PPH手术治疗重度痔病120例的临床体会

摘要：目的 探讨吻合器痔上粘膜环形切除钉合术( pph 术) 的临床疗效。方法 总结120例患者ＰＰＨ 技术治疗重度内痔和混合痔资料，进行临床疗效评价。结果 120例术中吻合均一次性次成功，平均手术时间25min，平均住院4d，无大出血、狭窄、失禁等严重并发症发生。结论 ＰＰＨ治疗重度内痔和混合痔具有疗效确切、创伤小、出血少、术后并发症少、恢复正常生活早、住院时间短等特点，值得临床推广应用。

关键词：痔上粘膜环形切除钉合术（ＰＰＨ）；混合痔；临床体会1998 年意大利学者Longo[1]通过特制吻合器将直肠下端粘膜及粘膜下层组织环行切除，其理论基础为肛垫下移学说，从而形成治疗Ⅲ、Ⅳ期脱垂混合痔和内痔的新方法，即procedure for prolapse andhemorrhoids，简称PPH。我国2000 年相继开展并不断扩大手术适应证，已成为治疗Ⅲ～Ⅳ期内痔为主的混合痔或环形内痔的重要方法。总结本院２００5年～２０１2年ＰＰＨ治疗的重度内痔和混合痔120例进行回顾性分析，ＰＰＨ相对传统痔疮切除方法具有疗效确切、创伤小、恢复快等优点，但应注意手术技巧，减少并发症发生。

１资料与方法

１．１一般资料选择2005 年11 月～2012 年3 月在武当山特区医院外科住院的120 例II～IV度重度内痔和混合痔患者，均符合《中医病症诊断疗效标准》［2］的诊断标准，且未合并其它严重基础疾病。本组120例中，Ⅲ度痔86例，Ⅳ度痔34例。其中男68例，女52例，年龄29～75岁，病史5～20年，均经过其他手术治疗。主要症状为大便带血、便时痔块脱出、痔块嵌顿.

１．２ 手术器械采用常州康迪可重复使用肛肠吻合器。

１．３术前准备在手术前１d口服甲硝唑片0.2mg，4次/d，晚服甘露醇或潘泻叶，术日晨清洁灌肠１次。术前备皮、术前心理准备、辅助检查按常规准备等。

１．４手术步骤具体步骤如下：①腰麻或腰俞穴麻醉后取截石位消毒铺巾后，②安装康迪33cm肛肠吻合器。③充分扩肛可容３横指后，将肛管扩张器置入肛内，取出内芯，助手将透明的外筒固定。④用7或10号丝线通过荷包缝合器于齿状线上1.5～３.０ｃｍ直肠粘膜下做荷包缝合。注意使进针点与出针点尽量靠近，避免形成黏膜桥。⑤旋开圆形吻合器至最大位置，将吻合器的头部插入于荷包线之上，将荷包线收紧并打结，用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出，将粘膜拉入钉仓，同时旋紧吻合器。⑥打开保险，击发吻合器，松开手柄，静待３０s，将吻合器旋开后移出，观察切除的黏膜组织的形状是否完整，有无断裂。⑦仔细检查吻合口，遇有活动性出血的部位必须用可吸收线缝扎止血。若合并外痔，处理非切除不可，则需附加外痔切除术。⑦填塞裹以黄连霉纱条的止血纱，塔纱丁字带固定，术毕。

２结果

疗效观察：手术时间20~30min，平均手术时间25min，住院天数2~6d，平均住院天数4d，120病例均１次性吻合成功，后患者便血、痔核脱出等症状立即消失者116例，总有效率９6.6％。

３讨论

ＰＰＨ手术原理是在脱垂痔核上方，通过吻合器环形切除直肠壁上粘膜及粘膜下组织，同时对远近端粘膜进行吻合，使脱垂痔核及粘膜向上悬吊及牵拉，不再脱垂，同时由于位于粘膜下层的直肠上动静脉分支被切断，术后痔核血供减少而萎缩[3]。与传统手术相比，PPH手术最大限度的保留了的生理功能，由于吻合器环切的是直肠黏膜，没有损伤齿线及皮肤，从而保留了的精细感觉功能，不会造成排便反射丧失和狭窄。由于直肠黏膜对切割不敏感，术中术后疼痛轻微，手术创创伤小，出血少，住院时间短，复发率低等优点[4]。

PPH手术在重度混合痔的治疗上较传统方法有不可比拟的优势，但术后并发症也会给患者带来痛苦。①疼痛：ＰＰＨ 术后腹部疼痛与牵拉直肠粘膜引起迷走神经反射有关，麻醉平面过低时，会出现下腹疼痛不适，但可自行缓解。疼痛明显，其主要原因有：吻合口过低，甚至损伤皮肤；荷包缝合过深，吻合口水肿；吻合钉外露等。②出血：可分为早期出血和晚期出血。结扎不紧、钉子脱落可引起早期出血；晚期出血多因感染引起，发生在术后7 ~10 d。预防吻合器痔上黏膜环切术后出血的关键是术中行直肠黏膜荷包缝合要完整，针距不宜过大，把握好深度，避免因切除直肠黏膜不完整而导致吻合口出血。术毕退出吻合器动作要轻柔，清理吻合口后仔细检查，发现活动性出血时，可用3－0 可吸收线行"8"字缝合止血。术后严密观察患者病情，若出现吻合口出血，除应用抗生素及止血药外，关键是局部止血。③术后复发及痔核再脱出，ＰＰＨ手术中，应根据痔核脱出的严重程度决定荷包缝合的方式。脱出较轻者可选择单荷包，高度位于齿线上３～４ｃｍ。脱出较重者应选择双荷包，高度分别位于齿线上３ｃｍ及４ｃｍ。无论单双荷包缝合吻合器击发后吻合口皆应位于齿线上约１ｃｍ，过高则容易复发。对于孤立的明显突出的痔核可另行切除。且术后注意养成良好的饮食，生活及卫生习惯，避免进食太辣食物及长期久站久坐习惯，预防便秘等诱因。④狭窄，荷包缝合时过深，直肠肌层切除过多，吻合口瘢痕狭窄。吻合口过低，甚至直肠粘膜与肛管皮肤吻合，瘢痕增生致狭窄。因此应选择合适的荷包缝合高度及深度，术后发现有狭窄者应及时扩肛。

总之笔者认为ＰＰＨ手术治疗重度混合痔的优点是，较传统手术简单，术中创伤小，出血少，恢复快，术后疼痛轻或无疼痛，外观平整，保留了肛垫组织的完整性，使其术后精细控便能力不受影响，是治疗重度混合痔的较佳选择。

参考文献:

[１]ＬｏｎｇｏＡ．Ｔｒｃａｔｍｅｎｔｏｆｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄｓｄｉｓｅａｓｅｂｙｒｅｄｕｃｔｉｏｎｏｆｍｕｃｏｓａａｎｄｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄａｌｐｒｏｌａｐｓｅｗｉｔｈａｃｉｒｃｕｌａｒｓｕｔｕｒｉｎｇｄｅｖｉｃｅ：ａｎｅｗｐｒｏｃｅｄｕｒｅ．Ｒｏｍｅ，Ｉｔａｌｙ：Ｐｍｃｅｅｄｉｎｇｓｏｆｔｈｅ６ｔｈＷｏｒｌｄＣｏｎｇｒｅｓｓｏｆＥｎｄｏｓｃｏｐｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，１９９８，３．ａｎｄｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄａｌｐｒｏｌａｐｓｅｗｉｔｈａｃｉｒｃｕｌａｒｓｕｔｕｒｉｎｇｄｅｖｉｃｅ：ａｎｅｗｐｒｏｃｅｄｕｒｅ［M］．Ｒｏｍｅ，Ｉｔａｌｙ：Ｐｍｃｅｅｄｉｎｇｓｏｆｔｈｅ６ｔｈＷｏｒｌｄＣｏｎｇｒｅｓｓｏｆ ＥｎｄｏｓｃｏｐｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，１９９８:３.

[２]国家中医药管理局．中医病症诊断疗效标准［S］．南京: 南京大学出版社，1994，131～132.

[3]吻合器痔上粘膜钉合术学术研讨会纪要[J]．中华外科杂志，２００２，１０：４０１０.

[4]喻德洪，杨新庆，黄庭．重新认识提高的痔诊治水平［J］．中华外科杂志，2000，38（12）：890－891.编辑/王海静