医保机制成就与困境突破

城镇职工基本医疗保险作为我国基本医疗保险制度之一，自1998年在全国全面开展以来，到目前已经有13年的时间，该制度取得了怎样的成效，还面临怎样的困境以及如何改进，这些问题很是值得研究。城镇职工基本医疗保险制度主要涉及统筹、筹资以及补偿。统筹层次的高低决定了医疗保险基金的保障能力。2009年以前，该制度基本上是在区县这一过低统筹层次上分割，其弊端不言而喻，这方面研究颇多，这里不再赘述。但学者们针对2009年新医改所提出的地市级统筹如何开展研究不多。代表性研究如王虎峰(2009)，袁妮(2011)。筹资模式关乎制度的公平性与效率。学者们围绕城镇职工医疗保险筹资模式研究主要集中在统账结合模式的效应或弊端，以及保留个人账户还是取消或淡化个人账户方面，代表性研究如王宗凡(2005)，李玲等(2005)，徐宁(2010)。医疗保险补偿方式则关系着医疗保险各方的经济利益，影响医疗保险制度的平稳运行，也是医疗保险费用控制的关键。郑大喜(2005)，贾洪波等(2009)，刘亚歌等(2011)对医疗保险各种支付方式进行了比较研究。谢春艳等(2010)对各地医保支付方式改革的经验进行了分析。

学者们对于城镇职工基本医疗保险制度方面的研究大多基于某一方面。本文将从城镇职工基本医疗保险制度取得的成效，运行过程中面临的困境以及今后的政策取向进行系统全面的研究，以期为我国城镇职工基本医疗保险制度的改革提供借鉴。

1城镇职工基本医疗保险制度取得的成效

1．1参保人员“看病难”、“看病贵”问题得到了一定缓解。

基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，以及基本医疗保险费用结算办法等一系列的治理措施都加强了对医疗服务供方的约束，促使其提供成本更低，效率更高的服务。另外，医疗保险制度改革的完善，也促进了参保人员就医方式和医疗消费观的转变。据统计，1990年～1998年卫生系统综合医院人均门诊和住院费用年增长率分别达到25．0%和23．7%，2001年至2009年则分别降低为9%和5%(2010年的门诊费用和住院费用的增长率有所提高，分别约为13%和11%)，说明城镇职工基本医疗保险制度改革的措施初步抑制了医疗费用不合理的增长。2003年和2008年两次国家卫生服务调查情况就能体现出城市居民就诊率和住院率均有明显提高。2003年城市居民就诊率和住院率分别为11．81%和4．24%，到2008年相应数据分别变为12．72%和7．08%。从本世纪以来，我国城镇居民医疗保健负担支出占消费性支出的比例稳定在7%左右。

1．2推动了医疗服务领域的竞争和健康发展。

由于政府鼓励在医疗卫生领域开展竞争，一些有实力的民间经济力量开始广泛介入，医疗服务领域的供给能力不断全面提高，医院数量从1998年的16678个增加到2010年的20918个，其中民营医院从2005年的3220个增加到2010年的7068个。医生数量以及床位数量都比以前有了明显的增长，每千人口医生数和每千人口医疗机构卫生床位数，1998年数据分别为2．25和1．49，到2010年则分别变为3．56和1．79，使广大居民在看病时有了更多的选择。特别是民营医疗机构不断涌现，推动了医疗服务领域的竞争，医疗卫生从业人员素质的不断提高，促进了医疗行业的发展。

1．3医疗费用分担机制得到确立。

基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，这一点体现出了国家社会保险的强制特征和权力与义务的统一。这样不仅扩大了医疗保险资金的来源，还明确了单位和职工的责任，增强个人自我保障意识。制度设计之初规定了用人单位缴费率和个人缴费率的控制标准:用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。目前职工缴费基本上控制在2%，而单位缴费比例一般在6%～11%之间。

1．4城镇基本医疗保障制度体系框架基本形成。

有条件的企业在参加基本医疗保险的同时，在税前提取工资总额的4%作为补充医疗保险基金，由企业自行掌握，解决那些基本医疗保险解决不了的费用支付。为切实帮助城镇非就业居民解决医疗保障问题，我国从2007年开始进行城镇居民基本医疗保险试点。城镇居民基本医疗保险采取家庭缴费与政府补助相结合的筹资方式。截至2010年底，参保居民达19528万人，财政补助标准达120元/人。经过多年的改革实践，尤其是近几年来的发展，在城镇初步形成了以基本医疗保险为主体，多种形式的补充医疗保险(如商业健康保险、公务员补充医疗保险等)为补充，以社会医疗救助为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。到2010年底，城镇职工基本医疗保险参保人数23735万人，其中，参保职工17791万人，参保退休人员5944万人。统筹基金收入3955．4亿元，统筹基金支出3538．1亿元，累计结余4741．2亿元。

2城镇职工基本医疗保险制度性困境

2．1统筹层次低，抗风险能力差

统筹层次的高低决定了医保基金的保障能力。从理论上讲，统筹层次越高，医保基金的保障共济能力就越强，统筹层次越低，保障共济能力就越差。同时，统筹层次的高低还体现了社会医疗保险的公平程度、管理水平以及制度发展水平。所以，在管理经办能力足以支持的情况下，一个国家的社会保障资金的统筹层次应当尽可能地提高，以实现国家层级的统收统支为终极目标。目前城镇职工基本医疗保险共有2600多个统筹单位，少数已经实现地市级统筹，但大多还是区县这样一个较低的统筹层次上的分割。近年来医疗保险制度在不断的深化，过去采用的划地为牢、条块分割的过低统筹层次所带来的矛盾和问题也日益显现和突出。以湖南省长沙市为例，该市于2000年4月开始实行城镇职工基本医疗保险制度，在医疗保险管理上，是以市(市直)、县、区为单位分别进行统筹的，即市医保中心负责市属以上单位的医保工作，各区医保中心负责本区区属以下单位的医保工作，各县医保中心负责本县区域内的医保工作。这种条块分割的医疗保险管理模式带来的问题和矛盾主要有:一是医保总量小，共济能力及抗风险能力差。从大数原则来讲，参保人员越多，基金的抗风险能力就越强。由于县级统筹参保人员少，基金总量自然就小，不利于通过社会互济来分散风险;二是基金结余难以调控，资金使用率低。由于统筹层次低，统筹单位为了维持基金的收支平衡，在补偿水平上只能采取“就低不就高”的措施，结果是基金结余过多。2009年长沙市一些县基金结余占当年基金收入的40%。三是市、县、区待遇标准存在差异，同城不同待遇现象突出，容易引发社会矛盾。如医疗费报销起付标准(门槛费)和最高支付限额(封顶线)各有高低。以二级医院为例，各区起付标准要比市直高30～50元，最高支付限额比市直低20000元～40000元。各县的起付标准虽然略低于市直，但最高支付限额要比市直低30000元～50000元。四是催生了大量的异地就医需求，异地就医报销及转移接续困难，尤以进城务工农民最为突出。在定点医院的选择上，区、县为了维护自身利益，定点重点放在了区、县属医院，从而形成了市直参保职工不论居住在哪个区，市区内所有二级以上医院都可以就医，而区属参保职工除在本区内有限的几家医院就医外，到市内较大型医院就医则按异地转院处理，报销比例也随之降低，加重了参保人员的个人负担。各县也存在这一问题。另外，由于医疗保险管理上的条块分割，市、县、区医保政策不统一，给劳动力在市、县、区之间的流动和医保关系的转移、接续带来了困难

2．2单一支付方式难于有效控制道德风险。

医疗保险抵御风险和分担的功能主要是通过医疗保险费用的支付来实现的。支付制度在医疗保险制度中占据主导地位且具有重要的杠杆作用，它决定了医疗保险在医疗服务的医疗卫生费用支付方、需求方、供给方的政策导向关系。支付方式的优劣决定了医疗费用的增长是否控制在合理的范围内，同时还可以促进医疗保险与医疗服务健康协调地发展，激发定点医疗机构提高服务效率。目前国际上常用的医疗费用支付方式有预付制和后付制两大类。前者主要包括总额预算制、按病种付费和按人头付费;后者主要包括按服务项目付费。我国包括城镇职工基本医疗保险制度在内的其它社会医疗保险支付方式采用的是后付制———按服务项目收费，这是医疗保险最传统，也是运用最广泛的一种费用支付方式。社保机构在参保患者医疗服务发生后，根据服务发生的数量和支付标准进行支付。后付制的特点是事后对医疗费用账单进行审核。这一支付方式对社保机构来讲，操作起来比较方便，给病人较大的选择空间，服务要求容易得到满足。在该支付方式下，医院收入与提供的服务量相关，能够计量医疗服务的实际费用，在项目价格合理确定的情况下，能比较完全地对医疗服务提供者给予补偿，有利于调动服务提供者的积极性;同时，患者能够获得各种医疗服务的机会。按服务项目付费的弊端体现在，为医院及医生们提供了更多利用过度医疗赚钱的好机会。由于医疗服务是一种专家服务，患者在就诊过程中对自己究竟需要多少医疗服务至少是部分未知，加之医生的收入与其提供的医疗服务有关，在经济利益的驱动下，医方往往选择小病大治，增加不必要的检查和治疗，增加收费式的项目，最后造成医疗费用居高不下，加重了患者看病负担，也浪费了医保资金。除此之外，按项目付费且易诱发医院发展高、精、尖医学科学技术，忽视常见多发病的防治工作。医保患者就医时只需要承担部分费用，在心理上本身就产生一种“免费”效应，加之城镇职工基本医疗保险在统筹阶段实行的是自负率累退制，费用越高，自负率就越低，目的是为了减轻医疗费用高的患者的负担，造成的结果使“免费”效应更强烈。要防范或降低医疗机构和患者的道德风险，制度设计上必须改变医疗费用的补偿方式。

2．3个人账户设置不合理，不利于共济作用的充分发挥。

城镇职工基本医疗保险制度采取的是社会统筹和个人账户相结合的模式，即“统账结合”模式。这种模式主要是借鉴德国和新加坡的做法，被认为是一种符合东方文化环境的模式。在改革实践中统账结合模式又形成了“通道式”和“板块式”两种典型形式。“通道式”运行方式是，参保人员发生的医疗费用先由个人账户支付;个人账户用完后，由个人自付统筹起付标准内的费用;累计医疗费超过起付标准，进入统筹，按“三段累进制”报销，累计费用越多，报销比例越大。超过基本医疗最高支付限额的费用，由大病补充医疗保险基金报销。但目前采用较多的是还是板块式模式。即个人账户管门诊，社会统筹管住院。至于筹资比例及个人账户资金的分配，各地的做法不一。从目前各地实施情况来看，个人缴费的比例为职工工资的2．0%，且全部划入个人账户。单位缴费比例一般为职工工资的6%～10%之间，单位缴费中划入个人的比例一般在单位缴费的30．0%上下略有浮动。具体到每个人的账户如何记账，各地一般都是划出几个年龄段分别确定不同的记账比例，年龄段越高记入比例越高，退休人员虽没有个人缴费，但记账比例最高。设计“统账结合”模式的初衷是兼顾新老制度的平稳衔接。设立个人账户以对应原来的门诊报销待遇，以避免人员产生较大心理落差，并且希望把个人的医疗费用意识和自我保障责任以个人医疗账户的形式与社会责任结合起来，使之既保障职工基本医疗，又能有效制约浪费;既保证当前的医疗费用支出，又有利于今后医疗保险基金的积累。作为一种制度创新，“统账结合”的社会医疗保险制度是要探索这样一种积累的途径:通过个人账户的积累机制，有效控制医疗费用的过快增长，为长期制度运行和老龄化社会的到来储备足够的医疗保险基金。实践中，统账结合模式所设计的个人账户功能多未得到有效体现，反而暴露出种种弊端:

2．3．1个人账户对医疗费用的控制作用非常有限。

制度设计之初，认为医疗个人账户的个人所有和承担的支付责任使得人们有动力约束自己的医疗消费行为。个人对医疗消费行为的约束具体包括:减少不必要的门诊费用，更多地到费用较低的低等级医院或社区诊所就诊，减少不必要的药品需求，尽量缩短住院天数等。改革初期，个人账户确实对医疗费用的增长起到一定的约束作用。但也有数据表明，后期个人账户对医疗费用的控制作用比较有限。医疗费用发生过程中主要涉及两个不同利益主体:一是患者，二是医院和医生。信息上的不对称使得供方(医生)对于医疗费用的发生(包括用什么药等)有很大的作用力。换言之，影响医疗费用支出的主要在于供方(医院和医生)。加之个人账户中的部分资金是由统筹基金划入的，存在刺激参保者进一步消费的现象。特别对实行“通道式统账结合”模式的城市来说，由于个人在门诊只需负担相应的起付费用后，就可以享受统筹，而当这些自付费用不足以成为个人负担时，人们反而希望快点花完个人账户的钱，以尽快进入统筹支付阶段。

2．3．2与统筹基金规模小、保障水平有限形成反差的是个人账户资金沉淀多、利用率低，增值能力差。

从1999～2009年城镇职工基本医疗保险基金结余情况来看。城镇职工基本医疗保险基金结余中，个人账户部分占到整个基金的35%以上。1999年末我国城镇职工基本医疗保险个人账户积累结余21亿，人均结余102元;2003年末相应数据分别变为291亿元和267元。2009年末，城镇职工基本医疗保险基金累计结余4741亿元。其中，个人账户结余1734亿元，占整个医保基金结余的37%，但人均结余仅为730元，也难以应对疾病风险。个人账户资金结余过多主要是年轻参保者个人账户中的钱花不出去(而对年老者来说不够用);其次就是作为“地方性粮票”的医保卡的使用范围受到了限制。除了不能异地使用外，就是在本地使用也只能局限于定点医院和定点药店。医疗保险个人账户因无法互济而不能有效化解参保人之间的医疗风险，其效率大为降低，而且个人账户沉淀资金只能按照银行所规定的利率计息，增值能力大打折扣。个人账户积累的同时，减弱了统筹基金代际转移的能力，使得统筹基金当前的支付能力下降，降低了整个医疗保险基金的使用效率。

2．3．3个人账户增加了医保部门的管理成本。

个人账户的管理除了一些基础投入，如计算机和网络设备投入、日常维护投入等，还要管理诸如个人账户的划入、查询、挂失、换卡等日常事务，以及对“两定”(定点医院和定点药店)的管理。在医保部门管理人员有限情况下，其结果可想而知。

3城镇职工基本医疗保险制度可持续发展的对策建议

3．1完善地市级统筹，提升制度的公平性。

3．1．1积极探索地市级统筹模式。

城镇职工基本医疗保险地市级统筹采取怎样的模式，关乎统筹层次提高后的效率与公平问题。从国际社会医疗保险统筹层次演变轨迹及发展趋势来看，提升统筹模式主要有两种模式，一种是以韩国和中国台湾地区为代表的单纯统收统支模式。这种模式是将社会医疗保险体系中原有的多个医疗保险基金合并为一个全国或全地区性的医疗保险基金，同时将各项管理权完全转由全国医疗保险基金掌握，原有各个基金的独立性取消，经办机构解散或融入新的体系，仅作为一个分支机构存在。另一种是以德国与法国等欧洲国家为代表的基于风险管理与评估进行统收统支模式。这种模式是将原本实行行业和地区性统筹的国家或地区，建立一个中央层面的医疗保险基金筹资再分配机构，在风险管理与评估的基础上，对部分或全部保费收入实行再分配。对于我国城镇职工基本医疗保险地市级统筹模式选择，作者认为，对于那些实行垂直管理地区可采取第一种模式，采取地市级统收统支，集中管理基金;而对于那些未实行垂直管理地区可采取后一种模式，通过建立医疗保险基金调剂机制方式，探索既有利于基金平衡，又有利于增强基金统筹共济能力的基金调剂机制，明确调剂金的管理使用办法。对基金实行统一核算和使用，地市级统筹地区内调剂使用。从我国目前各个地方城镇医保地市级统筹模式的实践来看，基本上采用的是后一种模式。

3．1．2应尽快探索地市级统筹下责任与事权相匹配的管理体制，明确地市、县经办管理责权，避免因职责不清导致基金超支风险。

对县级经办机构建立一套考核和激励机制，委托县政府考核，或实行地市级以下垂直管理，地市级经办机构直接考核。充分调动区县一级管理机构在医疗保险管理中的积极性，发挥其作用;

3．1．3探索统筹层次提高后就医层次上移带来的基金风险问题。

实行地市级统筹以后，“医保”县域界限被打破，全市范围内参保政策、待遇水平等趋于一致。在就医方面，可能会出现原来在县内医院就诊的患者大量进入市级医院看病的情况，由此会带来医疗消费和保险基金支出的迅速增长，这就为地市级“医保”管理部门控制基金风险提出了挑战。

3．2采取混合支付方式、完善按病种付费制度。

采取混合支付方式、完善按病种付费制度。从各国政策实践来看，政府部门设定社会医疗保险支付方式，通常会考虑以下两项目标:一是兼顾服务质量和数量，既保障医疗机构提供“优质”的服务，又尽量促使医疗机构提供“适量”的服务;二是考虑到医疗机构对病情异质患者的选择，能够有效分散风险，使得风险选择达到最小化。因此，支付方式不仅仅是向医疗机构提供报酬的过程，也不单单是控制费用的政策工具，而是能对医疗机构经济行为产生内在激励作用的制度安排，支付方式的制定要考虑到对服务费用、质量、效率等多方位绩效的影响作用。

从国际范围来看，医疗保险支付方式的发展趋势:从后付制转向预付制，供方负担既减少了病人的财务风险，提高了医疗机构的节约意识，但医疗机构降低成本是否以降低医疗服务质量为代价，是实施该制度的一大忧虑，因此由单一的预付制向混合支付体系迈进逐渐成为国际潮流，科学合理的复合式付费方式是以“就诊人头”为核心，以“总额预算”为基础，融合了项目付费、定额付费、病种付费和人头付费等付费方式，使医疗保险基金支付始终跟着病人走。该方式既能引导医院加强内部管理，降低相关成本，提高医疗服务质量与服务态度，实现共赢。

依据国内外的经验，对于我国城镇职工基本医疗保险费用支付方式取向应该是以总额预付制为基础，寻求预付制与后付制的有机结合的多元化支付机制。近年来一些地市正在积极探索混合支付方式。在具体费用支付方式选择上应该考量:(1)在社会医疗保险覆盖率高、人口多的区域，可尝试实行按病种或按人头付费、总额预算的机制;在社会医疗保险覆盖率低的地区，则可尝试实行按床日、诊次以及病种付费的方式。(2)门诊费用实行项目付费和增长控制，确定增长幅度主要依据是医院就诊人次的增长和社会经济发展速度及医院新技术、新项目的运用效果。(3)对诊断明确、治疗方法相对稳定的病种实行按病种付费。(4)对床日费用变动较小，床位利用率高、及难以通过延长住院天数来增加费用的疾病可按床日费用付费，如精神病、慢性肝炎等。(5)对于暂不能用上述办法支付的住院费用，实行总额预算、项目付费和弹性结算制。(6)对社区卫生服务中心，可根据其服务人口按人头付费。

积极探索符合我国国情的按病种付费方式。国外实施按病种付费制度后无论在合理控制医疗费用，还是在规范临床诊疗，提高医疗服务质量方面都起到良好的效果。按病种付费方式也是国家医疗保险费用支付方式改革的一个方向。近年来，我国也在逐步探索支付方式的改革，探索按病种支付，且试点的地区和病种也在不断扩大。从各地实践经验来看，通过预付制实行，过度治疗、过度用药现象明显减少，可节约医疗费用8%～11%。当前，对于按病种支付方式需要改进的就是要完善医疗成本核算的项目、名称、科目分类规范及其对应关系的标准，确定成本核算内容和方法，使医疗服务项目成本各子系统能够实现数据的自动分类和归集。

3．3取消个人账户，只建立统筹基金账户。完善资金筹资机制，退休人员仍然缴费参保。

个人账户的保险机理与大病医疗费用统筹相悖。医保事件实质是一个概率事件，是最符合保险理念的，小概率事件要靠互助机制即社会统筹来解决，而不是靠个人账户和个人缴费来解决。世界上绝大多数国家的医保资金都是纳入社会统筹的，其目的就是最大限度地发挥社会共济的作用。因此，从这个角度而言，取消个人账户是大势所趋。作者认为，对于那些新参加医疗保险的个人，不再建立医疗保险个人账户，所有缴费全部进入统筹账户。已参加医疗保险职工原来的个人账户的资金结余，可以继续用于普通门诊和住院治疗需要自付的部分。取消个人账户的同时，可以相应降低个人缴费标准和提高统筹标准，提高医疗保障待遇。