急性重症胰腺炎的营养支持

[摘要] 目的探讨急性重症胰腺炎的临床方法和效果。方法收集、整理、分析有关重症急性胰腺炎的营养支持的资料。结果急性重症胰腺炎的治疗中，营养支持占有重要地位。临床上主要是结合急性重症胰腺炎的分期和临床状况，采用肠外营养和肠内营养联合应用来达到营养支持的目的。结论营养支持是急性重症胰腺炎的基本治疗措施，能安全地为患者提供足够的营养。方法合理使用才会收到良好的效果。

[关键词]急性重症胰腺炎 肠外营养 肠内营养

[Abstract Objectiion] To investigate severe acute pancreatitis clinical methods and results. Method：Collection，collation，analysis of severe acute pancreatitis nutritional supportinformation. Results：In the treatments of severe acute pancreatitis，nutritional support occupies an important position. At present，mainly on the combination of severe acute pancreatitis phases and clinical situation，using the combined parenteral nutrition and enteral nutrition achieve the objection of nutritional support.Conclusion：The nutritional support of severe acute pancreatitis is the basic treatment measure for the patients to provide adequate nutrition safely. Using the reasonable methods can receive good results.

Key word：severe acute pancreatitis；parenteral nutrition；enteral nutrition

中图分类号：R657.5 文献标识码：B 文章编号：1729-2190(2008)8-0009-03

急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一种常见的外科急腹症，其特点是病情变化快，病程长，并发症多，病死率甚高[1]。其发生发展的原因是胰酶被激活引起自身消化，胰腺细胞死亡，多种毒素和胰酶被吸收进入血液循环引起多器官和微血管的损害，导致酶性休克[2]。SAP患者长时间处于高分解状态，营养支持虽不能改变病变的发展过程，但患者营养状况的好坏，直接关系其自身的抗病能力[3]。因此，及时、合理的营养支持已成为SAP病人治疗中的一个重要环节。目前，临床上主要是结合急性重症胰腺炎的分期和临床状况，采用肠外营养(Parenteral nutrition，PN)和肠内营养(Enteral nutrition，EN)联合应用来达到营养支持的目的。现就有关内容阐述如下。

1营养支持的重要性

营养支持(nutritional support，NS)是指在饮食慑人不足或不能的情况下，通过肠内或肠外营养途径补充或提供维持人体必需的营养素[4]。SAP时，机体处于严重的应急状态，分解代谢明显高于合成代谢，具有高分解代谢的特征，代谢率显著增加，糖的利用障碍导致血糖增高，脂肪动员加速，蛋白质分解增加，出现明显的负氮平衡，加上机体腹腔内大量渗液，患者频繁呕吐，体液大量丢失，致使机体全身营养状况迅速恶化。[2]如果病程延长并禁食，机体瘦体组织将大量丢失，影响机体脏器功能，正常的防御机制因此受到破坏，胃肠道屏障功能受损，通透性增加，肠道细菌和毒素移位，并发症增多。同时，大量消耗和补充不足将进一步削弱机体的防御能力，诱发多器官功能障碍，增加死亡率。因此，对这些患者营养支持更显重要。临床实际应用中，在治疗SAP时，给予及时的、科学合理的营养支持，可以明显改善机体的营养状况，提高机体免疫功能，使患者顺利度过并发症频发期而进入恢复期，大大提高了SAP治愈率。

2急性重症胰腺炎(SAP)的营养支持

对无过多并发症的SAP病人，营养支持的一般模式应是：TPN、EN+PN、EN直至完全恢复经口饮食，即进行阶段性营养支持。选择营养支持方式的原则应是既不刺激胰腺外分泌，还可达到营养支持的目的，甚至达到营养药理学的作用[5]。营养支持是使病人顺利度过SAP急性期，维护机体重要脏器结构和功能，改善机体状况的重要手段。

2.1全胃肠外营养(TPN)

当SAP病人进入全身反应期，处于全身性的高代谢反应，其能量消耗较基础植升高50%，蛋白质分解代谢增加，氨丢失每天可高达20%~40%。因此，适时的营养支持有助于预后的改善。但此时机体处于超强的炎症反应状态，重要器官的功能不稳定，病人有明显的肠麻痹和腹胀[6]。在入院后3~5天主要是维持机体内环境的稳定，以补充水与电解质为主。内环境稳定之后，至空肠螺旋管到达空肠之前最适宜的营养支持方式是全胃肠外营养(TPN)，通过中心静脉输入葡萄糖、脂肪乳剂、电解质、维生素和微量元素等成分的全营养混合液。全营养混合液的配制应严格无菌操作，营养液配置后若暂不输入，应保存于40Ｃ冰箱中，需要输入时，应提前0.5~1小时取出，置于室温下复温后再输。对实施TPN的病人，应严格监测各项指标，正确留验标本，及时送检，并控制输液速度[7]。应用TPN时，加强观察及记录，注意有无代谢性和导管性并发症发生。

2.2肠内营养＋肠外营养(EN+PN)

急性重症胰腺炎常因腹痛、恶心、呕吐、肠梗阻及饮食会加重病情，以致不能口进食。加上高分解代谢持久，PN势在必行。多数学者认为：由于PN同时避开了对胰腺的头相、胃相和肠相的刺激，能让胰腺“休息”，从而使胰液分泌增加，不会使病情加重或复发，PN也能提供所需要的热卡和各种营养物质[8]。因此，PN在临床上一直被视为急性胰腺炎的标准方法。

TPN支持具有保证营养物质摄入的优点，但TPN可引起导管败血症等并发症，而且长时间的禁食可导致肠黏膜屏障功能减弱，发生肠道细菌和内毒素移位，最终导致的胰腺坏死组织继发感染，是SAP的主要死亡原因之一。而理想的营养支持方式是既能对SAP进行有效的营养，又能防止肠道细菌移位导致的胰腺组织坏死继发感染。因此，应用TPN时，待内环境稳定，胃肠功能逐渐改善时，应给予EN营养支持治疗。因为肠内营养的优点除营养素吸收、利用符合生理外，还有助于维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性，“只要胃肠道有功能，就利用它”。研究发现[9]，EN能维持烧伤等危重病人的肠道黏膜屏障功能，减少肠道细菌移位，从而减少肠源性感染的机会。因此，理论上讲EN应是SAP理想的营养支持方式，但由于SAP治疗的特殊性――胰腺休息，使EN在SAP上的应用受到了限制。

有学者认为SAP病人入院后48小时内可完全进行EN，但过早EN易致病情反复，胰腺分泌增加，不利于胰腺炎症状的消退，局部坏死组织和渗出的吸收。SAP初期仍一PN为主，经动态CT扫描等检查，明确胰腺炎坏死灶局限，炎症减退，渗出消退，无继发感染，患者病情稳定，胃肠功能、血淀粉酶恢复正常，可实施EN，通常2~3周是EN的较好时机[10]。临床上对SAP病人的常用途径：鼻空肠管。早期经鼻腔――空肠营养支持，不但经济费用大为减轻，而且病人耐受性良好，可促进胃肠功能的恢复。Olah等[12]对SAP病人早期空肠EN前瞻性随机临床研究结果也显示经鼻腔――空肠喂养有良好的耐受性，并无加重胰腺炎的不良反应。病情尚未稳定的情况下，EN只能低浓度、小剂量地逐步增加。EN开始之初，可先灌注生理盐水1~2天，再灌注稀释1倍的营养液1~2天，开始时宜稍慢，再逐渐恢复到常规灌注，使肠道有一个适应过程。随着病情渐趋稳定，ＥN量的增加。可逐步减少PN，并最终达到完全的肠内营养(EN)。

2.3肠内营养(EN)

肠内营养素注入时，营养液应现配现用，配好的营养液在40Ｃ冰箱中保留不超过24小时，每日更换肠内营养容器及输液器，避免污染，温度应接近正常体温，要严格控制营养液浓度从低到高，用量从小到大，速度从慢到快的原则，在寒冷季节，注意肠内营养液的温度调控，密切临床观察，预防急性腹膜炎，肠道感染等并发症的发生，做好口腔护理，及时发现异常，迅速处理。在注入营养液前应吸除口腔内分泌物，确认鼻胃管是否在胃内，是否通畅。EN时，病人应取半卧位30°~60°，输注结束后卧位30min~60min。喂养管应妥善固定，防止脱出，每次输入或注入肠内营养液之前及期间(每间隔4小时)，抽吸并估计残留量，若残留量大于100~150ml，应推迟或暂停输入，必要时加用胃动力药，防止胃潴留引起反流而致误吸。为避免喂养管阻塞，输入营养液前、后及连续管饲过程中每间隔4小时及特殊用药前后，都用30ml温开水或生理盐水冲洗。定时检查喂养管，护理操作动作要轻，避免管道脱出。养管实施TEN疗法时间长，病人会表现为恐惧或不适，应做好病人的心理疏导工作，促进患者康复，慢慢过度为口服饮食。

综上所述，实施PN有较好的耐受性，不会刺激胰腺分泌。同样，经鼻腔喂养也有较好的耐受性，一般不会构成对胰腺的刺激作用。早期可能由于SAP时肠道功能紊乱，而影响EN支持效果，可采用联合PN的办法来弥补EN所提供能量和氮量的不足。重视和加强SAP病人合理的营养支持对于改善预后具有十分突出的作用。根据病人不同阶段病理特点，代谢紊乱的特征及胃肠道的功能状态，进行阶段性营养支持，很好地解决了PN与EN之间的矛盾。

参考文献

[1] Wilmer A ICU management of severe acute pancreatitis[J]. Eur J intern，2004，15(5)：274~280

[2] 张颖霞.重症急性胰腺炎的营养支持治疗及护理.医药论坛杂志，2005，26(1)：74~75

[3] 高丽萍，王世珍，冯运华.等.急性重症胰腺炎营养支持的护理.大同医学专科学校学报，2005，4：18~19

[4] 曹伟新，李乐之外科护理学，北京，人民卫生出版社，2006，8

[5] 吴国豪.重症急性胰腺炎的营养支持.中国实用杂志，2006，26(5)：398~400

[6] 章一华.重症急性胰腺炎的营养支持护理.赣南医学院学报，2005，20(4)

[7] 高勇，彭南海，叶向红.等.重症急性胰腺炎营养支持治疗的护理.肠外与肠内营养，2005，12(3)：188~189

[8] 闫忠芳.重症急性胰腺炎的营养支持研究新进展.医学综述，2006，12(11)：687~689

[9] 刘俊，夏强，裘正军.重症急性胰腺炎的早期肠内营养支持.肠外与肠内营养，2004，11(4)：229~231

[10]王华.重症急性胰腺炎肠内营养支持治疗护理进展.齐鲁护理杂志，2006，12(3)：

[11]Olah A.pardavi C.Belagyi T.et al.Early nasojejunal feeding in acute pancreatitis is associated with a lower complication rate[J]. Nutrition，2002，18(3)：259~262