保守治疗腰椎间盘突出症的研究进展

【关键词】 腰椎间盘突出症；保守治疗

文章编号：1003-1383(2008)06-0746-03中图分

类号：R 681.5.+30.5 文献标识码：A

腰椎间盘突出症（LIDP）是椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症的病人，如果没有明显的神经受损者，一般采用保守治疗，国内外学者认为85%～90%腰椎间盘突出症患者经过积极的保守治疗，均可获得较满意的恢复。保守治疗具有安全性、可靠性、副作用小，疗效显著等特点。目前保守治疗为该病的基本治疗方法之一，研究腰椎间盘突出症保守治疗的发展现状，有助于寻找安全有效的防治该病的治疗方法，从而提高疗效。本文就近年来保守治疗腰椎间盘突出症文献综述如下。

推拿能使椎间盘力学重获平衡

腰椎间盘突出症临床上一般采用手术或保守治疗方法。李立新等［1］报道腰椎间盘突出症髓核摘除术后腰部疼痛为主216例，发现腰臀部仍有疼痛和L4～5节段压痛，说明手术不能使所有患者解除症状，且手术并发症较多。推拿疗法被认为是目前保守治疗中最有效的方法之一。采用各种手法施于患者身体的某个特定部位，利用一种良性的物理性刺激，能宣通经络，活血止痛，消除痉挛，解除神经根的压迫。手法推拿通过类似脉冲状挤压淋巴管，通过神经系统的作用，能使局部淋巴管扩张，增加局部淋巴液的循环，改善局部组织的营养和代谢，有利于损伤组织水肿和病理产物的吸收和消除。按抖、后伸牵引、斜板、直腿抬高板足，屈膝屈髋按压，抖腿等手法，松动上下关节突，可使神经管容积扩大，使神经根产生移位，小关节的粘连获得松解，使髓核还纳、复位，重新获得椎间盘力学上的平衡状态［2］。生物力学试验及临床实验显示斜板手法可使椎板发生移位，较大幅度地松动上下关节突之间的关系，使椎间孔形态发生变化，缓解神经根受压及粘连［3］，国内有学者［4］对86例患者行牵板手法治疗，经脊髓选取影CT、MRI检查前后对照，结果发现突出的椎间盘影像大小形态及部位均无明显变化，显示手法推拿治疗是突出物的“变位”作用达到神经根松解而非髓核的复位还纳。手法推拿可松弛肌肉，松解粘连。斜板手法可增加后纵韧带的张力及椎体的旋转复位，可把突出物带回原位或进一步改变位置，牵抖震腰法可缓解肌痉挛，减轻肌张力。李氏［5］采用推拿加牵引法治疗腰椎间盘突出症100例，结果治愈75例，有效32例，无效2例，总有效率98%。邓氏［6］采用推拿腰腿部放松法，侧板复位法，屈膝屈髋蹬空法、牵引膏摩治疗法治疗腰椎间盘突出症56例，结果痊愈36例，好转19例，未愈2例，总有效率96.4%。陶氏［7］采用拉、拍、抖、压手法治疗（LIDP）100例，结果总有效率为100%。翟氏［8］采用正骨椎拿手法，推顶按压腰椎突出部位，掌压颤腰正脊，加牵引治疗腰椎间盘突出症143例，结果临床治愈81例，明显好转20例，好转40例，无效2例，总有效98.6%。上述治疗结果表明推拿疗法是保守疗法是有效的治疗方法。

局部注射药物能有效消除炎症

在压痛点及病灶部位进行局部药物注射疗法，能消除肌紧张，肌痉挛，恢复局部组织损伤而导致神经病理改变，防止椎管周围组织粘连的形成。张文四等［9］采用“腰宁注射液”神经根加压注射治疗80例腰椎间盘突出症患者，结果总有效率98.75%。近年来，临床上采用硬膜外注入法治疗腰椎间盘突出症，使药物直接到达椎间盘引起的炎症病灶周围，更集中有效地消除炎症 。陈谷才等［10］采用曲安缩松侧入法注入硬膜外腔治疗腰椎间盘突出症120例，总有效率80%。白金才［11］采用2%利多卡因，维生素B1、维生素B12及醋酸强的松龙进行硬膜外给药物，并配合振动推拿疗法治疗腰椎间盘突出症，总有效率91.2%。王小倩认为［12］，地塞米松对各种引起的炎症，以及炎症发展的不同阶段都有明显的特异性抑制作用，对炎症早期能使炎症部位的血管收缩，毛细血管通透性降低，充血肿胀减轻，对炎症后期能抑制成纤维胞增生和肉芽组织生成，减轻炎症部位的粘连和瘢痕形成，减少后遗症。

胶原酶溶盘术，国内外都在开展，但并不普及。突出物表面加突出物内注射法是椎间盘内外联合用药，药物更接近病所在，临床疗效较好，髓核溶解之后，体积增加压迫，溶解后的髓核产生物质刺激神经，引起较重的反应，表现为持续性疼痛，治疗中应严格掌握禁忌证［13］。

经皮激光椎间盘减压术（PLDD）治疗腰椎间盘突出症，是近年来国际上发展起来一项新的有效的治疗方法，由于其针径细，不须多次扩张，操作简便，时间短，损伤小，不易出现并发症，对173例治疗结果，良好组优良率为82%，不良组优良率为55.9%，两者之间有明显差别。但对腰椎间盘突出＞0.6 cm的病例治疗效果较差，主要是不能消除骨性和韧带性椎管狭窄，与椎管正常者比较治疗效果无明显差别，椎间盘突出或膨出是否为主要的压迫因素［14］是PLDD治疗的关键。

腰椎牵引有利于突出物的还纳

牵引疗法是目前临床上广泛应用，具有简便，经济实惠，病人容易接受，而且疗效肯定等特点。腰椎牵引的基本原理是利用“筋能束骨”，恢复椎间盘的高度，纠正后关节错位，使后关节间隙增大，消除对脊神经后内侧支的压迫，缓解腰部肌肉痉挛的作用。目前临床上多采用电动牵引床进行腰椎骨盆牵引法，有仰卧和俯卧两种方法，大部分取仰卧位，牵引时必须根据患者个体差异调整牵引的重量，时间、次数，牵引的力度一般不超过自身体重30%，以患者的下肢疼痛消失或明显减轻为宜。牵引后绝对卧床休息1～2周。彭建华［15］采用杭州三维牵引治疗床治疗腰椎间盘突出症261例，总有效率99%，是目前报道较多的，也是临床上采用较多的牵引床之一。认为该牵引床是根据生物力学和中西医正骨复位原理，微电脑控制，能将牵引旋转、伸展侧弯融为一体的作用，能松驰腰肌，解除肌肉痉挛，使紧张的肌肉舒张、放松，减轻了椎间盘的压力，椎间隙加大后中间形成负压，起到吸收,恢复脊柱的正常生理曲度，使腰椎间隙增大，前后纵韧带拉紧，使椎间隙内形成负压，利于突出物的还纳，使腰椎小关节细微的错位得以整复 ，恢复脊位系统内外平衡的作用。

快速牵引的治疗作用有缓解肌肉痉挛，快速强有力地伸展腰部肌肉，使之出现反射性肌肉松驰，缓解疼痛，并增加椎管及椎管的容积，减轻神经根在神经通道内卡压，松解粘连，纠正腰椎小关节的病理性倾斜。由于小关节对脊柱的稳定性起重要作用，当腰椎间盘突出继发小关节倾斜和不稳旋转时，关节突关节滑动，旋转关节间隙增加，关节囊受到牵伸，可松动小关节，纠正腰椎间盘突出继发的小关节功能紊乱，使突出物变小，瞬间牵引使椎间隙增加，椎间盘内压明显下降，另外，牵引力作用于后纵韧带，使后纵韧带张力明显加大，使突出物特别是中央型突出，产生向腹侧的压力，以上两种因素共同作用可使突出物部分还纳或变形，减轻对神经根压迫和刺激；松解神经根与周围组织粘连；改善神经的感觉和运动功能；通过腰前屈下快速牵引和腰椎旋转，使突出物三维空间内发生不同程度的变位、变形,增加了神经根、硬膜的相对空间，减轻了神经根受压和刺激引起的腰腿痛［16］。通过牵引可使腰椎间隙增宽，同时使椎间盘内产生负压及纤维环周围组织、脊柱周围韧带被牵拉紧，推髓核回纳或神经根与突物的位置改变，消除压迫。

理疗可刺激受压神经修复再生

理疗是利用电流、热能、微波、红外线、超声波、磁疗等作用于腰部压痛处，刺激神经修复再生，兴奋肌肉，软化瘢痕，松解粘连，促进局部微循环，改善组织营养供给，祛除致病因子，达到消肿止痛的作用。吕新石等采用科利福特频谱将中药离子直接透入病灶治疗腰椎间盘突出症103例，临床结果显示有效率98.1%。胡志刚［17］采用理疗、电疗、电针灸综合治疗22例患者，结果治愈18例，占85.7%；好转3例，占1.4%；无效1例，占0.47%。宋浩铭经过临床实践认为［17］，理疗具有改善血液循环、消炎、镇痛、缓解肌肉痉挛、兴奋神经肌肉组织和促进损伤愈合等作用。通过远红外线照射，产生人体易于接受的电磁波，辐射到腰间盘突出细胞组织一定深度，吸收部位根据分子部位运动原理，产生一系列生理、生化、生物效应，改善血液循环，促进局部渗出的吸收，使细菌分解的毒物遭到破坏，形成新抗体，达到疏通经络，调理气血，去除疾病的目的。肖洪波等［19］则认为，一味单独选用牵引、推拿，疗效多不尽如人意，指出腰椎间盘突出症的急性期多伴有急性无菌性炎症、神经根水肿或粘连，如采用推拿、牵引如此强度刺激，反而加重炎症及水肿的危害。联合运用针炙、理疗、中药熏蒸，充分针对急性期的各种症状对症处理，一般都能取良好的疗效。他运用针炙、中药熏蒸、理疗配合推拿、牵引综合治疗48例，总有效率达93.75%，疗效显著，安全可靠。刘庆兰等［20］采用理疗套餐对腰椎间盘突出症患者进行康复治疗，先采用微波治疗，继而用中药离子导入治疗，最后用超磁治疗，7天为一疗程。这种理疗套餐集中不同理疗方法的治疗作用，优势互补，从电、热、磁复合能量导入人体，消除腰椎间盘突出导致的肌紧张，再配以适宜的中药，使机体迅速产生生理、生化反应，具有舒筋活血，改善微循环，解痉镇痛，消炎消肿，促进新陈代谢等功能。在整体疗效方面，症状改善程度较对照组显著，认为是一种有效的康复治疗辅助手段，患者感到舒适，容易接受，方法简便，无副作用，在基层医院值得推广。

综上所述，保守综合疗法疗效确切，适用于大部分椎间盘突出症患者。而推拿、封闭、牵引、理疗等是临床上最常用的治疗方法。近年来国外也开始重视保守综合治疗，非手术治疗。保守治疗主要通过卧床休息，药物推拿，手法、牵引及功能锻炼等手段，改善局部微循环，促进炎性反应物代谢与排泄。纠正腰椎小关节紊乱状态，调整力学平衡等提供自身修复的有利条件。但因保守治疗无法彻底解除神经根机械性压迫，它不能扩大狭窄椎管与神经根管松解神经根粘连等，临床治疗具有局限性。因此，掌握好适应证，注重保守治疗时间与疗效的联系性，合法合理综合运用，有助于提高疗效。

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(收稿日期：2008-08-06 修回日期：2008-12-03)