提升职员医保待遇的建议

河南省焦作市医疗保险制度改革以来，基金连续保持结余且数额不断增长，是对现行制度合理性、可行性和持久性的有力肯定。在关注基金结余不断增长的同时，应合理确定费用支付政策，提高参保职工医疗保险待遇，增强基金使用效率，真正使医保基金取之于民，用之于民，缓解职工“看病难、看病贵”的矛盾。

一、目前焦作市城镇职工基本医疗保险待遇现状

焦作市城镇职工基本医疗保险于2000年8月全面启动实施，经过12年的努力，医疗保险政策不断完善，医疗服务行为逐步规范，基金运行实现了“以收定支，收支平衡，略有结余”，为提高焦作市医疗保障水平，充分发挥社会保障、促进经济发展、维护社会和谐发挥了积极作用。焦作市现行政策规定：城镇职工基本医疗保险基金一、二、三级定点医疗机构住院起付标准分别为200元、600元、800元；一、二、三级定点医疗机构住院报销比例在职职工分别为85%、80%、75%，退休职工分别为90%、85%、80%；一个结算年度内统筹基金最高支付限额为6万元。据统计，城镇职工医疗保险住院统筹医疗费平均报销比例为58%，其中三级甲等医疗机构住院统筹医疗费平均报销比例为52%，平均报销比例偏低。

二、提高城镇职工医疗保险待遇的必要性

1.医保基金的良性运行为政策调整提供有力支持。提高城镇职工基本医疗保障待遇不但要有宏观经济、社会环境的允许，还要以医保基金的良性运行为前提。12年来，在加强医保扩面征缴、规范定点医疗机构管理、强化基金财务管理监督等多方面的努力下，焦作市医保基金运行正常，质态良好，已实现了“以收定支，收支平衡，略有结余”，逐渐走上良性运行的轨道，这为适当提高医疗保障待遇提供了较为宽裕的政策调整空间。

2.居民医保待遇的不断提高推动职工医保政策的调整。2008年1月，焦作市居民医保正式启动运行，随着城镇居民基本医疗保险的稳步推进和居民医保待遇的不断提高（居民医保一、二、三级医疗机构与职工医保起付线，最高支付限额均相同，一、二、三级医疗机构居民医保报销比例分别为85%、75%、65%），运行12年至今的城镇职工基本医疗保险在待遇水平和缴费水平上已不相适应，为避免因待遇趋近，缺乏保障层次和差别影响职工参保积极性，应在确保基金结余的前提下，通过调整政策提高城镇职工基本医疗保险待遇。

3.提高职工医保待遇是缓解参保职工“看病难、看病贵”矛盾的迫切要求。随着焦作市经济和医疗卫生事业的不断发展，参保职工住院医疗费用不断增长，部分参保职工因病致贫的现象普遍存在，迫切需要提高医保待遇。

4.老龄化问题的突显，迫切需要提高退休人员的生活质量。随着老龄化进程的加剧，我国已进入老龄化社会，收入低、疾病多、病程长、经济负担重、因病致贫在老年人身上体现得更为深刻，如何减轻他们的负担也是全社会关注的热点问题。

5.提高医保待遇是实现和谐医保的重要举措。提高待遇是医疗保险制度改革的核心，是践行科学发展观，“以人为本，和谐至上”的集中体现，也是政府人本关怀的充分展示，符合市委、市政府关注民生的总体要求。

三、建议及措施

1.降低个人负担比例，实行一个结算年度二次以上住院，不再支付起付标准。目前，职工医保与居民医保住院费用个人负担比例趋近（如表）。以2010年度社平工资计算，职工医保个人应负担医保费526.80元/年，而居民医保18岁以下的个人应负担10元/年，18岁及以上的个人应负担110元/年。与职工医保相比，居民医保缴费低，个人负担比例与职工医保趋近。因此，应根据基金结余情况，研究分析调整政策，降低参保职工个人负担比例，实行一个结算年度二次以上住院，不再支付起付标准，切实减轻重病患者的住院负担。

2.建立退休人员补充医疗保险。从2008年至2010年市直在职、退休职工住院人次、住院费用来看，参保职工住院人次年增长率为17%，在职、退休年均住院人次比为1∶1.45，住院费用年增长率为21%，在职、退休住院费用比为1∶1.42。因此，为缓解退休人员因病致贫问题，应建立退休人员补充医疗保险，较好地改善退休人员的生活质量，应对老龄化问题，体现社会对老年人的关爱。建立退休人员补充医疗保险应坚持参保自愿、个人缴费与政府适当补助相结合的原则，实行统筹安排；其保障对象为参加焦作市市直城镇职工基本医疗保险并正常享受相关待遇的各类退休人员；筹资标准与缴费方式为每人每年100元，其中个人负担50元（可从其个人账户中支付）；其保障范围应为住院治疗、门诊特殊病种、家庭病床产生的医疗费用，在基本医疗保险报销范围内，统筹基金报销后，1000元以上的个人自付医疗费报销50%。

3.增加个人账户支付范围。医疗保险统筹基金主要用于支付参保人员的住院费用，而门诊费用及药店药品费用则由个人账户基金支付。近年来，随着门诊费用尤其是慢性病门诊费用的不断攀升，我国现行医疗保险制度在门诊医疗方面缺乏“互助共济，风险共担”性，个人门诊负担越来越重，如何盘活门诊个人账户基金，鼓励门诊治疗，减少住院治疗，充分发挥个人账户的最大效益，是当前医疗保险制度改革中急需解决的问题。为此，应设立门诊统筹基金，合理使用个人缴费及单位缴费中按比例划入个人账户部分的资金构建门诊统筹，由统筹基金按比例对门诊统筹进行补偿。门诊统筹应参照住院模式设立基本药品目录，减轻参保职工门诊看病负担，并设立门诊统筹起付线，提高参保人员费用节约意识，降低医疗保险基金管理成本，保障医疗保险基金安全。

4.规范基本药品目录。制定基本用药目录是规范医疗行为的最好办法，有利于患者有效治疗，可节约大量医疗资源。增加甲、乙类药品种，提高中成药品的报销比例。