国内肾移植后并发尿路恶性肿瘤85例分析

【摘 要】 目的:探讨国内肾移植术后并发尿路恶性肿瘤的发病现状和临床特征,提高对肾移植后尿路恶性肿瘤的的认识及诊治水平。 方法:通过中国生物医学数据库及清华同方全文数据库等文献检索系统，统计1978年至今国内公开报道的肾移植术后并发尿路恶性肿瘤共85例，对上述患者的临床资料进行回顾性分析。结果：肾移植术后至诊断肿瘤有时间报告的73例中＞12个月65例（占89.1%）。肿瘤发生部位以膀胱最多，占肾移植术后尿路恶性肿瘤的59.0%。肿瘤病理类型以移行细胞癌最多，与一般泌尿系统肿瘤相比恶性程度高、分化差的病理类型所占的比例高为10.9%。临床表现以血尿最多见占81.8%。治疗以根治性手术为主的综合治疗，并调整免疫抑制剂用量一般减少1/2～1/4。肿瘤的地域分布北方发生率（占65.9%）明显高于南方。结论:肾移植术后并发尿路恶性肿瘤是肾移植术后一种严重的并发症,应予以重视,争取早期诊断，治疗应以根治性手术为主综合治疗，同时减少免疫抑制剂用量。

【关键词】 肾移植； 尿路恶性肿瘤； 文献分析

肾移植术后并发尿路恶性肿瘤是肾移植术后一种严重的并发症,影响肾移植患者的长期生存，目前国内对此尚认识不足。为了解国内肾移植术后并发尿路恶性肿瘤的发病现状和临床特征,提高对肾移植后尿路恶性肿瘤的认识及诊治水平，我们对1978年起至今国内公开发表的相关文献中的85例肾移植术后并发尿路恶性肿瘤的临床资料进行总结分析,现报道如下。

1 材料和方法

1.1 文献检索及方法

选用当今国内权威数据库，包括中国生物医学数据库CBMDISC(1978～至今)、清华同方全文数据库(1994～至今)、万方期刊全文数据库(1998～至今)、维普中文期刊全文数据库(1994～至今)。为防止遗漏相关文献，适当扩大检索范围，以“肾移植”及“肿瘤”为主题词进行检索。

1.2 资料处理

对文献的真实性和有效性进行评价后，去除无关文献,去除综述性文献,去除综合总结文献，去除病例未在报告者医院手术的文献;同一医院不同时期的病例报告,无重叠病例者全部选用;重叠病例选用时间跨度最长,病例数最多的文献。最后共得到有效统计文献25篇,全部得到原文。统计1978年至今国内公开报道的肾移植术后并发尿路恶性肿瘤共85例，并对资料中患者的一般情况、临床表现、治疗方法及结果等按照严格的统计学方法进行合并与归类。对原始文献中无准确记录所需信息的,未进行合并分析。

2 结果

2.1 一般情况性别:有明确性别报告的46例中,男20例,女26例,男女比例无明显差别,Ｐ

2.2 肿瘤的类型

发生部位:共有100例次报告肿瘤发生部位,其中肿瘤发生在自体肾盂21例次、发生在输尿管20例次、发生在膀胱59例次。膀胱肿瘤占肾移植术后尿路恶性肿瘤的59.0%。肿瘤单多发报告：尿路肿瘤多发者17例,占20.0%（17/85）。肿瘤病理类型：共报告病理类型92例次,其中自体肾盂移行细胞癌14例次，输尿管移行细胞癌20例次，膀胱肿瘤中膀胱移行细胞癌48例、鳞状细胞癌3例、膀胱腺癌1例、膀胱肉瘤6例。病理类型以移行细胞癌最为多见占89.1%（82/92）。恶性程度较高、分化差的病理类型10例占10.9%。

2.3 肿瘤的地域分布

以河南以北（包括河南）为北方，共报告肾移植术后尿路恶性肿瘤56例，在总数为85例的泌尿系统肿瘤中占65.9%，以江苏以南（包括江苏）为南方，共报告29例占34.1%。北方肾移植术后尿路恶性肿瘤的发生明显多于南方。

2.4 临床表现33例有症状描述病例的主要临床表现为:血尿27例(81.8%),贫血3例,发热1例,腰部不适1例,下腹部疼痛1例。

2.5 治疗方案

当恶性肿瘤诊断明确后,应积极争取将肿瘤病灶切除,并调整免疫抑制剂用量适当减少之,辅以全身或膀胱灌注化疗。手术首选根治性手术,切除肿瘤;有描述手术方式的病例中，肾盂肿瘤患者行肾、输尿管切除术共报告19例，其中2例双侧肾盂癌患者同时行双侧肾、输尿管切除术；输尿管肿瘤患者行患侧肾、输尿管及膀胱袖状切除术共报告14例,未行手术1例；膀胱肿瘤行部分切除或电切术48例,全切1例。膀胱肿瘤术后丝裂霉素或噻替哌膀胱灌注化疗共报告32例。

3 讨论

肾移植术后并发尿路恶性肿瘤是肾移植术后一种严重的并发症,影响肾移植患者的长期生存。与国外报道相比，我国泌尿系肿瘤尤其尿路恶性肿瘤的发病率明显高于国外，杨志豪等[1]最近统计国内泌尿系肿瘤约占肾移植后恶性肿瘤的30.48%，这种差异可能与地域或种族的不同、免疫抑制剂用量及种类的不同有关，也可能与国内普遍应用马兜铃酸和马兜铃酸肾病的影响有关。在我国的终末期肾病中，马兜钤酸肾病占相当的比例,并且肾病病人即使不是治疗肾病也大多有应用中药的经历。研究显示马兜铃酸和马兜铃酸肾病与泌尿系肿瘤密切相关。1994年Cosyns等[2]就首先报告了“中草药肾病”伴泌尿系统肿瘤。Nortier等[3]在39例中草药肾病（CHN）患者的手术切除标本中，发现18例有尿路上皮细胞癌。最近Cosyns[4]提出在中草药肾病（CHN）患者中大约有一半会逐渐发展出现尿路恶性肿瘤。而其机理Lord[5]认为可能与马兜铃酸导致P53基因A到T的突变有关。Stiborova[6]认为马兜铃酸通过激活细胞色素P450还原酶在DNA上形成加合物诱导突变形成肿瘤。

我们分析国内几组资料显示,肾移植术后尿路恶性肿瘤中最常见的为膀胱肿瘤，占肾移植术后尿路恶性肿瘤的59.0%。尿路肿瘤可以发生在原肾、输尿管、膀胱，也可发生在移植肾。本组资料统计移植后尿路恶性肿瘤全部发生于原肾、输尿管、膀胱,而未见发生在移植肾上。病理类型以移行细胞癌最为多见占89.1%，恶性程度较高、分化差的病理类型10例占10.9%，较一般尿路恶性肿瘤中比例为高。尿路肿瘤同时或先后发生在2处或2处以上部位者我们统计有17例,占20.0%（17/85）。肾移植术后发生尿路恶性肿瘤恶性程度较高、病理类型分化差、肿瘤易多发，其原因可能与肾移植术后长期应用免疫抑制剂有密切关系，如硫唑嘌呤、环孢素A等均能直接激活癌基因 [7]。也有资料表明,CsA使用后,有的癌如恶性淋巴瘤、肉瘤在增加，当然这些原因有待进一步探讨[8]。肿瘤的地域分布北方肾移植术后尿路恶性肿瘤的发生明显多于南方，杨志豪等[1]认为可能与北方地区服用龙胆泻肝丸等含马兜铃酸的中成药及服用镇痛药较南方普遍有关，镇痛药导致终末期肾病可以比其它肾病病人肾移植后更容易患分化差、恶性程度高的上尿路的移行细胞癌。

临床表现以血尿最多见。本组资料33例有症状描述病例中27例表现为血尿占81.8%，因此对于肾移植术后发生肉眼血尿的患者,在排除排斥反应等常见并发症以后，我们应考虑尿路恶性肿瘤的可能，同时进行相应的检查。治疗原则首先就是大幅度减少或停用部分免疫抑制剂，其他治疗措施与普通人群相同，手术切除肿瘤仍为主要的治疗手段,应首选根治性手术切除。总之应予以重视,争取早期诊断，早期治疗，以有效提高肾移植患者的生存率。

参考文献

1 彭明强，杨志豪，方自林.国内公开报道的肾移植后并发恶性肿瘤病例的总结分析[J].中华器官移植杂志,2005,26:269-271.

2 Cosyns,-J-P,Jadoul M,Squifflet JP,et al.Urothelial m alignancy in nephropathy due to Chiese herbs[J]. Lancet,1994,344:188.

3 Nortier JL,Martinez MCM,Schmeiser HH,et al. Urothelial carcinoma associated with the use of a Chiese herb(Aristolochia fangchi)[J].N Engl J Med,2000,342:1686-1692.

4 Cosyns,-J-P. Aristolochic acid and ‘Chinese herbs nephropathy’: a review of the evidence to date[J]. Drug-Saf. 2003; 26: 33-48.

5 Lord,-G-M; Hollstein,-M; Arlt,-V-M;et,al.DNA adducts and p53 mutations in a patient with aristolochic acid-associated nephropathy[J]. Am-J-Kidney-Dis. 2004; 43: 1-7.

6 Stiborova,-M; Hajek,-M; Frei,-E;et,al.Carcinogenic and nephrotoxic alkaloids aristolochic acids upon activation by NADPH : cytochrome P450 reductase form adducts found in DNA of patients with Chinese herbs nephropathy[J].Gen-Physiol-Biophys. 2001; 20: 375-392.

7 Birkeland SA,Storm HH,Lamn LU,et al.Cancer risk after vewal trans-plantation in the nordic countries[J].Int J Cancer,1995,60:183-189.

8 Mehls,-O,Wilton,-P,Lilien,-M,et al. Does growth hormone treatment affect the risk of post-transplant renal cancer[J]. Pediatr-Nephrol,2002 ,17: 984-989.

［收稿日期：2008-09-10］