脑出血研究及治疗进展

原发性脑出血(ICH)的病理生理

最近几年来对ICH的病理生理认识发生了很大改变，以往认为脑出血是个简单、迅速、单向的过程，认为出血在开始数分钟内即停止，但是，以后的一项等比例研究对上述观点提出了挑战。1989年Chen等对8例脑出血患者进行了重复CT检查，第1次扫描在起病后1.5～2小时内，第2次扫描在入院12小时后，结果证实所有病例均有血肿增大现象。

早期的血肿扩大：由于发病至首次CT的时间及血肿扩大的标准不同，不同文献血肿扩大的发生率有差异。国内外的报道认为，首次CT检查的越早，继续出血的发生率越高，并认为24小时后很少发生继续出血。

血肿周围组织损害：多数学者认为，在血肿周围存在缺血半暗带，继发的神经活动能恶化和细胞毒性水肿可能与半暗带的损伤有关，相反Kidwell等的研究表明，血肿周围未发现局灶性脑缺血，而是出现脑弥漫性低灌注，动物实验证实，ICH存在炎症反应。

血肿扩大的发生机制及影响因素：高血压对脑出血的发生无疑起着非常重要的作用，然而对活动性出血的发生有无影响仍无定论。Fujitsu等发现随着血压的升高，血肿扩大的比例亦逐渐升高，当收缩压为200～250mmHg时，血肿扩大的比率为17%(16/92)，而收缩压>250mmHg时，发生率增至36%。OH 等分析了26例高血压性脑出血患者，发现最大收缩压>160mmHg与血肿扩大独立相关(P=0.025)。

出血部位对血肿是否继继续扩大有很大影响。靠近外部的出血不扩大，而丘脑出血有较高的活动性出血发生率，这可能是同该部位的血肿易于破入脑室并局部有更大的顺应性，相对增加了局部压力梯度而更难于止血有关。血管在部位上的差异是否为构成临床差异的一种原因尚不清楚。

有研究提示血肿形态也是影响活动性出血的因素。类圆形血肿更为稳定，预后更好，而不规则血肿常常易于出现活动性出血。在CT显示不规则血肿时，血肿扩大的比例为24%。不规则+分隔型血肿的扩大率为25%，是类圆形血肿的(11%)2倍以上。其他与血肿扩大可能有关的因素还包括意识障碍重、出血量较大以及有脑梗死病史等。

治疗进展

脑出血超早期止血治疗：脑出血治疗主要是一些支持治疗，如调控血压降低颅内压，保持水电解质平衡，注意体温及预防癫痫等，疗效一般很差。近来，很多学者注意到ICH患者早期病情恶化的重要原因，Mayer提出的脑出血超早期止血的必要性。

手术治疗：TICH研究纳入了来自于27个国家83个中心的1033个患者，503例(ICH起病后平均手术时间是30小时，25%～75%是16～49小时)早期手术组，530个是初期保守治疗组，使用与预后有关的结局评估方法，每组的转归则由不同的转归的阈值来评估。总的说来，STICH的结果没有显著的改变现状。

展 望

rFⅦa的ⅡB期临床试验的结果令人鼓舞，这种有效的治疗措施在不久的将来会很快得到广泛的应用。而且以后的研究将会集中到联合使用早期的外科手术治疗和急性期的止血治疗上来。其他有希望用于ICH的治疗包括对脑室内出血使用局部的溶栓治疗，针对凝血终产物介导的脑损伤采用抗炎治疗，这些治疗措施将会对ICH的治疗产生深远的影响。

参考文献

1 Mayer SA，Brun NC，Beegtrupk et al.Recombinant. Activected factor Ⅶ for intracerebralhemorrhage.N Engl J Med，2005， 352：777-85.

2 褚晓凡.脑出血诊治中的几个问题的探讨.中华脑血管病论坛.2005，5(2).