关节镜治疗膝骨性关节炎104例(108膝)分析

[摘要]目的探讨关节镜治疗膝骨性关节炎的临床疗效。方法2003年2月-2008年6月我院应用关节镜治疗膝关节骨性关节炎患者104例(108膝)。结果本组患者优23例(25膝)，良45例(48膝)，可10例(15膝)，差26例(20膝)，优良率为75.1％。结论关节镜手术具有创伤小、安全可靠、术后功能恢复快、住院周期短，可多次手术的优点，值得临床推广和应用。

[关键词]关节镜；膝骨性关节炎

[中图分类号]R684.3

[文献标识码]A

[文章编号]1673-9701(2009)20-43-02

膝关节骨性关节炎是一种以关节软骨退变为主要病理特征、以反复关节肿胀、疼痛、活动受限乃至行走困难为主要临床表现的临床综合征。目前临床治疗效果不满意。关节镜治疗具有创伤小、功能恢复快、基本不需卧床、病人容易接受的优点。2003年2月-2008年6月我院应用关节镜治疗膝关节骨性关节炎患者104例(108膝)，取得较好疗效，本文现就手术治疗指征、手术方法以及疗效评价情况报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料

我院2003年2月至2008年6月经关节镜治疗膝关节骨性关节炎患者104例(108膝)，其中男女各52例，男女之比为1：1。年龄32―75岁，平均56.5岁。病史3个月～19年。右膝49个，左膝25个，双膝30个。

1.2临床表现

患者膝关节出现反复疼痛肿胀、压痛，行走或上下楼困难，屈伸受限，也可伴有关节摩擦感、打软、绞锁等症状，活动受限；服用消炎止痛药物，关节内封闭等治疗，症状缓解不明显，遂住院行关节镜手术。X线分级及表现依据膝骨性关节炎X线分级标准：0级(正常)；I级(轻度骨赘)；Ⅱ级(明显骨赘。关节间隙可疑变窄)；Ⅲ级(大量骨赘，关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化)；Ⅳ级(大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重软骨下骨硬化及明显畸形)。本组I级16例，Ⅱ级32例，Ⅲ级30例。Ⅳ级26例。

1.3手术方法

(1)麻醉方法：全部患者均采用连续硬膜外麻醉。(2)手术方法：应用大腿止血带。于髌腱外方人路行关节镜检：按顺序观察髌上囊、髌骨滑车、股骨外侧髁室、外侧股胫关节、髁间窝、内侧股胫关节和股骨内侧髁室。按病变情况切除病变滑膜并送病理检查，摘除游离体及剥脱的软骨瓣，修复半月板，刨平关节面，切除骨赘，最后使用大量生理盐水行关节腔冲洗，放置引流管，用弹力绷带包扎膝关节及小腿、足。

2　疗效标准及结果

疗效评价：①优：关节肿痛消失，活动范围及关节功能正常，可正常工作及生活；②良：关节肿痛消失，活动范围改善，关节功能轻度受限，活动后疼痛，休息后消失；③可：疼痛明显减轻，活动范围无改善；④差：术后症状无改善或加重。本组患者优23例(25膝)，良45例(48膝)，可10例(15膝)，差26例(20膝)，优良率为75.1％。手术时间30-40min，术中无出血，术后引流50―100ml血性关节液，平均80ml。术后24～48h拔除引流管，应用CPM行膝关节功能锻炼，2～3d后下地活动。2―3周膝关节可恢复正常活动范围，住院周期平均15d。

3　讨论

3.1关节镜治疗膝骨性关节炎的机制分析

膝骨性关节炎的发病病因及机制尚未完全明了。但已明确系多种因素造成关节软骨破坏。内在因素是关节软骨本身的改变，在骨关节炎，退变的关节软骨和滑膜释放炎性细胞因子如肿瘤坏死因子，转化生长因子-B，这些细胞因子诱导软骨细胞释放溶解酶，导致二型胶原和蛋白聚糖退变。外部因素包括：①损伤：关节内骨折，半月板损伤，髌骨脱位；②肥胖或内外翻畸形；③感染或炎症；④软骨下骨坏死。这些因素造成软骨损伤，而使软骨成分的“隐蔽抗原”暴露，引起自身免疫反应，造成继发性损伤。

3.2关节镜治疗膝骨性关节炎的方法和原则

关节镜治疗膝骨性关节炎是一项复杂的工程，需要根据不同的病理改变采取针对性治疗。关节软骨退变主要采用软骨成形术、微骨折术及钻孔术；小面积(面积小于3cm2)I～Ⅱ度软骨退变单纯作软骨成形；小面积Ⅲ～Ⅳ度软骨退变做软骨成形加微骨折术或钻孔术，大面积软骨退变(面积大于3cm2)仅作软骨成形术。I型、Ⅱ型半月板损伤以部分切除为主，Ⅲ型损伤切除裂伤、松散和松动的部分。Ⅳ型损伤如果半月板稳定仅作局部清理或者切除松动的部分。对于增生的骨赘应采取积极治疗，影响功能的骨赘尽可能去除。膝骨关节炎滑膜病变一般行有限度的滑膜切除，但如果关节反复肿胀积液，滑膜弥漫性增厚者宜进行滑膜全切术。对于髌骨排列不齐综合征的患者一般仅作髌外侧支持带的松解减压。

3.3关节镜治疗膝骨性关节炎的疗效评价

关节镜治疗膝关节骨性关节病的优越性已被人们所认知，尤其对于年龄较轻或其他原因不能行人工关节置换者，关节镜治疗更显重要。一般来说，发病时间短、半月板无损伤者疗效较好，膝关节力线较差者疗效欠佳。本组患者优23例(25膝)，良45例(48膝)，可10例(15膝)，差26例(20膝)，优良率为75.1％。我们的体会是，X线分级在I～Ⅲ级者疗效显著；对于Ⅳ级者根据病情(无严重膝关节内外翻畸形、关节功能较好、病人拒绝行关节置换者)可以考虑在关节镜下行膝关节清理术。关节镜治疗骨性关节病并不能逆转或阻止病变的发展，其疗效随时间的推移会有所下降，因此，在选择病例时应主要考虑中度骨质增生且无严重膝内外翻畸形者。

3.4关节镜治疗膝骨性关节炎的术后并发症的处理

关节镜术后并发症以感染、关节出血及积液为主。本组未出现关节感染，2例出现术后关节积液，均为术前有较重症状，2例术前就有积液。对于术后有积液的患者我们采取抽吸加压包扎，关节内注射地塞米松10mg。最多抽吸5次方慢慢痊愈。2例患者出现积液的原因主要是手术中切除滑膜及骨赘过多，所以对于影响不大的骨赘和滑膜不必过度刨削，以防引起术后出血、积液。术后弹力绷带加压包扎是预防术后出血、积液的必要手段。

3.5关节镜治疗膝骨性关节炎的不足之处

应用膝关节镜治疗膝骨性关节炎亦有局限性。由于软骨损伤后再生较困难，因此，对以泛软骨损伤为主的患者，疗效欠佳。如本组4例4膝，术中发现髌骨关节面、股骨内外髁均有较广泛的软骨损伤，最大缺损达3cm×3.5cm，术后短期内疼痛缓解，下床活动后迅速出现疼痛及关节肿胀，关节功能障碍，其原因为广泛软骨损伤后正常关节液分泌吸收受影响。因此，术后症状同术前。此类患者应行表面人工膝关节置换。

3.6关节镜治疗膝骨性关节炎的体会

我们体会到关节镜下关节清理术是一种较好的治疗方法，但对于年龄偏大、病程长、症状重的患者要慎重，选择好适应证。对于手术期望值过高的患者要做好解释，以免影响预后。再者术后关节腔内注射透明质酸钠，可有利于软骨再生及关节，能促进术后恢复。

综上，随着技术的提高，关节镜治疗膝关节骨性关节病。已被人们所接受，尤其是年龄较轻或其他原因不能行人工关节置换的病人，关节镜治疗更显重要。关节镜手术具有创伤小、安全可靠、术后功能恢复快、住院周期短，可多次手术的优点，具有广阔的发展前景。

[参考文献]

[1]吕厚山，陈坚，关节炎外科学[M]，北京：人民军医出版社，2002：268―269。

[2]陈述祥膝关节骨性关节炎的关节镜治疗[J]，中国内镜杂志，2003，9(12)：78-79。

[3]孙钢，张卫，吴剑峰，等，膝关节骨性关节炎的综合治疗[J]，中国骨伤杂志，2002，15：481-482。