前交通动脉瘤围手术期治疗分析

摘要：目的 探讨前交通动脉瘤的手术时机、手术中注意事项以及并发症的预防。方法：对85例前交通动脉瘤采用经翼点入路直接夹闭术进行回顾性分析。手术入路以优势供血侧翼点入路为主。结果： 本组85例中， 68例术后做CTA检查证实动脉瘤夹闭满意。出院时治疗结果好77例，差6例，死亡2例。结论：前交通动脉瘤的手术时机应依据患者的情况综合分析决定。翼点入路有利于动脉瘤的显露;术中、术后采取降低颅内压、脑保护以及3H治疗等一系列措施，有利于患者的预后。

Treatment of Anterior communicating aneurys

MA Kui， WANG Fu―yuan，LI Ai―min，SUN Wei―ye，Department of Neurusurgery，The Lianyungang Hospital of Xuzhou Medical College，Lianyungang 222002，China.

[Abstract] Objective To explore the clinical features of anterior communicating artery（AComA） aneurysms， time and the main points of the microsurgery for the aneurysms，and the prevention of postoperative complications. Methods We retrospectively analyzed the surgical procedures and effectiveness of 85 patients with anterior communicating aneurys， through pterional approach on the dominant side of blood supply for the anerurysms. Results postoperative CTA in 68 cases showed that most of aneurysms were clipped satisfactorily. According to GOS， the early curative effects were good in 77 cases， poor in 6 cases and 2 died. Conclusions The surgical timing of anterior communicating aneurysms should be decided according to comprehensive analysis of detailed neurologic examination of the patients. Pterion approach is favorable for exposing aneurysms. A series of actions， such as reducing intracranial pressure，cerebral protection and 3H therapy， will help to improve the prognosis of the patients.

前交通动脉瘤位于前交通动脉复合体，为颅内最常见的动脉瘤之一，其发生率约占颅内动脉瘤的35%。前交通动脉复合体解剖结构复杂，与下丘脑和视交叉关系密切。此处动脉瘤常被载瘤动脉包绕，术中处理困难，对周围血管或脑组织的损伤可造成术后严重并发症的发生。本科自2003年1月至2014年5月采用显微外科技术对85例前交通动脉瘤患者进行手术治疗，对其围手术期处理进行分析。

1 临床资料

1. 1 一般资料 男36 例，女49 例;年龄32 ～ 75 岁，平均56 岁。85例患者均曾有过颅内出血表现，其中16例发生过2次蛛网膜下腔出血，5例发生过3次以上。按照Hunt-Hess分级Ⅰ级29例，Ⅱ级35例，Ⅲ级13例，IV级8例。所有患者均经CT检查，表现为不同程度的自发性蛛网膜下腔出血或前纵裂出血;其中出血破入脑室者15例。CT 血管造影术（CTA）检查55例，数字减影血管造影术（DSA）检查30例。影像学资料显示动脉瘤由单侧大脑前动脉A1供血为主病例62例，由双侧大脑前动脉A1供血动脉瘤23例。85例病人有3例同时合并有大脑前A2段动脉瘤。动脉瘤瘤体指向前23个，指向下16个，指向后17个，指向上24个，复杂指向5个。动脉瘤小于0.5cm者12个，0.5-1.5cm者66个，1.5一2.0cm者5个，大于2.0cm者2个。

1.2 手术时机 手术距最近一次动脉瘤破裂3天以内28例（其中术前Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级24例，IV级4例），4一14天47例（Hunt-Hess分级均为Ⅰ～Ⅲ级），15d以后10例（其中Hunt-Hess分级Ⅳ级4例）。

1.3 手术方法 本组全部采用经翼点入路开颅显微镜下动脉瘤夹闭术。选择动脉瘤优势供血侧翼点开颅，双侧供血则选择非优势半球侧开颅。其中76例动脉瘤行瘤颈夹闭。4例因瘤体形态不规则、瘤颈较宽，或瘤颈显露不全，无法夹闭瘤颈而行前交通支动脉阻断孤立。5例动脉瘤为复杂动脉瘤，瘤体与载瘤动脉无法分离，予多枚动脉瘤夹将动脉瘤塑形后夹闭，以保证载瘤动脉通畅。术中出现动脉瘤破裂17例，其中分离动脉瘤前破裂2例;分离动脉瘤时破裂15例。在二个吸引器吸引下或在临时阻断一侧或双侧A1段后，分离并夹闭动脉瘤颈部。2例巨大动脉瘤在先阻断双侧A1段后，刺破瘤顶，使瘤体缩小后多枚动脉瘤夹予瘤颈夹闭。在血管临时阻断时给以20%甘露醇250ml快速静脉点滴，地塞米松10mg静脉推注。阻断后血压平均提升20mmHg。临时阻断时间一般不超过15min。动脉瘤夹闭后尽量清除脑池内积血。生理盐水冲洗术区，以减少血性液残留。伴有脑积水患者同时行终板造瘘，清除三脑室积血，以减少术后脑积水发生。最后用婴粟碱生理盐水冲洗术区。明胶海绵填塞在动脉瘤夹周围，防止动脉瘤夹移位。

2 结果：85例患者，其中68例术后3月内做CTA检查证实动脉瘤夹闭满意。 1例复杂动脉瘤术后CTA复查见动脉瘤大部夹闭。其余病例因病情较重或经济原因或拒绝，未进一步复查血管造影。本组85例中，出院时治疗结果好（GOS 4一5分）77例、差（GOS 2一3分）6例，死亡（GOSI分）2例。死亡的2例中1例为Hunt-HessⅣ级，1例为Ⅲ级病人。其中1例术中脑肿胀明显，予去除骨瓣，夹闭动脉瘤，术后病人未好转，家属放弃治疗后死亡。 1例术后意识障碍未好转，全身状态较差，合并肺内感染等并发症，1个月后衰竭死亡。另有3例患者术后24小时内出现意识障碍，复查头颅CT示严重脑肿胀，中线明显移位，予再次手术去除骨瓣，术后患者病情逐渐平稳。3例患者术后出现偏瘫。5例患者因术后1月内继发脑积水予脑室腹腔分流术。16例患者术后出现不同程度低钾、低钠血症，均经对症治疗后好转。

3 讨论

有观点认为发病3天以内或2周后为动脉瘤手术最佳时间[1]。动脉瘤再破裂出血及出血后引发的脑血管痉挛是动脉瘤患者致残及死亡的主要原因。早期手术有利于防止动脉瘤再破裂出血，同时术后可以给予更积极的抗血管痉挛治疗，但手术本身又可能加重脑血管痉挛，造成术后病情进一步加重。术前长时间的等待过程中患者需要承担巨大的再出血风险。我们认为选择手术时机，应针对患者的意识、认知、精神及情绪等具体情况进行综合分析。对于临床症状较轻，神志清醒的患者，无论其出血量大小，发病时间长短，只要明确诊断，应尽早安排手术，以防止动脉瘤再次破裂出血。对于患者存在认知功能障碍，伴有精神、情绪改变者，或出血后头痛剧烈、情绪激动者，往往预示着脑血管痉挛较严重，同时动脉瘤亦随时可能破裂，长期等待可能造成动脉瘤再次出血，从而失去手术时机，造成无法挽回的后果，明确诊断后亦应尽早急诊予手术治疗[2]。对于意识障碍较重，Hunt-HessⅣ级患者，若生命体征不稳，应当予先予保守治疗，待其级别有所降低后，选择最佳时机进行手术，而生命体征平稳者，若条件容许，征得患者家属理解，亦应该尽早手术，术后可给予积极的抗血管痉挛治疗，有利于争取部分患者恢复。本组对于Hunt-HessⅤ级患者均未采取手术治疗。

手术采用优势供血侧经翼点入路已成为多数临床医生的共识[3]。经翼点入路可提供开阔的视野，几乎所有动脉瘤周围的血管在夹闭前均可充分显露，有利于血管的临时阻断。术中降低颅内压对显露动脉瘤和脑保护至关重要。开颅时需磨除蝶骨嵴至颅底，打开颈动脉池及视交叉池，耐心释放脑脊液，使额叶松弛，进一步解剖侧裂，无需用力牵拉额叶，即可充分解剖、暴露前交通动脉复合体。本组病例均无需术前腰大池置管引流或术中脑室穿刺放脑脊液以减轻颅压。

由于蛛网膜下腔出血后的血管痉挛所致的一系列病理生理变化，使得脑组织耐受能力明显下降，因此术中脑缺血对于患者的的预后有极大的影响。首先，术中应尽量避免血压过低，以防止脑灌注压不足;其次，术中应尽量减少临时阻断载瘤动脉的操作。由于前交通动脉瘤远离颈内动脉，即使术中动脉瘤破裂，二个吸引器足以充分暴露视野，迅速分离出瘤颈并予以夹闭之。本组病例仅有10例患者采用临时阻断技术。

脑积水是蛛网膜下腔出血常见的并发症，对于脑室明显扩张患者，终板造屡不仅可清除三脑室积血，同时使脑脊液直接流向颅底蛛网膜下腔，降低了动脉瘤术后脑积水的发生率。该操作简单，损伤小。效果仍需进一步观察。

术后脑血管痉挛仍是决定患者预后的重要因素。尼莫地平用来防止血管痉挛是有效的，且具有神经保护作用，能减轻严重脑血管痉挛引起的神经功能损害[4]。同时，手术成功夹闭动脉瘤后，不再担心动脉瘤再出血，可采用3H治疗方案，升高血压、扩容、加强脑灌注，有利于缓解血管痉挛所造成的梗塞等并发症。

蛛网膜下腔出血患者低钠血症总的发生率约为29.7%，由于前交通动脉瘤靠近下丘脑，更易于影响下丘脑的水盐代谢调节功能，其所致的重度低钠血症的发生率明显高于后交通动脉瘤及大脑中动脉瘤性出血[5]。低钠血症对神经功能的损害影响酷似血管痉挛所致迟发性缺血性神经功能缺失。这些症状易被误诊为其他原因引起的，从而导致错误的治疗，如不注意观察，可造成严重的后果，甚至死亡。因此，对前交通动脉瘤破裂出血的患者，尤其是出现脑血管痉挛时应每天注意严密监测血电解质、尿钠和尿比重等，记录人量、24h尿钠的排除量。一旦出血低钠血症应及时纠正。

总之，在对前交通动脉瘤进行手术治疗过程中，对围手术期病情进行严密观察、细致分析、积极治疗各种并发症，是提高手术效果、改善患者生存质量的重要手段之一。

[1] Nieuwkamp DJ，de Gans K，AIgra A，et aL. Timing of aneurysm surgery in subarachnoid haemorrhage-an observational study in The Netherlands[J].Acta Neurochir（Wien），2005，147（8）：815-821.

[2] 孟祥靖，汪建军，郭建等，前交通动脉瘤158例疗效评价与手术技巧探讨[J]，中国综合临床.2011，27（7）：683-685.

[3] 高宝山，孙丕，通张健等，经翼点人路前交通动脉瘤的显微手术治疗（附398例报告）[J]，中华神经外科杂志，2009，25（7）：630-632.

[4] Tomassoni D，Lanari A，Silvestrelli G，et aL. Nimodipine and its use in cerebrovascular disease：evidence from recent preclinical and controlled clinical studies[J].Clin Exp Hypertens，2008，30（8）：744-766.

[5] 杨明琪，王硕，赵继宗， 动脉瘤性蛛网膜下腔出血后低钠血症发生 率 的 分 析 及治疗[J]，北京医学，2007，29（2）：65-68.