乳腺癌改良根治术后放疗Ⅲ、Ⅳ级皮肤损伤的护理体会

[摘要] 目的 探讨乳腺癌改良根治术后放疗严重皮肤反应的护理措施。 方法 对乳腺癌改良根治术后放疗患者除进行常规的心理护理、饮食护理和一般皮肤护理之外，对Ⅲ、Ⅳ级皮肤损伤的患者采用暴露疗法、氧疗保持局部皮肤的干燥，以及重组人表皮生长因子外用溶液（rhEGF）、三乙醇乳膏等药物护理措施。 结果 8例严重放射性皮肤损伤的患者经精心护理后完全康复，局部皮肤完整，与正常肤色接近。 结论 乳腺癌改良根治术后放疗出现严重皮肤反应时应密切观察、及时判断，并进行清创处理、暴露疗法、预防感染、氧疗保持局部皮肤的干燥，以及采用rhEGF、三乙醇乳膏等药物护理措施。

[关键词] 乳腺肿瘤；放射疗法；放射性皮肤损伤；护理

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）11（b）-0154-02

乳腺癌目前已成为严重影响女性健康的恶性肿瘤，并且发病率有逐年上升的趋势。手术、放疗、化疗、内分泌及免疫等综合治疗是乳腺癌治疗的主要方法。近年来随着放疗技术的不断发展，乳腺癌术后放疗得到广大专家的高度重视[1]。乳腺癌改良根治术后放疗时局部的皮肤反应必然存在，较轻的皮肤损伤如Ⅰ、Ⅱ级放射性皮肤损伤一般不需作任何处理，但是严重的皮肤损伤如Ⅲ、Ⅳ级放射性皮肤损伤，将影响放疗的进程，给患者带来痛苦，临床上应加以预防和控制。作者在2008年3月～2011年2月护理了乳腺癌改良根治术后放疗严重（Ⅲ、Ⅳ级放）放射性皮肤损伤的患者8例，效果满意，现介绍护理体会如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

8例女性患者年龄32～78岁，中位年龄44.6岁；左乳癌5例，右乳癌3例；病理类型：浸润性导管癌7例，浸润性小叶癌1例；腋窝淋巴结阳性3例，阴性5例；所有患者在放疗前完成6个疗程的化疗（CMF、NP或CAF方案），放疗前患者皮肤愈合良好。

1.2 放疗方法

使用美国MEDTEC乳腺托架，设患侧胸壁对穿切线野+锁骨上野+（或不加）内乳野，采用Varian23EX医用电子直线加速器，6MV-X线，全程胸壁表面加3 mm组织等效材料，DT 5 000 cGy/25f/5W。

1.3 皮肤放射性损伤标准

根据国际抗癌联盟（UICC）急性放射反应评分标准，评定放射性皮肤损伤程度，0级为无变化；I级为水疱形成、轻度红斑、脱毛、干性皮损、出汗减少；Ⅱ级为明显红斑状湿性皮损、中性水肿；Ⅲ级为融合性湿性皮损，凹陷性水肿；Ⅳ级为坏死、溃疡出现。

1.4 严重放射性皮肤损伤的局部表现以及出现时间

Ⅲ级放射性皮肤损伤7例，出现时间和放疗剂量分别为第3、5周（3 600 cGy）1例，第4周（4 000 cGy）1例，第5周（4 200～5 000 cGy）2例，5周后（5 000 cGy）3例，其中第6周2例，第7周1例出现严重湿性反应，水疱、糜烂、渗出、表皮脱落或皮损伴有疼痛。Ⅳ级放射性皮肤损伤1例，出现在第6周，在严重湿性反应的基础上，伴有感染、坏死和溃疡。

1.5 护理

1.5.1 心理护理 与患者进行心理沟通对患者进行自信心的评估非常重要，放疗前做好卫生宣教工作，详细介绍放疗的流程和注意事项，特别是放疗期间的皮肤护理注意事项，引起患者及其家属的高度重视。放疗中对于出现的轻微放射性皮炎及其皮肤色素沉着等现象进行耐心解释和疏导工作，不必引起恐慌。放疗后的皮肤护理仍不能忽视，详细讲解严重放射性皮炎的症状、处理原则、及其转归等，放疗虽然结束，但是皮肤的损伤仍可能发生，以引起患者的重视，取得患者的信任和配合。

1.5.2 饮食护理 放疗期间注意患者的饮食护理非常重要，有利于促进细胞的新陈代谢，增进放疗损伤的修复，减少放射性并发症的发生。因此，放疗前进行营养知识的卫生宣教，在放疗过程中，鼓励患者少量多餐，摄取高蛋白、高维生素、高纤维素、低脂肪（三高一低）易消化的食物，可能的情况下详细介绍符合以上条件的具体食谱，避免辛辣刺激性的食物，多饮水，增加尿量，促进放疗后产生的自由基的排出，以减少放疗损伤的发生。

1.5.3 一般皮肤护理 从放射物理的角度向患者介绍如果照射野内患者皮肤不干净或者水分很高，那么照射时很容易产生更多的次级射线，次级射线对皮肤的损伤会更严重，因此放疗前保持照射野清洁、干燥很重要，特别是腋窝与胸壁的皮褶处更应注意，嘱咐患者穿宽大、柔软、纯绵（或真丝）内衣，不戴胸罩，胸部经常敞开通风。放疗期间的局部皮肤观察非常重要，应坚持每日观察局部皮肤的颜色、皮温和水肿现象，发现问题及时指导等效材料添加的次数。不可在照射部位贴胶布，放疗摆位时要防止衣物或其他与治疗无关的物品遮挡。放疗期间照射区忌用肥皂和粗毛巾擦拭，局部皮肤发痒时不可涂酒精或刺激性油膏止痒，不可用手或其他物品抓挠，可用手轻轻拍打或用婴儿止痒粉涂抹。放疗过程中出现皮肤瘀黑、脱屑时，嘱患者不可撕搓或用其他方法除去干屑皮肤，应任其自然脱落，总之，放疗区域的患者皮肤是不断修复形成的，如同新生儿的皮肤，应加以严格呵护。

1.5.4 严重放射性皮肤损伤的护理 湿性反应期间行暴露疗法，这是护理严重放射性皮肤损伤的总体原则，有渗出时不宜用纱布，局部可以使用康复新、庆大霉素、京万红软膏或烧伤湿润膏外涂，表面可以用小于200目的珍珠粉涂擦，利于渗出物的清除，保持局部皮肤的干燥。局部吹氧增加局部组织氧含量，同时利于局部皮肤的干燥。皮肤破损处可使用重组人表皮生长因子外用溶液（rhEGF）局部喷洒[2]，以促进皮肤愈合。对于局部有感染和坏死的患者，可以全身使用抗生素，对于出现放射性皮肤损伤，但是局部表现不明显的患者，应加强观察和判断，对于渗出不断、溃疡久治不愈、皮肤颜色逐渐变深等应及时将坏死组织清创处理，必要时多次清创，局部用三乙醇乳膏[3]、富林蜜软膏涂擦，局部通风，防止渗出液对局部皮肤的过度浸泡，严重者需要局部植皮处理。

2 结果

通过精心护理，所有患者的严重放射性皮肤损伤完全康复，3例患者因皮肤反应中断放疗，继续完成放射治疗计划，局部皮肤完整，与正常肤色接近。

3 讨论

乳腺癌改良根治术后放疗的靶区就是患侧局部胸壁和腋窝、锁骨上淋巴引流区，由于手术的原因致使照射区域皮肤较薄，血液循环建立不完善，以及腋窝不易暴露透气，易出汗等，在放疗中皮肤反应要高于其他肿瘤患者，如果同时合并使用化疗，会导致皮肤反应提前出现或加剧。临床上如果因为皮肤反应严重而影响患者的治疗进程，不仅增加患者的痛苦，而且也可能会影响治疗效果[4]。因此对患者做好皮肤护理工作，对于减轻患者痛苦、顺利完成治疗、提高治愈率有重要意义。放疗时组织等效材料的使用是为了保证照射靶区的剂量，特别是皮肤表面的剂量，坚持每日观察患者局部皮肤的颜色、皮温和水肿现象特别重要，发现问题及时指导等效材料添加的次数，进一步减少严重放射性皮肤损伤的发生[5]。一旦出现皮肤反应，应指导患者积极配合治疗。除了暴露疗法和预防感染等一些基本护理措施外，正确使用一些药物对于促进皮损愈合有重要作用，同时从隐匿性的皮损现象中准确判断严重放射性皮肤损伤的存在，做到及时地清创换药，对促进皮肤的愈合具有良好的指导意义[6]。

[参考文献]

[1] Ragaz J，Olivotto IA，Spinelli JJ，et al. Locoregional radiation therapy in patients with high-risk breast cancer receiving adjuvant chemotherapy：20-year results of the British Colmnbia randomized trial[J]. J Natl Cancer Inst，2005，97：116-126.

[2] 李素艳，高黎，殷蔚伯，等. 金因肽对急性放射性黏膜炎及皮炎的作用[J].中华放射肿瘤学杂志，2002，11（1）：30-32.

[3] 曾子君，林映如. 比亚芬预防乳腺癌改良根治术后胸壁放射性皮肤损伤的效果[J]. 现代肿瘤医学，2007，15（6）：789-790.

[4] 赵玉霞，徐波，刘建芬，等. 乳腺癌患者的生活质量及其影响因素[J]. 现代护理，2006，12（8）：687.

[5] 杨桂华，闫婧，王岭梅，等. 早期乳腺癌保乳术后放疗所致皮肤反应的预防和护理[J]. 现代护理，2006，06（8）：58.

[6] 陈秀霞，董惠明，邓伟英. 呋喃西林炉甘石洗剂预防乳腺癌术后放疗皮肤放射损伤[J]. 现代医院，2010，10（12）：17-18.

（收稿日期：2012-08-01 本文编辑：袁 成）