病案管理知识范文

病案管理知识范文第1篇

病案管理水平和质量的高低是医院管理水平和质量高低的真实反映。在现代医院管理中,病案管理工作贯穿于医院管理的整个过程中,是医院管理的核心部分。它真实地反映出医院的管理水平,反映出医院管理活动中制定的各项制度的落实情况。医院管理活动决策的各项信息依据主要来源于病案资料,医院常规进行的医疗、教学、科研等离不开病案资料作参考,特别是医院管理活动中的各项目标考核检查离不开病案资料。例如,国家卫生行政部门评审验收等级医院中的技术水平,甲级病案率,各项医疗统计指标及分析、医疗费用调查、医德医风调查、爱婴医院检查、护理质量检查以及医疗纠纷等都需要病案资料的佐证。锡盟医院是一所综合性三级乙等医院,担负着盟所在地及其周边地区几十万人口的医疗保健任务,年门诊量达十余万人次,住院收治病人几万多人。医院病案室每年为医疗、科研提供病案数万份。不仅发挥了良好的社会效益,而且也收到了可观的经济效益。病案室为医学科研工作提供了基础资料,为临床医师提供了再就诊患者以往的诊断、治疗的书面参考资料;为医学教学建立提供了典型病例信息资料库,是医务工作者撰写论文及临床工作总结的重要依据,是律师事务、保险业、企事业单位等社会各行业部门开展涉医工作的最有效证据和依据。有此可见,病案在医院管理工作中的地位和价值非同小可。

2病案管理质量的优劣决定着医疗质量的好坏。

做好病案质量管理是做好病案管理的必要条件。树立和增强病案质量意识,提高医护人员对病案知识重要性的认识,尤其是对新分配的青年医师进行岗前病案培训,从一开始就自觉规范行为。同时,对总住院医师进行质控培训,提高他们对病案质量的管理水平,正确地指导下级医师的病案书写工作,做好传帮带。其次,健全院级病案质量管理机构。以我院为例成立了以分管医疗副院长、医务科长及各临床科室主任、副主任等组织的病案质量管理委员会,依计划按时检察各临床科室病案。在科室由科主任、护士长进行把关。在病案管理上,没有科主任、护士长评分签字为甲级的病案不接收,残缺不齐的病案不接收。形成一种医师自控、科室环节控、病案室宏观控,病案管理委员会定期查控的管理格局,极大地提高了病案质量。

3现代病案管理人员的业务培训和引进先进技术设备。

在医院医疗、科技建设不断发展提高的今天,为适应医院管理工作的需要,病案管理工作的现代化也势在必行,建设一支现代化的病案管理队伍,引入先进技术设备用于病案管理之中。

3.1提高病案管理人员业务素质。病案管理人员应既具有病案管理知识,又具有医学知识和档案管理知识的现代应用型人才。根据我院病案室的实际状况,进行在职人员的继续教育培训工作:参加病案专业培训班、外出参观和与周边医院交流学习,提高在职人员的业务素质,使他们不断更新知识,以适应新形势下的病案管理工作。另外,从人才市场招聘病案管理专业的毕业生,加强病案室工作。

3.2引进现代化技术设备提高病案管理工作质量。现代医院管理正确的决策靠的是丰富的信息资源,故医院管理对病案信息的依赖性越来越明显,病案的使用价值越来越高,这就需要有现代化的病案管理技术。锡盟医院开始使用计算机,实行部分病案统计管理工作,开始了病案首页的录入工作,全院计算机联网。给医疗、科研等工作带来了许多方便,使病案信息资源得到充分利用。运用计算机取代了以往使用的手工的疾病分类索引、手术分类索引和出院病人登记等工作。随着科技的不断进步,我院也在初步尝试使用缩微技术和激光光盘存储技术。

病案管理知识范文第2篇

中图分类号： R197.323 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)05-0983-02

病案作为医院最基本的医疗信息，记载着病情发生、发展和医疗过程的重要信息资源。除传 统意义上的为医疗、教学、科研、卫生统计、管理服务外，现已扩展到为公安、司法部门、 保险公司、计划生育部门、企事业单位及个人等提供案件处理、理赔、残疾评审、纠纷处理 及出生证明等服务，病案的功能及作用已日益广泛［1］。病案管理如何适应新 形势的需要，笔者认为应重点加强以下几个方面工作。

1 转变传统观念，提高服务意识

病案管理工作已从封闭走向开放，从传统的管理走到现代化管理。作为病案管理人员，必须 转变观念，从病案管理目的、管理方式、服务方式等方面进行转变，适应新形势的要求。从传统的管理上单一的登记、收集、编目、提供作用转变为重视病案资料的开发利用和质量 管理；从过去那种“坐堂待客”式的被动服务转变为主动为社会各阶层和医疗教学、科研、 管理服务；从过去的封闭式、分散型向开放式、标准化的管理方式转变。以创新、超前的意 识分析研究各类用户的需求和利用目的，主动、快捷、全面、准确地提供相关的信息服务。

2 加强病案管理专业人员的培养，实现病案管理的现代化

随着医院现代化管理的快速发展，病案管理现代化也势在必行。病案工作应包括技术现代 化、管理科学化、服务社会化、病案法制化几个方面的内容［2］。作为病案管理专 业人员应重视继续提高自身素质、提高管理水平，适应现代化病案管理的需要。

一直以来，存在着对病案管理工作重要性认识不足，认为病案管理工作只是收集整理、借出 归还的简单工作，得不到足够的重视，加之病案管理人员缺少病案管理知识和技能的学习培 训，造成病案管理人员专业水平不高、工作责任心不强，给病案管理工作带来很多困难。病 案管理人员要真正懂得自身的价值和病案的价值。本着高度负责的工作态度，利用先进的科 学技术，最大量、最准确、最快捷提供病案信息。

2.1 学习临床医学知识

病案是医疗过程的记录，包括了临床医学知识和基础医学知识， 专业性强，要学习和掌握一定的医学知识，才能顺利地开展工作；病案人员在疾病编码时， 养成阅读病案的习惯，学习新的医疗诊断和手术名称，纠正病案首页诊断或描述不符合要求 的内容，提高病案管理水平。

2．2 加强计算机知识学习

现代化的病案管理技术以计算机为核心，计算机在病案管理 中至少有存储病案信息、检索病案、统计分析、业务管理、病案信息服务咨询等。病案管理 人员要有一定的计算机应用知识，熟练掌握计算机操作技能，才能充分发挥计算机管理病案 的优越性，提高信息的接收、处理能力。

2．3 学习相关管理知识

病案管理是一门多学科性边缘性的学科，涉及的学科范围广，系统 性强［3］。病案管理人员应学习档案学的知识、管理学的知识、统计学的知识和写 作知识等，最大限度地发挥病案管理工作的职能。

3 增强法律意识，实现病案法制化

3．1 随着法制的建立健全，医疗诉讼的举证倒置的实施，人们法律意识不断提高，病 案 的法律证据作用日趋重要和突出［2］。必须加强病案管理人员及医务人员的普法教 育，增强法律 意识，让他们懂得相关的法律知识和国家的有关政策规定，使法律深入到病案管理的每个环 节，做到依法管理病案，依法利用病案。

3．2 规范病案书写，在病案形成过程中实现法制化。《执业医师法》第二十三条规定： “ 医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按规定 及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或销毁医疗文书及有关资料，违反规定的应负法律责任 。”《医疗事故处理条例》出台，病历公开已是必然趋势。医务人员必须适应新形势下的法 律环境，高度重视医疗文件的书写，真实、准确、客观、及时、完整、规范地完成医疗文件 的书写。

3．3 病案质量的管理，应彻底实现病案质量全程控制模式［4］。首先实行责任制，将责 任落实 到每一个人，抓紧、抓好三级医师病案质量负责制，加强自我管理、自我参与控制意识。其 次，病案质量与经济效益挂钩。真正地加大力度，切实抓住问题的源头，在病历形成阶段， 积极 发现问题，解决问题，养成严谨的书写态度、良好的查对习惯，把问题消灭在萌芽状态。再 次，加强医患沟通，完善签字制度。病案是一个重要的主张权利的证据，所以特别强调实施 手术特殊检查和特殊治疗前必须取得患者的同意，同时取得患者或家属同意的签字，以增强 医疗文件的证据能力。

医院管理水平的高低与医疗服务水平的高低成正比，良好的病案、档案管理是医院科学管理 的依据和保证。广大医务人员要有充分认识病案的特殊法律价值，规范地书写医疗文书。病 案管理人员科学管理病案，充分利用病案，不断强化卫生法律意识和科学管理能力才能适应 新形势下病案管理的需要。

参考文献：

［1］ 范文华，王杰宁，邬惊雷.数字化医院的内涵特征和基本框架［J］.中 华医院管理杂志，2005，（1）：57-58.

［2］ 阳红．谈法制时代的病案管理［J］.医学理论与实践，2006，9：1118- 1119.

［3］ 杨萍．谈病案管理现代化［J］.中国病案，2006，6（12）：22-23.

［4］ 余秀琴．医院病案管理模式的探讨［J］.国际医药卫生导报，2006，12 （11）：141-142.

病案管理知识范文第3篇

1　不断强化病案管理人员的业务水平

该院于1994年开始采用微机管理病案首页，大大提高了病案统计工作效率，同时，能为临床、科研、教学提供最快最准确的数据。病案管理人员在病案首页填写时非常关键。即使有医学专业知识的病案管理人员也要不断强化业务学习，提高业务水平，如应熟悉医学基础知识及医学术语：应具备国际疾病分类编码知识及病案管理知识和技能：应具备电子计算机应用技术、书写知识等，以便能及时发现、纠正病案首页填写的不妥之处，更好地为医院管理提供准确、可靠的信息。

2　强化临床医务人员病案书写专业素质的培养。提高病案首页填写的质量

随着《医疗事故处理条例》和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中第4条“医疗过失实行举证诉讼责任倒置”的司法解释的施行，临床医务人员更应加强对病案首页重要性的认识，强化责任心，严格要求医师必填的项目不得遗漏，无关的项目不得填写，相关项目严密一致，选择项目一律规划，医学术语规范准确，书写工整不得涂改，出院诊断和手术台名称严格按ICD-10要求填写。医务部、护理部在每年新分配人员岗前培训时把病案书写作为一项重要的内容进行培训。在平时，结合疑难重症、术前讨论以及死亡病例分析等，提高病案书写的质量。上级医师在指导下级医师的临床工作中，也应把病案书写作为一项重要内容来强化。

3　进一步完善病案书写的质控制度

病案管理知识范文第4篇

【关键词】病案管理；现状；发展趋势；电子病案

一、病案基本概述

病案是有关病人健康情况的文件资料，是医生在临床工作中记载患者疾病发生发展及其诊断治疗的最原始档案。它包括患者的个人基本信息、患者的病情自述、既往史、用药情况、手术情况、医嘱情况等全部原始记录。病案属于医药卫生科技档案，是医院档案的重要组成部分，包括门(急)诊病案和住院病案两种。门(急)诊病案是在门(急)诊活动中形成的，住院病案是患者在住院诊治的过程中形成的，因其信息量大，资料完整，是医院病案的主体。病案是医院中各级医务人员辛勤劳动的结晶，汇集了各级医务人员的劳动成果，其内容系统、完整、真实地记载了所有有关医务人员为病人所做的工作。是临床医学进行科学诊断的基础、依据，是临床教学科研的重要参考资料，同时也是医疗质量评定、监督管理的重要依据，以及医疗纠纷处理的法律依据，既具有科学价值，又具有法学意义。它直接反映了一所医院的管理水平、医疗质量、技术水平，也间接反映了医护人员的医学知识、业务素质和工作能力。

二、病案管理现状分析

病案管理是指医院依据国家有关法律法规，利用现代化的管理手段，对病案的形成、收集、整理、鉴定、保存、利用、质量检查、统计等实施的一系列方法、手段。病案管理是医院科学管理的重要组成部分，是医院工作的基础。从总体上说，我国当前的病案管理现状不容乐观。一是病案管理队伍专业化程度不高。现有病案管理人员大多数是从其他专业改行而来，文化程度参差不齐，缺乏专业管理知识和专业系统的培训，普遍存在病案专业能力方面的明显缺陷，难以满足现代病案管理的需要。二是部分医院管理手段落后，仍然采用传统的纸张卡片式的病案管理方式，既繁琐、工作效率又低。由于检索途径单一，大量的医疗信息资源得不到有效利用，造成信息资源的浪费。三是现代管理技术没有得到广泛运用。一些医院的病案管理中仍有使用传统的手工录入管理方式，而配置的计算机很多只是仅仅用于简单打印、统计报表、数据库查询等方面，计算机网络技术在病案中并没有得到很好运用。

三、病案管理的发展趋势

（1）病案管理队伍逐步走向专业化。病案管理是医院信息管理中不可缺少的一部分，专业病案管理知识是做好病案管理的基础。医院应重视教育投资，加强病案管理人员的继续教育，采取函授式教育、委托式教育、举办长期、中期和短期培训班、脱产、半脱产或非脱产学习、外出学习、进修学习、参观学习和参加学术交流等，使病案管理继续教育形成为多样化的发展趋势，以不断提高病案管理人员的职业素质。同时，要加强医学院校病案专业本科教育和研究生教育，为病案管理培养高层次人才。（2）开发利用病案信息成为病案管理的重点。在当今信息化社会，信息已不是简单的人工储存和调用，而是作为一种资源通过先进的手段进行收集、整理、处理、储存、传播、共享，被广泛运用于社会的诸多领域，从而推动和促进科学发展、社会进步。这就需要病案管理人员转变过去的被动服务方式为主动，对病案信息进行开发利用，除为内部管理提供服务外，病案室必须从自我封闭的圈子里走出来，主动深入社会和临床医疗、教学、科研第一线，调查和掌握使用者对病案需求的信息、要求和目的，探索和总结不同使用者使用病案的特点和规律，创造地开展编辑工作，及时、准确、有针对性地提供病案资料，为社会各方面提供服务。（3）电子病案是病案管理的发展方向。电子病案也叫计算机化的病案记录，它是将传统的纸张病案完全电子化。是通过电子设备将病人医疗记录储存、管理、传输和重现的过程，它不仅包括患者全部的临床信息(纸质病历的所有静态信息)，还包括丰富的医学知识与联机服务。其优点在于：传送速度快，计算机网络可以远程存取患者病历，在几分钟内就能把数据传往需要的地方；共享性好，诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或患者随身携带的健康卡(光卡和IC卡)来传输；存储、查阅方便、成本低。在发达国家，如美国、日本，许多大学、研究机构、厂商纷纷投入电子病案这一领域的研究工作。政府部门也积极参与到这一进程中来，采取各种行动推动电子病案的发展。电子病案的意义并不仅仅意味着要取代纸张病案，更重要的是可以加速病人信息流通，使病人信息随时随处可以得到，提供纸张病案无法提供的服务，从而起到提高工作效率、规范医院医疗管理和控制医疗质量的作用。从发展看，电子病案在我国的实现和普及将需要一个较长的过程，但是医院病案管理的最终目标应是病案的数字化、电子化。

参考文献

[1]白文瑾，王洪奇．病案管理人员的现状与对策[J]．中国医疗前沿．2010（19）

[2]高兴芳，刘华．未来病案管理发展趋势[J]．延安大学学报．2007（1）

病案管理知识范文第5篇

[关键词]新时期医院；病案；病案事故发生率

[中图分类号]R197.3 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）11-189-04

病案是记录患者的详细信息，如疾病的发生、治疗过程以及诊断等，其不仅反映医疗水平和管理水平，同时也是临床科研与教学的重要资源，更是医疗质量的重要体现。在当前医院管理中，病案管理工作的重要性不言而喻，该工作可以对医院的工作质量进行评估，同时可以为相关部门提供重要依据。随着病案数量的快速增长以及由于病案质量管理要求越来越高，病案遗失、缺损的发生率都要降为零，否侧造成不良事故的发生，严重影响了患者疾病的治疗，威胁到患者疾病的预后。因此，加强病案的管理，具有重要的临床意义。本文的目的是探讨标准化操作规程在管理病案中的影响，为临床研究提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2013年1月～2015年12月期间我院收回的60 974份的病案。其中来自感染科11 556份，肝科10 208份，肺科9096份，外科7522份，内科8373份，妇产科4826份，儿科8503份，ICU 253份，眼科288份，耳鼻喉科301份，口腔颌面外科48份。对我院15名标准化操作规程管理者进行职能考核合格率调查，其中男3名，女12名，年龄26～55岁。并对300例患者和医务人员满意度进行调查，其中男186例，女114例，年龄22～68岁，患者220例，医务人员80例。

1.2方法

1.2.1加大病案管理的重视力度 首先，医院领导要加大重视力度，并将其提到议事日程，与此同时，加大宣传力度，让病案管理人员认识其重要性，质控人员制定病案书写的规范模板张贴各个科室，加深认识。近年来，病案管理工作被纳入到管理人员的晋升条件之一，因此，管理人员要深知病案管理的重要性，并给予真正的支持，这样一来，病案质量会得到明显的提高，从而提高病案管理水平。

1.2.2建立完善的病案管理体系 要想满足现代化医院的发展需求，与时俱进，建立完善的病案管理体系是势在必行的。因此，我院要根据自身的发展需要以及实际情况制定科学有效的病案管理体系，同时让各个科室明确其工作职责，并进行统一规划，资源共享让其步入发展轨道，更好为医疗、科研、教学、管理服务。此外，在实施管理体系过程中，需加大监督力度，并定期检查，同时建立评价制度。除此之外，对出院病案进行严格规定，对迟交者给予处罚。选择定期举办病案书写竞赛等方式挑选优秀病案，这样一来，不仅提高工作积极性，同时病历的质量也会得到明显的提高，进而提高整体管理水平。

1.2.3提高病案管理人员整体素质 医院病案管理除了配备先进的设施，优秀人才也是必不可少的。长期以来，由于病案管理部分工作人员是从护理等专业岗位来的，有部分工作人员是从大学校门出来工作时间短，实际工作经验不够，就当前医院的发展而言，病案管理人员必须具备专业知识以及管理知识，并定期参加我院组织的学术讲座以及培训，并将所学内容详细记录，加深认识。其次，利用业余时间与相关人士进行交流与探讨，主动学习，这样一来，不仅提高专业知识，业务能力也会得到明显的提高。此外，病案管理人员要加强基础理论的学习和书写质量，并按照其要求进行规范书写，这样一来，不仅提高语言表达能力，病案利用率也会得到明显的提高。最后，建立一支专业团队，培养其综合素质，如：医学知识、管理知识、法律知识以及计算机知识等，其后进行定期培训和进修，丰富专业知识，为病案管理奠定良好基础。

1.2.4利用现代信息网络技术 首先，医院加大设备仪器的投资，同时引进领先的管理手段，利用现代化信息网络技术，改善传统的病案管理工作，并在此基础上进行创新。除此之外，建立病案信息检索、采集以及储存等系统，这样一来，不仅提供了便利，同时使人力和物力的成本大大减少，进而促进医院的未来发展。

1.2.5标准化操作规程 对60 974份的病案进行标准化操作规程管理。具体内容如下：（1）正确输入病案首页：病案资料的首页内容由人工管理向网络化管理转变，准确记录患者的患病状况、医疗费用等基本信息；（2）病案的检索：建立具有任意条件的非、或、与的查询检索的智能病案管理软件，提高了搜索病例信息的有效性、准确性；（3）及时对出院诊断疾病进行国际疾病分类：病案编码人员及时录入患者相应的病案号，能够方便地提取患者的基本信息。

1.3观察指标

分析60 974份的病案在实施标准化操作规程前后的病案回收率、病案归档率、病案完好率以及病案事故发生率、病案管理者职能考核和患者及医务人员满意度。病案管理者职能考核，包括技术考核、理论考核以及日常绩效考核，每项100分，60分及以上为合格，比较实施前后的指标的差异性。满意度=（非常满意例数+比较满意例数）/总例数×100%。

1.4统计学方法

应用SPSS17.0统计软件，计数资料以百分比表示，采用X2检验或Flash确切概率法，P

2结果

2.1标准化操作规程在病案实施前后的管理效果比较

标准化操作规程在病案实施前，60 974份的病案回收率为89.3%，病案归档率位87.3%，病案完好率为89.7%，病案事故发生率为2.1%，标准化操作规程在病案实施后，病案回收率、病案归档率与病案完好率几乎为100.0%，病案事故发生率为0，与实施前比较各项指标差异有统计学意义（P

2.2标准化操作规程管理前后管理者职能考核合格率比较

标准化操作规程在病案实施后理论考核合格率、技术考核合格率、日常绩效考核合格率均明显高于标准化操作规程管理前，且比较差异有统计学意义（P

2.3标准化管理前后患者和医务人员满意度比较

实施前300例患者和医务人员的总满意度为65.00%，实施后总满意度为91.67%，两组比较差异有统计学意义（P

3讨论

病案作为医院的重要信息资源，其管理是一项系统、复杂的综合性工作。加强病案的正确管理，对于提高医院管理水平，实现远程医疗、挖掘病案资料的应用价值、适应现代化医院建设有着极其重要的作用和意义。传统医院病案管理存在的问题：（1）病案管理重视程度还不够：就当前医院管理现状来看，缺乏对病案管理的深刻认识，甚至有些管理者不能认识到该工作的重要性，然而，这一现象普遍存在。此外，病案管理工作的硬件，尤其是数字化管理，造成工作时经常死机。当前的病案库房空间有限，还是传统的铁架放病历，在一定程度上对病历的长期保管设施老化存有着不利的影响，进而阻碍其发展。除此之外，多数医院管理者缺乏对病案的重视，不能充分的开发病案所提供的信息，使其不能得到充分的发挥，利用率较低。（2）病案管理制度不够完善：就当前医院病案管理制度而言，缺乏完善的制度体系，统一管理模式也尚未建立，在一定程度上为病案管理人员增加了难度。与此同时，病案管理人员不能明确其职责，最终不能调动工作人员的积极性。除此之外，病案管理仍使用传统的管理模式，得不到创新，加之未建立科学有效的管理模式，使其不能满足新形势下医院的发展需求。（3）缺乏病案意识：就目前的医务工作人员来说，病案书写不规范、质量较差，书写内容不详细，不具有真实性，就电子病历而言，粘贴现象较为普遍。然而，当患者出院后，住院医师不能及时做好出院记录，不能及时的将病案进行归档。此外，病案保密工作不严谨，由于病案记录患者的详细信息和隐私，一旦没有妥善保管，信息将外泄出去，在一定程度上对患者有着不利的影响。（4）管理工作人员水平有待提高：就目前医院的现状而言，病案管理人员要继续教育，每周要进行业务学习，不断提高业务水平和英语水平，部分管理人员缺乏专业知识，在一定程度上严重影响业务水平的提高。近年来，医疗事业的飞速发展，病案管理工作量逐渐增加，与此同时对管理人员的要求也越来越高。为了提高医疗工作效率、工作质量、服务质量，规范医疗行为，对病案实施标准化程序管理是十分必要的。对60 794份病例实施了我院独特的标准化操作规程，即将电子信息技术运用于病案的管理中。在传统的病案管理中，往往都是采用手工录入、编目、打表的，这不仅降低了工作效率，还不能保证信息的准确度，经常会出现遗漏、错误、模糊等现象。对病案的首页信息通过网络技术输入电脑，可避免这些现象的发生。建立具有任意条件的非、或、与的查询检索的智能病案管理软件，提高了搜素病例信息的有效性、准确性。本研究中结果显示标准化操作规程在病案实施前，60 974份的病案回收率为89.3%，病案归档率位87.3%，病案完好率为89.7%，事故发生率为2.1%。标准化操作规程在病案实施后，病案回收率、病案归档率与病案完好率几乎为100%，病案事故发生率为0，与实施前比较各项指标差异有统计学意义（P

随着经济社会的不断发展，医疗管理水平的不断提高，使病案管理进入现代化信息时代。因此，病案管理应趋于多元化发展，如：特殊病历以及教学病历需分类规划，并将其进行分类保存。其次，实行开发式管理，更新服务理念。最后，建立专业化队伍，改变传统管理模式，并培养出病案管理的专业人士，为医院未来发展奠定良好基础。众所周知，病案是临床科研以及教学的重要资源，同时也是临床疾病治疗和护理的重要依据。因此，为了满足新形势下医院发展需求，创新病案管理是势在必行的，与此同时，建立专业化团队也是尤为重要的。所以，提高病案管理水平和管理人员的整体素质，对提高病案质量有着重要的意义。

病案管理知识范文第6篇

(1) 存贮病案首页中的信息，做成“机读数据库”。

(2) 检索和查找病案。

(3) 编制各种病案索引，如姓名查询、病案号检索、疾病分类等。

(4) 进行病案利用的统计分析工作。

(5) 输出病案信息，为医院临床实践及社会各方面的需求提供方便。

病案是一种宝贵的信息资源，利用计算机技术建立功能完善的病案管理信息系统，深入开发信息资源，对提高医院的医疗、科研和管理水平具有重要意义。

1虽然现阶段病案管理较之从前大幅度提升，但却并未被临床充分利用

1.1传统的病案管理，局限于病案的收集、装订、编目、登记和保管，忽视了病案质量的好坏，以及病案利用率的高低。从而局限了病案资料的开发和利用，病案的价值没有得到充分体现。

1.2大部分医院都实现了微机管理病案，但微机的运用只是进行病案首页的输入和管理，病案管理工作仍以手工操作为主，微机管理为辅。

1.3贮存空间不够以及病案存放环境差，使很多有价值的病案资料流失。

1.4 被动的服务方式

长期以来，绝大多数医院的病案管理工作，处于单纯资料保管、等待索取与被动抽取的模式中，没有充分履行病案管理为医教研服务的职能。

2对策

2.1 加强病案管理人员的工作责任心，认真做好病案管理工作的各项工作

提高病案管理人员的素质是病案管理信息化建设的重要保证。病案管理者不但要掌握临床医学知识，还要熟练的掌握病案专业知识，及计算机的操作技术、网络技术和现代化管理知识等。对此，一方面要培养一批既懂医学知识又懂病案管理和计算机应用的复合型人才；另一方面，不断完善对现有在岗人员的培训，使病案管理人员掌握病案管理的新理论、新技术、新方法。定期开展病案管理业务活动，加强各医院病案管理人员之间的交流，使病案管理队伍的整体素质得到全面提高。

2.2 病案管理内容多样化、具体化

随着医学科学的迅速发展，传统的病案管理已不适应现代化科学管理，因此要改变传统的一单一登记、收编、保管的管理模式，抓好对病案资料的开发和利用，强调病案规范书写要求病案管理人员参与病案质量监控系统及其运行机制等工作。2.3 加强横向联系，实现开放性的现代化病案管理

眼下，法律纠纷、住院医疗保险纠纷不断增多，对病案资料的需求量大，利用率高。随着《医疗事故处理条例》的颁布实施，对病案管理工作提出了更高的要求，要求病案管理人员增强法律意识、了解病案的法律效用，以一种踏实、认真、严谨的工作作风认真做好病案管理的各项工作。更好地满足医、教、研以及社会各方面的需要。

2.4 运用现代化的管理工具，对病案进行科学的管理，提高其管理效率

病案资料管理在整个医院信息管理中有着重要地位，长期积累的大量病案资料，是医院的一笔巨大财富。因此，要引进先进技术设备，对其进行科学处理和保管，避免病案霉变、腐烂。还可利用缩微、光盘等先进手段，减少病案贮存空间，对病案进行科学的整理和保存，充分开发和应用微机多种功能，提高病案的管理效率。

2.5 根据需要主动对医教研及社会服务

随着病案使用的范围逐渐扩大，需要量增多，被动服务方式已远远不能满足社会各方面的需要，这就要求我们改变现有的服务方式，主动深入到医、教、研以及社会第一线，随时掌握使用者对病案信息的需求，在不违反法规的原则下，对病案信息资料进行加工整理，及时提供准确的病案资料。同时，病案管理人员要熟悉和掌握医、教、研的进展情况，不断征求病案利用者的意见，尽快适应新的医疗科研的发展需要。

参考文献

[1]余永明主编 《中国病案管理论文精选》

病案管理知识范文第7篇

[关键词]新形势;病历档案;管理

[中图分类号]R197.323

[文献标识码]B

[文章编号]1006-1959(2009)11-0263-01

病历是病人从入院到出院在医院治疗的全部文字记录,是治疗过程中的真实记录,是现代医学的法定文件,具有重要价值。随着医疗卫生改革的不断深化和信息化社会的高速发展,保险行业的兴起,患者法律意识的增强,病历传统的管理和内容已经不能满足新形势下的要求。因此病案管理人员必须加强自身建设,更新观念,努力学习提高服务意识和业务能力才能适应新时期的需求。

1 转变观念,改变职能

一直以来病案室管理人员只是单纯的收集、整理、编目、保存,被动地提供病案资料,利用率低资源浪费。新形势下,病案的利用范围不断扩大,利用量也越来越大,使用对象不仅是医务工作者而是发展到社会各阶层。病案管理的内涵已由过去的收集、整理、编目、保存发展为着重对病案内容信息的提取、分析、整理、传递,由单一的服务变为全方位服务,变被动服务为主动服务,最大限度服务于临床,真正从资料中要效益、要科研、要管理决策。随着《医疗事故处理条例》的出台,病案又涉及到医院处理医疗纠纷等问题,病案室同时也成为了医院对外服务的一个重要窗口。因此病案管理人员要转变观念,掌握管理知识、医学知识、统计知识、计算机知识、法律知识和现代化管理技能,才能更好发挥病案在医学、教学科研中的作用,充分体现病案的社会价值和法律价值,通过服务实现病案管理工作的价值[1]。

2 加强病历的质量管理

多年以来,病历书写质量始终是医院医疗质量管理的重要组织部分,也始终是“屡教不改”的“老大”。一些质量缺陷,不论是外在质量,还是内在质量都很难达到质量管理标准。这些问题早已成为“老生常谈”。新的形势要求医院三级医生及时地、规范地写好病历,严格要求医务人员参照《病案书写规范》进行书写。严禁涂改、伪造,实习生、进修生书写病案后由带教老师及时检查,不得刮、粘、涂等,修改后要注明修改日期和签名,真正做到书写的病案客观、真实准确、及时、完整、规范。保证每份病案的真实性、可靠性。使之能坦然面对社会各个需求病案的部门,充分发挥病案的作用。病案质量的管理必须从过去主要采取行政手段过渡到综合的、经济的、法律的、行政的及社会监督等多种手段,形成完善的质量行为规范体系。变被动地接受管理为主动地参与管理,客观上形成一个上级主管部门,质量监督

部门和法律部门一体的质量管理体系,使病案的书写质量逐渐得到改善和提高[2]。

3 完善借阅制度

病案既是医疗教学科研的资料,也是确定医疗费报销的凭证,还是司法部门解决医疗事故的重要依据。随着新的医疗制度不断加深改革,制定严格的借阅、查阅等制度,使之规范化、制度化,是病案管理适应新形势的必然要求。病案资料一旦进入病案室保存,无论任何人任何理由查阅病案都必须履行一定的手续。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其它任何机构和个人不能擅

自查阅患者病案。必须制定适合本院的借阅制度,对患者实施医疗活动的医务人员借阅应由病案工作人员做好借阅登记。其它医务人员必须经过医务科同意方可查阅病案资料,并且必须在病案阅览室查阅,不能将病案携带出病案室。因其它原因如教学、科研、病案讨论等需要外借病案时,必须由医务科出具书面认可书,由病案工作人员做好登记工作,嘱其妥善保管,限期归还。公安、司法机关办理案件需查阅病案资料的,必须出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。

4 做好病历复印工作

近年来,我国农村合作医疗的普及、病案又成为报账的凭证。《医疗事故处理条例》出台,医疗纠纷事件增多,增加了大量的病案复印工作。作为一名病案管理人员,要学习好与病案相关的各种法律、条例,掌握与明确病案可复印的资料内容。设计专用病案资料复印登记本,完善登记复印的病案信息,方便数据汇总统计工作。对于复印者,病案工作人员要了解清楚复印的目的,工作态度要热情,耐心解释复

病案管理知识范文第8篇

病案书写质量是提供准确病案信息的基础,临床医生完整、准确地记录病案,才能为日后资料的查询提供保障。为患者下次就诊、理赔、解决纠纷、执法部门办案等提供第一手资料。

病案的价值取决于资料来源的准确,即病案书写的内在质量及首页填写的质量,准确的资料涉及病案形成的各个环节,也涉及多学科的相关管理知识。

病案记录了医务人员对疾病的分析、判断与探索,随着医学发展和科技进步,新设备、新药物、新技术的应用,极大地丰富了病案内容,信息量也随之加大,这就要求不断提高病案管理人员的业务素质及设备建设,院方需注重人员的继续教育工作,不断更新个人知识库存,以适应新形势下的病案管理工作。病案管理的重点放在规范病案,对项目不齐全及书写质量不合格的病案,及时通知临床医师补齐修正、协助粘贴迟归的检查报告单,保证资料准确完整,发挥病案的作用。

1病案管理存在的问题

1.1病案回收过程中存在的问题

①科室不能在规定的时间内将病案送到住院处,想什么时候出就什么时候办理,为了病人不在科内吵闹,在没有完善病案的情况下,从科室电脑中将病人办出院,而病案却不能即时送出;②当病人出现“意外死亡”或医疗纠纷时,家属不顾一切的抢夺病案或在科室内就要求封存病案;③医生、护士对病案的及时回收认识不足,因病历没有写完或其它原因,迟迟不能送出病案;④医疗社会保险部门审查病案费用,不能及时回到病案室。

1.2病案书写质量上存在的问题

①首页中一般项目空缺,如主任、质控医生、护士未签字;医生地理知识欠缺,把一个省的县写到另一个省去;缺疗效、出院时间等;②主任贯签不及时;实习、试用期医生书写的病案,未经上级医生审阅、修改并签名;③手术记录未及时完成;输血前结果未填;输血同意书无患者签字;④病案中患者姓名不一致,检查报告单名字、性别有误,出科病案回报单缺失;⑤入院不足24h的病案不完整规范;⑥字迹潦草,给编码、查阅、患者下次就诊等造成困难;有时有涂改现象;⑦损伤、中毒情况未填或原因写的不明确;⑧有些科室出院病案的顺序很乱,完全没有章法,这样很容易造成病案内容的缺失,形成丙级病历。⑨病案纸张大小、纸质不一,各科室都有自己的东西,给病案的整理、装订造成困难,影响病案的美观性,也不力于病历的保存。

2采取的措施

严格病案借阅制度,入库病案不出库,医务人员需要,可以到阅案室查阅,特殊病案要出库,须经医务科同意,做好借阅登记,督促及时归还。发生医疗事故争议时,在患者或其人在场的情况下,由医务科封存病案。外单位如司法部门、保险机构、患者本人或亲属需复印,须经医务科签字同意,并提供有关证明材料,按《条例》中规定只复印客观病案资料。

抓好病案书写质量,加强各级医师医疗质量和医疗安全教育,病案室设有专职质控医师对全院出院病案每份进行质量检查,不合格病案及时催补修改,组织有关人员严格“按照病案书写质量评分标准”定期抽查各临床科室归档病案10～15份进行病案书写质量评分,并向院病案管理委员会推荐、提供优秀病案及不合格病案,以进行年度病案展评,并奖优罚劣。

病案书写过程中出现错字时,应当在错字上用双线划,保留原记录清楚、可辩,并注明修改时间,由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

由于管理职能的转变,病案人员自身必须定期不定期参加相关专业知识和技能的培训,工作上除完成对资料的收集、整理、编码、录入、检索外,还担负着对临床、住院处等参与病案流程人员进行关于首页管理要求、规范书写要求方面的培训,提高医务人员法规意识。

为防止病案的丢失,要求病案管理人员有很高的业务素质,很强的责任心及法律意识,减少病案往返传送次数,客观上降低了病案丢失的可能性。

严格交接班记录,(每日将出院病案和出院病人日报表相核对,有没回来的当天就要找到其去处,即时催回)、建立病案借阅登记本、病案复印登记本等,做好病案室内部的自我监督,若遇到已入档却可疑丢失病案,就可以找出查找的线索。

严格核对制度,入库归档前须将病案进行逐份核对,把病案由于存放位置错误而造成的丢失降到最低限度。

参考文献

[1] 吕茹玲. 加强病案管理 防范医疗纠纷.中华现代医院管理杂志.2004年4月第2卷第4期.

病案管理知识范文第9篇

[关键词] 病案；规范；法律效能

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2010）11（b）-136-01

病案作为医疗档案，在法律程序中起到举足轻重的作用，同时又是医疗事故鉴定和判罚的调查依据。因此，病案管理人员在管理和使用中必须清楚地认识到自己的职责，慎重承担提供法律依据的责任。病案还可为医院的管理者提供各种信息，因此，它是医院管理的一个分支。病案的管理从一个方面反映了一个医院的管理水平。

1 病案特点及书写要求

病案具有真实、完整、及时的特性。医务人员在诊疗过程中必须认真负责、及时地记录下诊疗过程、用药情况及各项检查。卫生行政管理部门非常重视病案的书写，《延边朝鲜族自治州医疗机构病例书写规范》第1章病历的组成及病历书写基本要求中记述：“必须以绝对负责的精神和实事求是的态度，严格认真书写病历”。病案书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。在评分标准中有明确规定“发现擅自篡改病历一律定为丙级”。由此可见病案真实和完整性的重要。病案失去真实无疑是一块废纸。我国病案受《档案法》、《科学技术档案工作条例》、《全国医院工作条例》、《医疗事故处理办法》、《医疗机构管理条例》等法律、法规和规章的制约和保护。在《医疗事故处理办法》中规定“发生医疗事故或者事件后，丢失、涂改、隐匿、伪造、销毁病案和有关资料，情节较重的对直接责任人追究行政责任；情节严重构成犯罪的，由司法机关追究刑事责任”。病案归档后，不允许修改内容，更不许篡改、伪造，否则是违法行为。随着社会文明的不断进步，我国法制的逐步健全和完善，人们的法律意识逐步提高，病案在法律中的作用日益重要，在处理医疗纠纷、刑事诉讼、伤残鉴定、保险赔偿中，都需要医院出具医疗证明资料，以维护公民的合法权益，因此，加强对病案具有法律效能的认识刻不容缓。

2 加强对病案的管理

首先，要加强对病案重要性的认识，把好质量关。病案是医疗、护理、医技人员共同协作完成的，每个环节都影响到病案的整体质量，因此，要加强病案重要性和质量意识教育。其次，要加强对病案法律效能的认识，提高法律意识[1]。要使全体医务人员充分认识到病案在法律中的重要性，从而加强病案书写的责任心。

要学会从法律的角度去认识病案，在书写过程中注入法律意识，加强自我保护意识，要客观、真实、准确地书写病案。提高临床医师的法律意识是现代医务工作者适应新形势的必修课。再次，要加强医德医风教育，加强医务人员的工作责任心，医务人员担负着救死扶伤的神圣职责，认真、及时、真实地书写病案是对医务工作者职业道德的要求和对患者负责的表现。擅自修改、篡改病案是职业道德不允许的，也会对疾病总结、教研等产生重大的危害。因此，要加强医德教育，树立良好的医德医风。最后，要加强病案管理，病案的利用要遵循一定的法律规范，病案不仅是医务人员必查的资料，执法人员审案判定的依据，同时也是个人病情的记录。患者有了解疾病情况的权利，有要求对病情保密的权利。因此，医务人员都应严格执行病案管理制度[2-3]。

3 加强病案资源的有效开发利用

我国医疗卫生事业已进入服务型经济时代。病案信息资源的有效开发利用对我国经济增长，医疗范围扩大，医疗条件改善，医疗质量提高以及卫生资源的合理利用等方面具有深远意义。医疗病案管理是一项任重而道远的工作，抓好医院病案管理很有必要。因此，完善病案管理制度，增强病案管理意识、科学实行管理方式，努力提高病案质量，方可发挥病案资料的效能，促进医院发展，更好地为医院服务。

4 做好病案的复印及封存病历保管工作

因医疗纠纷应当事人或家属要求封存病案的，病案室需按照法律规定协助上级部门对病案进行封存，并负责把病案保管好。自2002年新的医疗事故处理条例出台后, 要求复印病案的患者及家属越来越多，要求复印人员，应按照有关规定，提供相关证明等并通过审核后方可允许其复印，并给予复印盖章并做登记[4]。

5 加强学习档案管理知识

病案归属于科技档案，病案管理人员需学习档案学相关知识，熟悉档案管理理论，掌握档案管理办法，以指导自身工作，提高管理水平。

[参考文献]

[1]何剑.强化法律意识规范病案管理机制[J].中国医药导报,2007,4(14):158-159.

[2]袁永芬.病历质量的缺陷控制与量化统计管理[J].中国医院统计,2000, 7(3):172-173.

[3]王文英.增强法律意识加强病案管理[J].中国病案,2006,7(5):21-234.

[4]胡燕生,李斌.病案书写质量管理中的误区[J].中国病案,2001,2(4):14.

病案管理知识范文第10篇

病案管理及利用已从原来仅限于医院的临床教学、医疗、科研扩大到面向社会、服务大众，病案的多种利用价值充分体现出来，病案的使用率越来越高，对病案使用的要求也越来越高。病案借阅管理人员既要做好对临床医护人员的病案借阅，又要应对病人、病人家属、公、检、法、保险等的病案的调阅、复印工作。因此加强病案管理，特别是加强病案借阅管理已成为医院管理的重要课题。现将病案借阅和复印中存在的问题分析如下。

1 病案借阅和复印中存在的问题

1.1 确保统计资料的准确性：我院住院统计报表的资料均来自病案首页，要保证住院统计报表的资料就必须保证病案回收的及时性，病案回收日期为病人出院后3个工作日回收，27日后天天必收，病案回收是及时了，但有个别医生为了让病案及时归档逃避罚款，将未写完整的病案在首页上签好名后先让病案回收，过1~2天再到病案室把病案借出补写。

1.2 部分医护人员将病案借出后，长期不归还，将病案随手放置，日久遗忘，以致丢失。甚至把一些技术性较强的病案借到后占为己有。个别医护人员是为自己的家人或朋友借阅病案，家人或朋友拿到病案后把一些有用的病案资料取出，以致病案资料缺失。进修医生在借病案后不及时归还，有的医生强调工作忙，需要借阅再次入院的以往旧病案时，随便差使实习生或进修医生到病案室借，更有甚者请病人或家属来借，若造成病历资料丢失或篡改，后果则不堪设想。医院工作人员将病案借出后，随意更改病案内容或复印病案，以致病案失去真实性和严肃性。医护人员为科研需要，抽调大量病案，长期不还，造成交叉借阅困难。个别医护人员借出病案，有拆装订线的现象。科室管理不严，病人出院时将自己的病案偷走，或将病案部分内容拿走，造成病案丢失或病案部分内容遗失。

1.3 未出院病案，病人或家属需复印有关病案资料时，有的医生比较忙或怕麻烦就把病案资料交给病人或病人家属携带到病案室复印，有的还私自外出复印，致使有的病人把需归档的原件带回家，归档病案中仅留下不具备法律依据的复印件，病人或家属将有关资料私自藏起来，此后科室医护人员也未详细检查资料是否齐全。

2 对策

2.1 未按规定完成出院病历者，按院医疗质量检查条例每1份每日扣0.5分。对借出补写者不借，最好在病案室补写，特殊情况最迟不超过1~2天归还。非直接从事临床、教学和科研的本院人员、退休人员、实习人员无权使用病案，并不得从各科室或住院病案室擅自取走病案。

2.2 成批病案原则上只限在病案室使用，成批病案应先预约好日期供应，每次只能借阅一个病种，待还清后才能再借其它病种。每次抽取病案数限定在20份以内，超过20份的需分批借阅。病案室应设病案阅览室，供一般调阅、病案讨论和科研分析、护理部集中检查病历、专家组检查病历等使用，病案在病案室查阅有利于病案的管理，又可解决交叉使用的问题。

2.3 单个病案可借出病案室，只限于再入院病案、科室需讨论的病案，单个病案限期1周归还，最迟不超过15天，这样有利于病案的及时归还，凡借阅病案过期不还者，按每份每日5角罚款，直至归还为止。借阅病案要办理登记手续，借阅期间要妥善保管和爱护，不得转借他人，不准在病案上标注、涂改、污损、撕页、拆封、丢失，并按期归还。借阅和归还的病案，都要逐份核对清楚。

2.4 如果病案确实由经借人丢失，则每份病案受到罚款处理，并由经借人填写书面证明1份，其科室主任签名，通知医务科，并报院行政领导研究处理。

2.5 实习医生和进修医生一律不准代签、代借病案。病案室建立本院医生字典库、研究生字典库、进修生字典库，如有退休、调走、外出进修医务人员、离院的研究生和进修生均必须病案室审定确无在借病案方可办理相关手续。

2.6 病案管理人员还必须清楚地知道哪些人员和机构可以复印或复制病案，同时在受理复印申请时，申请人必须按规定提供有关证明材料以及公安、司法机关因办理案件需要查阅复印或者复印病案资料应具备的证明材料等。未出院病案，病人或家属需复印有关病案资料时，病案应由病区指定专人带领病人到病案室复印，并加盖复印专用章，如发现医生把资料直接交给病人时，应及时扣留所有资料，事后由本科医生到病案室来取，如发现病人把在外已经复印好的资料要求盖章时，应耐心说服病人到病区把原件拿到病案室进行仔细核对后再盖专用章。如有随意将病案交给病人或病人家属携带到病案室复印，或私自外出复印，病人或家属将有关资料私自藏起来，过后科室医护人员也未详细检查资料是否齐全。一经发现，视情节轻重，给予相应的罚款，并由相关人员负责追回有关资料。

2.7 规范职业行为，完善病案借阅制度，明确借阅范围，严格借阅手续。大力宣传档案管理知识，通过档案知识普及提高医护人员的档案意识，杜绝或减少档案借阅中的不合法现象。