肺结核合并曲霉菌感染的CT表现

[摘要] 目的 探讨肺结核合并曲霉菌感染的CT表现。 方法 回顾性分析12例肺结核合并曲霉菌感染患者的CT表现。 结果 本组12例患者肺霉菌球发生在右上肺4例，左上肺2例，右下肺5例，左下肺1例。10例为双肺多发随机分布大小不等的斑片及结节影，以双上肺多见。病灶以不规则结节伴周围较淡磨玻璃样渗出影（晕征）为主，12例（100.0%）空洞内软组织结节病灶位置发生变化，结节中心呈点状高密度影10例（83.3%），不规则斑片状渗出性病灶12例（100.0%），内可见空气支气管征，薄壁空洞性病灶4例（33.3%），胸膜下楔形实变影9例（25.0%），胸膜下病变引起邻近胸膜轻度增厚3例（25.0%）。 结论 CT检查可准确显示霉菌球的形态、大小、周围组织关系等，动态显示空腔内霉菌球的位置变化，对霉菌球的诊断有较大价值。

[关键词] 肺结核；曲霉菌感染；体层摄影术；X线计算机

[中图分类号] R445.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）11（b）-0109-02

近年来，曲霉菌作为一种条件致病菌在空洞性肺结核患者的结核空洞内继发感染形成曲霉菌球发病率逐渐增高[1]，两病并存时临床特点不典型，影像无特异性，常规实验室检出率极低，抗真菌药疗效不好，故给临床的诊断、治疗带来很大困难。笔者回顾性分析2003年1月～2012年4月收治的肺结核合并真菌感染患者12例，总结其影像学特征，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者12例，其中，男性8例，女性4例；年龄26～76岁，中位年龄45.8岁。12例均有发热（低热）、咳嗽、咳痰（量少，为白色）、胸闷、胸痛、气喘、乏力、盗汗症状，反复咳嗽，伴咯血8例，无自觉症状1例；病史6个月～3年，其中10例患者原有肺结核病史，2例有肺结核密切接触史。所有患者均经痰培养、痰涂片、纤维支气管镜检、曲霉菌免疫学检查证实获得病原菌。

1.2 检查方法

采用美国GE Medical Systems ProSpeed-AI CT机，行全肺容积扫描，患者屏气，扫描范围自胸廓入口至肋隔窦下缘，扫描层厚为5～8 mm，局部病灶3 mm薄层扫描。再用骨算法行1畅25 mm 图像重建。全部病例均行常规平扫+增强扫描，增强扫描采用高压注射器，对比剂用碘海醇（欧乃派克）80～100 mL，行动脉期及静脉期双期扫描。

2 结果

本组12例患者肺霉菌球发生在右上肺4例，左上肺2例，右下肺5例，左下肺1例。12 例患者中，10例为双肺多发随机分布大小不等的斑片及结节影，边缘清楚或模糊，数目3个至十余个不等，大小0.3～3.5 cm，直径多小于2 cm。以双上肺及肺野中外带多见，2例为单发，均位于左上肺。病灶以不规则结节伴周围较淡磨玻璃样渗出影（晕征）为主，12例（100.0%）平扫结节平均CT值约为3 HU，增强扫描显示，空洞内软组织结节病灶位置发生变化，由前上方移向后内方，CT值为21 HU；结节中心呈点状高密度影10例（83.3%）。不规则斑片状渗出性病灶12例（100.0%），内可见空气支气管征；薄壁空洞性病灶4例（33.3%），胸膜下楔形实变影9 例（25.0%），胸膜下病变引起邻近胸膜轻度增厚3例（25.0%）。同侧或对侧肺实质内见斑片状活动性结核灶。12例患者有9例行2次以上C T 检查，患者经抗真菌治疗2～4周后CT 复查显示病灶周围渗出明显吸收，病灶吸收、缩小。

3 讨论

肺结核患者由于长期应用抗结核药物、激素的滥用、细胞免疫功能抑制、反复侵入性内镜操作等因素的影响，容易导致条件致病性真菌感染，尤其是肺结核空洞内血运供应不良，坏死肺组织的出血、损伤更有利于曲霉菌在腔内繁殖生长，肺结核的净化空洞有25%～30%可由曲霉菌继发入侵形成霉菌球[2]。真菌常通过空气吸入肺部或寄生在口腔，当机体免疫力下降时，可引起肺部感染。曲菌侵入肺部空洞病灶，支气管囊样扩张部菌丝繁殖形成团块，成为特征性的曲菌球。由于肺曲霉菌病是少见病，起病隐匿，大多数表现为慢性咳嗽、全身不适、体重下降和咯血等症状，与肺结核病缺乏特异性，容易误诊为结核进展，所以给诊断带来一定困难，易出现漏诊、误诊[3-4]。本病的诊断要结合病史、临床表现、用药史及相关辅助检查，其中，胸部CT检查对诊断肺曲霉菌病很有帮助。肺曲霉菌病的CT影像有：“晕征”改变、结节影、空气支气管征、“空气新月征”[5-8]。本研究中，结节中心呈点状高密度影10例（83.3%），不规则斑片状渗出性病灶12例（100.0%），薄壁空洞性病灶4例（33.3%），胸膜下楔形实变影9 例（25.0%），胸膜下病变引起邻近胸膜轻度增厚3例（25.0%）。由于CT能清楚显示肺曲霉菌球特征性病变——新月形改变，因此，CT已成为诊断肺霉菌球病的重要手段。本组资料显示，咯血患者8例，占75%，咯血为肺曲霉菌病较为严重的症状。肺结核空洞内曲霉菌球发生严重咯血的危险性最大，有时可成为死亡原因。肺曲霉菌病发生咯血的机制目前不明确，可能为：（1）曲霉菌球在空洞内活动导致血管破裂出血；（2）曲霉菌内毒素和溶蛋白酶引起组织坏死溶解，组织中血管被侵蚀。

综上所述，经反复抗结核治疗或正在抗结核治疗的患者出现反复咯血，要高度警惕继发肺曲霉菌球的可能。高分辨率CT扫描有助于肺内空洞肺曲霉菌球的发现。

[参考文献]

[1] 张炜平，许龙. 肺结核合并真菌感染58例临床观察[J]. 临床肺科杂志，2009，1（14）：57-58.

[2] 刘炜，陈业民. 肺曲霉菌病的发病情况及诊治现状[J]. 西南军医，2010，12（1）：119-121.

[3] 李志强. 肺结核空洞继发曲霉菌球的外科诊断及治疗[J]. 广西医科大学学报，2011，28（4）：560-561.

[4] 陈嘉麟，栾立，王伟. 肺曲霉菌病的C T 表现及鉴别诊断[J]. 中国中西医结合影像学杂志，2011，9（4）：335-337.

[5] 杨彦，候中和，田萍，等. 腐生型肺曲霉菌病的CT诊断（附6例报告） [J]. 中国临床医学影像杂志，2003，14（3）：164-165，212.

[6] 党计锋，王吉龙，史浩. 肺霉菌球的CT诊断与临床表现[J]. 医学影像学杂志，2008，25（5）：38.

[7] 韩展昭. 肺结核合并肺部真菌感染38例临床分析[J]. 实用医学杂志，2001，17（5）：437.

[8] 潘琼珍. 肺曲霉病的影像诊断（附15例胸部X线及CT影像分析）[J]. 海南医学，2008，19（10）：119-120.

（收稿日期：2012-08-17 本文编辑：陈 俊）