临床药师参与药物治疗实践分析

摘 要 探讨临床药师参与脑梗死患者的药学监护实践，利用自身的专业优势，进行药物治疗分析，协助医师提高药物治疗的安全性和有效性，使患者获得优良的医疗服务。

关键词 临床药师 药物治疗 分析

临床药师参与临床药物治疗全程，针对药物治疗进行药学监护，可以发现药物治疗中诸如药物选择、剂量调整、给药时机和药物不良反应等问题，并提出解决问题的方案。通过开展药物治疗实践为切入点，有利于开展工作。临床药师利用自身的专业优势，协助医师提高药物治疗的安全性和有效性，使患者获得优良的医疗服务。本文就1例脑梗死患者的药学监护进行分析总结，供广大同行借鉴和指正。

病历资料

患者，男，57岁，以“左侧肢体无力26天”为主诉入院。

现病史：患者于26天前活动中突然出现左侧肢体无力，先为左下肢，后波及左上肢，但可行走，自觉持物走路力弱，左上肢精细活动差，后左侧肢体无力逐渐加重，伴头晕，无视物旋转，不伴头痛、恶心、呕吐，不伴意识障碍、肢体抽搐，不伴二便失禁，就诊于当地医院，查头MRI示：左侧脑桥基底部长T1、T2异常信号影，诊断为脑梗死，予输液治疗（具体药物不详），之后左侧肢体活动较前略有好转，入院降压服硝苯地平控释片（伲福达）早晚一次后发生肢体无力症状加重，以左侧肢体无力明显，测血压135/75mmHg，停药后病情好转。之后出现饮水偶呛咳，吞咽正常，为进一步诊治收入院。

既往史：发现高血压病30年，最高220/110mmHg，平素服用“罗布麻降压片2片，3次/日；利血平片2片，3次/日”，高血压控制在170/90mmHg左右；心率偏慢，约55次/分；反复胃出血及十二指肠溃疡出血20年，最近一次发作为2007年5月。

入院诊断：脑梗死（椎-基底动脉系统），高血压病3级。

主要药物治疗

入院后完善各项相关辅助检查，给予抗血小板聚集药物进行二级预防用药，因患者既往有反复胃出血及十二指肠溃疡出血20年，因此给予引起出血风险相对较低的硫酸氢氯吡格雷（波立维）进行抗血小板聚集治疗，并密切关注出血征象及实验室检查，住院期间未出现出血风险；给予疏血通注射液以活血化瘀通络，改善微循环治疗；住院期间调整降压药物治疗，最初给予苯磺酸氨氯地平（络活喜）降压治疗，后加用厄贝沙坦/氢氯噻嗪（安博诺），降压效果较理想；患者同型半胱氨酸值较高，给予叶酸片、维生素B6、维生素B12降同型半胱氨酸，以防止同型半胱氨酸血症，预防再发卒中危险因素。患者住院14天，病情稳定，患者出院。

药物治疗分析

在患者的药物治疗过程中，临床药师通过建立药历，制定药学监护计划，密切关注患者病情，并根据病情变化与医师共同调整治疗方案，观察患者用药反应及用药依从性等方面，对患者进行了全程的药学监护。

临床药师仔细询问该患者病史，认为患者既往服用的两种降压药物均不妥，且血压控制并不理想，需予以换用降压药物。药师分析：罗布麻片为中药制剂，功能主要为平肝潜阳、熄风活血、通络止痛，适用于肝阳上亢、瘀血阻络、头晕目眩、烦躁及高血压等，降压作用不强，现分析患者症状也并不对症，并不适用于长期降压。

利血平为中枢性降压药，主要抑制胺类神经递质的再摄取，从而减少交感神经冲动的传出，降压作用主要通过减少心输出量和降低外周阻力、部分抑制心血管反射实现，该药并不是一线用药，并有许多不良反应，可致抑郁等中枢神经系统的异常，并可致心绞痛、心律失常、心动过缓等心脏问题，现患者服药量较大，且患者心率偏慢，考虑是否与用该药有关；利血平可致柏油样黑便，可致呕血，禁用于活动性胃溃疡等，患者既往有胃出血及十二指肠溃疡20年，且反复发作，且1年前发作1次，应尽快停用该药物，并换用其他较为安全的一线用药，可给予钙离子拮抗剂，血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，利尿剂一线用药，必要时可联合用药降压；患者在入院时给予硝苯地平控释片（泥福达）早晚1次后发生肢体无力症状加重，以左侧肢体无力明显，测血压135/75mmHg，初步考虑降压过低所致，换用降压药物时应谨慎使用，现患者发病已26天，已过急性期，最新指南要求只要是非低灌注所致的脑梗死，1周后可进行缓慢、平稳降压至正常范围或可耐受的水平。

患者既往反复胃出血及十二指肠溃疡出血20年，且最近1次发作为1年前，应充分评估风险是否用抗血小板聚集药物以进行二级预防，现患者消化道溃疡未处于活动期，可考虑应用诱发出血风险相对较小的硫酸氢氯吡格雷，并严密监测，药师告知患者及家属如出现皮肤瘀斑、牙龈渗血、尿血、黑便，甚或是有胃肠不适感等应尽快就诊，并进行二便潜血试验、血液学等检查。

小结：随着现代临床治疗的发展趋势，要求临床药师必须发挥本身特有的价值。为医师、护士、患者及时提供更新、更准确的药学信息，提高用药治疗的安全性、有效性。