微创治疗脑出血的临床研究

【摘要】 目的 探讨微创治疗在脑出血救治中的应用。结果 对127例脑出血患者在结合头颅CT应用三维定位微创穿刺置入硅胶管进行抽吸或注射尿激酶引流治疗的疗效分析。结论 127例患者GOS评分恢复良好者85例，重残19例，1例出现植物状态，自动出院12例，死亡10例。住院时间最短8 d，最长23 d，平均13 d。结论 微创穿刺治疗脑出血具有操作简便、安全、创伤小、手术时间短，大多手术只需局麻、术后使用脱水剂少，其他器官并发症少，恢复快，住院时间短，住院费用较开颅及保守治疗低，有利于术后早期康复程序的进行，适用范围广的一种有效方法。

【关键词】 微创治疗；脑出血；脱水剂The clinical study on minimally invasive removal of intracerebral hemorrhage

GAO Hong,SU Ping,ZHAO Nan,et al.

Department of Neurosurgery,The First people’s Hospital of Kunming city,Yunnan 650011,China

【Abstract】 Objective To oxplore the therapeutic effects in minimally invasive removal of intracerebral hematoma.Methods The clinical data on 127 patients with intracerebral hemorrhage were treated by silicone cathetel puncture hematoma evacuation or injection urokinase for draining with threedimensional positioning by head CT.Results Of the 127 patients with intracerebral hemorrhage,85 survived with improvement of GCS score,19 patients with severe disability,1 patient with vegetative state,12 patients were requested to leave hospital by family,and 10 patients died.The median length of hospital stay was 13 days,the shortest was 8 days,and the longest was 23 days.Conclusion The minimally invasive surgery for intracranial hematoma appeared to be an effective,convenient and safe treatment with intracerebral hemorrhage.In addition,the minimally invasive surgery as compared with traditionary surgery or conservative treatment has several advantages:①reducing operation time,complications and length of hospital stay; ②the most patient only need local anesthesia;③cut down dehydrating agent and cost of hospitalization;④be beneficial to early rehabilitation.It has extensive applicability.

【Key words】

Minimally invasive surgery;Intracerebral hemorrhage;Dehydratingagent

作者单位：650011昆明医学院附属甘美医院/昆明市第一人民医院神经外科(高鸿 苏平 赵楠 刘俊 马钢 吴均 岑键昌 刘兴海)， 神经内科(张红莲)

脑出血是一种常见多发病，自然人口发病率每年为40~60/10万人，80%发生于大脑半球，其余20%发生于脑干和小脑，多发于40~70岁，高血压是脑出血的最常见和主要病因，约占全部脑出血的60%，男性略多于女性，北方寒冷地区发病率高于南方，冬季发病率高于夏季［1］。其致残率及死亡率高，给国家、社会、家庭带来巨大的压力。随着我国进入老龄化社会及高血压病年轻化的现实，传统的开颅手术治疗虽较内科治疗的死亡率低，但并不能降低致残率，也不能提高生活质量。为探索一种即可降低死亡率和致残率，又能提高患者生活质量的治疗方法。我们于2006年10月至2009年6月采用微创手术治疗127例脑出血(其中院外32例)，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男69例，女58例，入院时血压升高有109例，既往有高血压病史的有76例，规律服用降压药的28例；年龄28~93岁，平均（65.2±2.36）岁。出血量与出血部位:所有病例经头颅CT检查证实有脑出血。其中壳核出血61例，丘脑出血35例，脑叶出血16例，脑室出血6例，小脑出血9例。出血量:其中15~20 ml 7例，21~50 ml 46例,51~70 ml 34例，70 ml以上 31例；9例小脑出血，为10~25 ml。所有病例均为突然发病，其中昏迷67例，头痛一侧肢体瘫痪103例，失语56例，呕吐89例。GCS计分：3~5分12例，6~9分68例，10~12分24例，13~15分23例。一侧瞳孔散大25例，双侧瞳孔散大5例。发病至手术时间24 h27例。

1.2 手术方法 所有病例均行头颅CT扫描给予明确诊断、了解出血情况。脑叶出血及疑似非高血压出血的患者，行头颅MRA或头颅CTA检查，排除大的AVM或动脉瘤等特殊出血后，根据头颅CT片提供的出血情况，依据三维立体定向的原理，将血肿在穿刺部位的体表标志用龙胆紫标出。选择血肿最大面，最长轴，避开重要功能区，血管走行区及额窦等重要结构，初步确定头皮及颅骨的穿刺点及血肿靶点。病情允许者在初步定位后，于穿刺点贴一标记物，行二次头颅CT扫描，再次确定并调整穿刺点位置，以提高穿刺的准确率。手术除5例患者行全麻外，其余122例患者在局麻或局麻加基础麻醉下进行，用尖刀切开头皮各层，用5 mm颅骨锥锥开颅骨，破膜针穿破硬膜。根据血肿大小情况，选用12F或14F硅胶管，沿头皮切口及颅骨孔向血肿方向穿刺到血肿靶点位置，拔出导引针，可见陈旧性血性液体流出，用5 ml注射器进行非阻力化抽吸出陈旧性血肿约50%~80%，视血肿大小来定；血肿60 ml抽出80%左右，达到显著降低颅高压，缓解占位效应的目的。如在CT室手术时，抽吸至50%左右可动态扫描头颅CT了解血肿与引流管情况，决定抽吸血肿量及适当调整引流管位置，以达到最佳效果；固定引流管连接引流装置。

1.3 术后处理 高血压脑出血是一个包含全身系统的疾病，手术是其治疗过程中的一个重要措施；手术的成功不等于整个疾病的治疗成功或结束，还必需进行综合的内科治疗及康复治疗，才会取得良好的效果。

1.3.1 首先要将血压控制在一个安全的范围。当血压水平在140~159/90~99 mm Hg时，脑出血的危险系数为4.9；当血压水平在160~179/100~109 mm Hg时，脑出血的危险系数上升为11.6；当血压水平在>180/109 mm Hg时，脑出血的危险系数骤升为28.8［2］。所以我们认为第一周内将血压控制在150~159/90~99 mm Hg为安全的范围，特别是血肿清除较多，颅内压明显缓解的患者，更应将血压降至140~159/90~99 mm Hg，从而减少术后再出血的发生。

1.3.2 脱水剂的使用 若血肿已大部分清除，占位效应不明显，脑组织受压已缓解，可不用脱水剂；若血肿清除后仍有占位效应，颅高压存在，可适当使用脱水剂；因颅内压降得过低不利于血肿的引流。

1.3.3 引流袋的悬挂位置 除脑室引流及与脑室相通的血肿腔引流袋应高于头部10~15 cm外，其余未与脑室相通的引流管的引流袋都应低位引流，以利于血肿的排除。

1.3.4 尿激酶的使用 根据血肿清除情况以确定，若患者情况好转稳定，可于术后8 h复查头颅CT了解颅内血肿情况，若血肿清除已达到要求，则不需使用尿激酶注射，本组病例有42例未使用尿激酶注射；需尿激酶注射的用3~5 ml0.9%氯化钠注射液配5000~3万U尿激酶从引流管注入血肿腔内，夹闭3 h后开放引流，1~2次/d，直至血肿引流清除达90%以上或颅高压得以缓解。

1.3.5 拔管时机 脑室引流待侧脑室及Ⅲ、Ⅳ脑室的血肿基本引完，引流液减少，夹管观察2 d，患者无颅高压表现，头颅CT复查脑室不扩大，可以拔管。血肿腔引流管待血肿引流清除达90%以上或颅内占位效应有显著缓解，于术后5 d内给予拔出引流管。

1.3.6 止血剂的使用 止血剂使用2~3 d。

1.3.7 并发症的预防 积极防治肺部、尿路感染和消化道出血。

1.3.8 血糖及电解质平衡的调整 维持内环境的平衡，有利脑水肿的消退。

1.3.9 早期康复治疗 与康复科建立良好的协作治疗关系，待患者血压控制稳定后，尽早开展康复治疗，争取患者功能康复最大化。

2 结果

本组127例患者，术后复查CT血肿基本清除时间为1 d33例，3 d56例,5 d29例,清除50%以下9例。行气管切开术6例，上口咽通气道15例，消化道出血5例，颅内感染2例，肺部感染27例。自动出院12例。死亡10例，占7.87%；2例死于再出血，5例死于肺部感染，2例死于肾功能衰竭，1例死于消化道出血。105例存活患者对侧肢体瘫痪74例，术后2 d 48例好转，7 d 7例好转，2周后好转18例。GOS评分恢复良好者85例，重残19例，1例出现植物生存，自动出院12例，死亡10例。住院时间最短8 d，最长23 d，平均13 d。

3 讨论

3.1 高血压性脑出血总死亡率为53％，致残率占存活者60％以上，传统的内科治疗近年来无明显进展，其死亡率在62％~92％以上［3］；传统开颅术治疗的死亡率在25%~30%［4］，70岁以上老年人合并有糖尿病或心肺疾患的死亡率更高。研究表明开颅血肿清除术与内科保守治疗比较，治疗的效果无明显的差异［5］。故近年我们对脑出血的患者采用微创穿刺治疗，该方法对于大多数患者仅需局麻就可以进行手术，避免了传统手术引起的脑组织暴露及牵拉的二次损伤，手术时间短，创伤小，对患者内环境影响小，并发症少，恢复快，安全简便，费用较开颅低，致残率显著降低，远期生活质量明显提高。

3.2 手术适应证 微创穿刺术创伤小、手术步骤简单、脑损害轻微,与传统开颅术比较,手术指征放宽,幕上出血15 ml(传统30 ml)以上,幕下10 ml(传统10 ml以上)以下,年龄在90岁以上都可以做［4］。本组治疗经验是，除脑动脉瘤、脑动静脉畸形、严重凝血障碍外无绝对禁忌证，对①脑叶出血≥20 ml；②基底节区出血≥20 ml；③丘脑出血≥10 ml；④小脑出血≥10 ml或周围脑组织水肿严重，四脑室消失或受压、脑干受压，存在脑积水或血肿破入脑室造成梗阻性脑积水；⑤脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸形性脑室积血者；⑥脑出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者，都适宜采用微创血肿清除术治疗。微创治疗可以缩短住院时间，降低住院费，减少并发症，提早对患者进行康复治疗，减少致残率。

3.3 手术时机的选择 高血压性脑出血手术的目的在于清除血肿,解除血肿对脑组织的压迫,降低颅内压,为受压神经元的恢复创造积极条件,防止和减轻出血后一系列继发性病理改变。研究表明，脑出血20~30 min后已形成血肿的最大范围而出血已停止，6~7 h血肿周围脑组织开始出现水肿变性，此时加以及时解除压迫，可避免脑组织的继发性损伤，脑机能恢复良好，后遗症少［6］。本组6 h内38例，6~24 h62例，24 h后27例；其中围术期再出血15例，6 h内手术再出血6例，6~24 h内手术再出血7例，24 h后手术再出血2例，我们的经验认为对于入院时患者生命垂危，发生脑疝的患者应急诊行手术治疗，对神志处于嗜睡以上的患者则可以观察，止血、控制血压，待6 h以后再行手术。

3.4 并发症的防治

3.4.1 再出血 再出血是患者病情加重及致死的重要原因，也是引起医疗纠纷的原因及最令临床医生担心的问题，本组围术期有15例再出血，我们分析有以下原因：①血压过高：有30%高血压脑出血的患者，发病3 h内CT显示血肿体积扩大超过33%，与早期神经功能恶化的时间一致，更为重要的是26%的患者在入院1 h内出现血肿扩大，另外有12%的患者在入院后20 h会出现血肿扩大，在出血的24 h后，血肿扩大很少见。所以术前就要使过高的血压有所控制，防止出血扩大，加重脑损害，加重病情，导致患者预后差。术中穿刺时将血压控制好，可以减少术中穿刺损伤引起的再出血。清除血肿后，颅内压下降，若血压不下降，此时血管壁受血管内与血管外颅压的压力梯度增加，增加再出血的风险，所以过高的血压在术前、术中、术后的整个围术期均要进行控制，才能减少因血压过高引起的脑出血。将血压降至160/100 mm Hg左右,这样的血压可保证脑的灌注，血压过高会增加脑水肿和再出血的危险，如果过低又可引起脑供血不足［7］;②患者的烦躁、呕吐会导致血压升高，诱发再出血，也要进行处理;③穿刺定位不准确，导致再出血。术前应仔细定位，穿刺点应避开重要的功能区和颅内血管走行带，准确穿刺到血肿靶点，较大的血肿需多靶点穿刺，才能减少因手术穿刺损伤引起的出血;④抽吸负压过大，首次清除血肿过多;⑤注射尿激酶所致：本组有6例注射尿激酶后血肿扩大，经继续引流再注射尿激酶引流后均获得良好引流;⑥患者自身的凝血功能障碍，导致再出血。

3.4.2 呼吸道感染 主要与呕吐物误吸、意识障碍所致舌后坠、卧床排痰能力差、气管插管或气管切开改变了正常的内环境、机体免疫力下降等因素有关，故尽早的手术解除脑组织受压，降低颅内压，改善意识状态，同时尽早开展床上运动，进行康复治疗，提早下床活动，可大大减少或缩短呼吸道感染的时间。

3.4.3 消化道出血 应激性溃疡出血是脑出血的一种常见、严重并发症，特别是脑干、丘脑及基底节区靠近内侧的出血，发病率较高。本组患者中，经应用质子泵制酸药物预防性治疗，消化道出血发生9例，发生率较报道的14.6%~61%［7］大幅下降，且9例患者经保守治疗8例治愈，1例因合并肺炎及严重脑水肿死亡。

综上所述，微创穿刺治疗脑出血具有操作简便、安全、创伤小、手术时间短，大多手术只需局麻、术后使用脱水剂少，其他器官并发症少，恢复快，住院时间短，住院费用较开颅及保守治疗低，有利于术后早期康复治疗的进行，适用范围广的一种有效方法，正逐渐替代传统的开颅术，成为脑出血手术治疗的首选方法。

参 考 文 献

［1］ 饶明俐,林世和.脑血管疾病.人民卫生出版社,2002:124125.

［2］ 孙树杰.高血压脑出血微创救治新技术与临床暨“定向软通道”微创救治高血压脑出血新技术.中华医学会继续教育部，2008,1.

［3］ 刘承基．脑血管外科学．江苏科学技术出版社，1999：307.

［4］ 胡长林,吕涌涛,李志超,等.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南.中国协和医科大学出版社,2003：3.

［5］ Mendelow AD，Gregson BA，Feruandes HM,et al.Early surgery versns initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Sursieal Trial in Intracerebral Haemorrhage(STlCH)：a randomised trisl．Lancet，2005，365：387397.

［6］ Brott T，Brederick J，Kothari R,et al.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemordmge.Seroke，1997，28：15.

［7］ 王一镗.王一镗急诊医学.清华大学出版社，2008：10821083.