病案管理的重要性和意义范文

病案管理的重要性和意义篇1

关键词：病案管理 法律责任

一、依法管理

我国已步入法制社会，医患双方的权利都需法律的保障，患者有权了解疾病的诊治的措施、病情的转归、隐私的保密及对医疗纠纷赔偿的权利。医务人员应有行医、严格执行医疗法规的权利，依法行医是每个医护人员应该自觉遵守的准则，病案是病情和诊疗全过程的客观原始记录，对医患双方切身利益有重要的价值和意义，对维护政策和法律、法规的公正性、严肃性是至关重要的。

法律、法规出台赋予病案以法律依据的重要属性，强调病案的客观性、真实性、科学性和证据作用，对病案书写质量，信息处理提出严格的要求，同时也规范了医务人员的职业道德和行为，使之有章可循，有法可依，病案的法律作用日趋重要。提高病案质量，加强病案制度化、标准化和法制化的管理已成为防范医疗过失和事故纠纷的一个重要环节。病案管理环节中的过失与医疗事故纠纷有着密切的联系，给医务工作人员带来直接的法律民事追究和间接的影响，针对个别医务人员对病案在医疗事故纠纷中的地位、作用和责任等了解不够，没有从法律的角度加以认识和重视，充分利用各类案例开展广泛的病案法制教育，培养医务人员树立有关病案法规的意识和观念。

二、规范书写病历

医院管理的理念是以病人为中心。一份完整的病案是医务人员对疾病正确诊断和决定医疗方案不可缺少的重要依据。对每一份归档病案严格按照《病历书写基本规范》和《病案质量评分标准》详细检查，重点检查住院病历、病历首页、病程记录、其他内容等方面，严格执行病案管理制度，防止病案随意涂改和丢失现象，促使各级医师在病案形成中做好病历书写工作，做到病历记录及时、准确、真实、科学、完整。上级医师应及时检查病历质量，督促、提醒各级医师防范病历书写缺陷。在举证倒置的今天，病案作为证据的地位愈显其重要。遇到医疗纠纷时，患方会请专家依据病案记录，会逐字逐句地推敲，任何一点疏漏、差错都可能对病人、对医师造成某种不利影响。部分医务人员把病历书写当成负担或文字游戏，不重视书写，就会对病人造成伤害，也给自己带来麻烦。

三、目前存在的问题

1、部分医护人员对于病历书写及管理的法律意识不强，病案应用中的法律问题一直没有引起人们重视，一些医生不认真书写病案，使病历有失真正意义上的证据，一旦发生医疗纠纷难以得到公正的处理。影响病案的完整性最多见的原因是丢失。由于病案流通于医务人员、患者、律师、公检法机关、保险公司及医保部门等多个用户，在其流通的各个环节中如保存不当，就是破坏了解决医疗纠纷的法律证据。

2、由于部分医务人员病案书写不规范，语句不通顺，字迹潦草，或者书写错误，使病案有价值部分得不到有效体现，形成缺陷病案而需要修改，然而修改过的病案易被误认为是伪造病案，为医疗纠纷留下隐患。

3、患者住院期间，医生将病案资料随意摆放，或随意把病案资料交给患者复印病案，这就使病案的安全性受到威胁，病案管理不规范，都会在医疗纠纷举证责任倒置的今天使医院蒙受不必要的损失。

4、部分病案记录缺少完整性、连续性、甚至破损丢失，使医院在纠纷面前举证不利处于被动地位。不重视病案资料的科学化管理和利用是问题的关键，医学信息资料科学化管理跟不上，从长远发展的观点看，将对医、教、研、防及管理工作造成不良影响。[1]

四、对策和措施

1、规范医疗行为、加强法制教育 在医患关系中，医方的法定义务就是要求医疗机构遵循民事法律的诚实信用原则，依照法律法规规范其医疗行为，不可忽视患者的权利，从而达到救死扶伤、减少纠纷的目的。组织广大医务人员认真学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等有关医疗卫生管理的法律、法规，使医务人员在医疗活动中严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范，遵守医疗服务职业道德，如实书写病历资料，保守患者隐私。病案的各项过失，都有可能导致医务人员或病案管理人员负有直接的行政或法律责任，同时也给医院带来巨大的经济损失，所以，加强医务人员的法律教育，培养和强化法律意识，对深入理解和运用知情同意的原则至关重要。

2、规范病案书写、提高病案的内涵质量 首先对年轻的医生护士进行病案书写岗前培训。对病案中的文字、格式、用法、书写人员资格、书写时限、书写内容及阅改等有明确的规定，不断加强医护人员业务知识和法律意识。所以医护人员与病案管理人员都要认真学习，掌握病历记录、保存、利用中有关法规的原则、标准和要求，提高对法规的认知程度。只有懂法，才能守法。在病历形成和病案管理中，医护人员必须尽职尽责。[2]

3、建立病案质量监控网、加强病案的质量监督 科室质控员由业务基础好，责任心强的人员担任，负责对该科的每一份病历书写过程中的书写质量进行时实监控，出现问题及时纠正，环环相扣，督促有缺陷的病案及时完善，使不合格病历不出科。院质控由业务院长牵头组织，不定期确定不同的检点，对全院病案进行抽查。医院要把病历质量管理的重点放在环节质量上，加大对病案形成各个环节质量的管理力度，发现问题及时纠正、及时解决，实行病历质控由事后检查向事前预防方向转化。

4、提高服务质量、加强病案管理人员业务素质 随着现代医院管理的发展，病案资料使用领域的扩大，对病案管理提出更高的要求，病案管理已有自己的专业毕业生，通过在职继续学习、学术交流等方法，使病案管理人员了解掌握更多的医学知识、管理知识和专业知识。能自觉地从专业角度发掘有价值的病案资料，主动为医院的临床、科研、教学、社会需求提供服务。

通过各项管理措施的实施，规范我们的病历书写，从根本上提高病案质量，总之，加强医务人员的法制教育，提高法律意识，才能真正维护医患双方的合法权益。

参考文献：

[1]韩晨光，谈病历内涵质量管理的切入点[J].中华医院管理杂志，2009，25（12）：849

病案管理的重要性和意义篇2

[摘要] 病历档案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,是患者在医院就医期间形成的全部医疗资料,它是医院管理的重要信息,是医疗教研的重要参考,是维护医患权益的重要依据。病案管理工作者必须提高认识,强化四个意识,科学管理,提高病案管理效率,认真做好新时期病案管理工作。

[关键词] 病历档案;科学管理;管理效率;四个意识

[中图分类号]R197.323 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-146-02

近年来我国医疗卫生事业和信息管理技术的发展,病案管理学已成为一门新兴的学科,并在实践中有了长足的发展,病案管理工作也受到了重视。对医院管理工作来说,病案管理是一个极其重要的组成部分。病案管理工作的好坏直接影响到医院的医疗、教学、科研、预防等工作。

病历档案是患者在医院就医期间形成的全部医疗档案,即患者就医后由患者或家属陈述病情、病史以及医护人员对患者进行诊断、治疗、护理和愈后追踪过程中形成的全部记录(包括各种文字、图表,以及所有的实验室检查和其他特殊检查的报告等),它完整地记录了患者历次的检查、治疗和转归的全过程,以及与疾病有关的所有问题。病历档案是医务人员给患者进行诊断和治疗的记录,是患者就医期间身体和心理情况的真实反映,是医院临床、教学、研究工作的宝贵资料,是人们向疾病作斗争的原始文献。从一定意义上讲它也是临床医学的法定文件。因此,加强病历档案管理,有效地保护和利用病历档案,为医疗事业发展和社会各方面服务意义重大。

1 病历档案是医院管理的重要信息库

病历档案是医院最宝贵、最有特色的档案财富。它是临床实践的原始记录,是患者的保健参考资料,是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。病历档案记载了每个患者的疾病情况、诊疗方法和效果,所以它在一定程度上反映了一个医院的发展史。病历档案还是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。因此,可以说病历档案是一个医院最宝贵的珍藏,也是最有利用价值的档案财富。病历档案,特别是罕见病例档案具有重要的信息利用价值,对于类似病案的诊治具有重要的参考和指导作用。

2 病历档案是医疗教研工作的重要参考

病历档案对于医务人员开展医疗、教学、研究都具有十分重要的意义。病历档案是提高医疗水平和护理水平的重要资料。对于患者诊断的确立和选择恰当的治疗方案都要参考病历档案。一个完整的病历档案可以指出通向正确诊断的途径,所以它是决定诊断的关键。通过对病历档案运用医学统计的方法进行分析,就能提出各种有价值的资料,来总结经验教训,提高医疗质量和护理质量。

3 病历档案是生动的教学示范材料

病历档案是医学科学研究的宝贵资料。通过病历档案的统计分析,能够找出规律,为医学科学的研究工作提供可靠依据,推动医学的发展。临床医师可根据既往某类疾病的病历档案回顾性总结,得出某些规律性的结论来提高临床工作。更可有计划地进行一些前瞻性研究,按照一定的要求来记录病历档案,从而提供研究资料,丰富医学知识宝库。此外,通过病历档案的统计分析,可以找出各种疾病发生、发展的特点,为采取预防措施,保障人民的健康提供依据。因此它是疾病预防工作的必要基础。

4 病历档案是维护医患双方合法权益的重要法律依据

一方面,病历档案为医疗保险业的健康发展提供可靠依据。如何使保险公司及被保险人双方利益均得到保证,病历档案便成为一个重要依据,病历档案可以为保险公司提供所有需要的真实信息,医院病案室为保险公司提供被保险人的病历档案已成为一项重要工作。

另一方面,病历档案为解决医疗纠纷提供真实有效的依据。随着我国法律制度的不断完善,人们的法制观念和自我保护意识日益加强,表现出的医患纠纷也越来越多。病历档案作为解决医疗纠纷的一个重要依据越来越被人们所重视。病历档案还是处理各种肇事、事故和伤残鉴定的重要文件,必须根据病历档案来作检查分析,才能推断出责任之所在。

综上所述,病案管理意义重大。面对新的形势和挑战,多年来,文登整骨医院本着写好病案、管好病案、用好病案的原则,下大力度加强病案质量的管理,努力提高病案管理效率,要求病案管理工作者必须强化“四个意识”,更好地适应病案管理工作的需要,适应社会发展的需要。

一是强化危机意识。做为医疗事业和档案工作组成部分的病案管理,随着科学技术的发展和各种先进检测仪器设备的应用,也在经受着时代的冲击。面对日新月异的变化,病案管理不改革、不发展、不实现现代化,就会被时代所淘汰,做为病案管理工作者也将会成为历史的罪人,随着科学技术的发展,各种新理论、新技术、新产品、新方法的出现,使人类社会的许多领域中的传统模式正在受到冲击和挑战。因此,作为病案工作者首先要强化危机意识,正视条件和困难,明确自己所担负的重要责任和使命,变压力为动力,才能促使病案管理工作与时俱进,加快发展。

二是强化超前意识。近年来,随着我国现代化建设的迅猛发展,社会发展步伐加快,医疗事业与国际接轨,对病案管理提出更高的要求,面对机遇与挑战,病案工作者必须尽快抛弃不利于病案管理发展的传统的、旧的思想观念和工作方法,要学会用各种现代化的新理论、新思想武装头脑,要解放思想,大胆改革,要站的高、看的远,把握住时代的脉搏,找准病案管理的发展方向和工作重点,进一步强化超前意识,来发展病案管理事业。

三是强化创新意识。当前摆在我们病案工作者面前的一系列问题:如电子文件大量产生带来的病案归档、保管、利用问题;医疗体制改革后病案管理方式和手段如何变革的问题;信息共享与病案提供利用手段落后的问题,等等。要解决这些问题,用旧的思想、旧的观念、旧的方法是无法实现的,这就要求我们要解放思想,更新观念,开拓创新,思想观念要创新,工作思路要创新,管理方式也要创新,只有创新才会有发展,才会有病案管理的与时俱进。

四是强化服务意识。病案工作主要有两大任务:一是病案的保管与管理;二是病案的利用服务。我们要把握时代脉搏,贴近现实,找准病案管理工作的位置,要强化服务意识,在管理好病案的同时,更要注意为医疗工作服务,为人民群众健康服务,为医学研究服务。做到医疗工作开展到哪里,病案工作就服务到哪里,人民群众什么时候需要,我们就什么时候提供,这样我们的工作才会得到社会的承认,才会得到应有的理解和支持,才会与时俱进。

[参考文献]

[1]陈巧玲,李少玲,罗秀梅.电子病历档案规范管理与开发利用[J].中国医药导报,2008,5(2):105-106.

[2]陈巧玲,李少玲,罗秀梅.电子病历档案双轨制归档与管理[J].中国医药导报,2008,5(20):58.

[3]钟惠茹.病历档案资料对医疗事故处理的影响因素[J].中国现代医生,2009,6(4):111.

[4]龙国清.电子病历档案缺陷与对策[J].中国现代医生,2008,46(25):103-104.

病案管理的重要性和意义篇3

【摘要】病历档案是医院统计中重要的信息资源，病案统计工作管理是现代医院信息管理的重要组成部分，在现代医院管理中起着重要作用，对提高医院科学管理水平起着至关重要的作用。它的内涵十分广泛，既包涵了医院经营管理信息、疾病的预防和控制水平、医疗服务质量的监督和评价指标，同时也包涵了临床医疗服务水平、教学质量和科研管理等多个方面的信息。因此，在现代医院管理体系中，如何加强病案统计信息一体化管理，对提高全院的医疗管理服务水平，更好地引进和开展高新技术，不断提高医疗服务质量具有十分重要的意义。本文从病案统计一体化管理的重要性和现实意义以及目前病案统计一体化管理存在问题方面入手，探析病案统计一体化管理策略和未来发展趋势。

【关键词】现代医院管理　病案统计一体化管理

病案统计是指在收集、整理有关病案统计信息的基础上，运用统计学原理和方法，反映医院疾病防治工作情况，描述医院医疗活动的内在规律，分析和评价医疗服务质量和效益，指出医疗服务工作存在的问题并提出改进措施，同时也为上级卫生行政部门掌握医疗服务和卫生资源利用情况，提高医院宏观管理水平提供科学的依据［1］。医院通过建立病案信息网络，可全方位调控医院的各项工作，提高医院质量管理水平，充分显示统计信息工作的特殊位置。

一、　病案统计一体化管理的重要性和现实意义

病案首页是体现医院医疗服务质量和科学管理水平的重要依据，是评价医疗工作质量的基础资料，也是进行病案统计分析和监测的依据。随着计算机技术在病案管理及统计工作中的广泛应用，传统的病案管理工作重心已经从病案编目、医疗统计等方面向提高病案服务与利用的功能转变。数字化病案管理信息系统能实现病案管理工作过程中诸多部门的数据共享、提高病案管理与医疗统计一体化程度。在电子病案实现之前，数字化病案管理是解决当前病案资料在保存与利用、信息安全、数据共享等诸多方面问题的一种实用、有效的管理方式［2］。

二、　病案统计一体化管理存在问题

1.　病案首页填写不规范

医院医疗统计指标大部分来源于病案首页，病案首页数据录入不准确，出现错录、漏录等情况，致使病案不能准确统计和归类，严重影响到医疗统计信息的准确性。一是出院诊断中主要诊断与次要诊断次序不明；二是治疗效果填报不准确；三是医院感染项目遗漏；四是对手术治疗等操作项目掌握不明；五是对病人疾病诊断与确诊概念模糊，这些人为因素造成了医疗统计的误差。

2.　病案统计基础建设有待加强

随着现代化建设的发展，各级医院对统计信息的需求不断提高，而一些医院统计管理工作和信息化相对滞后，统计管理制度不健全，原始资料积极不足、记录和统计台帐不清，出现数出无据、统计数据时效性差、质量低等问题。而基层医院统计人员缺乏工作责任感，对病案统计工作重要性认识不足，统计知识落后，管理不科学，技术手段低，无法适应现代化医院管理需要。因此要大力加强医院病案统计信息管理工作，建立统一管理规范，制定统一标准，不断提高病案统计管理水平。

3.　统计人员素质不高

医疗病案统计工作是一个专门学科，统计人员应熟练掌握综合信息，归纳总结医院各科室工作特点和医疗任务完成情况，并对未来发展做出科学预测，并对全院医疗、教学、科研管理工作进行监测、控制。一些医院缺乏病案统计专门人才，也没有专门统计机构，限制了病案统计工作的发展，专题调查和数据分折工作更难开始，无法实现统计信息多源化和资料共享的目标。

三、　病案统计一体化管理策略

1.　加强医务人员对病案管理工作重要性的认识，明白病案的法律作用和对个人的保护意义。组织学习《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》和国际疾病分类知识，从而明确病案首页填写规范，保证医疗统计数据有效真实。

2.　提高病案统计人员整体素质，认真掌握国际疾病分类标准和原则，对各种诊断和编码熟练掌握，从而保证录入数据准确真实，为医疗统计工作信息化打好基础。

3.　建立健全病案统计管理各项制度措施，加强监督，提高全体医务工作者对统计工作的重要性的认识。协助和配合统计人员做好定期检查、评价、数据整理和质量分析等项工作。对经常出现的错录、漏录数据情况进行严格把关，保证病案统计数据真实可靠。

4.　建立病案统计一体化管理体系，有条件的医院应实现计算网络覆盖，启动电子病案，实现全院信息和资源共享，以满足医院管理需要的各种综合报表需求，提高统计工作量自动化水平，提升医院现代化管理水平。

5.　加强病案统计人员管理培训工作，按编制配备专职统计人员，使他们安心从事医疗统计工作，以以满足现代医疗卫生统计事业发展的需求。经常开展病案首页填写规范培训讲座活动，提高微机应用管理水平，提高病案统计一化管理水平。

四、　进行病案统计一体化管理未来发展趋势

随着我国经济建设的高速发展，卫生体制改革不断走向深入，病案统计工作也开始步走上科学信息化发展轨道，医疗信息系统（HIS）使病案统计实现了一体化管理，既减轻了劳动强度，简化了工作流程，使资源共享，又满足了医院管理及临床医疗、科研、教学的需要［3］。高技术特别是计算机技术在病案管理上的应用也将更为广泛。病案首页、病案管理回收程序，包括病案回收登记、整理装订、编码分类、质控检查、归档上架、借阅供应、随访、统计分析等都将实现计算机一体化管理，这对进一步规范病案科学管理，提高病案利用率将提供更为科学系统的保障［4］。随着医疗服务质量的不断提升，医疗病案数量也在成几何倍数增加，传统的人工管理模式已不能适应现代化医院发展的需要，因此计算机化病案示踪系统将统一管理门诊病案，它利用先进的条型码技术，把门诊病案进行分门别类，管理将更为规范、严格，也更为科学。同时电子病案也会取传统纸质病案，减轻了医务人员劳动，使他们能把更多的精力投入到提高业务技术和医疗水平上来。

参考文献

［1］　纪红敏.现代医院管理中病案统计工作分析及对策.中国中医药咨讯，2011，6，3（16）：

病案管理的重要性和意义篇4

关键词：病历档案 管理 重要性{2}

中图分类号：R197.323 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2015）06-252-01

一、充分认识病历档案管理的作用

随着国家《医疗事故处理条例》的颁布和人们法律意识的不断增强，病历档案管理也逐渐引起了医院管理层的高度重视，其管理幅度也从原来的单纯服务型向学术型、经营型和社会服务型转变。

1.病历档案是医院正常运转的工作基础。它记载了每个患者的疾病情况、诊疗方法和效果，是医院管理的重要信息资料，是主诊医师考核的重要依据，也是医院各项业务数据分析统计的最重要最原始资料之一。通过对档案信息的收集、分析、形成及工作质量分析，可以掌握医院的现状，了解医务人员的责任心，设备和医疗技术存在的问题，各项规章管理制度是否健全，评价医疗护理质量、经济效益和工作效率，进而为医院管理层决策提供依据。

2.病历档案是医院科研教学的“教材”{3}。病人的病情存在许多相似和相近的症状，特别是疑难杂症，因而一份内容完整的病历档案，是医生对疾病正确诊断和实施诊疗方案不可或缺的依据，通过病历档案分析，综合分析病情，从而制定完善合理的诊治方案，疗效更加明显，提高医疗水平和医疗质量。据有关文献报道，70%左右的医学论文是根据病历档案资料完成的，临床医师还可以在众多的病历档案中对某特定疾病进行回顾性分析，得出相关结论，促进临床工作，也可以做一些前瞻性研究。

3.病历档案是法律文书。它是医疗纠纷处理、案件诉讼、伤残评定、保险理赔等事件的法律依据和要件，是各方利益维权的重要文书。在医疗诉讼案件举证倒置的司法解释{4}中，当发生医疗纠纷时医院就意味着要承担医疗举证的法律义务，医疗机构如无正当理由和按规定提供相关资料，导致医疗技术鉴定不能进行的，应当承担责任，这就更说明了病历档案是解决医疗纠纷真实有效的凭证和判定责任的重要依据。

二、多措并举促进病历档案规范化管理

1.加强法律意识。病历档案是一件重要的法律证据，在医疗事故或纠纷举证时，是法院做出支持或否定裁决的关键依据之一。所以医务人员要加强法律法规的学习，不断加强自我保护和防范意识，提高预防医疗差错和医疗事故的警觉性和责任感。

2.规范管理病历档案。及时收集、整理、归档病案资料，确保其完整性、真实性和准确性，做到分类清楚，组卷合理，装订规范；加强病案质量的在院和终末控制，保证病历书写的效率和效果；积极利用现代信息技术，将各类资料输入计算机，实现病历档案的信息化管理；把病案管理系统和电子病历对接，把患者的索引查询、病案检索和监控、医疗数据统计等功能实现对接，增加病历档案系统的全息功能。

3.完善病历档案系统平台的软件开发。首先，开发小组要由计算机工程师、病案管理人员、医务人员和行政管理人员共同组成，同时其开发要遵循国际国内规范的标准，便于日后系统的不断升级和完善，使得它能很好地和医院其他内外相关系统对接。其次，增强该系统的各项统计查询功能，一是赋予各使用方不同的权限，达到浏览和监督的目的；二是利用系统自动分析数据、辨别问题和生成参考意见和建议，以满足医院管理和科研教学的需要。还要提高病历档案信息的检索质量和效率效果，根据不同用途或目的，开发不同的检索模块，通过设置不同的检索关键词或条件，全文检索、模糊检索或全息检索所要查询的内容。

三、结语

随着人们法律意识的增强和计算机信息技术的不断发展，医院要不断加大信息化建设，把各项现代技术成果应用到病历档案管理的信息系统当中，逐步提高医院管理、医疗文书和技术的水平，进而为科研、教学、卫生管理、医疗管理等各个使用者提供宝贵的原始资料。

注释：

{1}浅谈医院病案信息管理.医学论文，2010

{2}陈智华，周永华.论病历档案的重要性及其科学管理.上海档案，2002（4）

{3}浅谈医院病案信息管理.中国新技术新产品，2011

{4}医疗事故处理条例释义.中国法制出版社，2002

（作者单位：武霖，河北省沧州中西医结合医院 河北沧州 061001；刘冰，沧州市中心医院 河北沧州 061000）

病案管理的重要性和意义篇5

关键词 医院 电子病历 信息化建设 探析

中图分类号：R19 文献标识：A 文章编号：1674-1145（2017）03-000-02

经过近20年的发展，大多数医院的医院信息化建设正在向更高层次转移，更加注重完善和挖掘、利用临床医疗数据信息，辅助医院决策科学管理，电子病历无疑起到了核心作用。但是因为电子病历标准化工作还不细致等原因，电子病历信息化建设的道路还很长，本文拟就电子病历内涵、电子病历档案信息管理系统的意义、电子病历管理存在的问题及对策作简要探讨。

一、医院电子病历内涵

（一）电子病历的概念

原国家卫生部2010年印发的《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）规定：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

电子病历在国际上有不同的称谓，美国国立医学研究所的定义有一定的代表性：电子病历是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。

（二）电子病历的内容与功能

尽管电子病历的定义未能完全统一，但有两点是一致的：一是电子病历应当包括若干信息内容；二是电子病历系统应当具备若干功能。

1.信息内容方面。广义的电子病历不仅包括了个人的医疗记录，即门诊、住院就诊的所有医疗信息，还包括个人的健康记录，如：免疫接种、健康查体、健康状态等内容。电子病历除了专业医疗和健康机构产生的信息外，还应包括个人记录的健康信息。从时间跨度上，电子病历应当覆盖个人从生到死的全过程。

2.发挥功能方面。电子病历强调发挥信息技术的优势，提供超越纸张病历的服务功能。总体上可归纳为三个方面：医疗信息的记录、存储和访问功能；利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能；为公共卫生和科研服务的信息再利用功能。这三个方面只是高度概括，在具体的功能形态方面有广泛的多样性和伸缩性。

二、建设医院电子病历档案信息管理系统的意义

相比纸质病历，医院依据电子病历信息化标准体系，构建科学的电子病历档案信息管理系统，总体上可以推动医院向更加智能化、现代化的方向实现跨越式发展。具体说来，建设科学高效的电子病历系统至少有以下五个方面的意义：

第一，为医护人员提供完整的、实时的、随时随地的病人信息访问，有助于提高医疗质量；第二，结合医疗知识库的应用，通过校验、告警、提示等手段，可以有效降低医疗差错。第三，通过电子化的信息传输和共享，优化医院内部的工 作流程，提高工作效率；第四，为医疗管理、科研、教学、公共卫生提供数据源；第五，通过医疗信息共享，支持病人在医疗机构之间的连续医疗。

三、医院电子病历信息化管理存在的问题

（一）电子病历设计存在的问题

1.电子病历在搭建相应模块的过程中，缺少部门间的沟通，设计存在缺陷导致在实际运用中，电子病历系统无法对专业的分级工作进行实时管理，相关信息仍需医师人工填到病案首页上，经常会出现填写错误，无法做有效的病案首页质控，结果最后传到病案首页的信息也不准确。

2.病区模板设计不齐，模板利用度不高，应用模板输入不方便，诊断用语不统一，不利于统计和检索。知情同意书、病危通知书等缺少统一模板。

3.由于部分软件开发时考虑的并不到位，未能按照卫生部《病历书写基本规范》病历质控要求设置质控节点，导致无法识别医师的错误行为，最后统计上存在缺陷。统计管理者摄取的信息及数据困难。如在环节病历质控中，系统是根据有无字符来统计是否完成病历书写，而在实际操作过程中，部分医师用些随机字符代替应当完成的病历内容，以躲避计算机的监控。

（二）电子病历使用存在的问题

1.纸质病历与电子病历内容不一致，如知情同意书的签署不一致，纸质病案中有手写的知情同意书，而电子病历系统中没有，纸质病案的管理中存在病历打印与签名不及时、检验与化验单丢失、病案回收不及时等问题。

2.门诊在疾病诊断、手术操作时，缺少病案信息人员参与，导致门诊医师的诊断、手术、操作名称五花八门，自定义诊断较多、随意性大。不仅影响医疗效果，引发医疗纠纷，也使许多门诊医疗信息无法统计，进而对病案管理的质量、效率及准确性造成影响。

3.电子病历输入文本的过程中常有错别字；拷贝式错误明显，病历雷同现象普遍，入院记录、病程记录、三级查房内涵质量不高，病历中潜藏质量隐患，暴露出影响患者安全，发生医疗事故的根源。

（三）电子病历维护存在的问题

1.电子病历系统未能将检验系统（LIS），影像系统（PACS）等系统整合为一体，导致数据传输缺陷，间接导致如手术麻醉系统中麻醉医师未能及时准确通过电子病历系统了解病人的检验、影像的信息，影像麻醉的准确分级，使电子病历准确、高效的优势发挥出来。

2.病案首页填写不科学，造成疾病统计、手术统计、诊断质量判定的准确性下降，可靠性失真。软件公司因不清楚医院医疗管理的相关规定，不清楚卫生部对病案首页数据上报的格式和要求，对病案首页的填写系统未设置标准化的界面，导致病案首页填写随意性太大，HIS系统（覆盖医院所有业务和业务全过程的信息管理系统）的病案首页与病案首页系统无法实现数据传输，导致无法收集医疗信息用于管理，无法进行数据上报，需要大量人力将HIS系统的病案首页重新录入。

四、促进医院电子病历信息化标准体系的发展措施

提升医院电子病历信息化标准化建设水平必须从技术和管理两个维度来加强管理。

（一）技术维度应该重点推进的工作。

医院计算机中心应该牵头技术维度的各项工作。

1.按照卫生部的标准重新对疾病名称、手术名称进行编码，并统一确定各手术科室的手术名称后进行分级，与手术医师的分级关联。

2.培训软件公司对实施临床路径工作方案的理解，要求软件公司采用半结构化的电子病历来促进临床路径管理，增加临床路径的结果评价功能，加强软件公司对质控考核方案的理解，并将考核节点在电子病历质控中体现。

3.加强全院计算机高级用户对科室医嘱模块、知情同意书模块、病历模板的培训，要求全院所有临床科室按照统一模板重做不规范的医疗知情同意书，彻底解决同意书无替代方案、针对性不强的问题，减少因此产生的医疗纠纷。

4.加强与计算机软件公司的沟通，使其充分了解及完善病案首页的项目，加强对临床医师的主要诊断的培训，加强病案编码人员的专业培训。共同努力保障病案首页的质量。

（二）管理维度应该重点推进的工作

在医院病案委员会下设专业电子病历管理机构，该机构由病案科、计算机、医务处及各业务科室的负责人共同组成，在多部门合作的基础上有一个既精通医疗管理，又懂系统集成、协调和病案信息统计分析的部门来不断推进医院电子病历的建设。

通过这种电子病历的管理组织结构，推动上下级与同级部门的协作管理，同时明确医院各职能部门在数字化医院中的责权，使病案科真正成为具有规划指导实施和协调功能四位一体的电子病历管理职能科室，使医院电子病历档案信息管理规范化，也能够实现资源的共享。

参考文献：

[1] 刘颖.基于电子病历系统的病案统计管理系统数据控制[J].中国病案，2012（10）：12-14.

[2] 蔡立.t疗服务整体管理与质量控制评估标准[S].深圳市卫生和人口计划生育委员会.2013.5

病案管理的重要性和意义篇6

关键词：病案信息资料管理；医院；发展；意义

病案信息资料管理工作比较复杂，涉及到的工作比较广，并不是科室自身做好努力工作即可完成，还需要医院领导以及医护人员给予足够的支持才能够顺利的开展，所以医院各层人员必须加入其中，才能够共同促进病案信息资料管理工作发展。

1 病案信息资料管理在医院发展中的意义

1.1 能够提高医院对病案信息资料管理的意识

医生针对患者的病情发展情况，采取不同的治疗方法，在整个治疗过程都会进行详细的记录，而病案资料管理实际上就是对治疗过程的记录资料进行管理，其是科研研究、卫生统计、医疗事故鉴定等依据。病案信息资料管理在一定程度上能够促进医院的发展，这一点，很多医院都已经意识到。早期医院对病案信息资料管理工作并不重视，因此出现了很多医疗事故无法鉴定的问题，大大加深了医患之间的矛盾。现如今，医院发展中，病案信息资料管理工作越显重要，很多综合性的医院设置了专门的科室来管理中病案信息资料，还有很多医科院校，也开设了相关的专业课程。目前从事病案信息资料管理工作的人员素质水平越来越高，如果未能经过正规的编码资格培训，没有取得专业的职业资格证书，不允许从事该项工作。从中可以发现，医院已经逐渐的意识到病案信息的潜藏的价值，医院内部人员也已经有这样的意识。目前有很多医院开始着重加强病案信息资料管理，以此来促进医院发展。

1.2 能够有效提高医疗水平

对于临床科室而言，医生通过自身的不断努力，不断的学习与总结，医术能够在很短的时间内就会获得提高，但是管理病案信息资料的科室则不同，由于病案信息资料涉及的问题非常多，需要医院加强管理，所以不能只是单纯的依靠科室的努力，还应该有医院领导与医生、护士的支持。具体表现在如下方面：

医院负责管理方面的领导，应该转变传统的管理理念，将病案信息工作上升到一定的高度，不能敷衍了事，要认真的分配病案信息资料管理工作，只有如此，医院医疗水平才会明显的提高；第二，病案信息资料管理工作人员不仅要了解信息管理知识，还是熟知医学方面的知识，此外，还应该涉猎卫生统计方面的理论，能够进行严密的统计分析，将病案信息资料中潜藏着的价值充分的挖掘出来。早期我国医学院校并未开设相关的专业课程，从事此项工作的工作人员几乎都是都是其他科室人员或者其他专业人员改行，但是现阶段这类素质不高的病案信息资料管理工作者已经无法胜任工作，尤其是此项工作的专业性越来越强，这就要求工作者必须具有专业性的理论知识；最后，病案信息资料管理工作的顺利开展需要医生与护理人员进行全力的配合，病例资料必须填写完整，书写必须规范。病历是医生治疗的最原始的信息记录，后阶段的所有统计都要以此为依据，从这一角度可以看出，做好病案信息资料管理工作必须全院共同努力，各方都要负起相应的责任。

为了能够有效的促进病案信息资料管理工作顺利开展，医院需要建立完善的考评机制，只有如此，医院人员才能够认真的对待病案信息资料管理工作。病案信息管理的规范，实际上也就是在规范医疗行为，这能够大大的提高医疗水平，同时也能够提高医院管理水平。

2 病案信息的作用

医院发展过程中，之所以不能离开病案信息，主要是因为病案信息具有非常大作用，其具体体现在如下方面：

用作社会医学流行病学调查分析。医疗方面的资料，主要保存在病案之中。病历资料的真实完整保存及编码处理，可为医疗机构及医疗机构之外的其他专业技术人员从事社会医学研究提供第一手资料，能为研究当地疾病病种分布、年龄分布、死因构成等提供重要信息；.用于治疗方案的分析比较。在医疗实践中，医务人员必须根据病案记载的情况进行综合分析，弄清疾病发生、发展特点，科学地进行检查治疗，尤其是在处理某些疑难杂症时，往往需借助以往的病案进行分析；用于教学。教学工作做离不开教材，病案就是最直观的教材。新从医者从病案中既可以学习病案记录格式、内容等，又可以学习疾病治疗知识。病案信息不仅可用于新上岗医学生培训学习，也可用于在校生的教学。

3 提高病案书写质量措施

病案主要由住院医师、进修医生、研究生书写，而这些人恰恰临床工作时间短，专业知识和工作经验不足，对病案信息的规范管理更是陌生。要提高病案书写质量，笔者认为应从以下几方面着手：

新就业学生和在读研究生，应进行病案信息规范记录方面的短期上岗前培训，让他们一接触实际工作就养成良好的病历书写习惯。实践发现，一些部门科室只重视诊治疾病技术培养，忽视规范病历资料书写。一些从中小医院调入的医护人员，虽然医术水平尚可，但已养成了马虎、粗心、不认真规范记录病历的习惯，要他们改掉坏习惯并不是容易的事，有些人从医几十年病历资料也规范不起来。.针对在职医护人员抓好岗位培训。病案信息管理学科也在发展，特别是与电子计算机软件系统的结合，病案管理方面对医护人员提出了许多新要求。病历资料书写及后期资料处理的方法程序也在变化，这就要求医护人员工作中也要不断学习、适应这方面的变化。

定期或不定期开展病历书写专题讲座，进行病案书写评比，让医护人员从思想上重视这项工作。病案信息管理者应定期对病案书写工作进行检查，对其中出现的错误和不规范之处予以通报，鞭策警示促其改进。提高病案质量不是一朝一夕的事，要常抓不懈，持之以恒，经常性的对病案质量进行评定，让医护人员屏弃敷衍心理。病案管理工作水平对医疗、教学、科研都有着直接影响，客观上反映了一个医院的管理水平。很难想象一个病案资料记录不规范的医院会是一个现代化的高水平医院。搞好病案信息管理需要医护人员、病案信息管理人员和医院领导者共同努力，提高病案信息管理工作水平，也促进医院健康发展。

结束语

综上所述，可知医院发展过程中，不能离开信息资源管理，因此医院必须集中人力物力开对其进行管理，培养专业人员，同时专业人士不仅要懂得资料管理理论，同时还应该对医学知识有一定的了解。

参考文献

[1]孙晶.浅谈病案信息特征及其利用[J].医学信息，2001（3）.

[2]孟洁.掘金病案信息[J].中国处方药，2003（5）.

[3]田丽杰，徐力，董建兵.抓好病案信息工作，提高医院综合管理水平[J].中国病案，2004（4）.

[4]雷秀英，林秋香，陈璇.病案信息在保险理赔中的作用[J].中国病案，2004（9）.

病案管理的重要性和意义篇7

目的探讨病案信息管理在医院管理中应用的价值。方法以我院为对象，在明确病案信息管理内容的基础上分析病案信息管理工作的现状、意义，提出加强病案信息管理的措施。结果病案是患者就医的原始材料，是医院管理的重要部分，在医疗、科研、管理、医疗法规制定等方面发挥着重要作用，但目前仍存在专业人员不足和管理手段落后等不足。结论提高病案信息管理工作人员的综合素质以及加强病案的监督和管理是提高医疗医院管理质量的关键。

关键词：

病案信息；医院管理；价值

引言

病案是由医疗机构病案管理部门保存的，由医务人员按照规范记录的有关患者诊疗过程的档案，其客观、完整、连续的收入了患者的病情、诊断治疗经过和过程以及转归等情况，是医学科学的原始档案材料。在医疗、科研、教学、医疗纠纷处理、医院经营、卫生防疫、医疗保险等多方面发挥着重要的作用。传统的病案信息管理主要是单一地收集、整理、保管、登记病案，忽视了有效地利用病案的内涵[1-2]。在新医改地进行中，医院需要有效利用病案信息管理的积极作用，提高自身在医疗市场经济中的地位。

1病案信息管理概念

随着信息化的不断发展，病案信息管理工作已经不是传统的回收、整理、编号、登记、归档、装订临床病历，而是需要对囊括全部医疗内容和信息和病案资料进行保管和管理，对其进行深层次的加工和提炼，使其成为医院管理工作的反馈和依据。通过信息检索分类、统计分析、质量控制等工作提供更有意义的医疗卫生服务信息。

2病案信息管理的作用

2.1科研与教学。

病案资料是最详实、原始、丰富、具体的医学科研的参考资料。医务人员通过查阅历史病案，掌握具体的临床工作，为写作医论文和创新科研等活动提供服务。因此需要有科学和现代化的手段对病案进行管理，以发挥其提高医务工作者业务水平，促进医院整体科研水平的作用。此外，医学生通过病案资料的学习，了解临床各种操作的过程和个性化的诊疗方案，结合自己的理论知识可以有效巩固所掌握的知识和技能。典型病例教学是最常见的教学方法，通过学习书本上没有的真是病案，从而有效改善学生的知识结构，提高专业水平。

2.2医院管理工作的决策依据。

对病案资料的整理、加工和评估等得到的有用信息是医院管理部门制定本院发展目标以及管理措施的重要依据。通过整理和提炼得到的信息，医院管理人员可以掌握医院运营中的问题和不足，制定具有针对性的解决办法，并进行有效的监督和指导。

2.3信息反馈。

通过对病案详细地分类、统计分析、汇总等可以反映出人们对于医疗服务的需求以及潜在的医疗市场，从而指导医院管理人员确定更具目标性的市场方向，有利于资料资源的合理分配；而通过评估病案记录中的诊疗行为，计算统计诊断符合率、疾病治愈率、死亡率、为重患者抢救成功率、周转率、床位使用率等有效反映出医务工作者的工作效率、医院的诊疗水平和医院总体的医疗质量，从而促进医疗医疗水品和服务质量的提升。

2.4医疗文书。

随着法律意识和对自身权益保障意识的提高，人们对于医疗服务质量的要求越来越高，而医疗纠纷的发生率也逐年升高。病案资料是重要的医疗文书，在判断医务人员行为和后果关系、鉴定医疗事故、解决医疗纠纷等方面具有不可踢打的作用。医院想要有效减少医疗纠纷，树立良好的形象就需要做好病案的管理工作。高质量的病案信息管理对于保证医院和患者合法权益具有关键作用[3]。

3病案信息管理工作的问题

3.1缺乏专业技术人员。

病案信息管理工作需要有专业的技术人员能够对病案资料进行深层次和科学的统计和分析。但长期以来，病案信息管理并未受到医院管理人员的重视，与之相关的专业技术人员和管理人员严重缺乏，很多都是临床调拨人员未经培训直接上岗，缺乏专业知识，缺乏规范系统的病案信息管理制度，难以保证质量。

3.2管理手段落后。

传统意义上的病案信息管理只是对病案资料进行整理，没有对其进行有效的利用，也不重视病案管理的质量，使得病案本身发挥的作用十分微小。在病案信息管理工作中，计算机和网络的价值没有体现出来，管理人员工作更多在于录入数据，而没有对其进行科学的统计和分析，丢失了病案信息的价值。

4提高并病案信息管理质量的措施

4.1建立制度。

医院需要根据自身情况建立符合本院发展和目标的病案信息管理制度，明确病案管理人员资质、培训、学习、具体工作以及监督和管理等内容，做到有依据可循。

4.2配备专业人员。

医院需要增加专业人员和管理人员的配备，并对其进行培训，以提高综合素质。病案的质量管理工作可通过成立病案信息质量监督小组来进行，建立并完善病案的搜集、整理、借阅。保管等制度，避免病案资料丢失。同时通过绩效考核来提高工作人员的积极性，规范病案信息管理。

4.3利用新技术。

随着网络技术的不断发展，病案信息管理也需要与时俱进。医院可以通过引起新的管理系统软件等技术和设备对病案资料进行系统化、电子化和信息化的管理。同时通过移动式密集架等设备的使用有效保存病案资料，提高其管理效果；通过科学准确地统计分析及时为临床工作和社会各界提供资料，逐步实现信息化和电子化的病案信息管理系统。

5结论

病案管理系统的作用不仅在于提高医院的诊疗水平，更在于建立医院良好的社会声誉，保证在医疗市场竞争的环境下，医院发展地更快和更好。随着我国医改工作深入进行，医院医疗水品和服务质量直接或间接地受到病案信息管理水平和质量的影响，病案信息管理在医院的管理工作中有着越来越重要的价值。因此，医院需要加强病案信息管理制度的建立和完善，提高病案管理人员的综合素质和服务意识，树立病案信息管理工作的理念，加强病案信息管理工作的管理和监督，使病案信息管理工作在医院医疗水平、管理水平以及获得社会良好声誉方面发挥作用。

参考文献

[1]程晓斌,朱锡光,颜伟,等.医院医疗质量监控的影响因素与对策[J].中国医院管理,2007,27(3):47-49.

[2]卢劲.网络时代图书馆的读者服务工作[J].实用医技杂志,2006（6）:1015-1047.

病案管理的重要性和意义篇8

关键词：等级医院评审；病案；价值；作用

医院的整体水平和综合实力主要是通过等级医院的评审来进行衡量的，主要是通过对医院管理、服务、治疗以及功能进行多层次、多角度和全方位的评估来实现的。而在等级医院评估中发挥主要作用的就是病案，它是医院一切活动的依据，它是医务人员对患者诊断、病情发展、治疗以及治疗成效的记录，并且具有连续性、完整性以及客观性，通过病案的评审，能够对医院医疗管理、技术以及质量进行综合性评估，进而在此基础上不断地改进，同时病案也是科研以及教学资料的重要来源之一，由此可见，病案在医院中具有重要的作用和地位。下面本文将详细探讨等级医院评审中病案所发挥的作用和价值。

1等级医院评审中病案的作用和依据

病案属于一种文件材料，它是医务人员对疾病诊断、治疗经过、病情发展、转归以及最终治疗成效的详细全面记录，具有连续性、完整性以及客观性的特点，同时也是反应医院管理、医疗技术以及医疗质量的重要依据。因此，病案在医院评审中发挥着无可替代的重要作用和价值。

1.1二类指标

1.1.1管理和能力 借助病案可以有效地统计患者的平均住院时间、1年内再次入院的次数、选择的手术种类、医院的药品收入以及患者的人均医疗消耗费用等。

1.1.2创新和改革 主要包括了引进电子病历，同时实现以病案来反应单病种管理和临床路径管理。

1.1.3质量安全 ①病案质量 书写质量、书写的规范、病案抽查是病案质量管理的重要手段内容和途径，一般情况下，对于甲级医院的评审，抽查的病案率必须在90%以上，同时质量检查必须严格遵照相关的评分表执行[1]。对病案中出现的严重缺陷或者是错误将扣除10分。影响考核的项目内容主要包括了执业医师的签名与审核是在24h之外完成、上级医师针对疑难患者的科室讨论记录欠缺、书写者没有在入院记录上签名、上级医师对重危患者在查房记录上欠缺、由非执业医师书写初次的病程录亦或是完成于8h以上、放弃治疗并出院的患者未做签名、对患者在围手术期的记录、治疗效果评估等无签名或记录不及时、拷贝导致的严重错误、未按时记录有创诊疗的操作、未按时到达急会诊、未按时记录血制品的使用和患者的输血情况、欠缺死亡或出院记录、签名者不是执业医师、病案中的填写内容缺失。②放射质量 它是对放射手术、诊断、随访以及病理的统计记录的评估，而病案是获取放射病理、诊断与手术符合率的重要路径，同时审查有无明确的效果评价和规范的病理诊断。③医院的感染质量 即对无菌手术的切口愈合率进行统计，一般甲级医院需达到97%以上。④麻醉质量 对麻醉安全的评审，主要是以死亡患者的麻醉记录单作为考评的依据，统计意外和麻醉导致的死亡率。对病案中填写的相关医患及其家属之间的谈话内容、治疗方案、知情同意书的签署情况、填写麻醉记录的情况、术前和术后的访视记录等内容进行全面评估，同时还对麻醉的管理水平和手术规范性进行考核评估。⑤技术水平 医院的等级与医院的技术水平息息相关，相关技术指标的评审主要是通过病案来获取，因此，病案中对技术指标的填写必须具有规范性和完整性。

1.2三类指标

1.2.1医院服务管理 ①维护患者权益 采用病案抽查的方法对需要履行告知义务的项目是否履行进行核查，使患者的知情权得到保护。②服务细节的管理 对医院服务细节的检查，主要是通过查看病案中的患者转科、转诊时，医务人员履行告知义务、风险记录以及相关注意事项的情况来进行评估的。③医保服务管理 通过病案了解参保人员在医保范围之外的诊疗项目患者是否同意知情，并将收费清单与病案进行核对，使患者的处决权得到保护。

1.2.2患者的安全目标 ①对手术安全核查严格执行 借助相关的病案资料来对术前管理、检查以及术后检查和医嘱进行规范性的评估。②特殊药物的管理规范 医嘱和处方在执行的时候，对程序进行严格的核查，同时执行者必须进行签字确认，而以上程序是否严格履行，主要是通过查看病案医嘱单来实现的[2]。主要是查看是否有执行者的签字以及法规的执行情况。

1.3医疗质量的管理和改进

1.3.1输血质量的管理 在进行医疗质量考核评估的时候，考核的内容主要包括了患者的输血同意书、病案中记录的相关输血适应症、用血计划是否具有合理性、是否履行告知义务以及告知是否全面详细等，借此来保障临床用血的安全和有效。

1.3.2住院诊疗和急诊的管理 对医院急诊优先收住入院、控制留观时间的等通过登记记录与留观病案是否能够充分的展现进行考核评估，通过检查科室查房记录来对患者住院诊疗管理的规范性进行评估，并以病案来作为核查主刀医师和科主任科室查房记录的重要依据，同时借助病案来对诊疗计划、调整有创检查诊疗计划的原因、有创检查前对患者是否履行告知义务以及执行三级查房制度的情况。

1.3.3介入诊疗的质量管理 对介入诊疗仪器的条形码以及识别标志的检查主要是通过介入诊疗病案的查看来实现的，同时借此来对介入诊疗器材的使用规范、麻醉和手术治疗的规范性进行评估。

1.3.4临床营养质量的管理 对患者在入院治疗期间接受的营养情况进行评估，主要评估内容包括了是否有重点患者营养病案、病案的相关书写是否规范以及营养所包含的成分。

1.4护理质量的管理和改进 主要是通过抽查病案来对病案档案管理、医学装备管理、价格与财务管理等进行考核评估。

2病案管理对等级医院评审的促进作用

2.1计划阶段 在医院成立病案管理委员会，并在各个科室将质控小组成立，组织医院的所有医务人员来共同学习相关的规章制度。并在临床病案的书写中，严格按照相关的标准执行，总结和检查病案的质量，找出问题，并对原因进行分析，并针对性的作出整改，明确医院等级评审的目标[3]。

2.2实施阶段 以医院等级评审的相关标准进行病案质量检查，并制定出相关的评分表，分为多个项目进行综合评估，若有一项表现出严重缺陷，则可能视为不合标准，若书写不规范，则可能不能达到甲级病案的标准。因此就要求了临床医生在进行病案书写的时候，必须参照相关的评审标准，对病案进行自查或是交叉检查，并由科室领导进行把关，同时有医院进行电子病案的定期或不定期抽查，保证病案的规范和完善[4]。

2.3处理阶段 医院必须定期召开病案质量管理会议，对病案中出现的问题及其原因进行分析，并制定模板，提出整改建议，并贯彻落实，借此来有效的提升医院的病案质量管理水平。同时还要加强电子病历病程内容记录完善性、书写规范性、医师查房质量的监测，并由医院病案质量管理委员会对其中出现的严重问题提出针对性的改进策略。这就要求了医院必须强化医务人员的质量意识，保证电子病历书写的准确性、真实性以及客观性。再者就是加强电子病历系统的建设，使其能够自行的提醒没有填写的内容，同时对自费、配伍禁忌进行提醒，保证用药的安全性和有效性，针对电子病历的记录情况进行定期或不定期的抽查，并将其作为各个科室考评的重点内容之一实施奖惩制度，优则奖，错则罚，借此来有效的提升广大医务工作者的工作效率和认真度，推进医院医疗卫生事业的发展。

综上所述，目前在等级医院评审中，病案占据了重要的地位，同时具有重要的作用和价值，由此可见，病案质量管理的好坏与医院的等级评审息息相关。在后期的医疗卫生工作中，必须不断的加强病案的管理和质量的检查，将病案管理中存在的诸多问题及时的发现并针对性的提出解决策略，借此来促进医院病案质量的提升，推进医院的医疗卫生管理、服务以及医疗质量水平的提升和发展，同时提升医院的评审等级。

参考文献：

[1]陈君英.护理电子病历质量控制系统的设计和应用[J].护理与康复，2006（06）.

[2]于敏华，陈金娟，方亚红，等.床边护理记录的临床应用[J].护理与康复，2009（03）.

[3]李卫阳，李萍，谢淑萍.电子护理病历书写缺陷及质控对策[J].护理与康复，2009（04）.