日本医疗改革何去何从?

日本实行“全体国民保险”制度。在日本，所有人都是加入国民保险的，在支付保险金后，患者看病只需要自己负担三成医疗费。对这三成也有个上限，如果得了重病花了大笔的医疗费，超过了某个限度的话，那么超过上限的部分也由政府支付。近些年来，随着社会老龄化的进一步加剧，日本的医疗费用支出越来越庞大，财政负担越来越重。为了能削减医疗方面的财政支出，小泉纯一郎内阁积极进行了一系列的改革。然而遗憾的是，这些改革没能达到预期的效果，反而带来了一系列预想不到的副作用

在东京附近的山梨县，位于甲州市的盐山市民医院于9月份开始停止接收来医院生小孩的产妇，原因是该医院里没有产科医生了。

山梨县一共分成了四个医疗圈。平时居民们一般都是到各自所属医疗圈内的医院接受治疗，当然孕妇生孩子也是这样。但当盐山市民医院停止接生以后，在其所在的医疗圈内，就只剩下两间诊所能够接收产妇了。而这对每年有1200人出生的这一地域来讲，是远远满足不了需求的。相邻的几个市内，有的甚至连一个有产科的医院也没有，将要临盆的孕妇们就只能去县会所在地甲府市等待生产。

大量待产孕妇涌向甲府市，导致市内医院的妇产科人满为患，院方甚至开始考虑要限制来预约生产的产妇人数。恶性循环也自此开始了：妇产科医生不足导致现有的医生们要承担极其繁重的工作任务，这又导致现有的医生因为受不了如此大的工作强度而离开工作岗位；年轻的医生们看到妇产科的这种严峻的形势后，都不愿意来妇产科工作，于是妇产科的医生越来越少。

小儿科难以维持

和妇产科一样面临严重困境的还有小儿科。在玉县拥有50张床位的久喜市高木小儿科医院于9月末关闭了其住院部。

导致很多医院的小儿科维持不下去的有以下几个原因。首先，工作太过劳累，医生必须超负荷长时间工作。医疗现场的小儿科医生纷纷表示：“一个月值班8―10天是常有的事。”“一年中有三分之一的时间在值班”。其次，小儿科的收益不高。在小儿科，由于病人都是小孩，为了尽可能不给孩子造成伤害，所以一般尽量不给照X光，也避免给孩子们采血、打针等。这样一来，检查费用和治疗费用自然就低了。根据日本全国公私医院联盟的调查，一个医生一天所带来的诊疗收入，内科医生为16.4万日元，整形外科医生为10.4万日元，而小儿科的医生仅为7.6万日元。另一方面，尽管医院方的收益少，但要治疗一个小孩所需花费的时间和精力却往往比大人还多。比如，对于哭泣的孩子，要想办法一边安慰一边治疗，而父母通常会因担心而问医生很多问题，医生也要耐心地花很多时间去解答。

根据对东京都内某家核心医院的小儿科部长的采访，“每个月医院召集各科室的负责人开例会的时候，大家面前就会发到一张统计表，上面列举了各个科室一个月来的治疗收益和工作效率，而小儿科每次都被放在最后一行。对于医院老板来说，虽然要为当地的居民提供全方位的医疗服务，但面对这样的现实，不得不给小儿科一些压力。”

山梨县和玉县并不是特例，在日本全国各地，尤其是在地方，产科和小儿科接连不断地被关闭，情况堪忧。

追根究底――

临床实习制度的改变

导致在产科和小儿科发生这种严重的医生不足，很大程度是因为在2004年导入了新的医生临床实习制度。

过去医学部的学生毕业后大多数直接进入大学的附属医院进行实习，然后接受学校的指派去各个医院。但导入新的临床实习制度以后，学生们可以自主决定去哪个医院实习，学校的附属医院对其影响力大为下降，更别想像过去那样直接把学生派到地方医院去工作了。

由于小儿科和妇产科工作辛苦、危险，要求严格，年轻的医生们都对这两个科室敬而远之。导入新制度后，有了选择自由权的学生们大多选择整形外科、皮肤科、眼科等工作轻松而收入又高的科室。这样一来选择产科的实习医生减少了5成，而小儿科医生减少超过5成。

7比1基准引起大混乱

除了产科和小儿科的医生严重缺乏以外，医疗现场的护士资源一直处于缺乏状态。

2006年4月导入的“7比1”这一基准，给护理界制造了很大的混乱。而这一基准在实施一年半以后，就已经寸步难行了。

所谓7比1基准，就是7个病人就配置1个护士。这比原来的10比1标准提高了对病人的护理程度，也减轻了护士的劳动强度。政府导入这一标准有两个目的：一是提高护理人员的待遇，减轻其工作强度，以此来吸引更多的人参与到护理工作中来，最终改善日本目前护理人员严重短缺的现象；二是增强对患者的看护强度，缩短患者的住院天数，使得患者能够早日出院，从而减少医疗费用的支出。

然而这一基准导入之后，护士不够用的现象却反而更加严重了。以前1个护士可以照顾10个病人，现在1个护士只能照看7个，这就意味着医院方面必须要确保自己的医院里有更多的护士。各大医院都铆足劲“抢”护士，而那些条件不好，或是比较偏远的医院，就在护士“争夺战”中败下阵来。调查显示，在现有的医院中，有六成的医院没有招到足够的护士。有的医院由于护士严重不足，就只能通过减少病人或是关闭某些科室（比如前文所提到的产科或小儿科等）来弥补这个漏洞。

当初这一基准是大张旗鼓热热闹闹地被引进来的，然而仅过去一年多一点时间，它的问题就暴露出来了。首先有些医院根本实行不了7比1的基准，而只能按照原先的10比1的标准配置护士，这就是说基准形同虚设。其次在护士的数量相对一定的情况下，这一标准进一步加剧了护理人员不足这一现象。其结果是到了今年10月份，中央社会保险医疗协会召开了委员会，已经在认真地讨论要对这一标准以及护理人员报酬的有关规定进行修改了。

“内藏脂肪症候群”隐患

此外，很多医生表示，政府刚刚制定的关于“内藏脂肪症候群”的判定基准，极有可能在今后给医疗带来新的乱子。

日本人中很多人体重超标，为了未雨绸缪防止肥胖，政府制定了一个“内藏脂肪症候群”的判断标准。并警告国民说：该人群患上心肌梗塞、脑血栓等心血管疾病的概率相当高。

若在以前，只有在进行健康检查后，标准在各项数值都超出正常值一大段以后，才会把其当病人看，确诊后病人就只能通过医药来治疗了。而该规定选定了多个参数，规定里面的某几个参数同时稍微偏高了，那么就判定受检者属于这一症候群。具体说就是肥胖人群（指女性腰围超过85厘米，男性腰围超过90厘米）中，如果血压、类脂质、血糖等参数中有两个超出了基准值，那么该人便属于“内藏脂肪症候群”。政府的原意是想警告国民这一病症的危险性，并极力呼吁大家通过加强运动和改变不好的饮食习惯来减轻体重，预防疾病的发生，最终减少医疗费的支出。

然而事情的发展又一次超出了人们的预料。自从政府实施了在医院通过特别保健诊断来判断受检者是否属于“内藏脂肪症候群”以后，大批大批的人通过此检查发现自己属于此症候群。这些人没有运动也没有改善饮食，而是直接跑到医院要求治疗。

应该来说，制定这一标准的初衷是好的。但即便对这一基准采取积极评价的医生也表示“它所规定的判定值太严格了，很多某些参数稍高但属健康的人，按照此标准进行检查后，就会被归入到‘内藏脂肪症候群’中去了。”对此标准持批判态度的东海大学医学部大阳一教授则很不客气地指出：“这是一个制造病人的标准。”大阳一教授预测，如果这一标准继续实施下去，那么明年就会有大批没有必要进行治疗的人涌进医院，去治疗这一“内藏脂肪症候”，从而导致医院排起长队，使得每个人看病都要等上半天时间，并可能因此而白白花费5亿日元的医疗费。

当初进行医疗改革时，想必日本政府万万没有预料到会捅出这么多娄子来。但既然问题已经发生了，接下来最主要的还是要看日本政府采取什么样的措施来进行解决了。

原文刊载于日本《东洋经济周刊》（2007年11月3日）。史春花编译。

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