耳鼻喉手术麻醉50例临床体会

【摘要】 目的 探讨瑞芬太尼、异丙酚、维库溴铵复合全凭静脉气管插管全身麻醉在口、鼻咽部手术麻醉中的临床应用。方法 50例拟行口、鼻咽部手术的患者全部采用瑞芬太尼、异丙酚、维库溴铵复合全凭静脉气管插管全身麻醉。监测麻醉前、诱导后、插管后3 min、拔管前1 min、拔管后3 min的HR、MAP、SpO2变化，记录患者麻醉后5 min内清醒例数以及拔管后发生呼吸道阻塞例数。结果 诱导后13例表现出较明显的心率减慢及血压下降，与诱导前有显著改变(P0.05)。麻醉后5 min内所有患者完全清醒。拔管后患者均能将口、鼻咽部分泌物经口腔排出，无1例发生因分泌物或手术创面渗血而导致的呼吸道阻塞，拔管后SpO2未发生显著性变化(P>0.05)。结论 瑞芬太尼、异丙酚、维库溴铵复合全凭静脉气管插管全身麻醉应用于口、鼻咽部手术麻醉是一种安全、有效、可靠的麻醉方法，具有独特的优点。

【关键词】瑞芬太尼;异丙酚;口、鼻咽部手术

口、鼻咽部手术中，常因呼吸道管理困难选择气管插管全身麻醉较为安全。麻醉结束后，为预防口、鼻咽部手术后切口渗血、呼吸道分泌物而导致的呼吸道阻塞，须待患者完全清醒才能拔除气管导管。瑞芬太尼和异丙酚最突出的优点就是超短效、苏醒迅速而完全，是“快通道”麻醉最理想的选择，符合口、鼻咽部手术麻醉的要求。2008年1月至2008年10月我院采用瑞芬太尼、异丙酚、维库溴铵静脉复合全凭静脉气管插管全身麻醉应用于口、鼻咽部手术麻醉50例，取得了满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

50例中男32例，女18例，年龄4~65岁，ASAI Ⅳ级，其中扁桃体摘除术20例，先天性唇、腭裂修补术18例，鼻腔肿瘤摘除术5例，舌下腺囊肿切除术3例，舌癌下颁骨切除、颈部淋巴清扫术2例，鼻腔纤维血管瘤手术2例。术前患者高血压史13例，冠心病史1例，心电图异常5例。

1.2 麻醉方法

术前用药：麻醉前30 min肌内注射鲁米钠2 mg／kg，阿托品0.01 mg／kg，入手术室后采用Dash 3000型监护仪常规监测平均动脉压(MAP)，心率(HR)，心电图(ECG)，血氧饱和度(SpO2)，开放静脉通道。麻醉诱导：瑞芬太尼0.5~1 μg／kg、异丙酚1.0~2.5 mg／kg静脉滴注或推注，维库溴铵0.1 mg／kg静脉注射。根据手术需要行经口腔或鼻腔气管插管，成功后接北美Drager麻醉机行间歇正压通气，潮气量(Vt)为10 ml／kg，呼吸频率(RR)12~14次／min，吸呼比(I∶E)1∶2。麻醉维持：以0.0006％或0.0008％瑞芬太尼、0.1％异丙酚连续静脉滴注，滴注速度瑞芬太尼0.2~0.3 μg/(kg•min)、异丙酚50~150 μg/(kg•min)。术中根据患者对手术刺激的反应酌情调整滴注速度，每30分钟左右静脉注射维库溴铵2 mg，术毕前30 min停止追加。术中根据手术失血情况进行输血和输液，术毕常规用新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg静脉注射拮抗维库溴铵的残余肌松作用。

1.3 术中监测

(1)ASAI Ⅱ级、无需控制性降压患者行MAP、ECG、HR、SpO2监测；(2)ASAⅢ IV级患者或术中控制性降压患者除上述监测外，另行桡动脉穿刺直接监测动脉血压、颈内静脉穿刺监测中心静脉压并指导输液；(3)记录麻醉前、诱导后、气管插管后3 min、气管拔管前1 min、气管拔管后3 min所有患者MAP、HR、SpO2。

2 结果

2.1 麻醉效果评价

采用瑞芬太尼、异丙酚静脉诱导迅速、患者舒适，辅以肌松药维库溴铵可获得良好的气管插管条件。术中生命体征较平稳，镇静、镇痛效果好，肌肉松驰满意，术毕停药后5 min内所有患者完全清醒。充分吸痰后均可顺利拔除气管导管。拔管后所有患者均能将口、鼻咽部分泌物及切口渗血经口腔排出，无1例发生呼吸道阻塞。

2.2 对循环、呼吸功能影响

静脉诱导后，13例患者心率明显减慢，最慢者48次／min。血压轻、中度下降，最低者70/30 mm Hg，与诱导前有统计学差异(P0.05)。手术开始后，气管拔管前1 min，气管拔管后3 min所有患者MAP、HR、SpO2无显著改变(P>0.05)。术中1例冠心患者心电图示偶发性室早，未经任何处理。

3 讨论

口、鼻咽部手术，手术医生与麻醉医生共同处理患者同一呼吸道，需根据病情和手术操作的要求进行协调，以选择一种两全其美的方法，既有利于患者的安全又不干扰视野和手术操作。麻醉医生应酌情选择经口腔或鼻腔气管插管。口、鼻咽部血供丰富，手术后易发生创面渗血甚至出血，而导致患者发生急性呼吸道阻塞，因此麻醉后患者要求完全清醒、肌张力良好，特别是咳嗽、吞咽反射活跃，颈部无压迫、无出血十分必要［1］，这也是麻醉的重点和难点。

瑞芬太尼主要与μ受体结合，静脉注射后起效迅速，药效消失快，无蓄积作用，是理想的短效阿片类药物。虽然瑞芬太尼对呼吸有抑制作用，但停止输注后3~5 min自主呼吸便可恢复［2］。异丙酚是一种新型的快速、短效静脉，苏醒迅速而完全，持续输注后无蓄积，为其他静脉所无法比拟。文献报道异丙酚还具有一定的镇痛作用［3］。因此，瑞芬太尼复合异丙酚可以达到非常理想的镇静、镇痛作用，可不使用安定类催眠药，为术后患者及时完全苏醒提供了良好的条件；静脉复合中效非去极化肌松药维库滨铵完全可以满足手术要求。

异丙酚对交感神经有一定抑制作用，使心率减慢，血压降低［3］。瑞芬太尼也可引起心率减慢，因此，诱导后常出现心率缓慢、血压显著下降，但随后气管插管引起的应激反应多能使心率和血压迅速恢复至诱导前水平，从而保证循环的稳定。文献报道瑞芬太尼能较好的抑制气管插管反应［4］，这对高血压、冠心病等患者十分有利。

采用瑞芬太尼和异丙酚持续静脉滴注维持麻醉，具有经济实用、调节简便、可控性良好、术中生命体征平稳等优点，间断给予维库溴铵有利术后患者肌松作用及时消除。术毕停药后患者苏醒迅速而完全，无须使用佳苏仑等呼吸兴奋剂，患者耐受气管导管强度好，能在相对安静的条件下进行气管拔管，减少了气管拔管引起的并发症。拔管后麻醉医师随即可与患者进行正确的言语交流，能指导患者将口、鼻咽部分泌物和切口渗出物经口腔排出，无一例发生呼吸道阻塞。

采用传统的静脉麻醉方法，尤其大剂量使用芬太尼，回病房后患者看似清醒，但清醒不彻底，芬太尼二次入血后可产生迟发性呼吸抑制作用。口、鼻咽部手术后切口常发生渗血甚至出血，口、鼻咽部黏膜因手术操作及易发生水肿而引起呼吸道的阻塞。护士往往因为护理工作繁忙，不能随时观察患者病情发生的变化，患者家属又不知如何观察切口出血情况，一旦发生切口渗血或口、鼻咽部分泌物过多将导致严重后果，甚至发生死亡。瑞芬太尼、异丙酚的复合应用，患者苏醒彻底而完全，能主动将呼吸道分泌物和口、鼻腔渗出物排出体外，从而保证呼吸道的通畅，避免全身麻醉后并发症的发生。

综上所述，瑞芬太尼、异丙酚、维库溴铵复合全凭静脉气管插管全身麻醉应用于口、鼻咽部手术麻醉可以产生理想的镇静、镇痛和良好的肌松作用。其麻醉过程较平稳，术毕苏醒迅速而完全，气管拔管反应轻，拔管后无后顾之忧，是一种安全、有效、可靠的麻醉方法，具有独特的优点。

参考文献

［1］ 沈七襄.危重疑难病患者的麻醉.科学技术文献出版社，2003:90 93.

［2］ 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.人民卫生出版社,2003:525 974.

［3］ 吴安石.异丙酚在心脏手术麻醉中的应用.国外医学麻醉学与复苏分册，1996,17：224 227.

［4］ 于颖群，徐建国.雷米芬太尼的药理及临床应用.临床麻醉学杂志，2000,16：240 241.