混合痔及痔合并症中PPH手术的应用

[摘要] 目的：为探讨PPH手术在严重的混合痔及混合痔合并其他肛周疾病中的使用价值。方法：采用肛痔吻合器治疗严重的混合痔及混合痔合并肛瘘、肛裂、肛瘤50例。结果：术后平均住院4 d，术后疼痛需注射止痛剂5例，尿潴留经导尿后缓解6例。术后3周门诊复查无狭窄、大便失禁、肛击感染等并发症，术后4周痊愈。结论：PPH手术具有安全可靠，疗效确切，值得临床推广。

[关键词] PPH手术；痔合并症；痔；肛瘘

[中图分类号] R657.1+8 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）03（c）-156-02

2005年10月～2010年1月共收治混合痔、混合痔合并肛瘘、混合痔合并陈旧性肛裂、混合痔合并肛瘤50例。采用痔上黏膜环切术（PPH）及其他综合治疗，疗效满意，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

50例患者中，Ⅳ期混合痔30例，Ⅲ期混合痔合并单纯性肛瘘5例，Ⅲ期混合痔合并肛瘤7例，Ⅲ期混合痔合并陈旧性肛裂8例，其中，男性19例，女性31例，年龄23岁～72岁，平均49岁。

1.2 器械

法兰克曼公司生产的一次性肛痔吻合器。

1.3 手术方法

术前肠道准备同一般的手术，采用鞍麻或连续硬膜外麻醉下折刀位，常规消毒铺巾，扩肛后置入肛管扩张器（CAD33），并固定于3、9点，通过CAD33将肛镜缝扎器（PSA33）置入，在齿状线上2～4 cm处用2-0丝线自3点处顺时针沿黏膜下层荷包缝合一周，将中心杆与吻合器（HCS33）连接，用ST100通过吻合器侧孔将荷包缝合线带出，适当力量牵引荷包缝合线，同时旋紧HCS33，击发、旋松半圈，退出HCS33。仔细检查吻合口有无活动性出血，尤其是截石位11、3、7点出血好发部位，对活动性出血采用3－0丝线缝扎止血。

1.3.1 合并肛瘘者PPH手术后行肛瘘切口引流，梭形修整外口、内口黏膜结扎。对于外口距离肛缘大于3 cm者，行主灶切开、支管引流。

1.3.2 合并肛瘤者，先行肛瘤单纯切除结扎后同法行PPH术。

1.3.3 合并陈旧性肛裂者，于截石位3点，肛缘外做一放射状切口1 cm，弯钳挑起、切断部分内括约肌，用3－0丝线全层缝合伤口止血，术后同法行PPH手术。

1.3.4 Ⅳ期混合痔对于部分不能完全还纳的外痔部分，由外痔的外缘至肛缘逐个行放射状梭形切除缝合。

手术时间8～30 min，术后内放置排气管，外伤口油纱条压迫，术后当天给予静脉补液及抗生素，次日起半流饮食及口服抗生素、缓泻剂。每日应用灭滴灵0.5 g保留灌肠1次。以免大便干燥及内吻合口感染。外有伤口者术后第2天开始中药坐浴，每日3次。术后4～5 d拆除外缝合线。

2 结果

术后平均住院4 d （2～7 d），术后疼痛需要注射止痛剂5例，尿潴留经导尿后缓解6例，Ⅳ期混合痔回缩不全4例，Ⅲ期混合痔合并肛瘤术后7 d排便努挣脱出1例，术后少量出血无需手术处理3例，不完全性失禁2例，术后3周门诊复查无狭窄，大便失禁，肛周感染等并发症。术后4周门诊复查均获痊愈。

3 讨论

现代解剖认为，痔即肛垫，是人人皆有的正常组织结构，是由静脉或静脉窦、结缔组织和Treits肌构成的复合体[1-2]。PPH手术原理是在内痔的上方近痔上缘环形切除直肠下端黏膜及黏膜下层组织[3]，并在切除的同时行远近端吻合，使脱垂的痔垫向上牵拉悬吊、同时阻断痔动静脉吻合的终末支，减少了痔黏膜的血流量、又上提了肛垫，使痔核回缩并逐渐萎缩，恢复了正常的肛管解剖结构。

严重的痔及痔合并其他疾病行PPH手术时的操作要点：①合并肛瘤及肛裂时先行处理肛瘤及肛裂，以免痔上黏膜吻合口撕裂及暴露困难等缺点。②痔上黏膜荷包缝合时做到荷包缝合线完整且在黏膜下，使切除的黏膜达到环形一周，荷包缝合线距离齿状线2～4 cm，以达到手术后疼痛减轻的目的，痔核脱垂程度越重距齿状线越近，吻合时荷包缝合线牵引力量适中，力量过大黏膜环切宽度加大，吻合口张力过大容易撕脱出血。力量过小，环形切除黏膜宽度不足，术后痔核回缩不全。黏膜切除的宽度应控制在1.0～1.5 cm。③严重脱垂不能回缩的外痔部分采用放射状梭形切除缝合，切除时尽可能不要损伤肛周括约肌及肌膜，避免括约肌及伤口暴露在外，加重患者术后疼痛及延长伤口愈合时间。④击发吻合器前，女性患者需行阴道内检查避免损伤阴道后壁，引起直肠阴道瘘[4]。

4 结论

PPH手术在治疗严重的混合痔及合并其他肛周疾病较传统的手术有较大的优势：①住院时间短，出血少；②术后疼痛明显减轻或无痛；③外形美观，患者满意度高；④国产与进口吻合器治疗效果无明显的差异，而国产吻合器价格低廉具有明显的优势；⑤PPH手术近期疗效满意，远期效果有待进一步观察。

[参考文献]

[1]董平.复杂肛瘘旷置引流挂线术的临床应用[J].中国乡村医药杂志,2001,11(８):2.

[2]Longon A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device:a new procedure[J].Proceedings of the 6th world Congress of Endoscopic surgerye,1998:777-784.

[3]傅传刚.PPH治疗重度痔病[J].大肠病杂志,2004,10(3):163-164.

[4]冯敏.PPH治疗重度痔86例疗效观察[J].中国肛肠病杂志,2010,30(4):38-39.

（收稿日期：2011-01-04）