医疗市场化范文

医疗市场化范文第1篇

(新华社消息)杭州市余杭区政府近日宣布,当地原有的29家股份制卫生院除一家转型为民营医疗机构外,其余28家卫生院全部由政府财政收回,总共斥资3亿元。据悉,2002年至2003年,余杭对原有独立核算的镇乡(街道)卫生院进行股份制改革,通过竞拍,29位个人及其股东以7500万元的总价,买走了原来由政府和集体开办的全部29所卫生院。这一卖一买,里面究竟有着怎么样的秘密呢?

消息在网络上发出后的短短8小时内,贴子的评论结果就已达到上万条,人们对这样内容的关注度不亚于对房地产和教育市场的关注度。如果单纯从资本运作的角度看,这其中是否有相关方的利益输送?如果确实存在,那么资本运作的翻云覆雨手可谓是能力超强,从7500万到3亿的投资回报率也是非常高的,这笔买卖俨然成了造富工具。如果不存在,那么政府部门是否有公信力滥用的嫌疑?改革是否就是朝令夕改,一卖一买这样简单?国有资产流失的结果由谁来承担?

当然,在这一卖一买的过程中,不排除政府的委屈――因为当初卖掉是为了实现市场化管理,回收的目的也是为了实现新医改的目标,宗旨都是为了实现人人享有基本的医疗保障。这其中也符合邓老先生所提倡的“摸着石头过河”的理论,只是这样的“过河”代价有点大!

我们在消息中看到,由于股东的利益已经不能实现最大化,故而对基层卫生院投资的积极性大大降低,但与此同时,医生们却因为大药方而收益颇丰。“以药补医”本是特定时期国家为了缓解医院压力,在特定情况下为医院实现盈利的政策,在当时起到了积极的作用,实现了医院扭亏为盈的局面,对中国的医药卫生事业的发展起到了积极推动作用。但是,由于社会的发展和部分医院,尤其是一些“利”字当头的民营医疗机构忙不迭地追求利益最大化,也成为了导致百姓看病难的因素之一。政府在不同时期采取的不同做法也是意识到了这一问题,政府的做法也是为了医院的健康发展,为改善医患纠纷频发、群众满意度下降的局面,想让局面向好的方向发展。我们甚至还可以理解为旧有的体制对于公共卫生服务的强调一直不是重点,但是为了解决广大居民“看病难”的问题,基层的公共卫生服务发展迫在眉睫,正是有了这一层考虑,地方政府进行回购和资源整合,并将医疗人员的收入与公共卫生服务的执行情况挂钩,与药品诊疗收入脱钩,以此调动基层工作人员的积极性,从而有望解决困扰居民的“看病贵”难题。

我们甚至不能简单的说当年的卖是错的,也不能说如今的收是错的。我们疑惑的是政府大手笔回购的背景下,有没有经过当地人大会议的公示表决?收购价格是不是经过第三方评估后的合理价格?是不是预算内的资金收购?总之,只要涉及到法律问题的全部合法、透明不是不可以收。同时,既然已经股份制改造了,回收也应该是股权收购,不应该彻底政府化。政府如何戒掉权力的?如何平复民心?是否有明确的公示?回收后又有怎样的长远规划?如果花3个亿是为了用来发展低价的公立医疗机构,进而利用市场手段拉低私立医疗机构的价格,形成真正的市场化竞争环境,如果一卖一买都有充分服众的理由和依据,那么,请公示!

医疗市场化范文第2篇

近日，新疆当地的一项调查表明，80%～90%的患者都嫌医疗费用高，“一些老姐妹得了病多是在家买点儿药吃吃算了，不到万不得已谁都不愿去医院。”这居然是本该安享晚年的大妈说的。“‘以药养医’是造成医疗费用偏高的主要原因，此外还有各项检查费用。”这也是身在其中的医生的直白。更为恶劣的是，现在医院还想方设法创造新的收入增长点，争相购置大型设备，医生诱导病人做不必要的检查，致使医疗费用大增。

我们这个国度提起市场化，许多人的第一印象就是它成就了当代中国的繁荣，因此，改革当属“市场化”最灵。

医疗改革的争论焦点――市场化

2003年11月，第三次全国卫生服务调查开始进行，一些触目惊心的数据被搜集上来。

调查为决策层提供了改革依据。期间，一直坚持“医改由政府主导”思路的刘新明从办公厅主任调任政策法规司司长，向卫生系统发出了信号――改革的风向有变。刘新明接手政策法规司之后，开始在一些公开场合表达观点，语气也不断加重。2004年年底，在北京大学光华管理学院组织的一次卫生经济论坛上，刘在包括全国人大常委会副委员长韩启德、卫生部常务副部长高强在内的嘉宾面前这样表述：“市场化不是下一轮医改重点。”今年5月，他的表述“进化”到了“市场化非医改方向”。

但是，这并不足以让此前一直占据上风的“市场派”偃旗息鼓。直至2003年和2004年，卫生部另一名官员仍然两度发言主张医院“国退民进”。

进入2005年，“市场派”的声音弱化得在公开场合几乎听不见，而“政府主导派”则在进一步阐述己方的理论。2005年5月，卫生部副部长马晓伟在一次会议上说，医改要“国进民退”。随后，《医院报》将刘新明“市场化非医改方向”的讲话抛出，公开昭示了风向的转变。

国务院政策研究室社会司副司长刘文海在《别把市场化当成医疗改革问题替罪羊》一文中指出――

近一段时间，有学者发表的“医疗卫生改革基本不成功”的结论成为街谈巷议的热点。我并不认为该结论是严谨的、确切的。

现在人们抱怨就医难、看病贵，往往不明就里，把全部怨气往医院身上撒，认为是医院的“市场化”行为引发了种种问题，这也是有失公允的。

体制改革滞后的问题，是垄断没有打破的问题，是竞争不充分的问题。

我的结论是，在市场经济体制下，对医疗卫生服务和产品的提供，主张单纯的“市场主导论”和“政府主导论”都是片面的，正确的做法应该是两者的互补结合。在国外，在类似的公共或准公共服务领域，通常体现所谓“二八律”(或“三七律”)，即“二成”为政府直接举办(如公立医院、公立学校等，以追求社会公平为目标，主要服务于穷人)，“八成”为通过市场提供(政府可以是购买者)。“市场”和“政府”并不是对立的，而是互补的。

医院的使命是“利润”还是“生命”

改革的目的是提高人民生活水平，改革的目的不是市场化，市场化只是手段。所以，不能把市场化完全等同于改革，所以人民对市场化的质疑，并不是对改革本身质疑。

市场经济的所有企业组织最终目的是利润最大化，那医院是否完全可等同于企业，同样教育是否一样可以等同于企业。我想这里是显而易见的，医院和教育不能完全等同于企业。因为医院最根本任务是救死扶伤，不应是追求利润最大化，而应该最大程度地关注人民生命的健康、安全。所以一旦医院进入他理想中的市场化运作，必然会伴随着市场运作规则而进入追求利润最大化上来。我们看到宿州眼球事件的幕后，是触目惊心的违规现象。医院为了牟利，明知违规却与一家科技贸易公司签订长期合作协议：医院向公司提供患者，而公司则组织医护人员进行手术。如果不是9名患者的单眼眼球被摘除，人们也许永远不会知道，在一家正规医院的手术室内，是一家公司在给患者组织手术。

这里一个有趣的现象值得分析，就是进行组织手术的医师是上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科主任医师徐庆。他应上海舜春扬科技贸易有限公司的邀请，在未向所在医院及科室申报并取得同意的情况下，利用休息日时间多次赴外省市开展手术，因案发最终被永久取消手术资格。

可想而知，作为上海甲等医院眼科主任医师的技术水平应该高于宿州医院医师的，但从医治病人角度来说，宿州医院和上海公司都为病人着想请最好的医师，但事实是医院和上海公司最终目的为赢利，为了保证这种赢利请最好医师，最终问题就是出在了医院不是从病人角度出发了，而是以金钱为衡量标志，这才有了与上海公司合作，导演了这场悲剧。

资本陷阱中的医疗改革

齐二药的假药事件，离不开背后控股的神秘的黑龙集团。说它神秘，因为记者在齐齐哈尔市采访过程中，许多人都知道黑龙集团，但是几乎很少有人知道黑龙集团更详细的东西，在记者接触的人中，也少有人知道黑龙集团到底在什么地方；有的人熟悉黑龙集团，但表示目前不能说也不敢说。

记者查到了一份1996年9月1日的《黑龙江日报》，当天的第一版重要位置上如此报道了黑龙集团：一向以生产冰上运动器材闻名的黑龙集团，抓住机遇，收购、兼并一批危困企业，盘活了11亿元的国有存量资产，迅速扩大了原有产品的生产能力，发展起多元产业，成为了拥有33家企业的大型国有企业集团，职工达到了12万人。

在寻访齐二药事件中有人透露在黑龙集团接手齐二药后，最起码的有两条弊病，其一，黑龙集团压根没有药品企业的管理经验，也不熟悉市场；其二，黑龙集团本身并没有能力为企业注入资金，进而改造企业的现状。

根据以上材料显示，黑龙集团最大的目的不是搞好齐二药，也从没想过怎么运营药品，也没有追加入资，而是纯粹的想玩资本游戏，可见大量资本性公司并不熟悉医药市场而大胆进入此市场完全是靠资本运营，最根本原因，是医疗改革市场化而吸引大量资本涌入，因对资本的运用而忽视企业的正常生产出了医疗事故，可见这种竞争的无序性，恶性竞争，都是资本本身的逐利性导致。

同样，夺命的欣弗注射液，使举国关注。从南到北，都有欣弗产品的身影。正因为这样，欣弗这个“杀手”才让许多人发怵，生怕自己变成欣弗注射液的牺牲品。全国媒体蜂拥而至安徽华源，华源公司难以招架，也就不难理解了。

媒体追踪、调查欣弗事件，发掘欣弗事件的真相，揭示导致事件发生的问题症结在哪里，哪些部门该对欣弗事件负责，意义重大。然而，从几天来媒体刊登、播发的有关欣弗事件的大量报道看，人们似乎忽视了一个基本的问题：欣弗注射液的生产商安徽华源公司，其隶属于谁，一个生物药业有限公司的药品，市场遍布全国，它自身有无背景？

华源的背景，从该集团网站的链接单位，国资委排在第一。今年4月，该集团被收购，可知在此之前，其财务的困境程度。华源经营的业务，主要是医药和纺织。并且，该集团在全国一些地方，不断收购效益好的国有医院。一家普通的商业机构，即便它是国有的，也很难“攻城略地”，轻易夺走地方国有医院一块块“肥肉”的。为什么资不抵债的华源集团能办到？

医疗体制改革下一步方向

在确立下一步的改革方向时，大多人还是陷入对市场化无来由的热情当中，以为市场化就是改革。在此一定不能把改革等同于市场化。反对市场化并不意味着反对改革。现在有些人动不动就以“反对市场化就是反对改革”做文章，带有强烈的上纲上线，生怕一旦不进行市场化改革，就会走向原来的计划机制或者过分的政府主导。我认为这是一种非常迂腐而且带有自己利益取向的论战，没有实质意义。因为在此一定要重申，改革的目的绝不是市场化，市场化这是手段，只要我们国家还是社会主义，就是要为广大人民群众服务的，如果不符合人民利益的所谓市场化行为，就应该制止。从根本上认真看待市场化，国家哪些地方可以市场化，哪些不能市场化。在我看来，医药、教育这些关系到人民生命安全和国家长久希望的领域，不能市场化，不能导入赢利原则。

市场化在大量时候扮演了只要一谈市场化，就是唯一正确的，就是不容置疑的。就像当初说计划经济一塌糊涂，就什么都不是了一样道理。不能简单形而上学看问题。经历改革开放近三十年，市场化一片叫好声，但在医药这个行业隐约看出了不对劲，要重新反思计划本身。可以得出的结论是，计划本身没有错，就如一个人有计划总比没计划好；而计划定得不好，不能说计划这件事不好啊。像医药这个行业因为涉及到人民的生命健康安全，这里就应该是有计划的运营，以围绕怎么提高人民健康水平这一原则进行计划安排，而绝不能随这市场化利润最大化的原则去进行。

医疗市场化范文第3篇

作为老牌经济发达国家，英国在“保基本”方面可以说早就功德圆满了。早在二十世纪四十年代，英国就在世界上率先建立全民免费医疗体制，成为全民医疗保障的典范，也成为福利国家的典范。中国人对于“全民免费医疗”的高昂兴致已经无需赘言了。然而，很多国人一根筋地将“全民免费医疗”理解为医疗服务的计划体制，即国家对医疗筹资和服务实行统包统揽；更有甚者，很多人不仅持这样的看法，而且还对此赞赏有加，认定不如此就不能推进中国的新医改。那么，全民免费医疗是不是等同于医疗的计划体制?在医疗领域实行计划体制究竟是否可行?医疗卫生体制中国家与市场的关系究竟如何?对这些问题的回答，都关系到我国新一轮医药卫生体制改革的战略方向。在一个开放的时代，为了不迷失方向，我们还是应该仔细放眼看一下世界。只要提到“全民免费医疗”，我们就必须要考察其鼻祖和典范——英国的医疗卫生体系。事实上，在过去三十多年，英国的全民免费医疗制度正不断地迈向市场化，其制度变革的战略选择以及战术性制度安排，都值得我们仔细玩味。

一、英国全民免费医疗的旧体制

英国全民免费医疗体系的正式说法是“国民健康服务”(NationalHealthService，简写“NHS”)。由于英国是这一模式的首创者，因此这一模式在全世界又被简称为“NHS模式”。英国的NHS体系建立于1948年，是全世界最大的政府办医疗卫生服务体系，服务范围涵盖了从预防到康复、从孕妇检查到临终护理、从头疼脑热到心脏搭桥等各类医疗保健服务。所有英国合法居民都有权基本上免费享受NHS的服务；另外，欧共体或与英国签订互惠协议国家在英国居住的人也有如此待遇。所谓“基本上免费”，是指民众在看病治病时还需要支付小额费用，主要是用于购买处方药。

由于英国实行全民免费医疗，因此很多中国人便依据中国的经验，认定英国一定会建立大量的公立医疗机构，然后政府直接向这些机构下拨事业费，让它们好好为人民服务。为了做到最后一点，政府自然要建立一整套考核制度，在公立医疗机构中搞一些“评劳模、选先进、发奖金”的活动，以便调动大家的积极性。这样的考核制度在不同时期有不同的名称，最时尚的名称就是“绩效工资制”。在这一体系中，公立医疗机构只不过是国家的预算单位，本身没有什么自主性，其职责只不过是把政府每年拨下来的事业费尽量花完，把政府安排下来的活儿也好歹干完。

中国人都知道，这样的体制就是计划经济时代的事业单位体制。即便是在市场经济体中，这样的公立组织在公共部门也存在，在国际文献中被称为“预算单位”(budgetaryunits)，即这种组织并不独立于政府，而是政府的一个预算单位。很多人主张，中国的医改应该学习英国模式，而他们口中的英国模式就是全民免费医疗+事业单位制(预算单位制)。这种认识如果放在三十年前，也就是1980年之前，大体上还是靠谱的。在当时，英国政府在医疗领域扮演两种角色：(1)筹资者与购买者，即政府直接从税收中为医疗筹资并负责购买医疗服务，而百姓在纳税后基本上可以享受免费医疗；(2)提供者，即直接兴办并运营公立医疗机构为民众提供医疗服务。这种由公共部门集医疗筹资、购买与服务提供功能于一身的制度架构，在国际卫生政策文献中被称为“公共集成模式”(publicintegratedmode1)；与之相对，在德国，医疗筹资基本上由公共部门负责，服务购买由准公立的医保机构担任，服务提供体系则由公立机构与民办机构组成，服务购买者与服务提供者建立契约关系，因此被称为“公共契约模式”(publiccontractingmode1)。

但英国的公费医疗体系与中国的公费医疗体制还是有很多差别。首要的差别自然是覆盖面不一样：英国是覆盖全民，中国是覆盖行政与事业单位的正式工作人员。除了覆盖面的宽窄，更为重要的是其他游戏规则的差别。英国的全民免费医疗实施守门人制度：民众普通门诊找家庭医生，专科和住院服务需要家庭医生向医院进行转诊。英国家庭医生的收入主要来自NHS的支付，但他们并不是国家雇员，而是个体执业者。当然，很多家庭医生以合伙制的方式组织起来进行集体执业(colectivepractice)，以便吸引更多的民众。对这一点，即便是同文同种的美国人也有误解，常常把英国的家庭医生视为国家雇员⑧。这一点在英国直至今天也没有发生太大的变化，也同中国三十年前的公费医疗体制很不一样。在三十多年前，英国的医院大多是公立的，只提供急诊和住院服务，一般不设立门诊部。公立医院都是政府的预算单位，政府通过NHS对公立医院实施全额预算管理。

因此，当时英国的医疗体制，是所谓“命令与控制体制”(thecommand—and—controlsystem)的典范之一。在这种体制中，英国的旧公立医院与中国改革前的事业单位有些类似，但有一点不同，即英国公立医院体系中不存在伴随管理者和技术人员终身的行政级别制度。管理者也好，医疗卫生专业人员也好，只要为NHS体系工作，无非都是政府雇员，同政府的关系是一种劳动合同的关系。简言之，中国行政化的人事管理制度的确是举世无双，这也是事业单位制度具有中国特色从而在“事业单位”一词在英文世界中找不到对应翻译的原因之一。无论如何，在1980年以前，英国的医疗卫生部门具有计划经济或命令经济的特征。

这是一个非常怪异的事情，因为基本上除医疗卫生领域之外，英国是正宗的市场经济体。在英国，具有命令经济特征的NHS体系必须嵌入到一个市场经济体系之中。苏联和东欧等转型国家在转型之前也实行全民免费医疗，而这些国家的医疗卫生部门则是计划经济体系的一个组成部分⑩。无论是在市场经济体中镶嵌一个计划经济体系，还是在计划经济体系中兴办事业单位，都会一团糟。人浮于事、服务低劣、浪费惊人，尤其是服务短缺导致的“排长队”现象，这些弊端无论在英国以前的全民免费医疗，是在转型国家为转型之前的全民免费医疗，还是中国以前的非全民免费医疗中，都一模一样地令人厌烦、令人头痛。于是，无论哪～国，都必须进行改革。中国公费医疗的缓慢改革暂且按下不表。英国全民免费医疗的改革早在1979年撒切尔夫人领导的保守党执政之后就开始了，一直绵延不绝到今天。

二、付费者与服务提供者分开：全民免费医疗走向“内部市场制”

英国医改的关键词就三个字：市场化。需要注意的是，市场化并不意味着卖医院——那是民营化。两者词汇不同，含义也大不一样。英国医疗市场化的核心内容，是政府转变职能，将NHS统包统揽的全能型角色分解，建立了医疗服务购买者与提供者分开(purchaser—providersplit)的新体制。简言之，在1980年代中后期，英国专门建立了法人化的公立机构，代表民众负责向医护人员和医疗机构购买医疗服务，即扮演付费者(payers)的角色。公立医疗机构，尤其是公立医院，也走向法人化，不再是政府的预算单位，而是成为独立于政府的法人实体，其业务是竞争来自付费者的付账。

这种全新的体制，在学术上被称为“内部市场制”，亦即政府在维持公共部门整体组织架构不变的情况下，在其内部模拟市场机制，通过政府购买服务的方式，来促进公共服务提供者之问的竞争。“内部市场制”和“有管理的竞争”是国际上流行的两大医改模式。英国医改代表前者，德国医改代表后者。在内部市场制度中，英国NHS的付费者同德国社会医疗保险机构变成了同行，他们与服务提供者都要建立契约化的服务购买关系。只不过，英国的付费者是公立机构，德国的付费者尽管法律上是民办非营利组织但却获得国家的授权来执行购买医疗服务的职责，因此是半公立机构。从这个角度来看，英国实际上是从“公共集成模式”转型为“公共契约模式”⑩。具体来说，英国市场化医改的核心就是建立政府购买医疗服务的组织和机制，而扮演付费者角色的这个组织经常更换名称和人员。在保守党撒切尔夫人时代，英格兰地区负责购买医疗保健服务的机构名为“全科医生基金持有者”(GPFundholders)；到了工党布莱尔时代，行使同一职能的机构更名为“初级卫生保健信托”。现在，到了保守党一自由联合执政的新时期，这一机构的名称又计划更换为“全科医生联盟”。

无论是过去的“全科医生基金持有者”、现在的“初级卫生保健信托”还是未来的“全科医生联盟”，所干的事情一开始都一样，都是负责代表政府为民众购买初级卫生保健服务，尤其是普通门诊服务。随着时间的推移，初级卫生保健信托承担的职责越来越多，包括管理全科医生(家庭医生)、社区护士、社区医疗中心、精神卫生中心、健康检查与促进项目、牙医、药剂师和眼科医师等。相应地，它们管的钱也越来越多，自2004年以来，初级卫生保健信托是英国医疗服务最大的付费者，掌管着约75％的NHS预算资金。这类机构为民众不仅购买各种初级卫生保健服务，而且还为一大部分住院服务和专科服务付费，进而在很大程度上主宰着英国医疗资源的配置。因此，英国的NHS变成了一种由初级卫生保健引领或驾驭的全民公费医疗制度。英国全民免费医疗制度的建立和改革都能在全世界的福利国家改革乃至更大的公共管理变革中引起波澜，而最近三十多年的全民免费医疗体制改革也不例外。初级卫生保健引领的NHS(primarycare—ledNHS)已经在欧洲各国的医疗卫生政策界和决策层引起了重视。

初级卫生保健信托并不是一家全国性垄断机构。实际上，仅英格兰地区曾经就有300多家初级卫生保健信托，依照不同的地区来设置，但2006年进行过一个合并重组，现在大约有150家。这些机构的名称和所在地均可在互联网上找到。初级卫生保健信托依然是公立机构，但根据英国最新的医改方案，新提议的全科医生联盟将成为民间机构，属于社会团体。很自然，全科医生联盟既不是独家垄断，也不是寡头垄断，而是众多，并且要有地方性多元利益相关者参与其治理，相互之间可以展开竞争，并强化服务提供者之间的竞争。推进内部市场制的重点在于医保付费改革，也就是如何向医疗服务提供者付费。在英国NHS总预算确定之后就把用于医疗保健服务的经费首先下拨到地区卫生局或健康委员会，然后再下拨给初级卫生保健信托。自2003／2004财政年度以来，英国政府卫生部将在征询资源配置委员会的意见之后直接将经费下拨给初级卫生保健信托。

作为付费者的初级卫生保健信托对个体或集体行医的家庭医生采用按人头付费加底薪制为主的支付方式。具体的操作方式是：民众可以自由选择一位在NHS领取底薪的家庭医生(即NHS定点医生)注册为普通门诊的定点首诊者，而付费者则根据注册人头，再考虑到注册民众的年龄、性别、慢性病诊断等风险调整因子，向每一位家庭医生定期支付一笔费用。这笔人头费不仅用来支付家庭医生为注册民众所提供的初级卫生保健服务，而且还包括购买住院服务和专科服务的费用。也就是说，家庭医生每进行一次转诊，必须向接受转诊的服务提供者支付一笔转诊费。转诊费或家庭医生负责为患者购买住院和专科服务的制度安排，可以有效地抑制没有必要的转诊，因而尽量做到小病在社区解决，因为家庭医生的诊所大多在社区附近。但是，这种制度安排也有可能在家庭医生那里创造了一种激励，诱使他们为了节省转诊费用而千方百计地将病人留在自己的诊所。这种激励对于患者来说是不利的，但是只要民众可以自由选择家庭医生，这种激励机制对患者的不利程度可以大幅度降低，而且如果家庭医生在需要转诊的时候不及时转诊从而导致病人病情加重，那么归根结底家庭医生所受到的人头费还是会有所损失的。

很显然，公立医院是家庭医生转诊的对象。因此，公立医院的相当一部分收入来自家庭医生的转诊费，而这笔收入归根结底还是来自NHS体系中的付费者。需要注意的是，在多数情况下，单靠上述由家庭医生支付的转诊费，还不足以补偿公立医院提供住院服务或专科服务的成本，因此NHS中的付费者还必须对医院给予额外的支付。在1991—2000年问，NHS花费了近十年的时间建立了一套名为“服务与财务框架”的契约化体系，采用按病种付费(DRG)的支付方式，为公立医院支付费用固。

三、公立医院改革：从自主化到法人化

英国NHS的医院体系，可以说是世界上最大的公立医院体系。这一体系分为三层：(1)社区医院，一般规模都比较小，大多数拥有50张床位，极个别拥有200张床位；(2)区综合医院(districtgeneralhospital，DGH)，(3)区域与跨区域专科医院。其中，区综合医院是英国公立医院的主力军。同所有国家一样，由于关闭或者合并，英国公立医院的数量经常变化。大体来说，公立社区医院的数量在400—600之间，区综合医院的数量有200多，而区域或扩区域专科医院的数量就屈指可数了。与此相对照，英国民营医院的数量在230家上下，大约三分之二民营医院及其床位属于五大医院连锁集团④。

在推行内部市场制之前，英国公立医院是政府卫生行政部门下属的预算单位。但是，在英国医疗体系走向市场化之后，公立医院的组织和制度模式自然会发生改革。同全球性公立医院改革的趋势相类似，英国公立医院的改革之路就是从自主化(autonomization)走向法人化(corporatization)∞。自1991年以来，英国对公立医院实行“管办分开”，公立医院从政府卫生行政部门的预算单位转型为公立法人机构(publiccorpora．tions)，成为所谓“NHS信托机构”(NHStrusts)，即在NHS体系内的非营利组织但与卫生行政部门脱离行政上下级关系。世界银行的专家对英国医院体系的这项创举给予了高度评价，称之具有“拓荒开路”(path—breaking)意义的改革。这些法人化的公立医院必须要从NHS的付费者那里竞争更多的付账，同时NHS还为所有设立了必须满足的财务指标，即运营收入必须至少达到其资产价值的6％以上固。

因此，英国的公立医院在日常运营上，主要依赖于全民免费医疗体系中付费者的支付，这同医疗保险占主导的情形完全一样。值得注意的是，英国政府在发展民营医疗保险上持较为开放的立场。尽管英国NHS所提供的医疗保障和医疗服务水平已经很高了，但是与德国、美国、瑞士等国还有很大的不足。这主要体现在在英国病人等候时间较长，而在德国这基本上不是一个问题∞，在瑞士和美国更不是一个问题。英国民众为了获得品质更好的医疗服务，可以购买民营医疗保险。民营医疗保险的定点服务商，既包括民营医院，也包括公立医院。英国的很多家庭医生，既为NHS打工，也为民营医疗保险服务。因此，英国公立医院运营收人的一部分，也来自民营医疗保险，只不过其比重非常低。

在英国的NHS体系中，有专门的机构主管公立医院的资本投入，而资本投资的金额自然要纳入年度NHS预算，接受议会的质询。如果发生政府财政紧缩的情形，那么首先必须保证的自然是付费者的预算，而对于公立医院资本投入的预算则只能暂且搁置。在这种情况下，公立医院可以自行寻找民问资本，甚至可以民营化。但是，这种情形在英国并不多见。更为常见的情形是英国政府在所谓“公共与民间伙伴关系”(pub．1ic—privatepartnership，PPP)的框架下，建立“社会资本”进入公立医院。例如，在20世纪末期，工党政府设立了“民间融资行动计划”(PrivateFinanceInitiative，PFI)，鼓励民间资本向公共部门投资，其中相当一部分是向公立医院的投资。有资料显示，到2000年底，NHS体系与民间机构签订了23项大额PFI合同，总金额达到22亿英镑，还有价值大约20亿元英镑的合同有待签署；到2003／4年，PFI合同将达到NHS全部资本投资的22％。

四、英国医改对中国医改的启示

在有关中国新医改走向何方的争论中，的确有一种声音倾向于全民公费医疗制度。有不少人坚信，中国医疗保障改革的方向应该是模仿“英国模式”，建立全民公费医疗制度。2009年5月，陕西省神木县建立政府补贴水平很高的全民医疗保险制度，但却将这一基本医疗保障体系命名为“全民免费医疗”，一时间激起舆论轰动。在“神木模式”横空出世之后，关于在全国建立“全民免费医疗”体制的呼吁应运而生。但是，中国能不能走上全民公费医疗之路，不仅仅是执政理念的问题，涉及一个政府财政能力的问题，更是一个公共管理新机制建立的问题。要在中国建立全民免费医疗，中国政府必然大幅度增加对公立医疗机构的财政投入。但是，中国新医改选择的是另一条道路，即通过公共财政补需方，推进全民医疗保障体系的建设，然后再通过医保体系为参保者集团购买医疗服务∞。简言之，中国新医改的核心在于首先明确医疗服务的付费者，即医保机构，然后以医保付费改革为杠杆，来推进整个医疗卫生体制改革的进程。正是在这一点上，英国全民免费医疗体制近三十多年的改革，为中国的新医改提供了宝贵的借鉴。

在三十多年前，英国全民免费医疗是命令与控制体制的典型，是镶嵌在市场经济体系中的计划经济体制。在这种政府包揽医疗筹资与服务提供的体制中，计划经济的弊端在英国的全民免费医疗中一应俱全，尤其是医疗服务的短缺现象严重，集中体现为病人做手术的等待时间超长。英国的公立医院也如同中国的事业单位一样，效率低下，人浮于事。正如所有计划经济体制的命运一样，英国的全民免费医疗也走上了市场化的道路，其改革的时间恰恰与中国的改革开放时间同步。英国全民免费医疗市场化的核心就是将付费者与服务提供者分开，并同时推进两者的法人化。由此，在国民健康服务(NHS)的政府体系内部，独立的付费者与独立的服务提供者之间形成市场化的购买关系。这种在公共部门内部形成竞争购买关系并建立契约化市场关系，即所谓“内部市场制”，是全球性新公共管理运动的最主要模式之一。

经过三十多年的演变，英国全民免费医疗体制扮演付费者的公立机构是初级卫生保健信托，它们掌握着英国75％医疗资金的配置权。初级卫生保健信托不仅为包括普通门诊和预防服务的初级卫生保健付费，而且还通过家庭医生，向住院服务和专科服务付费。英国的初级卫生保健服务提供者主要是全科医生(或称家庭医生)，他们要么个体执业，要么合伙执业，绝大多数都必须竞争来自NHS的合同，成为全民免费医疗的定点医生。英国的二级和三级医疗服务由各种医院来提供，而绝大多数公立医院成为NHS下的独立法人，也要通过竞争来自初级卫生保健信托以及其他付费者的付费，来维持日常运营。尽管在工党执政期间，“竞争”的口号被“合作”的口号所代替，但是服务购买与服务提供相分离的制度结构依然如故，医疗付费者与医疗服务提供者之间契约化的市场关系依然如故，只不过是3—5年的长期合同代替了每年一签的合同。

最近，英国新的保守党与自由联合政府试图推进新一轮的医改，进一步将初级卫生保健信托转型为全科医生联盟，也就是将付费者从公立法人化机构转型为民间组织，从而使之更具有竞争性，更快地对地方民众的医疗服务需求做出反应，更好地向各种地方性的利益相关者负责。从中国的视角来看，“保基本、强基层、建机制”的目标在英国似乎早已实现了。但是英国还在不断地完善新建的机制。最近推动的英国新医改，要害在于进一步“改机制”。自撒切尔夫人以来，英国政府将购买医疗服务的权力交给了法人化的政府公立机构——初级卫生保健信托，而此次新医改的走向是将这一权力交给民间组织——家庭医生联盟。这体现了英国新政府大力推动政府公共服务外包的新努力。大家知道，在很多情况下，公立机构很有可能缺乏改善服务的内在动力，这在医疗服务的购买领域也是一样。因此，对很多国家来说，推动医疗服务的政府购买者进行改革，就成为新医改的主要内容。

医疗市场化范文第4篇

近期，《关于深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》明确提出，今年医改9项重点工作的牵头单位和落地时间表。

医疗关乎民生，种种事关医疗的事件都易引发群情激昂，显现的是对于其身后的医疗系统及数十年来医疗改革的困境的质疑。

缩影背后的悖论：过度市场化和市场化不足并存

近年来，医疗相关纠纷和事件频发。当每一次事件发生后都成为社会焦点，讨论总是在道德层面的“谁更恶”上。于是，情绪一再激昂、平复，然后再积累、再激昂、再平复，终不过等待着下一次的积累、激昂和平复……

对于中国医疗改革的质疑声一次次被放大，总有许多人跳出来说，这是国家管制太多，缺乏私有化的结果！

但不久前，一些医院被揭露出的弊病则恰好是与私有资本结合，将科室“外包”。这种“私有化”的结果是在诊疗过程中过分逐利，出现了种种过度医疗或者不负责任医疗的情况。 对于“市场化”概念的“图腾化”和“妖魔化”一样造成了严重的后果

“私有化”或“不私有化”，更像是激烈的口号，连自身的悖论都无法厘清。其实，这只是一个缩影。缩影背后，是中国医疗当前最大的问题和悖论：过度市场化和市场化不足并存。

医疗的市场化改革

当前，看病贵、看病难与因病致贫、因病返贫现象备受关注。 必须指出，医生本身，并不是公共服务的提供者，他们只是公共服务提供者（雇佣）的一个微观终端

新中国成立以来，我国医疗保险体制发生了深刻变化。计划经济时期，医疗服务由政府组织、提供。改革开放后，医疗改革总体趋向是市场化，很大程度上，医疗服务被视为商品。许多经济学家也极力主张，医疗就是付费服务，价格由市场供求关系决定。市场化、私有化的趋势日益明显。很长一段时间内，国家对医疗机构的投资比例日益降低。政府财政投入不足的原因来自各方面。

近几十年经济高速发展的过程中，资源被高度集中于经济发展领域，尤其在很长一段时间内，地方政府政绩的首要目标和指标是GDP，因此财政投向不可避免地偏重于硬件基础设施，包括医疗在内的非营利性领域如教育等，都不同程度受到了忽视。

不仅如此，对于公立医院的盈利不佳，地方政府不愿意担负相应社会责任。在山东、江苏等地就采取协议转让、挂牌拍卖等做法，将公立医院直接出售，以摆脱财政“负担”，实现“市场化”。

在医疗机构所有制类型多元化的今天，公立的医疗机构已基本上成为自负盈亏、自主经营的市场竞争主体。

市场化的压力压在了医生身上

大家都极力主张公立医院是和企业一样创收的市场参与主体，有些地方政府甚至让公立医院上缴利税。这是把公立医院完全当做企业运营的方式啊。那么，医院让谁当生产、销售人员呢？只能是医生。这就诱发了以药养医、医生和医院的收入与药品等销售挂钩的制度性安排。

啊，医生！千万双眼睛闪出愤怒的火焰。

且慢。

财政投入不足甚至缺失，医保机构要求医院垫付，但医院要保证日常运营就需要经费，这是基本的市场规律，没人能违反。医院通常将收支平衡的任务下放分解到科室，科室可能进一步下放分解，直至医生个人。

对于医生个人而言，他学富五车、鞠躬尽瘁，但终于是逃不过柴米油盐五脏轮回的凡人。更何况，医生比任何其他企业工作人员担当了更高的风险。而且我不谈道德风险、技术风险，就谈财务风险。比方说，一位病人进来，抢救、治疗、住院，末了，这人悄悄地跑了，留下的身份信息、地址、联系方式，全是假的。这人欠下的医疗费用，谁来弥补？医院层层下压财务指标，主管医生只能赔了辛苦赔财物。

这根本不是故事！如果你是医生，你该怎么办？截至2013年3月末，全国民营医院已经发展到10166所，占全国医院数量的比例43.24%，依然呈现公立医院数量在逐渐减少、民营医院迅速增加的发展趋势。

民营说：市场化不足

既然传统的公立医院存在融资困难，当然就要引进民营资本。所以大家看到的关于分析市场化不足的文章，通常是这样的。医疗市场存在高度垄断，竞争性不足！

事实并非完全如此。我国民营医院在总量上发展速度较快。《民营医院蓝皮书》指出，截至2013年3月末，全国民营医院已经发展到10166所，占全国医院数量的比例43.24%，依然呈现公立医院数量在逐渐减少、民营医院迅速增加的发展趋势。可是，还会有人指出，民营医院仍然是弱势！2013年一季度，全国民营医院诊疗人次数量占全国10.01%。

事实的确如此！但是，这要怪谁？患者当然“择其善者而从之”。不服气？说好的市场化自由选择呢？

有人说，这是因为公立医院有技术垄断！说话请通俗点，你是指人家医生素质高吧？但是，这又怪谁？你也可以招聘呀，从业者当然“择其善者而从之”。不服气？说好的市场化自由选择呢？

还有人会说，这是因为公立医院有政策垄断！说话请准确点，你是指公立医院是医保范围吧？但是，如果单纯是指基础医保，其使用恐怕本来就含有财政补贴成分，当然只能作为居民的基础保障和公共服务提供项。

那，覆盖病人如此之少，是不是很可能是因为民营医院的服务好而收费比较高呢？规模比较小，是不是很可能因为做某些小型专科医院更加运行简单而投资收益比高呢？看的人少，挣钱不一定少吧？数量增加这么快，不可能是因为这个行业的前辈都穷死了吧？既然有钱可赚，面对高档客户的高层次要求，又不负有公立医院的公益义务，还要哭诉国家补贴和医保的准入，听起来怎么好像有哪里不对劲呢？

市场化不足是真的

但，问题是过度市场化和市场化不足并存。我们医疗讨论来讨论去改来改去来来去去，全社会参与热议，但是总把其中的关键给漏了――医生。

医疗是个很特殊的行业，它的核心，是人力资源。唯有人，必须是长期的、甚至超越代际的积累的结果。医生更是如此。医疗是高端科技、深厚理论和丰富经验的综合，医生就应该是这个综合的体现、代表和实施者。但他们的服务价格，与药品、器械费用相比，简直不值一提。

不是这样的！有人疾呼。医生就不应该谈什么市场化，医生是天使，使命就是救人;医生不过是提供服务，我也是付了钱的;医生不过是一种职业，环卫工人还更辛苦呢。

所以，如果你想得到天使为你服务，应该付出怎样的市场价格？如果你花钱问医生买，你觉得你的健康应该值多少钱？

能够比经济学家更准确地预测宏观经济走向或者美元指数的医生的概率，绝对比医生能够更清楚地知道自己早搏是因为二尖瓣病变还是仅仅因为好不容易熬夜写完了美联储加息分析美联储却没有加息的经济学家的概率高得多得多。

市场因此而扭曲

必须指出，医生本身，并不是公共服务的提供者，他们只是公共服务提供者（雇佣）的一个微观终端。

无论是环卫工人、医生、搞经济的，他们很可能起点相同，积累到达现在。其中，有沉淀成本，有机会成本，也有投资回报率。如果这三者相差太远，现状就很难取得长期平衡。医生的价值，并没有在服务价格上有所体现，造成了市场的扭曲。

首先，由于政府人力资本定价机制的滞后，于是通过其他方式来弥补。长此以往，大量灰色地带会出现，也会影响医疗服务的纯粹性和高质量;其次，发达地区大医院相对收入会更好，因此医疗工作者竞相前往发达地区的大医院工作，资源集中效应越来越明显，地区间的供给失衡变得更严重。接下来，整体而言，医生不仅对专业技术和态度的要求很高，而且工作时间长、强度大，付出收益严重不对等，导致人员流失。渐渐地，医疗服务的整体供应也越来越紧张。

显然，从市场化的角度说，这就是当前医生服务质量饱受诟病、医疗资源供应不足、医疗服务结构失衡的根本原因之一。而且可以预见，这样下去，这些问题还会愈加严重，儿科医生的短缺就是例证。

而在此时，本应对公共服务负责的人却将责任都怪在了终端的身上，引发强烈的社会中医患矛盾冲突。CPU运转不足造成的蓝屏，你去找显示屏显色的麻烦。

我们需要最棒的人来做医生，却不去想怎么培养和留住他们，然后又为了不能得到最好的服务变本加厉地责难他们，结果当然是更无法得到好的医疗服务。

“图腾化”和“妖魔化”一样后果严重

事实上，你可以想象，如果医生完全是逐利的，那些私立医院并没有因为肯出大价钱就把知名医院里的著名医生都统统挖走，也算是一种反驳。而这并非不可能。而且私有资本也有垄断。如果医疗行业全然放开，现在普通人所享受的医疗服务，将来可能真的享受不起。

我并不排斥私有资本，更不排斥市场化，而与医疗一样，国家对药品和医疗器械的生产、流通的管理和控制也已经和将要不断地放松、放宽和放开。医疗改革的深入，会以多层次医疗保险的共同作用为最终方案。民营资本将会形成有效的补充，占据重要作用。中国的民营企业，不是太多，而是太少。但是，不是胡子眉毛一把抓的方式。

对于“市场化”概念的“图腾化”和“妖魔化”一样造成了严重的后果。当前发生的监管一再失当，其中深刻原因，是管理部门对于市场化后的各机构、部门等定位都极度不清晰，对于市场毫无把握，或者以此为由，加以放任放纵，而且，甚至把自己也变成了“市场化”大军中的一分子，干起了与狼共舞与虎谋皮的勾当。

医改是件不容易的事

医疗系统的改革和服务提供，的确是难题。即使在国际上，也有许多不同思路和讨论。在让许多人五体投地鼻尖向下的美国，的确主要实行的是商业医疗保险制度，因此其医疗保障主要依靠市场运作机制。

不过，在也让许多人五体投地鼻尖向下的德国，实行的是全民保险制度，大部分医疗机构都是公立。英国最早实行全民免费医疗，其医疗总费用中绝大部分来自于政府税收。日本，是第一个基于西方社会保险机制来实行医疗健康保险的东方国家，建立起了覆盖全民的医疗保险制度。因此，没有放诸四海而皆准的模式。

另外，它们也各有自己的问题。因此，没有一劳永逸十全十美的模式。此外，好几个国家都曾在处理“医改”问题的时候“触礁”。没有不痛不痒不艰难险阻的改革。

后记

医疗有其特殊性，党的十提出了2020年全面建成小康社会的宏伟目标，提出医疗卫生服务体系的发展面临新的历史任务，要在“病有所医”上持续取得新进展，实现人人享有基本医疗卫生服务。

在医疗市场，国家经费和服务提供都仍然很不足，民营资本也应有余地和天地。市场化是个好东西，是因为市场化的内涵丰富，它本身就是个有结构的概念。

但市场化需要更高的治理能力，否则，封闭市场和放纵市场都会使市场扭曲，导致资本活力丧失，社会进步和经济发展都会受损。

重点在于，我们对于任何问题的看法，都要深入一点：不要半吊子，不要非黑即白，也不要把一些经济理论中的概念断章取义形而上学地放到实际中奉为圭臬，或是靠压制市场真正的供给和需求来制造市场平衡，任由高唱自由的资本大鳄把别人的自由碾成了渣渣。当然，还有不要根本没有分清“谁是供给侧”“谁是需求侧”以及二者间的市场关系究竟是什么，就提出一个所谓“普世”号称“终极”的方案，这个方案放之四海而皆准、简单朴素、超易行、世界大同、指日待、一劳永逸、化腐朽、立竿见影、生奇效，这个方案叫“市场化”。

医疗市场化范文第5篇

20多年前，如果拿出医疗体制改革来讨论的话，市场化会成为共识，因为当时计划经济已然破产，旧有的公费医疗体制已经无法维持下去。而现在，当14部委成立协调小组讨论医改方案的时候，无论是政府的方案还是专家和民间的舆论，占上风的却是政府主导的“英国模式”和“德国模式”。这20多年发生了什么?

先看一个成功向市场转型的行业：餐饮业。上世纪80年代早期，国营饭馆是如此的少，全国人民要吃饭的是那么的多。看上去要解决人们就餐的“基本人权”得不到满足的问题相当困难。不过感谢上帝，当时主管国营饭店的部门并没有出台一个“国营饭馆管理体制改革方案”，提出什么政府主导的社区基本饭馆、国营大饭馆、部级大饭馆三级就餐保障体系。而是放开餐饮市场，让民营资本进入餐饮业，国营资本完全退出。结果是我们今天所看到的：就餐再也不会紧张了，可以任意挑选餐馆而不用排队了，餐馆还要想尽办法用翻新的菜式、优雅的环境、良好的服务、就餐的折扣来讨好我们。

20年过去了，同样是由垄断形成的供应短缺，餐饮业能够很好地转型，而医疗服务业却步履维艰，医院就诊排队、高额的医疗费、医疗腐败、医疗事故等等乱象却不断上演。

很多专家把原因归结为过去20年医疗改革市场化路线的错误，认为医疗行业是一个不应该市场化的特殊行业，主要原因在于医惠之间存在严重的信息不对称，占有信息优势的医生有可能诱导需求，使患者支付过度服务所需的超常费用。另一方面，由于健康和生命的极端重要性而使得患者对医疗服务选择缺乏弹性，在得大病时只能任人宰割。因此，由于医疗行业的特殊性，这个行业不能市场化。他们认为，过去20年医疗体制的问题就是过度市场化的结果，因此，我们需要由政府主导的“英国模式”、“德国模式”来替代现在的医疗体制，由政府出资开办社区医院，承担免费的基本医疗，大病则由社保和医疗保险来解决。这个方案尽管仍然在讨论之中，但看起来大方向已经确定，除了个别学者和媒体对彻底否定市场化路线发出质疑之外，似乎未来医改走政府主导的路线已经成为某种理论和共识，剩下的只是技术问题了。

那么医疗服务是不是特殊到必须由政府来直接操作呢?所谓的信息不对称，这是在任何行业都存在的，医疗服务并不更特殊。在有效监管下，商业性保险机构的集中化的信息收集和谈判优势，第三方医疗鉴定和仲裁机构以及私立社区全科医生和转诊制度都能够解决上述风险。

而过去20年之所以没有发育出这样的私立医疗服务市场，一个关键问题是过去所谓的“市场化改革”并不是真正的市场化。医疗体制目前仍然是一个高度管制的行业，政府没有及时引入民间资本投资医疗卫生行业，也没有增加对公立医院的补贴，而是鼓励医院自己下海创收，以药养医，以至于造成了医疗费用的直线上升，人们无力承担医疗开支。一个国有医院占95％份额以上的行业，无论如何也谈不上市场化。在全国范围内，真正开始实施市场化的只有江苏宿迁等少数几个地区。而在国有医院实现民营化的宿迁，可以看到的是医疗服务质量的上升和价格的下降，人们有了更多的选择。而当人们有了更多的选择的时候，所谓的“消费刚性”、“信息不对称”问题就迎刃而解了，这说明真正的市场化提供的是更加优良和便宜的服务，而不是医疗体制失败的根源。

医疗市场化范文第6篇

[关键词] 中国医疗；市场化；进程

[中图分类号] R197 [文献标识码]C[文章编号]1673-7211（2009）01（c）-157-01

医疗行业是个特殊的行业，它关系着人民群众的切身利益。目前，越来越多的中国人对高昂的治病费用感到失望，“看病难、看病贵”越来越成为国人无法承受之痛。针对“看病难、看病贵”的困境，不少人开始质疑医疗体制改革的市场化取向。

医疗卫生服务，不仅有一部分是带有公共性和福利性的行为，更有一部分是带有一般服务性质的社会生产行为，必须坚持政府主导与市场机制相结合。一方面要在市场无法提供的公共性医疗资源生产方面，强化政府有形之手的功能，集中政府资金扩大公共服务；另一方面，要在竞争性的一般医疗服务领域强化市场机制，借助无形之手的功能提高服务效率。不能遇到困难就否认市场化取向，市场化本身并没有错，只是我们在操作中出现了一些问题。

首先，药品和医疗器械市场化的同时医疗服务却没有市场化。医疗服务价格的制定，并未充分考虑医疗行业高风险、高技术难度、从业人员高人力资本投资（培养一名医学学士、硕士和博士分别需要5年、7年和8年，从业人员将要求与受教育时间成正比的投资回报率）等因素，在整体上低估了医疗服务的价格水平，医疗机构从业人员所获得的合法收入远远低于他们所创造的价值。

由于医疗服务市场化改革的缺失，医疗机构仍然在提供传统的计划经济条件下的超低价位的医疗服务，从业人员追逐自身利益的正常渠道被堵死，只有通过多开药、开贵药和拿回扣等来获取“灰色收入”，从而导致了当前药价的居高不下。

应当坚持医疗服务定价市场化，使医疗技术劳务价格体现其真正价值，让医疗服务重新成为医疗机构从业人员获取正当利益的渠道，从而不再“多开药、开贵药”；患者也因此真正对症吃药，不花“冤枉钱”。

其次，社会资金不能顺利进入医疗卫生领域，医疗卫生机构由于资金缺乏而发展滞后，医疗卫生市场由于缺乏竞争而成本高昂、效率低下。

我国医疗卫生事业存在着投入总量少、医疗资源分布不均衡、收费不合理、服务水平低等问题。在我国，占社会总人口不足2％的大中城市拥有80％以上的医疗机构、人才和经费，而拥有总人口80％以上的广大农村则缺医少药。据国家有关部门统计，2001年，全国县及县以上医院1．6万家，床位总利用率仅为60％，许多中小医院的床位利用率更低至30％以下，靠医院收入生存或真正赢利的医院还很少，上万家中小医院的生存和发展面临严峻的挑战。

医改市场化应当是在政府发挥主导作用的同时大力吸引社会资金，发挥市场机制的作用，通过多种筹资渠道，发展壮大医疗卫生资源。而目前社会资金进入医疗卫生领域尚存诸多困难，无法形成多渠道办医的格局。据统计，目前我国公立医院拥有的床位、设备和医务人员等医疗资源，仍占到全国医疗资源的90%以上，民营医疗卫生企业极少。

再次，不能把医疗市场化简单地理解为政府的退出，只靠投资主体自己的经营行为发挥作用。随着社会财富的积累，公共财政用于人民健康的投入也应越来越高，政府应该拿出更多的资金用于公益性事业的投入上。医疗卫生是政府应当提供的公共服务，市场化改革是为了通过政府脱离对医疗卫生机构的直接经营来提高公共医疗系统效率，再通过一定的营销管理，以减少浪费，提高效益，最大限度利用现有的医疗资源，服务于患者，服务于社会。

目前，我国的医疗机构改革与发展已经到了一个非常关键的时期。以同志为中心的党中央国务院非常注重民生问题，随着经济的发展和人民生活水平的提高，人民群众对提高健康水平的要求越来越高。贯彻“以人为本”的科学发展观就是要重视和发展人的权利，而健康权是人类全面发展的根本前提和条件，没有健康就没有一切，在建设中国特色社会主义伟大实践中，要进一步转变观念，提高对卫生事业作用、性质和地位的认识，坚持其公益性，使人人享有基本医疗卫生服务的权力。要实现人人享有，就必须充分发挥政府的动员、领导、投入、服务和监管职能，通过加强法制建设，完善公共财政体系，加大医疗卫生投入，逐步提高政府卫生投入占财政总支出的比重，同时充分调动中央和地方以及社会各界的积极性，只有这样才能不断满足人民群众基本医疗需求。

[参考文献]

[1]刘树铎.医疗市场化是个陷阱？[J].中华临床医师杂志,2004,5(2):9.

[2]秦月华.透析医疗二十年卫生体制市场化改革的变化[J].科技广场,2005,1(9):93-95.

[3]刘军民.过度市场化与高度分权化：中国医疗卫生改革的双重误区[J].开放导报,2005,1(5):38.

医疗市场化范文第7篇

近来，社会各界对医疗体制改革的讨论十分热烈，尤其是对医改的市场化取向争议颇多，一时间众说纷纭，难有定论。一种观点认为，医改不成功的根源是走了市场化的道路，因而有必要恢复并扩展公费医疗体制;另一种观点则持相反意见，认为计划经济下的医疗卫生体制已经到了非改不可的地步，因此要实行公立医院的产权多元化，鼓励发展营利性医院，严格规范非营利性医院;还有学者认为，中国20多年医疗体制改革的不成功，其根源是在市场化过程中政府职能的缺位，因此要走一条“有管理的市场化道路”。而另一些比较激进的学者，认为保障公民的生命健康权，是每个公民的基本权利，是被写入宪法的，这是国家的责任，这个责任只能加强，不能削弱;还有一些学者则把矛头更多地指向市场化，认为过度市场化是中国医改的一大误区。因此，当前对于医改思路的分歧主要集中在政府究竟应该承担什么样的责任，以及是否应当坚持市场化。在笔者看来，医改市场化的总体思路是没有错的，需要强调的是政府在市场中的监管作用也应该逐步走向市场化。中国人民大学教授郑功成对社会保障制度改革的独特价值有着切身的感受，总的看法是，中国社保体制改革的巨大成效与诸多问题并存，整个制度的改革方向至今仍处于政策选择之中，郑教授一针见血地指出:“资金不足是表象，深层原因是责任边界不清。”他还补充道，要把历史的责任和现实的责任划分开。所以，研究社会保障制度的结构和运行应当从制度主体的分解和剥离入手，特别是政府在制度运行中的行为表现、行为动机及其背后隐含的利益构成和利益边界，是笔者力求厘清的关键。

一、政府是实施医疗卫生改革的制度主体

社会保障制度主体分为三大类:国家(或政府)、企业和个人(或劳动者)。政府作为国家权力的执行机构，在社会保障制度运行中扮演着执行主体的角色，政府通过立法规定制度的结构和运行规则，制定、调整社会保障政策，派出事业性质的社会保障业务机构，运用经济杠杆进行调控，并对社会保障财务负有最后的(并非完全的)责任;卫生行政部门负责医院及个人的医保，个人在制度运行中扮演着制度享受主体和缴纳主体双重身份。十多年来，人们的注意力通常集中在制度设计与资金不足等方面，而对至关重要的社会保障责任的划分始终未给予足够重视，政府、卫生行政部门与个人的社会责任缺乏界定，政府与社会或民间责任边界始终不清，中央与地方政府的职责分工始终不明，这种责任模糊，严重地影响到社会保障法制建设和体系建设，同时也直接损害着新制度的有效性和对市场、对地方政府、社会与社区积极性的调动。从以上分析来看，政府在实施医疗卫生改革过程中要真正负起监管责任，必须推行深层的市场化改革。

二、市场化改革的主要内容

1．市场化改革的必然性。

目前中国90%的医疗服务提供由政府垄断(按病床年和门诊量的比例)，民营资本和公益组织进入还有很多障碍，医疗系统大多数属于政府垄断行业。值得可喜的是，在国有医院微观层面上，已经下放了经营权和药品定价权。但又出现了另一个问题，医院、医生收入与药品销售收入之间挂钩，医院、医生与药商以自身利益最大化为目标选择和使用药品，药品价格失控、伪劣药品泛滥以及滥用药品等问题愈演愈烈。由于卫生行政部门与医疗服务提供者之间有密切的利益关系，对药品生产许可、质量标准、适用范围及价格的管制日益放松，很难以监管者的身份持行其职能，从而使看病难、看病贵、看不起病的问题日益突出，医患关系紧张。从上面的分析可以看出，虽然在医疗保险改革中引入了市场化的因素，但由于未建立与之相适应的市场化监管体系，医疗卫生宏观管理中条块分割问题仍然存在。这说明了一个问题，市场化改革不是错了，而是改革的不彻底所致。目前，药品由国家食品药品监督管理局负责，劳动和社会保障部主管城市职工的医疗保障，民政部负责医疗救助，卫生部主管医院及农民的医疗保障，国家发改委管理医药价格，也管卫生机构的基本投资，财政部管日常的业务费和人头费。由于医疗卫生体制形成了“九龙治水”的局面，医疗改革方向和目标不协调，不统一，从而影响了医疗资金的筹集和管理。那么对医疗系统进行市场化改革，政府的监管尽量慢慢放开已成为当务之急。事实上，在美国，约有84%的人参加了私人或政府的健康保险，其中政府的健康保险包括医疗保险(medicare)和医疗补助(medi-caid)两类，前者专门提供给老人，后者是为穷人设立的，而且都有严格的核准机制。全美有约15%的人没有参加任何医疗保险，这其中的大多数是美国工人及其家人－这些人尚未贫困到有资格享受医疗补助的程度，也没有老到可以参加医疗保险的岁数。其它国家如德国、加拿大、新加坡都是采用强制保险或者强制储蓄的办法，医疗保障的资金主要从民间筹集。从以上发达国家医疗服务市场化的改革实践以及大量的研究表明，只要政府设计恰当的制度和不存在垄断，市场化可以在提高医疗服务的效率和推进医疗服务的公平点上达到帕雷托最优。新制度学派认为，制度对于一个国家的发展起至关重要的作用，如果制度不恰当，公立医院也会损公肥私;如果制度合理，私立医院也会承担社会责任。可见，在中国走全民公费医保的路，只能是空中楼阁，不切实际。医改市场化的必要性不言而喻。

2．市场化改革的思路和方向。

(1)鼓励民间资本参与医疗事业，给营利性医院“国民待遇”，形成多层次医疗服务体系。目前有许多公立医院处在产权多元化的进程中，选择什么样的属性成为其中非常敏感的问题。不少医院为了享受税收上的优惠以及防范今后可能的风险，违心地选择了“非营利性”的定位，这就给今后的运营埋下了很大的制度隐患，因为它们贴着“非营利性”的标签，却从事着追逐高额利润的行为，在一定程度上产生了道德风险;另一方面，公立医院享受着政府的财政拨款和免税优惠，收益独享，亏损由政府负担，国家还给予诸多优惠条件，实质上公立医院却在药品销售和医疗检查服务上大肆谋取利润。而对营利性民营医院而言，税赋会更繁重，收益和亏损都是自己的，国家是不给予任何优惠条件的;这种机会不平等，让民营医院根本无法在市场上与公立医院展开竞争，也就无法从降低成本和提高服务质量上入手，惠及患者，而只能“随大流”从事一些短期行为，民营医院的效率“双输”现象在我国现阶段表现得尤为明显。在政府资金投入有限的情况下，政府供给的边界应限于公共卫生和对弱势群体提供医疗救助。即使在这个范围内，政府也可通过公共采购的方式，从营利或非营利的私营医疗机构获取公共卫生服务和普遍服务。要打破过去按行政区设置医疗定点的做法，代之以根据人口聚居状况、地理环境特点、卫生医疗机构的布局和辐射范围来重新配置卫生服务资源。应该打破部门和所有制界限，统筹规划、合理配置、综合利用卫生资源，建立起以公有制为主体，多种所有制形式共同发展的卫生服务体系，发挥市场机制的作用，多渠道吸引社会民间资金，发展民办医疗机构和私人诊所，对符合条件的民办医疗机构和私人诊所，应该一视同仁，给他们以国民待遇，打破医保定点机构、定点给付的制度约束，形成市场竞争的格局，发挥市场配置稀缺资源的积极作用。笔者建议政府部门第一要严格规范非营利性医院的设立，政府应在税收、信贷、投融资、土地等方面制订相应政策，鼓励和引导民营资本和其它社会资本特别是非政府的投资，包括一部分慈善组织的资金投向医疗卫生行业:一是参与公立医院的产权改革和经营方式的改革，对原有的存量资产进行重组。二是直接参与医疗卫生事业的投资、建没和运营。伴随政府职能转变和企业社会职能分离，大量“单位人”将变为“社区人”。在新增投资中，应充分重视对社区医疗卫生事业的投资。第二要在非营利性医院的审批中要严格把关，一般只让承担基础医疗任务的医院成为非营利性医院，其它从社区门诊到地区综合性医院，都应以营利性为主。政府不能在政策上歧视营利性医院，而是应当从法律制度上保障营利性医院的利益，为营利性医院提供良好的市场竞争环境，减少政府的监管作用。#p#分页标题#e#

(2)逐步取消政府管理药品价格范围，引入市场竞争机制。医疗保险是一个严重的信息不对称的行业。与一般消费品不同，消费者在药品消费方面缺乏足够的选择能力，无法摆脱对医生的依赖。要想保证合理用药和药品价格的合理性，必须对医院和医生的行为进行监管。从西方国家看，对医疗保险的监管集中在两方面:一是通过政府严格控制药品的生产许可、质量标准、使用范围和价格;二是切断医院、医生收入与药品销售收入之间的联系，实施医药分开。这种监管一般通过立法确定的独立的监管机构进行。我国借鉴外国经验实施政府管理限制药品价格，目的是保护消费者的利益，但是在实际操作过程中出现各种寻租行为，导致药品管理的范围越广泛，为寻租行为创造了更多机会。限制价格的另一无效之处在于“漏出效应”。“漏出效应”指药品一进入国家公布的降价目录，该药品就从市场供应中消失，而代之以主要成分相同，仅仅变换了名称和剂量的“新药”。因为限价引起的药品从医保名单的“漏出”，政府不得不每年调整补充医保目录，补充一些变换途径申报涨价的新产品，从而使药价越来越高。政府监管低效的原因归根结底在于一个混乱的市场基础。市场的扭曲使医生处方与利益挂钩形成一个利益体系，同时，过高的监管成本使价格监管效率低下。监管在多大程度上可以代替市场?政府代替不了市场。实际上，良好市场环境中的竞争是一种效率极高的管制手段。市场是竞争者之间的竞争，每当一个企业表现不合格时，其竞争对手就得到了市场份额和利润，优胜劣汰是市场竞争的必然规律。政府最应当做的事情，就是建立有效的竞争市场，让竞争在真正的竞争者之间进行。放开监管，形成有序的市场竞争体系。药品市场，或者说药品的供应和需求，实际上涉及三个行业:一是药品的生产企业，二是医院，三是药品零售企业。有效市场的竞争必须是药品生产企业和生产企业的产品竞争，医院和医院的技术和服务竞争，通过医院的服务为市场提供更好更优良的医疗服务，在竞争中取胜，同时获取相应的费用，零售企业和零售企业之间的服务竞争，获取利润。现实的情况是，目前药品生产企业之间的竞争不是产品在价格和质量上的竞争，而是在寻租领域的竞争。导致消费者接受过高的价格，企业也未获得高额利润，以致对产品的开发与创新处于完全的无心无力状态。所以，应该逐步取消政府在此领域的调控，放开市场，市场参与药品生产、流通、销售领域，优化药品市场的供给和需求。

(3)打破医生收入与药品销售业绩挂钩人为制度设计。由于在市场化改革的过程中，由于已下放了药品经营权和定价权，医院、医生收入与药品销售收入间的联系不断加强，医院、医生与药商以自身利益最大化为目标选择和使用药品，各种药品价格混乱、假次药品充塞市场。另一方面，医院应该通过提供医疗技术和服务获取收入。但现目前医药不分的体制，使医院成了特殊的药品销售“企业”，而且是处方垄断和销售垄断的“垄断企业”，销售收入成了医院主要收入来源，这样的体制下，医院在医疗服务上，没有对本身动机和行为改进的激励，对广大的医疗服务消费者来说，则是另一个福利损失。我国的所谓医药分开问题其实里面包含着两个层次基本问题:一是医药分工;二是医药分营。医药分工是医生和药剂师在各自的业务范围内工作，医生负责处方，药剂师负责配药。这种处方权与配药权的分工是一种技术分工，它是科学诊疗、合理用药的前提。世界各国普遍采用管制的手段实现医药分工制度，我国已经实行处方管理制度，明确了处方药与非处方药品的分类管理。医院的医生没有调剂权，而药剂师须经医生处方才能出售处方药，医药分工的制度已经基本实现。

医疗市场化范文第8篇

关键词：医疗体制；改革；过度市场化

中图分类号：F211 文献标识码：A

文章编号：1007—7685（2013）08—0031—04

一、我国医疗服务体制的变迁

新中国成立之后，医疗服务体制改革走过了艰难而曲折的道路。1950年8月召开的第一次全国卫生工作会议，确定了“面向工农兵、预防为主、团结中西医”的卫生工作方针，逐步建立起由“公费医疗”、“劳保医疗”、“合作医疗”组成的福利性医疗制度，并一直实施到1978年。尽管医疗服务整体水平较之新中国成立前有了大幅度提高，但医疗资源短缺和分配不平衡问题依然十分突出。为解决医疗资源不足问题，1985年4月，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出了“放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子”，为医疗服务事业发展拓宽了资金来源渠道。

1994年，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，医疗服务体制开始出现市场化改革倾向。2002年2月，国务院公布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，全面启动了医疗服务体制的市场化改革。此次医改主要措施包括：将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理，营利性医疗机构医疗服务价格放开，扩大基本医疗保险制度覆盖面；卫生行政部门转变职能，政事分开，实行医疗机构分类管理；公立医疗机构内部引入竞争机制，放开管制，规范运营；改革药品流通体制，实行医药分家等。这一市场化改革在2003年后暴露出各种严重问题，民众看病贵、看病难等现实矛盾日渐突出。根据国家第三次卫生服务调查结果，到2003年末，64.5%的城乡居民医疗支出完全依靠自费。2005年国务院发展研究中心和世界卫生组织对我国此次医改的评价是：“从总体上讲，改革是不成功的。”

2007年，中共十七大报告提出“人人享有基本医疗卫生服务”、“坚持公共医疗卫生的公益性质”、“强化政府责任和投入”，使医疗服务体制改革重新回到正确轨道。2009年4月，中央又做出了进一步深化医药卫生体制改革的重大决策部署，初步建立了全民基本医疗保险的制度框架、基本药物制度和基本公共卫生服务制度。2010年2月，国家卫生部联合相关部委了《关于公立医院改革试点的指导意见》，在16个城市实行部级试点改革，但收效甚微。实践证明，我国医疗服务体制改革远未完成，目前已经进入深水区和攻坚阶段，一方面巩固已经取得成果的任务十分艰巨，另一方面体制机制方面长期积累的深层次矛盾集中暴露，改革任重道远。

二、医疗体制改革面临的主要问题

我国最新医疗服务体制改革的政府指导原则是“保基本，强基层，建机制”。可以说我国医改在“保基本”方面迈出了一大步，“强基层”方面政府也投入很多，但在“建机制”方面却步履蹒跚。并且在以市场化为导向的医疗体制改革过程中产生了诸多问题。

（一）过度市场化使“看病难、看病贵”的问题更加凸显

在我国目前的以市场化为导向的医疗体制改革中，医疗服务被当做一种商品来提供。这时，医疗服务也就受到了市场规律的支配。通常某个地区较好的医疗资源全部都集中到几个大医院，而一些小医院与大医院相比在人才、设备等方面相差很多。当人们需要求医问药时，出于自身利益的考虑，首先想到的是去大医院进行就诊，这种趋向性使人才、资金、设备等更趋向于大医院，从而加强了大医院的垄断性质，出现了中小医院的门庭冷落。然而，高水平的医生、医院终究是有限的，医院供给的有限性与医疗需求刚性的矛盾造成了人们看病难的问题。从医院的角度讲，处在市场环境中，自觉不自觉地都会以市场化的行为方式来进行经营。特别是处于垄断地位的大医院，在面对刚性需求时，出于自身利益的考虑，会以高于市场均衡价格的垄断价格来提供医疗服务。由于医患之间的信息不对称，使患者在这一市场交易中完全处于被支配的地位，导致药价虚高、以药养医等看病贵问题。

（二）过度市场化导致医疗资源分布不均衡

由于医改的不断推进，加之国家对各地区医疗服务投资不均衡，导致一些贫困地区、偏远地区或市场经济不发达的地区医疗服务水平相对很差。在农村，由于以家庭为主要单位进行劳动，无法像城市居民一样由企业、国家、个人三方共同承担个人医疗保障；同时，由于农村市场缺乏吸引力，保险公司很少涉及农村医疗保险业务，这使我国的广大农村缺乏行之有效的医疗保险体系。医疗服务具有外部经济性及社会公益性，加大农村医疗服务投入已成为当务之急。

（三）忽视对配套制度的完善

首先，从宏观层面来讲，目前我国的医疗服务管理体系中存在很多漏洞，如药品价格监管、医护人员激励机制等问题长期存在。在以市场化为取向的医疗体制改革中，医院以盈利为目的的行为导致药品价格“虚高”、“以药养医”等问题层出不穷。其次，公立医院缺乏公益性，基本医疗服务可及性较差，无法保障人们的健康权利。再次，从微观层面来讲，医院内部管理体制不完善，造成医疗服务效率不高。特别是医院的微观激励机制不足，医生的技术与收入不匹配，造成医生出于自身利益而开大处方、贵重药。

三、医疗服务的主要经济学特征

医疗服务所具有的经济学特征决定着医疗服务的改革取向。弄清楚医疗服务的性质和基本特征，才能正确选择医疗服务体制改革的方向和目标。医疗服务的经济学特征体现在四个方面。

（一）医疗服务的外部经济性

当一个生产者或消费者采取的经济行动对他人产生了有利影响，而自己却不能从中得到报酬时，就称为外部经济效应。医疗服务很大程度上具有外部经济效应，特别是在传染病治疗等方面，会大大减少其他人得病的概率。

（二）医疗服务的信息不对称性

在现实的经济生活中，买卖双方所掌握的信息并不完全相同，拥有信息优势的一方明显占据交易的主动性。在医疗服务中，医生相对于病人有很强的信息优势。医生为患者开药、进行治疗的安排，完全以医生诊断为依据，患者由于自身专业知识等的相对缺乏，只能按照医生的要求进行用药及各种治疗。“供给自动创造需求”的萨伊定律在医疗服务领域大行其道，很容易产生过度医疗等道德风险。

（三）医疗服务的技术垄断性

对于医疗服务来说，地域性的寡头垄断非常普遍。特别是一些高端医疗人才和仪器设备，在一定范围内均被垄断于几家大型的医疗机构当中。患者在求医问药的过程中，往往只求助于这些大医院，而小医院则很少有人问津，因为很多疾病在小医院无法得到医治；或者即使得到医治，但疗效微乎其微，甚至会延误治疗。医疗服务中存在的技术垄断性，使大医院可以通过制定垄断高价，来增加自身的收益。

（四）医疗服务的需求刚性

需求刚性是相对于弹性需求而言的，主要是指商品供求关系中需求受价格影响较小。医疗服务需求的价格弹性较小，而收入弹性较大。而且随着收入的提高，人们用于医疗服务的支出会显著增大。我国人口众多，对医疗服务的需求也较多，从而使医疗服务的需求刚性特征更加凸显，并且在短时间内不会发生改变。

四、推进我国医疗体制改革的对策建议

正因为医疗服务市场不属于完全竞争的市场，卖方具有信息垄断、技术垄断等特殊垄断因素，买方的需求刚性又使患者必须及时得到救治，从而缺乏自主选择性。医患双方地位不平等，患者处于弱势地位。因此，医疗服务体制改革不能完全以市场化为导向，而是要努力防止医疗服务过度市场化。

（一）以政府为主导，增加政府投入，从根本上解决“看病难、看病贵”的问题

目前很多发达国家都建立了以政府为主导的全民医疗服务体系，其中最典型的是英国。英国是较早建立由政府提供绝大部分医疗服务的国民健康服务体系（National Health Service，即NHS）的国家，NHS不仅是英国国民引以为自豪，同时也对世界其他国家医疗服务制度设计产生深远的影响。英国NHS制度非常强调社会公平原则，政府尤其是中央政府承担几乎全部的医疗费用。我国还属于发展中国家，不能完全照搬发达国家的经验，但在新医改推进过程中，可以借鉴发达国家的经验，从自身实际出发，以政府为主导，加强医疗服务体系的建设。

1.增加政府对基层医疗服务的投入，加强基本医疗服务的可及性。我国很多地区，特别是农村地区的医疗覆盖率极低，基层医疗服务水平有限，市场力量不愿过多涉及。因此，国家应加大对医疗的投资力度，以国家为主导推进全民医疗体系建设，真正实现全社会所有成员都享受到高水平的医疗服务。通过社区医院和乡村医院、街道卫生服务站等的建设，使居民能够就近享受到良好的医疗服务，解决大医院人满为患而中小医院及基层医疗机构门庭冷落的矛盾。在农村中，尽量保证每一个聚居区都有医疗服务人员以解决农村基本医疗问题。

2.加强公立医院的公益性。医疗服务有一定的公益性质，承担着一定的社会责任，因此，应发展和壮大公立医院，使其回归公益性质。从更深的层次来讲，公立医院的发展壮大有助于打破医疗服务中由于信息不对称导致的垄断现象，提高医疗服务的可及性及可负担性，从根本上消除“看病难、看病贵”的问题。因此，增加政府投入，大力发展公立医院，对推进我国医疗卫生体制改革十分有利。

（二）充分发挥市场机制的作用，使市场成为医疗服务供给的补充手段

对于我国而言，只有政府投入医疗服务是远远不够的。对于一些国家基本医疗服务以外的药品使用、医疗手段，都需要市场参与。国家对于基本药物、基本医疗救治的提供，不可能包括所有药物和病症，而只能以基本药物等为主。在这些以外，就需要通过市场中的其他药品提供机构、医疗单位来提供。只有通过市场的补充，才能更好地完善我国的医疗服务体系。

（三）实现医疗体系资金来源多元化

资金对一国医疗体系建设会产生极大的影响。单纯依靠市场的方式会使各种费用最终转嫁到消费者身上。我国是发展中国家，商业医疗保险仅在城市比较普及，因此，政府应尽快建立覆盖全社会的医疗保险制度，这一覆盖不仅能包括城市，其重点更要放在农村。同时，辅之以商业保险，实现我国医疗体系的资金来源多元化。政府应加强对医疗服务资金的监管，逐步解决“以药养医”、“看病难、看病贵”等问题。

（四）医疗机构应从多维度提供医疗服务，全面提升医疗服务水平

我国医疗服务体系信息化、网络化建设薄弱。医疗信息网络仅限于医院内部网络，并没有统一的医疗信息数据库和信息共享系统。因此，建立一个包括电子病历系统、药物价格公示系统、医护人员评价系统、远程诊断系统在内的信息共享平台，对我国来说就显得尤为必要。通过这个系统，患者可以查询到各个医院的相关信息，从而逐步消除患者偏爱选择大医院的习惯性心理，逐渐打破医疗服务中的信息垄断、技术垄断。通过这个系统，可以实现患者的远程诊断，使患者就近就医，就近得到专家的各种医治，逐步解决“看病难、看病贵”的问题。

（五）完善相关配套机制

1.宏观层面，完善药品流通体制，确立行之有效的监管体系。通过各种规范措施，使以国家为主导的医疗服务体系实现价格透明、信息公开；规定指导性用药标准，防范药物滥用，对于违规的情况给予惩罚；通过建立各种相关制度，在诊断和用药过程中尽量减少医患之间的信息不对称；完善监管机制，保障患者的申诉权。只有加强监管，才能保证政府的投入发挥最大的经济效益和社会效益，使居民在医疗服务方面的福利达到最大化。此外，实行国家药品集中采购、配售、招标、交易，指导药品零售，加强药品价格监管，尽量消除药品价格虚高现象。国家对药品进行定点生产，推行药品专卖制度，由国家对药品的销售实行垄断与专卖，向医院进行统一配售。严格控制药品流通环节，以保证药品价格，降低看病成本。

2.微观层面，完善医护人员的激励机制。应综合医生的医德、疗效、技术等多方面因素来计算医护人员报酬，以医疗服务的质和量为依据确定医护人员薪酬标准，使医生不以开大处方、收取回扣等方式增加自己的收益，从而提高医疗服务水平，降低医疗费用。建立全国性的医护人员工资等级标准，规范医护人员的工资水平。城乡统一编制，参考统一的薪酬标准，实行医务人员在城乡之间轮岗从医，促进医疗服务资源在城乡之间、地区之间合理流动。

（六）加强医疗服务相关法制建设

法律制度的完善对医疗体制改革的深入起到重要作用。医疗纠纷等都需要法律进行约束，从而使人民群众利益受损时能有途径来申诉。应对医疗服务各个领域进行专门立法，使医疗行为有法可依。具体包括：建立医疗行为监管法律法规。尽量消除医患之间的信息不对称，强调患者的知情权，保护患者及医务人员双方共同的利益；制定和完善医疗事故仲裁制度，使医患纠纷得以公平解决。只有加强法制建设，我国的医疗体制改革才能不断深入。

参考文献：

[1]卫生部统计信息中心中国卫生服务调查研究.第三次国家卫生服务调查分析报告[R].北京：中国协和医科大学出版社，2004：16.

[2]顾昕.全民免费医疗的市场化之路：英国经验对中国的医改启示[J].东岳论丛，2011（10）：25.

医疗市场化范文第9篇

英国公立医院也是政府出资设立的，以前是从政府拿钱后雇人，为国民提供免费医疗服务，提供多少是多少，即政府生产服务模式。然而，现在的英国公立医院，给国民出售了多少医疗服务，就能拿多少钱，多劳多得，即政府购买服务模式。英国由“政府生产服务”转向“政府购买服务”的医改过程。下文仅介绍英格兰的情况，故下文中的“英国”仅指英格兰。

改革起点：传统的英国公立医院

传统的英国公立医院指1979年以前的公立医院。那时，全国公立医院都由NHS统一、垂直管理。NHS通过行政命令控制公立医院运营，行政命令控制链条为国家卫生大臣（相当于我国主管卫生工作的副总理）NHS中央委员会（设在国家卫生部）大区卫生局地方卫生局公立医院。地方卫生局获得中央财政拨款，具体负责经营公立医院。患者到公立医院看病无需缴费。地方卫生局规定公立医院的业务范围。医院资产的所有权归卫生部所有，增加或处置这些资产须报卫生部审批。地方卫生局每年都要保证医院收支平衡，保证医院固定资产获得6%的净资产回报率。医院提供的服务只能按成本定价，不能对外举债，赚钱了都得上缴。不仅医院院长由地方卫生局认命，连医院普通员工招聘都由地方卫生局操办。

这样的公立医院明显就是卫生局的下设行政部门，没有一点财务自、管理自和人事任免自，类似我国目前实行收支两条线管理的乡镇卫生院和社区卫生服务中心。行政化的公立医院，运行效率必然低下。

撒切尔政府的改革

二战后的20世纪五六十年代，由于经济强劲复苏，英国NHS预算资金保持高速增长。20世纪七十年代中期石油危机爆发后，英国经济不再景气。1979年，撒切尔保守党政府上台，推行减税和压缩政府支出的政策。这种政策风格导致NHS预算资金增速放缓，促使社会各界开始关注提高预算资金使用效率的办法。

在引入政府购买服务模式前，撒切尔政府做了各种提高资金使用效率的尝试，但收效甚微。1987年，资金问题让NHS达到了崩溃的边沿。1987年底，面对一触即发的危机，撒切尔政府先给NHS追加了1亿英镑财政拨款，然后成立了NHS深化改革领导小组（下文简称“深改组”）。深改组最终达成的意见是，设立内部市场，由政府生产服务转变为政府购买服务。1989年1月，政府公布了具体的内部市场改革方案。1991年，内部市场改革正式启动。

所谓内部市场改革，是指将公立医院由地方卫生局的下属部门，变为具有一定独立性的法人实体――信托医院，将地方卫生局和定点家庭医生诊所改变成为患者购买医院医疗服务的人。作为患者购买医院医疗服务的人，地方卫生局和定点诊所从NHS中央委员会获得预算资金。患者只有通过人转诊，才能获得信托医院提供的医疗服务（但是，患者可以直接到医院获得急诊医疗服务）。信托医院只有接诊患者后，才能从地方卫生局或者定点诊所获得收入。这样就形成了信托医院作为供方、地方卫生局和定点诊所作为支付方的医疗服务交易市场。此市场由于是在NHS体系内部创造出来的，故被称作内部市场。

建立内部市场后，英国政府的医院医疗服务提供模式已由政府生产服务变为政府购买服务。此时虽然建立了形式上的买卖关系，但患者到医院就医没有选择权、公立医院经营自十分少，故竞争在买卖中的作用受到各种限制。如果不能充分发挥市场竞争的作用，政府购买服务是不可能优于政府生产服务的。给患者和医院松绑、打破这些限制，是后续改革的任务。

布莱尔政府的改革

布莱尔1997年当上英国首相后，保留了政府购买服务模式。然而，2002年时，布莱尔政府变成不再强调合作，而是强化市场竞争的作用。

布莱尔政府强化竞争的新政策主要有四招：第一，允许患者在转诊时挑选医院。第二，建立医院服务质量信息的强制性披露制度。第三，扩大医院经营自，允许医院赚钱，允许医院改善员工待遇和福利。第四，实行按诊断相关组付费制度。2007年，布莱尔卸任，首相由工党的布朗接任。布朗上任后，没改变布莱尔的医疗卫生政策。由于政府给患者和公立医院都松了绑，内部市场焕发出了活力。公立医院面临竞争压力，提高了管理水平和服务质量。

卡梅伦联合政府的改革

英国2010年大选，工党失利。保守党虽然得票最多，但未过半数，拉拢自民党后联合起来获得了多数票，两党组建了由保守党党员卡梅伦任首相的联合政府。由于建立内部市场本身就是保守党开创的事业，身为保守党党员，卡梅伦是真心拥护这项事业的，故肯定没有推倒重来的想法。但是，新官上任的他总得烧三把火啊！实际上，当时面临严峻的财政支出压力，他不烧三把火还真不行。

1997-2010年间，NHS预算支出的年平均实际增长率高达5.7%。NHS经过测算发现， 2011-2013年间，英国满足国民日益增长的医疗需求所需资金，和实际可获得资金之间的差额高达150亿-200亿英镑，而2010年的实际预算才1000亿英镑；为解决这个资金缺口带来的问题，每年至少需要提高运营效率4%-5%。这是一个史无前例的挑战。

政府应对挑战的办法始终是改革、改革、再改革。卡梅伦的政策主张尽管面临汹涌如潮的批评，但惊险地通过国会表决。他的政策主要有五点：第一，赋予患者选择专科医生团队的权利。第二，医院绩效考核更加注重服务质量，根据绩效考核结果支付医院。第三，赋予医卫技术人员更多自治权。第四，减少NHS的管理层级，精简机构，提高行政效率。第五，增强地方政府在促进居民健康上的责任。前四点政策无疑都是进一步给患者和医院松绑，进一步发挥竞争在政府购买服务中的作用。

1979年以来，历经政党轮替、首相易位，英国医改的市场化方向坚持了下来。然而，这条市场化道路并不是一马平川，而是历尽沧桑。市场化改革当初并不是撒切尔首相的首选项，后来的布莱尔首相还出现了彷徨，朝野内外一直骂声不断。但是，无论怎样磕磕碰碰、跌宕起伏，市场化改革最终成为提高资金使用效率、改善医疗服务质量的唯一归途。

医疗市场化范文第10篇

作为老牌经济发达国家,英国在“保基本”方面可以说早就功德圆满了。早在二十世纪四十年代,英国就在世界上率先建立全民免费医疗体制,成为全民医疗保障的典范,也成为福利国家的典范。中国人对于“全民免费医疗”的高昂兴致已经无需赘言了。然而,很多国人一根筋地将“全民免费医疗”理解为医疗服务的计划体制,即国家对医疗筹资和服务实行统包统揽;更有甚者,很多人不仅持这样的看法,而且还对此赞赏有加,认定不如此就不能推进中国的新医改。那么,全民免费医疗是不是等同于医疗的计划体制?在医疗领域实行计划体制究竟是否可行?医疗卫生体制中国家与市场的关系究竟如何?对这些问题的回答,都关系到我国新一轮医药卫生体制改革的战略方向。在一个开放的时代,为了不迷失方向,我们还是应该仔细放眼看一下世界。只要提到“全民免费医疗”,我们就必须要考察其鼻祖和典范——英国的医疗卫生体系。事实上,在过去三十多年,英国的全民免费医疗制度正不断地迈向市场化,其制度变革的战略选择以及战术性制度安排,都值得我们仔细玩味。

一、英国全民免费医疗的旧体制

英国全民免费医疗体系的正式说法是“国民健康服务”(NationalHealthService,简写“NHS”)。由于英国是这一模式的首创者,因此这一模式在全世界又被简称为“NHS模式”。英国的NHS体系建立于1948年,是全世界最大的政府办医疗卫生服务体系,服务范围涵盖了从预防到康复、从孕妇检查到临终护理、从头疼脑热到心脏搭桥等各类医疗保健服务。所有英国合法居民都有权基本上免费享受NHS的服务;另外,欧共体或与英国签订互惠协议国家在英国居住的人也有如此待遇。所谓“基本上免费”,是指民众在看病治病时还需要支付小额费用,主要是用于购买处方药。

由于英国实行全民免费医疗,因此很多中国人便依据中国的经验,认定英国一定会建立大量的公立医疗机构,然后政府直接向这些机构下拨事业费,让它们好好为人民服务。为了做到最后一点,政府自然要建立一整套考核制度,在公立医疗机构中搞一些“评劳模、选先进、发奖金”的活动,以便调动大家的积极性。这样的考核制度在不同时期有不同的名称,最时尚的名称就是“绩效工资制”。在这一体系中,公立医疗机构只不过是国家的预算单位,本身没有什么自主性,其职责只不过是把政府每年拨下来的事业费尽量花完,把政府安排下来的活儿也好歹干完。

中国人都知道,这样的体制就是计划经济时代的事业单位体制。即便是在市场经济体中,这样的公立组织在公共部门也存在,在国际文献中被称为“预算单位”(budgetaryunits),即这种组织并不独立于政府,而是政府的一个预算单位。很多人主张,中国的医改应该学习英国模式,而他们口中的英国模式就是全民免费医疗+事业单位制(预算单位制)。这种认识如果放在三十年前,也就是1980年之前,大体上还是靠谱的。在当时,英国政府在医疗领域扮演两种角色:(1)筹资者与购买者,即政府直接从税收中为医疗筹资并负责购买医疗服务,而百姓在纳税后基本上可以享受免费医疗;(2)提供者,即直接兴办并运营公立医疗机构为民众提供医疗服务。这种由公共部门集医疗筹资、购买与服务提供功能于一身的制度架构,在国际卫生政策文献中被称为“公共集成模式”(publicintegratedmode1);与之相对,在德国,医疗筹资基本上由公共部门负责,服务购买由准公立的医保机构担任,服务提供体系则由公立机构与民办机构组成,服务购买者与服务提供者建立契约关系,因此被称为“公共契约模式”(publiccontractingmode1)。

但英国的公费医疗体系与中国的公费医疗体制还是有很多差别。首要的差别自然是覆盖面不一样:英国是覆盖全民,中国是覆盖行政与事业单位的正式工作人员。除了覆盖面的宽窄,更为重要的是其他游戏规则的差别。英国的全民免费医疗实施守门人制度:民众普通门诊找家庭医生,专科和住院服务需要家庭医生向医院进行转诊。英国家庭医生的收入主要来自NHS的支付,但他们并不是国家雇员,而是个体执业者。当然,很多家庭医生以合伙制的方式组织起来进行集体执业(colectivepractice),以便吸引更多的民众。对这一点,即便是同文同种的美国人也有误解,常常把英国的家庭医生视为国家雇员⑧。这一点在英国直至今天也没有发生太大的变化,也同中国三十年前的公费医疗体制很不一样。在三十多年前,英国的医院大多是公立的,只提供急诊和住院服务,一般不设立门诊部。公立医院都是政府的预算单位,政府通过NHS对公立医院实施全额预算管理。

因此,当时英国的医疗体制,是所谓“命令与控制体制”(thecommand—and—controlsystem)的典范之一。在这种体制中,英国的旧公立医院与中国改革前的事业单位有些类似,但有一点不同,即英国公立医院体系中不存在伴随管理者和技术人员终身的行政级别制度。管理者也好,医疗卫生专业人员也好,只要为NHS体系工作,无非都是政府雇员,同政府的关系是一种 劳动合同的关系。简言之,中国行政化的人事管理制度的确是举世无双,这也是事业单位制度具有中国特色从而在“事业单位”一词在英文世界中找不到对应翻译的原因之一。无论如何,在1980年以前,英国的医疗卫生部门具有计划经济或命令经济的特征。

这是一个非常怪异的事情,因为基本上除医疗卫生领域之外,英国是正宗的市场经济体。在英国,具有命令经济特征的NHS体系必须嵌入到一个市场经济体系之中。苏联和东欧等转型国家在转型之前也实行全民免费医疗,而这些国家的医疗卫生部门则是计划经济体系的一个组成部分⑩。无论是在市场经济体中镶嵌一个计划经济体系,还是在计划经济体系中兴办事业单位,都会一团糟。人浮于事、服务低劣、浪费惊人,尤其是服务短缺导致的“排长队”现象,这些弊端无论在英国以前的全民免费医疗,是在转型国家为转型之前的全民免费医疗,还是中国以前的非全民免费医疗中,都一模一样地令人厌烦、令人头痛。于是,无论哪~国,都必须进行改革。中国公费医疗的缓慢改革暂且按下不表。英国全民免费医疗的改革早在1979年撒切尔夫人领导的保守党执政之后就开始了,一直绵延不绝到今天。

二、付费者与服务提供者分开:全民免费医疗走向“内部市场制”

英国医改的关键词就三个字:市场化。需要注意的是,市场化并不意味着卖医院——那是民营化。两者词汇不同,含义也大不一样。英国医疗市场化的核心内容,是政府转变职能,将NHS统包统揽的全能型角色分解,建立了医疗服务购买者与提供者分开(purchaser—providersplit)的新体制。简言之,在1980年代中后期,英国专门建立了法人化的公立机构,代表民众负责向医护人员和医疗机构购买医疗服务,即扮演付费者(payers)的角色。公立医疗机构,尤其是公立医院,也走向法人化,不再是政府的预算单位,而是成为独立于政府的法人实体,其业务是竞争来自付费者的付账。

这种全新的体制,在学术上被称为“内部市场制”,亦即政府在维持公共部门整体组织架构不变的情况下,在其内部模拟市场机制,通过政府购买服务的方式,来促进公共服务提供者之问的竞争。“内部市场制”和“有管理的竞争”是国际上流行的两大医改模式。英国医改代表前者,德国医改代表后者。在内部市场制度中,英国NHS的付费者同德国社会医疗保险机构变成了同行,他们与服务提供者都要建立契约化的服务购买关系。只不过,英国的付费者是公立机构,德国的付费者尽管法律上是民办非营利组织但却获得国家的授权来执行购买医疗服务的职责,因此是半公立机构。从这个角度来看,英国实际上是从“公共集成模式”转型为“公共契约模式”⑩。具体来说,英国市场化医改的核心就是建立政府购买医疗服务的组织和机制,而扮演付费者角色的这个组织经常更换名称和人员。在保守党撒切尔夫人时代,英格兰地区负责购买医疗保健服务的机构名为“全科医生基金持有者”(GPFundholders);到了工党布莱尔时代,行使同一职能的机构更名为“初级卫生保健信托”。现在,到了保守党一自由联合执政的新时期,这一机构的名称又计划更换为“全科医生联盟”。

无论是过去的“全科医生基金持有者”、现在的“初级卫生保健信托”还是未来的“全科医生联盟”,所干的事情一开始都一样,都是负责代表政府为民众购买初级卫生保健服务,尤其是普通门诊服务。随着时间的推移,初级卫生保健信托承担的职责越来越多,包括管理全科医生(家庭医生)、社区护士、社区医疗中心、精神卫生中心、健康检查与促进项目、牙医、药剂师和眼科医师等。相应地,它们管的钱也越来越多,自2004年以来,初级卫生保健信托是英国医疗服务最大的付费者,掌管着约75%的NHS预算资金。这类机构为民众不仅购买各种初级卫生保健服务,而且还为一大部分住院服务和专科服务付费,进而在很大程度上主宰着英国医疗资源的配置。因此,英国的NHS变成了一种由初级卫生保健引领或驾驭的全民公费医疗制度。英国全民免费医疗制度的建立和改革都能在全世界的福利国家改革乃至更大的公共管理变革中引起波澜,而最近三十多年的全民免费医疗体制改革也不例外。初级卫生保健引领的NHS(primarycare—ledNHS)已经在欧洲各国的医疗卫生政策界和决策层引起了重视。

初级卫生保健信托并不是一家全国性垄断机构。实际上,仅英格兰地区曾经就有300多家初级卫生保健信托,依照不同的地区来设置,但2006年进行过一个合并重组,现在大约有150家。这些机构的名称和所在地均可在互联网上找到。初级卫生保健信托依然是公立机构,但根据英国最新的医改方案,新提议的全科医生联盟将成为民间机构,属于社会团体。很自然,全科医生联盟既不是独家垄断,也不是寡头垄断,而是众多,并且要有地方性多元利益相关者参与其治理,相互之间可以展开竞争,并强化服务提供者之间的竞争。推进内部市场制的重点在于医保付费改革,也就是如何向医疗服务提供者付费。在英国NHS总预算确定之后就把用于医疗保健服务的经费首先下拨到地区卫生局或健康委员会,然后再下拨给初级卫生保健信托。自2003/2004财政年度以来,英国政府卫生部将在征询资源配置委员会的意见之后直接将经费下拨给初级卫生保健信托。

作为付费者的初级卫生保健信托对个体或集体行医的家庭医生采用按人头付费加底薪制为主的支付方式。具体的操作方式是:民众可以自由选择一位在NHS领取底薪的家庭医生(即NHS定点医生)注册为普通门诊的定点首诊者,而付费者则根据注册人头,再考虑到注册民众的年龄、性别、慢性病诊断等风险调整因子,向每一位家庭医生定期支付一笔费用。这笔人头费不仅用来支付家庭医生为注册民众所提供的初级卫生保健服务,而且还包括购买住院服务和专科服务的费用。也就是说,家庭医生每进行一次转诊,必须向接受转诊的服务提供者支付一笔转诊费。转诊费或家庭医生负责为患者购买住院和专科服务的制度安排,可以有效地抑制没有必要的转诊,因而尽量做到小病在社区解决,因为家庭医生的诊所大多在社区附近。但是,这种制度安排也有可能在家庭医生那里创造了一种激励,诱使他们为了节省转诊费用而千方百计地将病人留在自己的诊所。这种激励对于患者来说是不利的,但是只要民众可以自由选择家庭医生,这种激励机制对患者的不利程度可以大幅度降低,而且如果家庭医生在需要转诊的时候不及时转诊从而导致病人病情加重,那么归根结底家庭医生所受到的人头费还是会有所损失的。

很显然,公立医院是家庭医 生转诊的对象。因此,公立医院的相当一部分收入来自家庭医生的转诊费,而这笔收入归根结底还是来自NHS体系中的付费者。需要注意的是,在多数情况下,单靠上述由家庭医生支付的转诊费,还不足以补偿公立医院提供住院服务或专科服务的成本,因此NHS中的付费者还必须对医院给予额外的支付。在1991—2000年问,NHS花费了近十年的时间建立了一套名为“服务与财务框架”的契约化体系,采用按病种付费(DRG)的支付方式,为公立医院支付费用固。

三、公立医院改革:从自主化到法人化

英国NHS的医院体系,可以说是世界上最大的公立医院体系。这一体系分为三层:(1)社区医院,一般规模都比较小,大多数拥有50张床位,极个别拥有200张床位;(2)区综合医院(districtgeneralhospital,DGH),(3)区域与跨区域专科医院。其中,区综合医院是英国公立医院的主力军。同所有国家一样,由于关闭或者合并,英国公立医院的数量经常变化。大体来说,公立社区医院的数量在400—600之间,区综合医院的数量有200多,而区域或扩区域专科医院的数量就屈指可数了。与此相对照,英国民营医院的数量在230家上下,大约三分之二民营医院及其床位属于五大医院连锁集团④。

在推行内部市场制之前,英国公立医院是政府卫生行政部门下属的预算单位。但是,在英国医疗体系走向市场化之后,公立医院的组织和制度模式自然会发生改革。同全球性公立医院改革的趋势相类似,英国公立医院的改革之路就是从自主化(autonomization)走向法人化(corporatization)∞。自1991年以来,英国对公立医院实行“管办分开”,公立医院从政府卫生行政部门的预算单位转型为公立法人机构(publiccorpora.tions),成为所谓“NHS信托机构”(NHStrusts),即在NHS体系内的非营利组织但与卫生行政部门脱离行政上下级关系。世界银行的专家对英国医院体系的这项创举给予了高度评价,称之具有“拓荒开路”(path—breaking)意义的改革。这些法人化的公立医院必须要从NHS的付费者那里竞争更多的付账,同时NHS还为所有设立了必须满足的财务指标,即运营收入必须至少达到其资产价值的6%以上固。

因此,英国的公立医院在日常运营上,主要依赖于全民免费医疗体系中付费者的支付,这同医疗保险占主导的情形完全一样。值得注意的是,英国政府在发展民营医疗保险上持较为开放的立场。尽管英国NHS所提供的医疗保障和医疗服务水平已经很高了,但是与德国、美国、瑞士等国还有很大的不足。这主要体现在在英国病人等候时间较长,而在德国这基本上不是一个问题∞,在瑞士和美国更不是一个问题。英国民众为了获得品质更好的医疗服务,可以购买民营医疗保险。民营医疗保险的定点服务商,既包括民营医院,也包括公立医院。英国的很多家庭医生,既为NHS打工,也为民营医疗保险服务。因此,英国公立医院运营收人的一部分,也来自民营医疗保险,只不过其比重非常低。

在英国的NHS体系中,有专门的机构主管公立医院的资本投入,而资本投资的金额自然要纳入年度NHS预算,接受议会的质询。如果发生政府财政紧缩的情形,那么首先必须保证的自然是付费者的预算,而对于公立医院资本投入的预算则只能暂且搁置。在这种情况下,公立医院可以自行寻找民问资本,甚至可以民营化。但是,这种情形在英国并不多见。更为常见的情形是英国政府在所谓“公共与民间伙伴关系”(pub.1ic—privatepartnership,PPP)的框架下,建立“社会资本”进入公立医院。例如,在20世纪末期,工党政府设立了“民间融资行动计划”(PrivateFinanceInitiative,PFI),鼓励民间资本向公共部门投资,其中相当一部分是向公立医院的投资。有资料显示,到2000年底,NHS体系与民间机构签订了23项大额PFI合同,总金额达到22亿英镑,还有价值大约20亿元英镑的合同有待签署;到2003/4年,PFI合同将达到NHS全部资本投资的22%。

四、英国医改对中国医改的启示

在有关中国新医改走向何方的争论中,的确有一种声音倾向于全民公费医疗制度。有不少人坚信,中国医疗保障改革的方向应该是模仿“英国模式”,建立全民公费医疗制度。2009年5月,陕西省神木县建立政府补贴水平很高的全民医疗保险制度,但却将这一基本医疗保障体系命名为“全民免费医疗”,一时间激起舆论轰动。在“神木模式”横空出世之后,关于在全国建立“全民免费医疗”体制的呼吁应运而生。但是,中国能不能走上全民公费医疗之路,不仅仅是执政理念的问题,涉及一个政府财政能力的问题,更是一个公共管理新机制建立的问题。要在中国建立全民免费医疗,中国政府必然大幅度增加对公立医疗机构的财政投入。但是,中国新医改选择的是另一条道路,即通过公共财政补需方,推进全民医疗保障体系的建设,然后再通过医保体系为参保者集团购买医疗服务∞。简言之,中国新医改的核心在于首先明确医疗服务的付费者,即医保机构,然后以医保付费改革为杠杆,来推进整个医疗卫生体制改革的进程。正是在这一点上,英国全民免费医疗体制近三十多年的改革,为中国的新医改提供了宝贵的借鉴。

在三十多年前,英国全民免费医疗是命令与控制体制的典型,是镶嵌在市场经济体系中的计划经济体制。在这种政府包揽医疗筹资与服务提供的体制中,计划经济的弊端在英国的全民免费医疗中一应俱全,尤其是医疗服务的短缺现象严重,集中体现为病人做手术的等待时间超长。英国的公立医院也如同中国的事业单位一样,效率低下,人浮于事。正如所有计划经济体制的命运一样,英国的全民免费医疗也走上了市场化的道路,其改革的时间恰恰与中国的改革开放时间同步。英国全民免费医疗市场化的核心就是将付费者与服务提供者分开,并同时推进两者的法人化。由此,在国民健康服务(NHS)的政府体系内部,独立的付费者与独立的服务提供者之间形成市场化的购买关系。这种在公共部门内部形成竞争购买关系并建立契约化市场关系,即所谓“内部市场制”,是全球性新公共管理运动的最主要模式之一。

经过三十多年的演变,英国全民免费医疗体制扮演付费者的公立机构是初级卫生保健信托,它们掌握着英国75%医疗资金的配置权。初级卫生保健信托不仅为包括普通门诊和预防服务的初级卫生保健付费,而且还通过家庭医生,向住院服务和专科服务付费。英国的初级卫生保健服务提供者主要是全科医生(或称家庭医生),他们要么个体执业,要么合伙执业,绝大多数都必须竞争来自NHS的合同,成为全民免费医疗的定点医生。英国的二级和三级医疗服务由各种医院来提供,而绝大多数公立医院成为NHS下的独立法人,也要通过竞争来自初级卫生保健信托以及其他付费者的付费,来维持日常运营。尽管在工党执政期间,“竞争”的口号被“合作”的口号所代替,但是服务购买与服务提供相分离的制度结构依然如故,医疗付费者与医疗服务提供者之间契约化的市场关系依然如故,只不过是3—5年的长期合同代替了每年一签的合同。

最近,英国新的保守党与自由联合政府试图推进新一轮的医改,进一步将初级卫生保健信托转型为全科医生联盟,也就是将付费者从公立法人化机构转型为民间组织,从而使之更具有竞争性,更快地对地方民众的医疗服务需求做出反应,更好地向各种地方性的利益相关者负责。从中国的视角来看,“保 基本、强基层、建机制”的目标在英国似乎早已实现了。但是英国还在不断地完善新建的机制。最近推动的英国新医改,要害在于进一步“改机制”。自撒切尔夫人以来,英国政府将购买医疗服务的权力交给了法人化的政府公立机构——初级卫生保健信托,而此次新医改的走向是将这一权力交给民间组织——家庭医生联盟。这体现了英国新政府大力推动政府公共服务外包的新努力。大家知道,在很多情况下,公立机构很有可能缺乏改善服务的内在动力,这在医疗服务的购买领域也是一样。因此,对很多国家来说,推动医疗服务的政府购买者进行改革,就成为新医改的主要内容。