谈中药的不良反应

[摘要] 目前中药不良反应日益增多，中药应用的安全性必须引起我们的高度重视。本文分析了引起中药不良反应的主要原因，并提出了预防中药不良反应的主要措施，使患者能够安全有效地使用中药，使具有千年历史的中医药更好地发挥作用。

[关键词] 中药；不良反应

[中图分类号] R282 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）10（a）-057-03

近年来，随着中药及其制剂的广泛应用以及人们对不良反应的重视，中药不良反应报道逐年增多，这直接关系着中药安全性的评价。中药是否安全对中医药的生存和发展事关重大。据已经披露的药品不良反应报告显示：抗生素、解热镇痛药、中药已成为引发药物不良反应的“三大祸首”［1］。而由于传统观念的影响，即中药安全无毒副作用和有些企业广告的推波助澜，中药的不良反应问题往往被忽视，因此必须改变中药安全无毒的旧观念。如何正确应用中药正确看待不良反应并有效控制其发生率，对中药的国际化也有着非常重要的意义。

中药不良反应是指在中医药理论指导下，用于预防诊断、治疗人体的疾病、改善人体的生理功能，给予正常剂量的中药或制剂所出现的任何有害且非预期的反应[2]。广义的中药不良反应就是中药的毒副作用，是与治疗作用相对而言的。各种药物都有自己的特性和作用，中医药把药物的特性当作药物的“偏性”，以药物的“偏性”来纠正疾病所表现出来的阴阳偏盛偏衰，“偏性”是药物治疗作用的依据，体现了治疗作用和毒性作用的一致性[3]。所以，任何药物都可以引起不良反应，只是程度和出现的几率不同。有不良反应的中药并不表明就是不合格的药品，也不应该与毒药假药、劣药、不能使用等相提并论。

1引起中药不良反应的原因

由于中药自身的特点，发生不良反应的原因是多种多样的，主要可以归纳为三个方面：药物自身因素、患者肌体因素、临床用药因素。

1.1药物自身因素

1.1.1药物本身有毒药物的毒性大小、是否出现毒性反应主要取决于用量。国务院令中确定的28种毒性中药，植物类中如生半夏、生南星、草乌头、巴豆、天仙子等；动物类中如蟾酥、斑蝥、青娘子、红娘子等；矿物类中如砒霜、水银、雄黄、红粉等，这些药物本身有毒，使用不当可使人致命。

1.1.2药材品种我国地域辽阔，药用资源极为丰富，中药品种繁多，而且我国用药历史悠久，药名演变过程复杂。因此，同名异物、同物异名等品种混淆现象较为普遍。不同品种的药物之间相互替用和乱用；且同一药材多来源较为普遍，造成中药的滥用、混用，必然会增加不良反应发生的可能性。

如：福建、广西等地习用爵床科马蓝的叶作大青叶；江西、湖南等地习用马鞭草科路边青的叶作大青叶；河北、山西等地习用蓼科蓼蓝的叶作大青叶；江苏、安徽等地习用十字花科菘蓝的叶作大青叶[4]。又如：青黛是爵床科的马蓝、蓼科的蓼蓝、十字花科菘蓝的叶或茎叶加工制成的干燥粉末[5]。药物来源不同，所含成分及药效有别。所以，使用多来源的中药容易产生不良反应。

又如：木通科木通无毒性，而马兜铃科关木通毒性较大，如混用，后者极易产生肾损害；又如广防己误以粉防己使用，过量易产生肾损害。自1993年比利时报道“中草药肾病”以来，国内医药界对中草药引起肾脏损害已有所重视。实验检测证明，比利时的减肥制剂中的防己是汉防己和有毒的广防己的混合物，广防己中含有马兜铃酸，是引起肾脏中毒的祸首[6]。

1.1.3采集时间 植物的根、茎、叶、花、果实、种子及全草，都有一定的生长和成熟期，药材的采集应在有效成分含量最多的时候进行。采集时间是否适当，直接影响药物的有效成分，进而影响不良反应的发生。《本草经集注》中指出：“其根茎多以二月八月采者，谓春初津润始萌，未充枝叶，势力醇浓也。至秋枝叶干枯，津润归流于下。”如：春季采集的乌头，乌头碱的含量最多，其毒性最大；夏春季采集的苦楝皮，苦楝素的含量最高，其毒性也最大。

1.1.4贮存条件中药富含有蛋白质、淀粉、脂肪、糖类等有机物和多种无机物，若贮存条件不当，则可产生复杂的理化变化，导致部分或整体质变，使原有的性效与毒性发生变化，进而影响药物不良反应的发生。

1.1.5炮制或煎煮不当炮制是在中医药理论指导下，根据临床用药和制剂、调配的需要，并结合药物自身的性质，对原药材进行的修治和加工处理。很多中药需要经过炮制加工以增强疗效或降低毒性，但如果炮制不当则易引起中毒。

以朱砂为例，传统加工时需要水飞，即不断加工研磨才能得到红色细粉的正品，而现在采用机械加工，使用球磨机研磨后，所得细粉发黑，说明已有游离汞产生，使用此类朱砂可使患者中毒；又如何首乌，若是补肾用的，则须用黑豆浸泡，否则，它的作用即变成大便，成为泻药，不但补不了肾，还会有不良反应；附子必须久煎方可使其双酯型乌头碱水解，而减轻其毒性；马钱子炒得轻可使其复方药物的毒性增加，临床常有因附子、乌头、马钱子煎煮不得法而发生中毒的报道。

1.2患者自身因素

1.2.1患者的年龄年龄不同对药物的作用也有差异。临床对儿童用药须谨慎选择。有毒的中药和某些作用峻猛的中药应禁用于儿童。此外，儿童用药时，也不宜将成人药品直接减量服用，最好选用小儿专用药品。因为儿童“脏腑娇嫩，形气未充”。如：婴幼儿因肝肾功能发育不全，使用含阿片的药物易中毒。

老人代谢、排泄能力减弱，更易引起药物的蓄积中毒。特别对作用于心血管系统的药物敏感，易引起血压升高、心律的改变，稍有不慎，极易引起严重的不良反应发生。可引起心血管毒性的中药有：含乌头碱类的药物如川乌、草乌、附子、雪上一枝蒿等；含强心苷的药物如蟾酥、罗布麻叶、万年青、黄花夹竹桃、北五加皮等。

1.2.2患者的性别性别不同，对药物的反应也有差异。男性为阳刚之体，女性为阴柔之体，妇女有月经及妊娠等生理变化，这些均能影响肌体对中药的敏感性与耐受性。如麝香，应用于男性患者，不会引起显著危害，而应用于月经期或妊娠期妇女，则有导致血崩或堕胎的可能，应慎用或忌用。

1.2.3病理状态病理状态下，机体对药物的反应会发生变化，从而影响药物的不良反应的发生与否和严重程度。如肝肾疾病的患者，代谢、排泄的减弱，容易引起药物的蓄积或中毒。

1.2.4体质差异 每个人体质强弱不同，对药物的耐受程度也各异，男女有别，老幼各异，久病、新病各不相同，因此要求医生用药“因人制宜”，斟酌选药用量。有时缺少对过敏体质病人用药情况的了解，遇到含过敏物质的中药就会发生过敏反应。例如：煎服以金钱草为主的中药汤剂治疗膀胱结石和胆石症而引起的过敏性皮疹，表现全身麻疹样红色斑丘疹、瘙痒难忍、心烦，停药后痊愈［7］。

1.2.5其他此外，遗传、环境、精神因素等也是中药不良反应的影响因素。

1.3临床用药因素

1.3.1给药途径中药的给药途径可分为：体内给药和体表给药两大类。如砒石有剧毒，成人内服用量0.002～0.004 g，中毒量约0.005～0.01 g，致死量约为0.01～0.02 g。使用不慎，易导致中毒或死亡；若外用，局部小面积涂敷于正常皮肤，则不一定导致中毒。随着中药新剂型不断出现，给药途径也有改变或创新，口服制剂由于品种繁多和用药人群广泛，从而引起不良反应发生几率最大，但反应程度相对较轻，注射制剂引起不良反应主要以过敏、发热和休克最常见，反应程度多为中度和重度。如清开灵注射液、双黄连注射液、丹参注射液、鱼腥草注射液，注射后出现毒副作用时有临床报道。

1.3.2用药剂量和疗程中药只要在安全有效的剂量内合理使用，是不会引起中毒的。但有些中药，标准不统一，范围较大，如朱砂：药典0.1～0.5 g、教材0.3～1 g；有些中药，用药随意性较大，剂量不规范，如：如牵牛子苦寒有毒，一般入汤剂3～9 g，入丸散1～3 g，但有医生处方用量竟达100 g以上，患者服后即腹泻，排出黏液样血便，肉眼血尿；某些中药本身因素使得剂量难以控制，如蜈蚣辛温有毒，2005版《中国药典》规定的剂量比较严格，为3～5 g。但在实际工作中，多以条为基本单位进行调配，而蜈蚣的大小差异很大，小的仅0.5 g，大的可达2 g，其他动物药也有类似的现象。

很多中药服用时间过久，容易出现依赖性和蓄积中毒。如服用朱砂安神丸可以降血压、安神，但服用过久，可以造成慢性汞蓄积中毒；有患者连续42年服用含有关木通的龙胆泻肝丸，导致肾衰竭。

1.3.3中西药合用临床中西药配伍的目的是为了增强疗效、减少毒副作用、扩大适应范围、减少用药量、缩短疗程。但是，如果配伍不当，会使药物的治疗效果降低或毒性增加。一些含有机酸的中药如山楂、乌梅、生脉散、五味子丸、保和丸等药物不宜与磺胺类西药合用，因这些药物可酸化尿液，使磺胺类药的溶解度降低，致使尿中有结晶析出，引起泌尿道损伤或出血［8］；含钾的中药如夏枯草、白茅根与螺内酯、氨苯喋啶合用时，易产生高血钾；大黄及其制剂不宜与复方甘草合剂同服，因大黄中的鞣质与甘草酸反应生成沉淀，影响疗效［9］。据报道清开灵注射液与丁胺卡那霉素及维生素B6配伍产生沉淀,用后局部组织发炎引起过敏，严重时对患者心、肝、肾造成损害［10］。

1.3.4辨证情况中医药学历来强调辨证求因，审因论治。临床辨证失误、用药不当，甚或不经辨证、随意滥用，是导致中药不良反应的原因之一。如：热症、阳症误用温热药物，易导致耗损阴津；寒症、阴症乱投寒凉药物，易导致损伤阳气。

1.3.5组方配伍配伍用药的目的在于扩大治疗范围、增强临床疗效、降低或消除药物的毒副作用。许多中药是不能混用的，否则会产生毒性或严重的不良反应。针对中药的毒副作用，古代医家在实践中总结了“十八反、十九畏”的配伍禁忌，在保证药效的情况下，应尽可能减少药味数。有统计表明，中药不良反应发生率可能随用药总数的增加而增加。所以，配伍用药以精练为宜，切忌方剂庞大、杂乱。

2不良反应的预防措施

2.1统一标准，提高药品质量

规范药名，统一标准，全面推行GAP、GMP、GSP，严防伪劣药品流通、使用，切实加强中药的产、供、销。

2.2辨证施治，合理组方

辨证施治是中医的一大特色，医生应在中医药理论指导下，合理遣药组方。

2.3注意用量用法

目前，各中药书籍和《中国药典》规定的剂量为汤剂成人1日的常用量，应根据病人体质和个体差异，灵活掌握用药剂量和时间，毒性较大的中药尤应注意；同时，对有特殊煎煮和服用方法的中药也应注意。

2.4合理炮制饮片

炮制这门古老的制药技术，是在中医辨证用药基础上形成的，是控制中药质量，确保安全用药不可缺少的环节；供配方用的中药应是经合理炮制的合格饮片。

2.5指导病人合理用药，正确认识中药不良反应

用药前详细询问病人药物过敏史，要慎重用药，指导病人合理用药。用药过程中定期或不定期观察病人的治疗效果和不良反应，发现问题及时处理。同时，做好病人的宣教工作，介绍所用中药的优点和可能出现的不良反应，正确对待不良反应，一旦出现不良反应，应治疗和安抚病人，做好心理护理和解释工作，消除病人的恐慌心理。

2.6加强中药科研工作

加强中药的药效物质基础、安全性等的研究，逐步明确其作用和中毒机制，做到科学用药。

2.7加强职业道德建设

从事中医药的人员不仅要提高自己的业务水平，还要提高职业道德水平，认识不良反应的重要性。

2.8建立和健全中药不良反应的监测制度

药物不良反应可出现在用药期间，也可在停药后，反应程度千差万别。要做到尽早发现，就应建立健全不良反应的报告和监测制度，及时通报疑有较重不良反应的药物。

总之，引起中药不良反应的因素是多方面的，应正确认识并加强相关研究和管理工作；要降低其发生率，必须依靠全社会的力量，从而使中药健康有序地发展。

[参考文献]

[1]王光明，王志高.中药不良反应的成因与对策[J].四川中医, 2007,4:35.

[2]钟达锦.中药不良反应的研究与防范[J].浙江中西医结合杂志,2003,13(12):727.

[3]高学敏.中药学[M].上海：上海科学技术出版社，2002.21,39,41,42,182.

[4]李家实.中药鉴定学[M].上海：上海科技出版社,1996.327-329.

[5]国家药典委员会.中华人民共和国药典（一部）[S].北京：北京化学工业出版社，2005.138.

[6]姜玉芹.中药不良反应的探讨[J].中国当代医学，2007，14:100.

[7]徐振华.煎服金钱草过敏2例[J].实用中医药杂志，1994，10(2)：35.

[8]贾宏育.中西药联合应用禁忌问题[J].大庆药学论文汇编，1992.

[9]林桂玉.中药大黄与西药的相互作用[J].中国医院药学杂志，1992,12,12(7):303.

[10]高志瑞，韩冬.中药制剂注射剂的不良反应[J].中国新医药，2003,2(7):62-64.

（收稿日期：2008-08-05）