膝关节前交叉韧带(ACL)损伤的临床诊治分析

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.23.22

摘 要 目的：探讨膝关节前交叉韧带损伤的临床诊断和相应的治疗措施，并分析其优势。方法：收治膝关节不稳定患者46例（47膝），经前抽屉试验，Lachman试验、轴移试验、磁共振检查和关节镜检查，确诊膝关节前交叉韧带损伤，分为完全损伤和不完全损伤，行关节镜下自体肌腱（股薄肌肌腱和半腱肌肌腱）重建术。结果：所有患者均获得随访，随访时间6～24个月，平均12.5个月，术后早期未见严重并发症，Lysholm膝关节功能评分86.78±7.23分，平均90.67±8.57，较手术前47.14±8.20分，平均52.14±4.25分有明显改进。结论：膝关节前交叉韧带损伤，表现为膝关节不稳定，关节镜下双股单束或4股双束重建前交叉韧带，手术损伤小，手术后关节功能恢复满意，是较为理想的一种治疗方法。

关键词 膝关节 前交叉韧带 关节镜 重建术

Abstract Objective：To explore and analyse clinic diagnosis and treatment of anterior cruciate ligament injury.Methods：From June 2004 to May 2012，46 patients （46 knees） with the instability of knee were treated surgically in our hospital；through clinical examination，eg：anterior drawer test，Lachman test，pivot shift tset，MRI（magnetic resonance imaging）exmanation and arthroscopy exmanation，all the patients had made a final diagnosis.These injuries are named complete anterior cruciate ligament tears and partial anterior cruciate ligament tears.Concomitant arthroscopic single bundl ACL reconstruction and two bundls ACL reconstruction with antogenous tendons are recommended alternatirely with advantages of mini-invasian and reliable outcome.Results：Of all the cases were followed up for 6-24 months （mean 12 months）.No severe complcations occurred after operation in the 46 patients.Lysholm score was remarkable improved from 47.14±8.20 mean52.14±4.25 preoperatively to 86.78±7.23 mean90.67±8.57 at follow up（P

Key words Knee；Anterior cruciate ligament injury；Arthroscopy

前交叉韧带（ACL）损伤是最常见的膝关节损伤之一。随着我国社会和经济快速发展，现代生活节奏加快，体育竞技水平不断提高和人民群众参与体育健身增多，在运动创伤中发生的膝关节ACL损伤也日益增多，患者在受伤后早期出现膝关节疼痛、肿胀、活动受限等临床表现，如果不及时诊断和治疗，后期随肿痛好转而出现行走时膝关节不稳定现象。有的导致一些并发症才来医院就诊，错过了最好的诊疗时机，关节镜下检查除有ACL损伤，还继发有关节软骨损伤、半月板损伤、关节腔积液、股骨髁间窝狭窄等继发病变。因此，膝关节损伤，应该及时到医院就诊和治疗，得到早期及时的确诊和相应正确治疗措施，避免和减少相关继发损伤。近年来人们对膝关节ACL损伤越来越重视，而且有了公认的可取的、效果良好的治疗方法；2004年7月-2012年5月对46例膝关节ACL损伤患者行关节镜下自体肌腱重建术，取得良好临床效果，并发症少，现报告如下。

资料与方法

2004年7月-2012年5月收治ACL损伤患者46例，男32例，女14例；年龄18～42岁，平均28岁；受伤原因：运动伤27例，训练伤3例，车祸伤6例；其他伤10例。手术时间：从伤后1～29周，平均4周；入院时主诉关节不稳腿软37例，反复肿胀，偶有疼痛不适6例，关节无力3例。入院检查方法包括：应力试验、半月板旋转挤压试验、抽屉试验、轴移试验、Lachman试验，患肢髌上10cm周径测量，关节活动度检查。均行患膝MRI检查。伤膝关节活动度、双股部周径差、功能评分，见表1。

手术方法：本组病例采用腰麻和连续硬膜外麻醉，两种麻醉联合应用，患者取平卧位，大腿中上部置电子充气止血带。采用关节镜检查和手术操作；常规关节镜入路检查伤膝，以明确诊断，发现合并损伤，尽量同期处理，如关节软骨损伤，给予修整使其平滑，半月板损伤，如果能缝合就缝合治疗，如果不能就采用半月板成形术，髁间窝狭窄的行髁间窝扩大成形术，检查前后交叉韧带的损伤情况；如果是前交叉部分损伤，损伤部分不超过40%，采用保守治疗，如果损伤部分超过50%，则采用单隧道双股单束重建，如果完全撕裂，采用双隧道四股双束重建；明确损伤后，取自体肌腱，伤肢胫骨结节内下2cm处纵形小切口，辨认股薄肌肌腱和半腱肌肌腱，用取腱器分别取出，去其肌肉，将肌腱编制缝合，测量直径和长度；用刨削器清理多余的阻挡视线的滑膜组织，清理ACL残迹，找到ACL股骨附着点和胫骨附着点，如果单束重建，从伤膝外上方切小切口，显露股骨外侧髁骨皮质，用股骨定位器从外向膝关节内打入定位导针，用胫骨定位器由外向关节内顺定位器打入导针，然后关节镜检查，导针的位置与前交叉韧带的附着点是否相符，用测量编织韧带所得直径相同的空心钻顺导针扩大骨隧道，股骨和胫骨单隧道即成功，用钢丝将编织缝合好的韧带顺利穿过股骨隧道和胫骨隧道，拉紧韧带组织，屈膝30°位，向后推伤肢的胫骨上端（相当于做后抽屉试验，目的是使重建的韧带不松弛），根据所重建韧带的直径，股骨隧道和胫骨隧道内各拧入可吸收界面挤压螺钉1枚，关节镜检查所重建韧带的位置、松紧度、顺应性，还有在伸屈膝关节过程中韧带是否有撞击或摩擦股骨髁等。冲洗缝合手术切口，放置冲洗管和引流管，常规在24小时内拔出，防止关节积液。前交叉韧带完全撕裂需要采用双隧道四股双束重建，胫骨隧道从胫骨结节内下取肌腱处从外向内在胫骨定位器引导下打入2枚平行导针，股骨隧道从膝外上方小切口的股骨外侧髁从外向关节内在股骨定位器引导下打入2枚平行导针，同样，用空心钻扩大骨隧道，直径与所取重建韧带直径相同，双骨隧道成功后，用钢丝将编织缝合好的韧带从胫骨侧近端隧道带入关节，即前内侧束隧道，穿过关节，从股骨外侧髁内壁后上隧道牵出，反折韧带后再从股骨另一隧道入关节腔，从胫骨另一隧道出关节，这样，所建韧带在股骨外侧髁形成袢骑跨股骨外侧髁骨隧道的骨质上，在胫骨侧有二头，同样需要屈膝30°位，向后推伤肢的胫骨上端（相当于做后抽屉试验，目的是使重建的韧带不松弛），拉紧胫骨侧的重建韧带的二头后，关节镜检查所重建韧带的位置、松紧度、顺应性，还有在伸屈膝关节过程中韧带是否有撞击或摩擦股骨髁等；2个胫骨隧道内各拧入可吸收界面挤压螺钉1枚，冲洗缝合手术切口，放置冲洗管和引流管，无菌敷料包扎手术切口，冲洗管和引流管常规在24小时内拔出，防止关节积液。手术后可调节卡盘支具外固定伤膝3个月。

结 果

早期结果：全部病例在关节镜下行ACL重建，无血管、神经损伤并发症，没有1例感染，仅有6例患者发生胫骨结节内下的手术切口延迟愈合，愈合时间3～4周，考虑此手术切口取股薄肌肌腱和半腱肌肌腱，而且胫骨骨隧道也是此切口，皮下软组织损伤较多，影响血运，所以手术切口延迟愈合；术后X线片显示可吸收界面挤压螺钉均在骨隧道内，未入关节。由于可以早期活动膝关节和早期扶拐下床行走，没有下肢深静脉血栓形成的并发症。

随访结果：本组关节镜下重建ACL病例，均获得随访，随访6～24周，平均12周，随访结果有7例患者的膝关节未达到健侧膝关节的屈曲程度，但超过110°，不影响功能，有3例股四头肌萎缩未恢复，在医生指导下，严格康复锻炼，明显改善，前抽屉试验、轴移试验、Lachman试验较手术前明显改善。Lysholm膝关节功能评分86.78±7.23分，平均90.67±8.57，较手术前47.14±8.20分，平均52.14±4.25分有明显改进，P

讨 论

膝关节前交叉韧带（ACL）解剖形态学基础及其功能：膝关节前交叉韧带（ACL）起点位于股骨外侧髁髁间内侧面之后部，股骨干纵轴正后方的髁间窝内，止于胫骨上端髁间隆起前部稍内侧及外侧半月板前角，呈扇形从后上向前下走行，长31～35mm，宽约11mm，平均横截面积50mm2。一般认为，ACL分为前内侧束和后外侧束，其命名是依据解剖学上，韧带束在胫骨上端附着位置关系而定。Norwood将ACL分为3束[1]：即前内侧束、中间束、后外侧束。屈曲时前内侧紧张，后外侧束松弛，反之，伸直时后外侧束紧张，前内侧束松弛；中间束在膝关节屈伸运动中始终保持张力。ACL功能：①屈膝时防止胫骨上端前移，伸膝时阻止膝关节过伸；②控制膝关节旋转运动；③在不同屈膝角度下控制膝关节内外翻；④参与膝关节伸膝时最后锁扣运动；⑤具有本体感觉功能。所以ACL是膝关节重要的静力与动力性稳定结构[2]。

膝关节前交叉韧带（ACL）的损伤原因分析和诊断方法：前交叉韧带（ACL）是膝关节中最易受损的韧带，80%的膝关节韧带损伤为ACL损伤[3]。而且是一种严重的膝关节创伤.ACL损伤多见于非接触性减速运动、跳跃、剪切动作等。患者通常摔倒在地不能立即站起，行走困难，膝关节腔内积血肿胀，出现这种情况发生ACL损伤的可能性较大（70%）。ACL损伤对患者影响最大的问题是膝关节功能性不稳定。本组ACL损伤病例中男性患者多于女性患者，这与国外一些文献报道不符，国外一些文献的流行病学统计资料显示同等职业（或同等体育运动项目）女性ACL损伤多于男性，这可能由于内蒙古包头地区属于不发达地区，男性与女性职业比例不同，参与体育运动的男女比例不同，所以导致男性患者多于女性患者。另有文献报道，职业女性或女性运动员在月经周期的排卵期ACL损伤的可能性最大，原因可能与女性雌激素高，韧带松弛度高有关。膝关节前交叉韧带（ACL）的损伤的诊断方法，明确的受伤史，伤后临床表现，临床检查，如应力试验、半月板旋转挤压试验、抽屉试验、轴移试验、Lachman试验、患肢髌上10cm周径测量，关节活动度检查。如有疑似ACL损伤均行患膝MRI检查。MRI是诊断ACL损伤最准确的影像学检查方法，可具有无辐射的优点，并可同时发现合并损伤，MRI诊断ACL损伤的准确率达90%～100%[4]。最终的关节镜下检查可以明确诊断。

膝关节前交叉韧带（ACL）的损伤临床治疗：根据患者ACL损伤程度不同，治疗方法分为非手术治疗、手术修复和重建术。要考虑患者的年龄、职业、伤前参加运动时间、关节内损伤、膝关节韧带松弛度和再损伤可能性等因素。一般来讲，如果说是的韧带50%，应该手术重建ACL。单束损伤，关节镜下单骨隧道双股单束自体肌腱重建，完全损伤，采用关节镜下双骨隧道四股双束自体肌腱重建。全关节镜下手术技术能够避免切开手术的大范围不良损伤和并发症，关节镜下能够准确定位韧带附着点[5]。关节镜下ACL重建手术成功的关键在于准确的股骨隧道、胫骨隧道位置定位和韧带固定方法[6]。开展ACL重建术全部采用由外向内（双切口）技术，30°关节镜从膝内侧入路（常规关节镜入路）检查并确定ACL股骨附着点位置，股骨隧道定位器从膝外侧切口入路（常规关节镜入路）置入，准确定位于髁间窝外侧壁ACL附着点上，左膝关节止点约在1点钟位置，右膝关节约在11点钟位置，另一端的套筒在股骨外侧髁外面外上方小切口内。ACL重建胫骨隧道定位：前外侧入口置入关节镜，前内侧入口置入ACL胫骨定位器，定位于原ACL残迹内偏后侧（外侧半月板前角游离缘延长线与胫骨髁间内侧棘与外侧棘连线内1/3交点），在取肌腱小切口内放置定位器另一端的套筒。通常认为ACL重建术的核心在于恢复韧带的等距特性，也就是在膝关节伸屈范围内使韧带的胫骨、股骨止点之间距离保持相等。原则上，膝关节受伤后患者应及早就医，因为ACL损伤会促进胫股关节内侧关节软骨缺损的发生以及内测半月板的损害，诱发膝骨关节炎发生[7，8]，为了避免和减少膝关节其他组织器官的继发损伤，如关节软骨损伤、关节积液、半月板损伤、髁间窝狭窄等，应该早期诊断及时治疗，有些继发损伤是不可逆的、无法修复的，会造成膝关节早期伤残病废的不良后果。

参考文献

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3 Gianotti SM，Marshall SW，Hume PA.et al.Incidence of anterior cruciate ligament injury and other knee ligament injurys：A national population-based study.J Sci Med Sport，2009，12（6）：622-627.

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6 赵斌，邢更彦，刘运晃，等.ACL重建股骨隧道定位及固定方法研究[J].实用骨科杂志，2009，15（7）：502-506.

7 Amin S，Guermazi A，et plete anterior cruciate ligament tear and the risk for cartilage loss and progression of symptoms in men and women with knee osteoarthritis.Osteoarthritis Cartilage，2008，16（8）：687-692.

8 冯华，张辉，郭铁能，等.膝关节前十字韧带切断对内侧半月板后角应力的影响[J].中华骨科杂志，2006，26（7）：476-478.