膝关节脱位骨折合并动脉损伤的治疗分析

【摘要】目的 探讨膝关节脱位骨折合并动脉损伤的治疗方法和效果。方法 2005年12月至2013年12月共收膝关节脱位骨折合并动脉损伤19例。男12例，女7例；年龄24-62岁，平均38.3岁。平均复位时间伤后1h，通血时间4h。动脉修复方法：端端吻合11例，大隐静脉移植8例。结果 所有患者均获得随访，随访时间1.5-3年，平均2年。肢体全部存活，3例有轻度跛行。结论 对照健侧，仔细临床检查是诊断血管损伤的主要方法。及时手术恢复循环是保肢的关键。

【关键词】膝关节；脱位骨折；合并；动脉损伤

【中图分类号】 R683 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0462-01

动脉损伤是膝关节脱位最严重的并发症，如能早期诊断，及时妥善处理，则可使受伤肢体获得挽救。2005年12月至2013年12月，我院收治19例膝关节脱位合并动脉动损伤的患者，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组19例，男11例，女8例；年龄24-62岁，平均38.3岁。车祸12例，坠落伤7例。其中右膝10例，左膝9例，本组病例都是矢状面上的脱位，后脱位11例，前脱位8例。伴有股骨髁、胫骨平台骨折2例。肢体严重缺血11例，部分缺血8例。所有肢体都在伤后1h复位。受伤至通血时间：3h4例，4-6h10例，6-8h3例，9-12h2例。

1.2 治疗方法 没有复位的关节，立即给予手法复位，关节复位后，持续硬膜外麻醉，气囊止血带下手术，分别于股骨中下1/3平行于膝关节平面拧入2枚Schanze针，胫骨中上段拧入2枚Schanze针，连接外支架，使膝关节保持稳定。以窝为中心作“S”形切口，逐层分离筋膜及肌肉组织、充分暴露动脉，观察肌肉组织、神经、血管的损伤情况。修复关节囊，将损伤切除取出血栓，在肉眼或者显微镜下修复挫伤及断裂的血管，对血管缺损在2cm以下直接吻合，缺损2cm以上以自体对侧大隐静脉移植修补。12例行深筋膜切开减压。4例血管缺损较长，行静脉移植方法修复。血管修复后，以肌肉及软组织覆盖保护。皮肤拉拢不要做勉强缝合，遗留减张切口。1周左右行减张缝合。对4例胫后神经挫伤者，Ⅰ期行神经外膜松解，术后常规应用神经营养药。2例伴有股骨髁、胫骨平台骨折，因骨折块无移位，未给予处理。16例术后2-4个月，膝关节自主弯曲90°后行后交叉韧带重建术。

2 结果

本组19例患者中，16例血管修复后能够触摸到肢体远端的动脉搏动，肢体远端的血氧饱和度正常；3例动脉吻合后，吻合口通畅，吻合口以远有搏动、无痉挛，但不能够触摸到肢体远端的动脉搏动，经过补充血容量、扩血管、活血、改善微循环等治疗，48h足背动脉搏动恢复。本组患者无感染出现，二期减张伤口均能缝合，无需植皮。17例患者在血管修复术后2-4个月，在关节镜下行韧带修复。膝关节功能基本正常。2例女性患者，胫后神经挫伤患者在6个月后神经功能恢复正常。

3讨论

3.1 膝关节脱位血管损伤特点 动脉是股动脉的直接延续，穿行于窝之中。当膝关节脱位时很容易使部血管受到挤压损伤，以致完全或部分断裂、挫伤，痉挛，造成肢体缺血。

3.2 膝关节脱位骨折合并动脉损伤的早期诊断 早期诊断的重要性已经得到公认，动脉造影是血管损伤诊断的金标准，但不能作为常规检查。如肢体远端有缺血现象或合并神经损伤，目前多数学者不主张动脉造影，而应立即手术探查。Hollis[1]等曾报道四肢主要动脉伤患者中约22%远端动脉仍存在较正常弱的搏动。本组2例患者伤后2h仍触及微弱的足背动脉搏动，通过动态观察，双侧对比，并给予血管多普勒检查，手术探查证实血管壁破裂。

3.3 血管修复的方法 动脉具有良好的弹性，并允许较大范围的牵伸，血管缺损小可游离血管断端，屈曲膝关节在无张力情况下做断端吻合。颉强等[2]对缺损长度在直接行断端吻合和大隐静脉移植做对比后指出，动脉断端缺损长度小于等于2.4cm行断端直接吻合效果较好，大于2.4cm者建议行自体静脉移植。本组4例患膝关节屈曲60°位，仍有3cm血管缺损，移植对侧大隐静脉。在膝关节屈曲30°-60°下行血管吻合，术后逐渐练习伸膝至正常，未见血管吻合口断裂、吻合口出血以及血管痉挛现象。

3.4 深筋膜切开术 动脉断裂后易形成小腿筋膜室间隔综合症，切开减压可以预防小腿筋膜室综合症的发生。术中血管修复后立即行预防性筋膜切开可以降低截肢率[3]。本组除2例伤后3h通血患者外，其余在术中均于血管修复后常规预防性深筋膜切开减压。

3.5 外支架的运用 膝关节复位后，用组合式关节可调性外支架固定膝关节于屈曲位，再根据损伤血管的张力，调整外支架，使膝关节屈曲于30°-60°左右。于术后2-4周分3次逐渐调整外支架，使膝关节于伸直位后，拆除外支架。

参考文献

[1] Hollis JD，Daley BJ.10-year review of knee dislocations：is arteriography always necessary.[J].J Trauma ，2005，59（3）：672-675.

[2] 颉强，黄耀添，赵黎，等.纵向生物力学特性对动脉损伤修复方法选择的影响[J].中国修复重建外科杂志，2000，14（3）：132-134.

[3] 张成亮，谭诗平，陈德权，等.膝关节周围骨折合并血管损伤的早期诊疗[J].实用骨科杂志，2009，16（7）：549-550.