应用髌骨环内固定治疗髌骨骨折

[摘要]目的　探讨全髌骨骨折的治疗方法，避免髌骨部分切除的手术，减少致残率。方法　对28例患者应用髌骨环内固定术治疗髌骨骨折，术后随访，早期有计划地指导病人进行功能锻炼。结果　本组随访2―14个月，平均9个月，无皮肤坏死及感染，无固定钩拉直、断裂现象。按膝关节功能评定法评定：优26例；良2例，患者没有膝关节疼痛，无肌肉萎缩，无屈伸受限，无跛行，上下楼及下蹲不便。本组优良率100％。结论　在基层医院应用髌骨环内固定术治疗髌骨骨折，在保留髌骨中起了一定作用，减少关节僵硬及创伤性关节炎发生，具有操作简单、无手术并发症、膝关节功能良好的优点。

[关键词]髌骨骨折；治疗；骨折固定术；髌骨环

[中图分类号]R683.42

[文献标识码]A

[文章编号]1673-9701(2009)20-63-02

随着工农业及交通业的飞速发展，高能量的损伤越来越多，全髌骨严重粉碎性骨折的发生率逐年上升，此种骨折的治疗难度较大，一般行髌骨全切或部分切除，给患者带来一定后遗症。自2007年12月。2008年12月，我们应用髌骨环内固定术治疗髌骨骨折28例，效果满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

本组28例，男19例，女9例；年龄15～56岁，平均35.2岁；左侧16例，右侧12例；车祸伤15例，跪跌伤13侧，按RockNood分型：Ⅱ型16例、Ⅲ型12例，无开放性骨折，受伤至手术时间2-5d。

1.2手术方法与术后处理

在硬膜外或腰麻下行髌前横弧形切口，患肢股骨上端先上气囊止血带，切开皮肤及皮下组织，在髌腱膜浅层分离游离显示出髌骨。清除骨折断端嵌顿的软组织及关节囊内积血，横形骨折者，在直视下复位，关节面平整后，用两把布巾钳将分离髌骨临时固定，放置髌骨环置入4～8枚固定钩，直线对称加压，粉碎性骨折者不切开股四头肌在髌骨的延续部，复位的骨折块用小克氏针临时贯穿固定使多块变为一整块，再放置髌骨环，根据粉碎程度放置8～10枚固定钩，保持6枚单钩加压，术后不必石膏及支具外固定，术后72h，开始行股四头肌等长舒缩练习及趾、踝背伸直腿抬高练习，每日不少于30次，并在CPM器上进行膝关节功能练习，术后2周切口拆线。术后3周行自主膝关节0～20度屈伸功能练习，术后4周行膝关节0～90度屈伸功能练习，并可扶双拐离床活动，术后5周行膝关节0～120度屈伸功能练习，术后6周可弃拐练习下蹲活动。

1.3膝关节功能评定标准

按陆裕朴等膝关节功能评定法评定：①优：膝关节功能正常，无疼痛，无肌肉萎缩，行走自如，屈伸及下蹲无困难；②良：膝关节功能接近正常，无疼痛，有轻度肌肉萎缩，行走自如，下蹲稍差；③可，有时疼痛，有肌肉萎缩，屈伸受限，但大于90度平地行走，无跛行，上下楼及下蹲不便。

2　结果

本组随访2―14个月，平均9个月，无皮肤坏死及感染，无固定钩拉直、断裂现象。按膝关节功能评定法评定：优26例；良2例，患者没有膝关节疼痛，无肌肉萎缩，无屈伸受限，无跛行，上下楼及下蹲不便，本组优良率100％。

3　讨论

髌骨骨折特殊陛在于影响到膝关节的功能活动，绝大部分需要手术治疗，解剖复位，应用髌骨环内固定术治疗髌骨骨折，手术损伤小，术后恢复快，功能锻炼能在很早时候就开始，减少了关节周围附件粘连等，减少了各种并发症的发生几率，无需二次手术，减少了病人的痛苦，可能杜绝了再次手术所带来的创伤。本组随访2-14个月，平均9个月，无皮肤坏死及感染，无固定钩拉直、断裂现象。按膝关节功能评定法评定：优26例；良2例，患者没有膝关节疼痛，无肌肉萎缩，无屈伸受限，无跛行，上下楼及下蹲不便，本组优良率100％。髌骨骨折理想的治疗是骨折复位好、内固定可靠、膝关节屈曲时能保持髌股关节正常解剖关系，可进行早期功能锻炼。传统的常用手术方法是用克氏针加钢丝环扎或者“8”字结扎固定，手术过程中髌韧带损伤大，术后创伤性关节炎发生几率增加，术后需要石膏固定，限制了关节的早期功能锻炼活动，术后克斯针及钢丝刺激局部软组织，病人不愿意早期活动，克氏针钢丝固定，针尾钢丝接触痛，待到取出内固定时，关节周围软组织已经粘连僵硬，导致功能障碍。且不论下肢肌肉萎缩、静脉血栓等并发症，也是术后常见并发症。无论用何种质优的克氏针钢丝，骨折愈合后都必须再次切开取内固定钢丝，而且手术切口一般需与第一次同样长。自2007年12月～2008年12月，我们应用髌骨环内固定术治疗髌骨骨折28例，效果满意。髌骨是人体中最大的籽骨，它是膝关节的一个组成部分，髌骨骨折在临床上常见是关节内骨折，呈横形、纵形及撕脱性骨折，占髌骨骨折的62％～97％，切除髌骨后在伸膝活动中可使股四头肌肌力减少约30％，同时按照髌骨骨折的治疗原则，尽可能保留髌骨充分恢复其关节面的平整、修复股四头肌扩张部分的裂伤、早期进行功能锻炼，因此髌骨能起到保护膝关节增强股四头肌肌力，伸直膝关节最后10度～15度的滑车作用，髌骨全部或部分切除均不同程度发生股四头肌肌力减弱，伸屈受限及创伤性关节炎，对移位较显著的粉碎性骨折，应争取保留髌骨及关节面平滑，有时尽管存在局部不平整，仍可通过早期锻炼，关节模造，使髌骨关节在活动中获得正常的对合关系，王振海等通过远期随访，认为“台阶”在3mm以内对疗效影响不大，人们在实践中逐步认识到髌骨的重要性，因此想方设法保留髌骨就显得很必要。传统方法多采用张力带固定，丝线荷包缝合法、钢丝内固定法，常导致关节面不平整或不能形成骨折愈合有效的应压力，同时产生的扭矩力，可发生错格移位，尤其是粉碎性骨折，患者更易发生。髌骨环可根据术中骨折情况，任意选择固定钩的数量、角度，对称加压，避免产生压力不均衡，并均可向内加压，这样可使骨折向中心靠拢，达到加压效果，由于其操作在髌骨表面，对骨折本身的血供破坏极小，特别是粉碎性骨折患者，单钩加压固定，可使粉碎的骨块向中心靠拢，最大限度地避免了骨块摘除，但对髌骨的血供破坏极小，操作方便，固定牢固，最大限度地恢复膝关节的功能，便于早期功能锻炼，减少关节僵硬及创伤性关节炎发生，减少致残率。术后3周骨折端已形成坚强的纤维粘连，术后无需外固定，早期有计划地指导病人主动功能练习，可减少肢体肿胀，减少股四头肌萎缩，减少膝关节内、外粘连。肌组织的舒缩活动可使骨折块集聚、对合严密，减少骨折块间梯度，不仅有利于骨折愈合且不易发生骨质疏松。

总之，髌骨骨折内固定手术目的是维持关节面平整，重建伸膝装置，保证膝关节早期行康复锻炼。在基层医院应用髌骨环内固定术治疗髌骨骨折，具有操作简单、固定可靠、骨折愈合快、愈合率高、膝关节功能好的优点，为治疗髌骨骨折的有效方法，符合生物力学要求，疗效满意，有临床推广应用价值。

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