超声对冠心病缺血再灌注损伤汇中静脉分流的观察分析

[摘要] 目的：探讨超声对冠心病缺血再灌注损伤汇中静脉分流的诊断价值。方法：回顾性分析125例冠心病并缺血再灌注损伤的静脉分流超声资料。结果：本组静脉分流的超声表现有65例为中央型静脉分流，40例为周围型静脉分流，其余20例在动脉期提前强化。结论：超声能有效提高缺血再灌注损伤中静脉分流诊断的特异度和正确率，能在缺血性治疗的预后评估中得以广泛应用。

[关键词] 冠心病；缺血再灌注损伤；静脉分流；诊断；超声

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2011）01（b）-078-02

Analysis of ultra audible sound in coronary heart disease ischemia-reperfusion injury of venous shunt

LI Yanping, CHEN Weisheng, ZHU Xiaoyun, YANG Yanjiang, LI Zhongming

(Daojiao Hospital of Dongguan City, Guangdong Province, Dongguan 523176, China)

[Abstract] Objective: To evaluate the value of ultra audible sound in coronary heart disease ischemia-reperfusion injury of venous shunt. Methods: Retrospectivly analyzed 125 cases of coronary heart disease and ischemic reperfusion injury shunt ultra audible sound data. Results: The performance of ultra audible sound shunt had three types, 65 cases of central venous shunt, and 40 cases of peripheral venous shunt, and the remaining 20 patients with early enhancement in the arterial phase. Conclusion: Ultra audible sound can effectively improve the ischemia-reperfusion injury in the shunt specificity and diagnostic accuracy, the treatment in the prognosis of ischemic evaluation can be widely applied.

[Key words] Coronary heart disease; Ischemia-reperfusion injury; Venous shunt; Diagnosis; Ultra audible sound

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）已成为一项世界性的公共卫生问题，严重威胁着人类的健康。近20年来，随着一些新技术的积极开展和推广，冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊疗水平不断地提高，但冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断、估测预后仍是大家关注的焦点问题[1]。缺血再灌注损伤是冠心病发生过程中重要的生理过程，它不仅造成心脏局部的损害，同时激活内皮系统释放大量的炎性介质，从而引起远隔器官如肺、肾、肠等的损伤[2]。其中缺血再灌注损伤中静脉分流是指各种原因造成的动脉与静脉之间的异常交通。一直以来，核素扫描是分流的主要检测手段 ，但不足之处是放射微球测定血流是间接的，其准确性有限且重复性不够。近年来，随着超声尤其是彩色超声与高频超声技术及后处理技术的发展，冠心病缺血再灌注损伤汇中静脉分流的检出率明显升高。本文旨在探讨冠心病缺血再灌注损伤汇中静脉分流的超声表现、发生机制及其诊断的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2009年6月～2010年2月在本院接受心脏超声检查的全部125例冠心病缺血再灌注损伤患者作为研究对象，其中，男75例，女50例；年龄45～92岁，平均68.5岁。冠心病的诊断依据影像学特征及分子标记等临床指标，综合诊断者有100例，手术或活检病理证实者25例。缺血再灌注损伤方法：将血压计袖带置于患者上肢靶动脉，充气加压至200mmHg，维持20 min后给予20 min持续再灌注。在再灌注开始1 min内，给予30 s再灌注/30 s再闭塞的3次循环后，再给予20 min持续再灌注。研究对象排除感染、肿瘤、贫血、瓣膜病、肥厚型心肌病、严重肝肾疾病、甲状腺功能异常和全身免疫性疾病。其中冠状动脉狭窄50%～70% 80例，狭窄>70% 45例。

1.2 检测方法

本文使用的仪器为菲利浦SD800彩超诊断仪，探头频率为2.5～3.5 MHz。常规检查心内结构，主动脉短轴、胸骨上窝切面检查主动脉升部、弓部及降部。剑突下及腹部纵横扫查胸、腹主动脉，观察主动脉内径及夹层的宽度、长度、内膜形态、是否有附壁血栓等。同时根据不同情况灵活调节壁滤波、脉冲重复频率等。为了减少技术误差，对所有超声指标进行重复性测量及观察。

2 结果

本组缺血再灌注损伤中静脉分流的超声表现有以下3种类型：①65例静脉主干和左右主支在动脉期提前分流，超声证实为高流量性静脉分流，表现为动脉早期静脉主干及分支显影[3]。同时皮层组织较正常松散，高倍镜下见皮质神经细胞层次欠清晰，血管周围和细胞周围空隙较其他患者略有增宽。②40例患者静脉在动脉期提前分流，而近端静脉主干及左右主支尚未强化――周围型静脉分流。同时心脏组织可见以胶质细胞和毛细血管周为重，形成宽亮带。毛细血管基底膜疏电子性，内皮细胞变性只见轮廓，有少数变性线粒体。神经节细胞和胶质细胞变性，仅见细胞和细胞器的轮廓。③其余20例肿瘤周围实质在动脉期提前强化，表现为不规则形、斑片状、楔形一过性强化。

3 讨论

缺血再灌注损伤是冠心病患者心肺复苏、心肌梗死溶栓和介入治疗以及心脏移植中的重要病理生理过程，这类患者发生心脏性猝死和心肌梗死的机会和有心绞痛的患者一样。比如冠状动脉粥样硬化斑块很小，没有堵塞血管，所以平时没有任何症状，但是，斑块会突然破裂，破裂以后，会在局部形成血小板，红细胞组成的血栓很大，而且同时冠状动脉痉挛缩窄，出现严重缺血[4]。

众所周知，正常心脏的动脉、静脉及周围血管丛之间存在着广泛的吻合支，这是静脉分流发生的微循环基础。静脉分流可见于冠心病、血管瘤、脓肿、硬化、外伤等多种疾病。在发病机制上，缺血再灌注所致血管内皮损伤可见于不同组织（心脏和心外组织），在缺血再灌注过程中，内皮细胞受损、功能紊乱可能是再灌注损伤的始动因素，是构成再灌注病理生理过程的基础[5]。近年来，研究表明缺血后适应与缺血预适应一样，可以减少梗死范围，保护再灌注心肌，但关于缺血后适应对冠心病患者缺血内皮的保护作用研究较少[6]。2003年始，国外研究者针对缺血再灌注损伤提出缺血后适应的概念，指出缺血后适应可减轻再灌注对缺血心肌损伤程度，促进心室收缩功能恢复。其可能的病理生理是缺血后适应减轻缺血心肌再灌注时氧自由基过量、钙超载、微血管损伤与炎症反应引起的心肌细胞膜破坏，减少再灌注时“无再流”现象发生，使顿抑心肌和坏死心肌数量减少[7]。

当前静脉分流的检测方法大多来自于核医学技术，半定量的放射微球法是在静脉内注射I标记的人血清巨凝聚清蛋白，然后在预定位置作动态放射性计数，因其有创性而无法作为常规检查[8]。当前的高频彩超具备定量、实时、超高频等特点；同时，左室内膜下心肌纤维主要为长轴方向分布，长轴方向运动占整个心室收缩的70%，当心肌缺血时心底部心内膜下心肌首先受累，最早出现长轴方向运动异常，决定了静脉分流指标在反映心肌缺血早期室壁运动异常时，敏感性高、客观性强。不仅克服了以往CTPI扫描范围窄、患者呼吸要求高、干扰因素多的不足，而且操作更为简便，影像质量更为细腻。

在本组缺血再灌注损伤的超声表现中，静脉提前显影这是患者的主要超声特征。同时根据分流发生的部位，目前临床上一般将缺血再灌注损伤分为4型，即：①中央型，缺血再灌注损伤位于心脏门部，静脉主干或左右分支或静脉主干提早增高或显影浓密，大部分表现为心脏附近杂乱、扭曲血管影，粗细不等，延时期消失。②周围型，缺血再灌注损伤位于心脏的边缘，心脏动脉晚期边缘实质呈片状或楔形高密度区，强化短暂。③混合型，中央型和周围型表现同时存在。④弥漫型，表现为心脏内增强早期多发弥漫的强化影，静脉早期显影，此型少见。本组大多数患者集中是中央型与周围型。

总之，超声技术可较准确评价冠心病缺血再灌注损伤汇中静脉分流情况，以其简便、客观优势为临床提供一种评估缺血再灌注疗效的新方法，其能在缺血性治疗的预后评估中得以广泛应用。

[参考文献]

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（收稿日期：2010-11-23）