老年股骨转子间骨折的治疗和康复效果观察

股骨转子间骨折是老年人常见疾病,且逐年上升。其中以80岁以上老年股骨转子间骨折的发生率上升最明显。传统的治疗方法病人需长期卧床, 有较多的并发症和死亡率。目前, 临床上多以采用内固定为主, 对人工股骨头置换术仍存在争议。为了解这两种手术方法治疗老年股骨转子间骨折的疗效差异, 我院自2001年4月~2006年4月, 对64例高龄新鲜不稳定股骨转子间骨折, 在骨折类型、年龄、伤后距术前时间及内科合并症等基本相近的情况下, 分别用人工股骨头置换术(prosthetic replacement, PR )和内固定术(internal fixation, IF) 进行治疗, 并对随访结果进行分析和比较。现总结如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

自2001年4月~2006年4月我院共收治新鲜股骨转子间骨折320 例, 按以下制定的标准进行筛选: (1)年龄均>80 岁; (2) 骨折类型为Evans-Jensen Ⅱ、Ⅲ型;(3)伤后距术前时间3~ 6天; (4)入院时均有明确的内科合并症, 主要是高血压病、冠心病、肺心病、糖尿病、呼吸系统疾病及脑血管疾病。致伤原因均为行走摔 倒或从床上、椅子上跌倒等低能量损伤。根据标准筛选出 64例患者, 将病例分为两组(治疗组1、治疗组2), 治疗组1采用PR治疗, 治疗组2用IF治疗。治疗组1共31例中,Ⅱ型18 例,Ⅲ型13例, 年龄最大87 岁, 最小80岁, 平均83.2 岁; 治疗组2共33例中,Ⅱ型15 例,Ⅲ型18例, 年龄最大86岁, 最小80岁, 平均83.5岁。治疗组采用标准骨水泥型双极人工股骨头置换, 治疗组2中16例采用DHS内固定, 17例采用Gamma钉等其他内固定。所有病例均做双能BMD骨密度测量检查, 检查结果显示, 均有中度以上骨质疏松。

1.2 治疗方法

所有入院患者均行骨牵引术, 完成相关检查, 积极配合内科医生处理内科合并症, 然后对病人身体状况进行评估, 在4~7天内手术。手术采用硬膜外麻或全麻。治疗组1患者取侧卧位, 经髋后外侧入路, 先取出股骨头颈, 扩髓后将假体试模置入髓腔, 整复大小粗隆和前后壁骨折块, 用钢丝捆扎固定。若股骨距粉碎或缺损, 取股骨颈部的皮质骨或用骨水泥重建股骨距, 进行人工假体植入手术。治疗组2患者取平卧位,经髋外侧入路行DHS固定术。将股外侧肌从其后缘适当剥离显露大粗隆, 然后牵引复位, 置入DHS; Gamma钉、PFN钉固定采用股骨大转子近侧入路, 钝性分离臀中肌达大转子顶点区域, 在髋关节内收位置入Gamma 钉或PFN钉。术中在C 型臂X线机下监控骨折复位和内固定情况。

患者麻醉后即用抗生素, 至术后1周。缝合伤口, 常规放置 引流管24~48h, 并记录引流量。术后无需外固定, 术后第2天可坐起, 拔除引流管后即可行髋部肌群和下肢肌群的收缩练习。

1.3 相关数据采集和处理

对所有病例的术中术后情况进行跟踪随访, 术后1、3、6、12 个月常规随访, 评估髋关节功能。随访时间12~24个月, 平均15.2个月。评估内容包括: 住院时间、手术时间、术中出血量、术后引流量、扶双拐下地活动时间、术后早期并发症、术后内科合并症及功能恢复。术后髋关节功能评估采取Harris评分法, 两组在术后1、3、6、12 个月进行比较。计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验。

2、结果

2.1 手术情况比较

两组住院时间、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后下地时间比较结果见表1。

表1 两种方法评估内容比较 (略)

2.2 术后髋关节功能比较

术后髋关节功能采用Harris评分法, 对术后1、3、6、12个月两组的髋关节功能进行评分, 并对同一时间点的评分进行比较, 结果显示两组在术后6个月内的差异有显着性(P0.05), 见表2。

表2 术后不同时期的髋关节Harris 评分 (略)

2.3 术后并发症

两组病例中, 均无死亡。术后早期并发症, 治疗组1出现1例(3.3%), 为下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT );治疗组2出现4例(15.2 % ) , 其中DVT 2例, 肺炎1例, 褥疮1例, 两组比较差异有显着性(P

3、讨论

股骨转子间骨折的治疗目的是早期负重活动, 尽快恢复伤前活动能力, 减少并发症和内科合并症的发生, 提高生活质量。从以上的对照可以看出, 两种手术方法在手术时间、术后出血量和术后引流量的差异无显着性(P>0.05); 而在住院时间、下地开始行走时间、术后早期并发症、术后内科合并症和髋关节功能恢复等方面, 两组比较差异有显着性(P

人工股骨头置换的特有并发症有: 假体松动下沉、髋臼磨损及股骨头中心脱位[6]。虽然本次观察还未发现有这些并发症和髋内翻, 但由于我们随访时间较短, 其中远期效果有待进一步观察。随着人工关节材料及制作工艺的改进, 骨水泥技术和手术技巧的提高, 行关节置换特有的并发症也会大大减少。因此, 我们认为, 对高龄股骨转子间骨折, 年龄>80岁, 有严重的骨质疏松者, 可以选择人工股骨头置换。其近期并发症明显少于内固定术, 若有必要也可考虑行全髋关节置换。