老年上消化道出血后诱发急性心肌梗塞31例临床分析

摘要：目的 分析研究老年上消化道出血诱发急性心肌梗塞（AMI）的临床诊断护理对策。方法 回顾分析2003年1月～2013年8月在我科就诊的31例上消化道出血后发生急性心肌梗塞的老年患者，进行临床治疗与观察。结果 通过临床症状以及检测分析可以确诊上消化道出血的老年患者为突发急性心肌梗塞，临床工作中应予以重视并及时正确诊断。结论 临床医师应加强对上消化道出血的老年患者同时突发急性心肌梗塞的认识，预防或减少急性心肌梗塞的发生。

关键词：上消化道出血；急性心肌梗塞；老年人

上消化道出血为常见病和多发病，但是上消化道出血后诱发急性心肌梗塞在临床上比较少见，临床上往往把注意力集中在上消化道出血而出现误诊漏诊。老年人发生上消化道出血后死亡率约为10%，若消化道出血后诱发心肌梗塞，治疗中止血与抗凝存在矛盾，风险性增加，给临床治疗带来困难。本文探讨了老年上消化道出血诱发急性心肌梗塞（AMI）的临床诊断护理对策，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 回顾分析2003年1月～2013年8月天津医科大学第二医院消化科收治的上消化道出血后发生急性心肌梗塞的老年患者（>65岁）共31例，年龄65～85岁，平均年龄为73.5岁，其中男18例，女13例。所有患者均符合上消化道出血[1]及急性心肌梗塞的诊断标准[2]。

1.2基础疾病 糖尿病6例，陈旧脑梗塞3例，陈旧心梗或PCI术后8例，心绞痛2例，高血压4例，高脂血症2例，同时有上述二种或二种以上的6例。有14例患者长期服抗血小板药物。2结果

2.1临床表现 ①所有患者均有呕血和（或）黑便：出血量1000 ml的16例。②急性心肌梗塞的症状：轻度胸闷5例，心悸3例，明显胸闷、胸痛13例，反复出现休克症状3例，无症状而心电监护或常规心电图检查发现的7例。出血72h内发生17例，3～7 d内发生9例，7～15 d内发生5例。

2.2临床检查 所有患者均行心电图、心肌酶、肌钙蛋白等检查，均支持急性心肌梗塞。

2.3治疗及转归 所有患者均采取禁食禁饮、质子泵抑制剂、口服凝血酶、血凝酶（既往无血栓病史者）或卡络磺钠、输血或血浆、补液、吸氧等治疗措施。急性心肌梗塞发生后，停用静脉止血药物，继续质子泵抑制剂、硝酸酯类药物点滴、吸氧、卧床休息。7例患者死亡（22.58%），死亡原因为4例发生室颤，2例失血性休克，1例心衰。

3讨论

典型的心肌梗塞一般有持久剧烈的胸骨后疼痛伴心率失常、心衰、休克，在临床上容易判定和识别，但是临床上不典型的心肌梗塞亦很常见，容易出现误诊漏诊，贻误病人的治疗。上消化道出血诱发急性心肌梗塞的机理可能是出血引起低血容量，使回心的血量不足，心肌供血不足造成心肌持久产生缺血而引起心肌坏死。

老年人上消化道出血后并发急性心肌梗塞的特点：①年龄大伴有心血管病史，本科收治的老年患者年龄65～85岁，平均73.5岁，多数患者有心脑血管疾病病史。②由于老年人植物神经功能衰退，敏感性和反应性减低，消化道失血后老年人痛觉迟钝，发生急性心梗时的典型症状表现不突出[3]。另一方面急性心肌梗塞发展快，严重的心源性休克、心律失常、心力衰竭导致了脑部循环的障碍，老年病人因意识不清晰而失去痛觉，叙说症状不清楚，病情不易及早发现，容易出现延误。③老年人基础病较多，常常存在一种或多种动脉硬化性疾病，出血期间若出现急性心肌梗塞，则易发生多脏器功能不全或衰竭。④消化道出血期间发生急性心肌梗塞，无法溶栓或抗凝等直接治疗，直接影响疾病的预后。⑤发病时间：一般急性心肌梗塞高发于秋冬寒冷季节，而本科收治的31例病患一年四季均有，分析主要是消化道出血诱发急性心肌梗塞；⑥死亡率高：本研究中31例患者死亡7例，死亡率22.58%，对于有急性心肌梗塞症状的患者一般均采用溶栓的治疗方法，而本研究中病死率高的主要原因，一方面与患者年龄高，并发症多复杂有关，一方面与治疗中误诊率高，采取措施不及时有关，因出血患者治疗中禁止使用溶栓药物。

老年人上消化道出血后急性心肌梗塞高发的可能原因：①消化道出血期间并发急性心肌梗塞的患者，存在冠状动脉粥样硬化，使得冠状动脉狭窄、供血不足，因出血后血压下降，血容量不足，反射性引起血中儿茶酚胺升高，导致血管痉挛[4]；此外，因血容量不足、血流减慢及血液粘稠度高，易出现心肌梗塞。②老年人多有动脉硬化性疾病，循环血容量的减少可引起重要器官明显缺血，甚至加重原有基础病，引起器官功能的异常。③消化道出血后，血红蛋白减少，血液携氧能力下降，会加重心肌缺氧，易出现心肌梗塞或心衰等[5]。④由于老年人ο化道出血后反应能力差，原本心肌细胞缺血、缺氧，消化道出血后易诱发急性心肌梗塞的发生。

老年人上消化道出血期间如何预防急性心肌梗塞的发生：①消化道出血期间并发急性心肌梗塞的患者，多存在动脉硬化性疾病，因此在这样的出血患者中，应该引起我们的关注。②加强护理，密切观察病情，监测心电图变化。③由于老年人反应能力差，消化道出血合并急性心肌梗塞时，二者存在重叠症状，建议临床医生在诊疗过程中，不要将目光只停留在显性出血上，也要想到可能发生了心肌梗塞。④对于存在明显动脉硬化高危因素的患者，可在血流动力学稳定的基础上，加用扩张冠脉的药物。⑤上消化道出血强力抑酸为一线治疗，静脉使用止血药物有可能增加血栓形成的机会，治疗时应慎重选择。

上消化道出血期间发生急性心肌梗塞的机会不大，但是一旦发生死亡率高，希望临床医生面有高危因素的患者，在上消化道出血期间，做到早期预防急性心肌梗塞的发生。

参考文献：

[1]袁耀宗，杨云生，吴开春.《溃疡出血患者处理指南》的解读与质子泵抑制剂的临床应用[J].中华消化杂志，2012，32（7）：487-489.

[2]葛均波，徐永健.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2015：236-255.

[3]马佩炯，李文芳.20例上消化道出血合并血栓相关性疾病临床分析[J].中国临床实用医学，2007，1（5）：68-69.

[4]Moukarbel GV，Signorovitch JE，Pfeffer MA，et al.Gastrointestinal bleeding in high risk survivors of myocardial infarction：the VALIANT Trial[J].Eur H J，2009，30：2226-2232.

[5]张慧平，赵迎，艾虎，等.伴消化道出血的急性心肌梗死患者的临床特点研究[J].Chinese General Practice，2011，14（8A）：2507-2512.