损伤小，无或少有医源性损伤。疗效肯定，易被患者及家属接受；颞部和后颅窝由于解剖特点，肌肉较厚，小骨窗开颅血肿清除术主要适用于基底节区脑出血和小脑出血。但其不利之处为对于基底节区出血量大的患者，受骨窗限制则暴露受限，不能在直视下很好的清除前后极血肿及止血，术后可能残留血肿并增加再出血的机会。如扩大骨窗则术后可能出现颅骨缺损症状须行手术修补。我们的体会是针对此基底节区脑出血病例可行经颞部骨瓣开颅血肿清除术。本组39 例基底节区脑出血中的9 例即为上述情况，行经颞部骨瓣开颅血肿清除术，手术效果好，术后均无再出血。对于皮质下脑出血我们认为骨瓣开颅血肿清除术仍为最佳选择。

通过本组临床资料，可以认为选择性的行小骨窗开颅血肿清除术是治疗高血压性基底节区脑出血和小脑出血比较理想的方法，发病后超早期或早期手术治疗可以提高治愈率和生存质量。

【参考文献】

［1］ 王忠诚.神经外科学［M］.3版.武汉：湖北科学技术出版社，2000：279?299.

［2］ NI BINHUI，GUOHUA X，WANGER K R，et al.Intracerebral hemorrhage［J］.J Cereb Blood Flow Metab，1998，18(3)：248?256.

［3］ WITYK R J，CAPLAN L R.Hypertensive intracerebral hemorrage，epidemiology and clinical pathology［J］.Neurosurg Clin North Am，1992，3：521.

［4］ 张延庆，颜世清，伦学庆.重症高血压脑出血超早期手术治疗［J］.中华神经外科杂志，1998，4：237?238.收稿日期：2007?08?02