微创治疗腰椎间盘突出症的研究进展

[摘要] 腰椎间盘突出症是脊柱外科的一种常见病、多发病，即使诊断明确，也要根据患者的具体情况选择治疗方案，目前临床上主要治疗方法有保守治疗、手术治疗、微创治疗等。80%～90%的患者可在非手术治疗后缓解，但仍有10%～20%的患者需要手术治疗。而随着科学技术、医学水平的迅速发展，微创治疗成为脊柱外科治疗腰间盘突出症的趋势，以其损伤小、效果好、恢复快等优势成为脊柱外科的发展方向之一。微创治疗腰椎间盘突出症的主要方法有经皮腰椎间盘化学溶核术、经皮腰椎间盘摘除术、显微镜内窥镜椎间盘摘除术、腹腔镜下腰椎间盘摘除术、经皮穿刺椎间盘内臭氧注射法、射频消融髓核成形术等，笔者在临床中对各种方法进行了细致的研究，认为每种方法各具所长，应针对不同的患者给予不同的治疗方法，才能达到最佳的治疗效果，为给同行提供更好的研究方向方法，本文对微创治疗腰间盘突出症的研究进展做一综述。

[关键词] 腰椎间盘突出症；微创治疗；研究进展

[中图分类号] R681.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）03（a）-0032-03

腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症中以L4～5、L5～S1间隙发病率最高，占90%～96%，多个腰椎间盘同时发病者仅占5%～22%[1]。随着现代工作、生活方式的改变，因各种原因导致的腰椎间盘突出的患者逐渐增多。按摩、牵引等保守治疗方法虽然可减轻症状，但是远期疗效并不理想。而手术疗法经历了后路全椎板、半椎板、开窗、人工椎间盘置换术，但因其创伤大，适用人群窄，复发率高，患者不易接受。微创治疗以其特有的优势在临床上得到越来越广泛的应用，不仅解除了患者的痛苦，提高了治愈率，又给医务工作者提供了新的方法和路子，为给患者带来更方便、快捷、有效的治疗方法提出了可贵的方向。现将微创治疗腰椎间盘突出症的研究进展分为六项综述如下：

1 经皮腰椎间盘化学溶核术

经皮腰椎间盘化学溶核术由Lyman Smith于1964年首次提出，经过大量的临床研究得以证实有确切的疗效。其基本原理是将木瓜凝乳蛋白酶注入腰间盘后，利用蛋白酶的水解作用，溶解病变的髓核组织，解除对神经根及硬膜囊的压迫，起到治疗作用，邓静等[2]利用动物实验，向椎间盘内注入动物椎间隙，证实了木瓜凝乳蛋白有很好的溶解作用。但是由于木瓜凝乳蛋白酶对椎间盘胶原的特异性较低，容易对周围组织造成毒副作用，其主要并发症有过敏反应、脑与脊髓损伤、灼性神经痛、椎间盘炎等，并发症虽然较少见，但产生后果严重，必须引起重视，最严重的是酶误入椎管内形成截瘫[3]。正确选择适应证、规范性操作可以防止严重并发症的发生，CT引导、C形臂X线影像监视也是唯一的安全保障手段[4]。

2 经皮腰椎间盘摘除术（PLD）

1975年，Hijikata首次报道了PLD，通过开窗摘除部分髓核组织，使椎间盘内压力降低，减轻对痛觉感受器的刺激，使症状减轻以致消失，达到治疗目的。但是其适应证较为局限，只适用于单纯性和急性腰椎间盘突出症[5]。车坚等[6]用PLD治疗合并腰椎管狭窄的腰椎间盘突出症，随访3个月后，近期优良率达到91.7%，未出现并发症，对术前行轴位牵引下直腿抬高试验检查属可逆性腰椎间盘突出的患者，不应列为其禁忌证，可以使用PLD治疗。有学者总结分析了925例采用精辟腰椎间盘摘除术进行治疗的患者的远期疗效，获得完整随访资料的有724例，其中期优良率为84.6%，远期优良率为73.84%，中远期疗效肯定，尤其适用于基层医院。虽然此技术局限性较多，但是其操作简单、并发症少、恢复快，近期及中远期疗效比较好，为以后腰椎间盘突出症的治疗做出了贡献。

3 显微镜内窥镜椎间盘摘除术（MED）

MED于1996由Foley等首次报道，具体方法是经棘突旁15 mm左右做小切口，使用定位针插到椎板下缘，逐层扩大至16或18 mm通道管达椎板下缘表面，通道管内插入带有冷光源的4 mm直径内镜镜头，将通道下视野放大在监视器上。在通道内使用特殊的手术器械，切除部分椎板及黄韧带进入椎管，手术方法同标准显微椎间盘切除术。成像系统的监控可避免操作的盲目性，精确的定位能保证适量切除和有效减压，同时，腰椎管狭窄、神经根管狭窄等问题可借助辅助工解决[7-9]。MED的疗效与开放式椎间盘摘除术的疗效相比并无显著差异，但MED术后患者恢复快，疼痛轻，药物镇痛疗程短[10-11]。郑召民等[12]汇总报道我国2000～2002年采用显微内窥镜椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出症的相关文献，按Nakai标准评价术后疗效，1 018例术后有效或缓解，优良率达95.99%；按Mac Nab标准评价，959例术后有效或缓解，优良率为95.9%，平均优良率超过95%。镇万新等[13]认为70%需要手术的患者可用此术式治疗，经皮切吸、化学溶核等治疗无效后的患者也适用，适用类型包括：①游离髓核；②单节段、突向一侧；③合并有侧隐窝狭窄、局限性椎管狭窄的患者；④中央型突出伴马尾神经损伤。与传统开放式手术比较，MED的近期和远期效果及并发症式无特异性，但MED的特有优点如创伤小、疗效确切、患者痛苦小、功能恢复快、住院时间短和良好的心理效应等越来越被人们所重视。

4 腹腔镜下腰椎间盘摘除术

1991年，腹腔镜下腰椎间盘摘除术由Obenchain首次报道。具体操作方法：麻醉后放置合适，腹壁开操作孔，在腹腔镜监视下依次显露、分离各层组织，明确定位后继续操作，切勿损失大血管。腹腔镜下治疗腰椎间盘突出症的适应证范围较为狭窄，主要适用于单纯腰椎间盘突出，禁忌证是经影像学证实为游离或椎间盘突出大于椎管矢状径1/3以上的患者。有学者报道了首例腹腔镜下腰椎间盘置换术，术中成功摘出来L4～5腰椎，并进行了假体的植入，术后患者恢复良好。与其他治疗方法相比，腹腔镜下治疗腰椎间盘突出症可以再不干扰椎管内部结构的情况下到达椎间盘突出部位，操作方便，不失为一种理想的途径[14]。但是此途径也有局限性，因其不能进入椎管进行有效的减压，会出现术后清除不彻底等问题，并有逆、输尿管损伤、肠道损伤等较高的并发症，又因行腹腔镜下腰椎间盘摘除术需配置与腹腔配套的脊柱手术器械，大部分骨科医生不懂得腹腔镜操作的具体方法，需要重新学习，因此限制了其推广应用，但其作为一条有别于其他方法的新路子，有很好的发展前景。

[10] Yeung AT. The evolution of percutaneous spinal endoscopy and discectomy：state of the art [J]. Mt Sinai J，Med，2000，67（4）：327-332.

[11] 朱林，陈施展，姚一民.椎间盘镜治疗原发性椎间盘炎的体会[J].局解手术学杂志，2007，16（1）：C002.

[12] 郑召民，郭家伟，刘尚礼，等.椎间盘镜下腰椎间盘切除术疗效及主要并发症的防治[J].中国微创外科杂志，2003，3（4）：362-363.

[13] 镇万新，王育才，马乐群，等.脊柱后路纤维内窥镜治疗椎间盘突出症[J].中华骨科杂志，1999，9（8）：460.

[14] 魏延云，徐肇先，宋艾青，等.经腹腔镜前路腰椎间盘摘除术[J].内

镜，1996，13（1）：35-36.

[15] Bocci V，Corradeschi E，Cervelli C，et al. Oxygen2ozone inorthrpaedics：EPR detection of hydroxyl free radicals in ozone treated“nucleus pulposus”material [J]. Riv Neuroradiol，2001，14（3）：55-59.

[16] Iliakis E，Vakadakis V，Vynios DH， et al. Rationalization of theactivity of medical ozone on intervertebral disc： a histological and biochemical study [J]. Riv Neuroradiol，2001，14（11）：23-30.

[17] 蒲鹏，邓强.CT引导下臭氧治疗腰椎间盘突出症的临床应用[J].中国现代医生，2012，50（12）：100-101.

[18] Buric J，Molino Lova R. Ozone chemonucleolysis in non2containedlumbar disc herniations： a pilot study with 12 months follow up [J]. Acta Neurochir Supp，2005，92：93-97.

[19] 李展振，龙亨国，祝海炳，等.经皮穿刺髓核成形术治疗腰椎问盘突出症初步临床报道[J].骨与关节损伤杂志，2002，17（1）：20.

[20] 陈超，郑艳科，赵敏.经皮穿刺低温等离子消融术治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J].中国临床新医学，2011，4（10）：941-944.

[21] 王立志，杨忠云，杨广杰.射频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症[J].医学信息：下旬刊，2010，23（4）：72.

[22] 肖少雄，夏平，熊伟，等.射频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析及评价[J].中国中医骨伤科杂志，2006，14（2）：50-51.

（收稿日期：2012-09-05 本文编辑：冯 婕）