加强医疗文书管理通知

辖区各医疗卫生单位：

为加强医疗机构医疗文书的管理水平，提高医疗质量，保障医疗安全，防范因医疗文书管理疏漏导致的医疗纠纷，现就医疗机构医疗文书管理工作提出如下要求，请认真执行。

一、各医疗卫生单位要高度重视医疗文书管理工作的重要性和严肃性，加强对辖区乡村医生医疗文书管理工作的指导，定期不定期的对医疗机构医疗文书管理工作进行指导和检查，对发现的问题要及时予以指正，对情况严重的要在辖区内进行通报。

二、各医疗卫生单位要大力加强对《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》的培训学习，让所有医护人员人人知晓医疗文书管理的规范和要求，人人知晓违反医疗文书管理规定的危害性。要加强医疗机构内医疗文书的管理，完善相关工作制度并狠抓落实。要在院内广泛开展医疗文书点评、评价工作，大力促进医疗文书的规范和质量提高，从基础工作中保障医疗质量和防范各种隐患。

三、各医护人员，要按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》的规定，字迹清晰易认地认真书写病历文书，确保书写的病历文书符合要求，提高医疗文书书写质量，避免因病历文书书写不规范导致的医疗争议和纠纷。

四、医师开具处方，应严格按照《处方管理办法》中“处方的开具”的条款执行，药师也要按照《处方管理办法》的相关规定认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性，同时药师还应审核处方并签署姓名及时间。

五、医务人员书写的各种病历、报告、处方以及记录等，凡需签署姓名和时间的，必须按照有关要求及时填写，不得使用记号、缩写等不规范手段。医疗机构出具的电子病历文书打印件，应包含患者的基本信息，相关医务人员应签署姓名和时间。对于因书写或打印病历文书不规范导致的医疗纠纷，必须追究当事人责任。

六、医疗机构的上级医师必须按照卫生部《医院工作制度》的要求，对下级医师书写的病历文书进行审查修正，同时签署姓名和修正时间。上级医师审查修正下级医师病历后不签署姓名和时间的，可视为篡改病历。

七、各医疗单位必须在年3月6日前对本单位医疗文书进行一次全面自查，并将检查情况以文件形式报区卫生局医政科。区卫生局将在3月15日前对各单位自查情况进行一次全面抽查。发现医疗文书书写不规范或不完全现象，要对相关人员进行严肃处理，情节严重者要扣除当月津贴，责令其写出书面检讨，并在全系统通报批评。