科室感染管理年度总结范文

科室感染管理年度总结范文第1篇

关键词：质量安全；安全管理；医院管理；持续改进

质量与安全是医院工作永恒的主题，质量与安全管理是医院管理的核心和实质所在。新一轮医院等级评审核心理念就是促进医院加强内涵建设，持续改进质量与安全管理，提高医院管理水平和服务效率，体现以患者为中心。我院2013年年底通过三甲复核，针对存在的问题，医院通过开展系列主题活动持续改进，并以2015年医院质量安全管理年为契机，全面剖析医院层面、科室层面和个人层面质量与安全管理问题与原因，进行全方位的整改，取得了较好的效果，促进了医院全面质量的持续改进。

1 主要做法

1.1医院层面

1.1.1加强宣传与学习，统一认识，确保人人知晓与过关。为统一全院思想，营造良好氛围，采取集中学习和自学相结合的方式，组织各层级学习医疗纠纷案例、医疗质量安全核心制度、标杆医院医疗质量安全管理好的经验与做法、医生、护士、医技人员、机关后勤人员行为准则和医院《质量安全管理年活动方案》。要求人人参与，人人知晓，医院组织检查，对访谈不理想的人员组织再培训，确保人人过关，不走过场。

1.1.2全面剖析，排查质量安全问题。如何落实质量安全管理年活动总体目标，医院坚持以问题为导向，以标杆为抓手，从医院、科室、个人三个途径着手，对照质量安全法律法规、等级评审标准、医疗核心制度、各类人员行为准则等内容，进行全面自查自纠：①对2014年度每份死亡病例进行分析，抽取10%送外院进行鉴定；②召开集团、医疗片区领导及相关职能科室负责人质量安全自我评价会议，找出自身5～10条在质量安全管理上的不足；③各科室负责人组织开展科内自查自纠工作，填写自查自纠材料；④开展对医务人员质量安全不良行为等方面的问卷调查，收集意见，排查隐患，分析原因；五是组织召开社会监督员会议，收集意见。找出了医院质量安全管理上存在的7个问题，每个科室找出5个主要问题，每个职工找出个人5个主要问题，并以科室为单位上交科室和个人自查自纠材料。

1.1.3认真梳理问题，整改有的放矢。质量安全管理年活动办公室对自查自纠找出来的问题进行梳理、归类，列出问题清单。要求各科室相关责任人提出切实可行的整改措施，运用先进的管理工具先解决一个突出问题，来带动其他主要问题。同时，定期召开质量安全管理分析会，院长亲自主持，对每个阶段工作进行总结与分析，解决疑难问题，并指导下阶段工作。建立集团院领导联系点，院领导每个阶段深入临床科室，进行调查、现场问题解决与指导。加强督查与考核，医院内部组织全院性专项检查3次，涉及全院每个科室，随机抽取1000余人次进行访谈调查，及时将检查与考核结果进行研究与通报。活动结束后邀请省级专家对我院质量安全进行为期5 d的客观真实的检查与评价，确定整改结果等级和效果。结果分为A级（优秀）、B级（良好）、C级（合格）、D级（不合格）四个等级。

1.2职能部门层面 为了整改医院质量安全管理上存的问题，以及本科室存在的5个主要问题，各职能部门加强纵横交错，立体联动，发挥团队协作精神，以问题为导向，对各项问题进行持续改进与控制。

医务部推出并落实高风险手术术前谈话制度。要求每一例高风险手术术前，由医务部组织，科主任、管床医生、手术医生参加。

科教部、医务部、护理部联合片区管委会加强全院基本技能培训工作。医院成立临床技能培训中心，为医院医生、护士、实习生、规培生、子弟等12808人次开展了7057 h的培训，涉及心肺复苏等100多项基本技能，并举办了首届医生、护理临床技能竞赛。医院通过重视“三基三严”培训，真正达到提能力、规行为的目的。

质量管理部加强质控员培训与管理，提高临床发现问题及解决问题的能力。每季度定期组织质控员培训，通过组织质控员科室质控检查，强化质控员职能，严格考核。

传染、感控管理部开展医疗废物管理专项整治活动，规范和提高医疗废物管理。制定我院医疗废物管理专项整治活动方案，联合总务部组织全院感控员和物业公司管理人员及保洁员培训，重新修订了医疗废物登记本、医疗废物交接记录本，并组织5次整改效果的检查。

1.3临床医技科室层面 各个临床医技科室发挥团队的力量，树立持续改进的理念，人人参与，各司其责，学会运用管理工具开展整改工作。

检验t学中心建立标本接收管理系统，明确样本送达时间和报告时间，避免了不必要的争议，很好地控制了考核时间。同时，检验医学中心于2015年11月1日正式启动ISO15189，加强医学检验质量管理的程序化标准，推动全院检验、检查工作的标准化、规范化建设。

肝胆外科制定科主任每月医疗质量安全指标督查表。加强急救水平和应急知识培训，每季度开展应急演练。规定每日晨交班由管床医师汇报前1 d手术患者情况，每日下班之前16：30，医疗组长带领组员查看患者。

神经内科二区制定了介入手术同意书模板和PPT制作，要求每位医生在进行术前谈话时应用PPT，以达到告知的一致性，减少不必要的误会与患方的不信任。同时制定了介入手术术前小结、术后首次病程记录、术前讨论与术前小结模板。

神经内科四区制定了脑血管病患者入院谈话模板、溶栓模板、激素使用模板、腰穿谈话模板等常用模板。实行分级谈话制度，重点患者一起谈，困难患者全科谈，特殊患者请医务部谈，ICU患者共同谈。

胸部肿瘤肺癌诊疗中心制定了术前讨论记录表格和相关告知文书，将需要术前讨论的内容一项项用表格的形式列出，主任亲自把关，完成一项勾画一项，杜绝安全隐患。

南院眼科重视医疗缺陷管理，采取“自评、他评、集中点评”方式，剖析病历存在的问题，切实改善医疗质量。

北院儿童呼吸内科一区、神经内科落实规范晨交班、三级查房、值班交接班等核心制度。

2 取得的成效

2.1建立质量安全管理体系，质量安全有保障。根据三甲标准、质量安全管理相关制度和整改落实情况，完善相关制度，建立了适合我院的质量安全管理体系，该体系包括部分，具体为组织体系、质控体系、预警体系、应急体系、评价体系、奖励体系、指标体系和准入体系。

通过1年的努力，医务人员的质量安全意识大大增强，全院职工牢固树立“患者至上，质量第一”的质量宗旨，切实提高了医疗服务能力，规范了医疗服务行为，最终实现零责任事故，从而为患者提供及时、准确、安全的诊断和治疗。2015年医院完成256例高风险手术谈话，没有1例出现纠纷和赔偿。胸外科历来是医疗纠纷的重点科室，但2015年该科室纠纷及赔偿为历年最低；中心医院神经内科二区严格执行介入手术规范，2015年介入手术100余台，没有1起医疗纠纷及赔偿；中心医院肝胆外科2015年心脑肺突发事件所致纠纷为零；南院眼科历年纠纷及赔偿占医疗区的一半，但2015年无纠纷、零赔偿、零事故。

2.2质量安全管理成效显著，医院影响力有提升。与上一年度相比，2015年医院各类纠纷投诉下降了36%，各类质量指标均有明显改善。高危患者、高危手术患者等抽查等缺陷率比2014年降低了16.10%；三个医疗区开展日间手术519台，缩短了平均住院日8天，并大大降低了医疗费用；患者安全如跌倒坠床风险评估率100%，比2014年提高了近5%；全院2015年的医院感染发病率为1.53%，医院感染现患率为5.11%，无菌手术切口感染率为0.55%（31/5625），目标性监测手术感染率为4.40%，呼吸机相关肺部感染率为28.13‰、中心静脉插管相关血液感染率为1.29‰、导尿管插管相关泌尿道感染率为0.53‰；2015年湖南省卫计委综合监督局对全省65家三级医院进行依法执业和传染病管理综合排名，我院取得了第2名；2015年湖南省卫计委综合监督局对全省65家三级医院进行依法执业和传染病管理综合排名，我院取得了第2名。

2015年9月举办的第五届南华大学大学生临床技能竞赛中，我院包揽了竞赛个人奖项和团队奖项的冠军。2015年11月在由南方医科大学主办的“2015年教学基地教师临床技能竞赛”中，我院荣获团体一等奖。再次证明“三基三严”培训获得实质性效果，真正达到"提能力、规行为"的目的。

3 讨论

3.1全面质量管理是基础 质量安全管理是医院管理的核心，是医院各部门和各科室质量管理工作的综合反映[1]。因受诸多因素的影响，为能有效开展医院质量安全管理年活动，我院采用全院质量管理原则。首先明确提出“患者至上，质量第一”质量宗旨，并从社会、医院、医生和患者四个维度对质量宗旨进行阐述，真正体现以患者为中心。实行一把手工程，所有院领导到员工都必须参与到管理年活动中来，建立院领导联系点，每位院领导都有分工。强调全员参与，进行全员、全院、全过程管理，全方位进行自查自纠，运用管理工具（QCC等）进行持续改进。通过对各问题同步整改，达到系统管理的目的。

3.2团结协作是关键 医院的职能部门分工越来越细，交叉工作越来越多，横向沟通欠缺，要么出现彼此推诿的现象，要么出现彼此重复的工作，工作效率低，执行力差。面对医疗市场竞争压力，医院要实现战略目标，必须向执行力要效率，建立各部门团结协作工作机制。在管理年活动中，每个部门运用QCC手法，形成以问题为中心的解决团队，使医院上下一体、团结合作，各司其责，逐一解决问题，提高了工作效率。

医疗质量是医院管理的核心问题，也是医院管理永恒的主题[7]。医院要针对社会发展和自身情况，制定加强医疗质量和安全管理的全新战略，继续稳步实施质量兴院、科技强院的发展战略，积极创新医疗服务方式方法，建立适合医院可持续发展的长效质量管理机制，努力提升医院的核心竞争优势，促使医院综合实力再上新台阶。

参考文献：

[1]刘景诗，S钢，肖雪莲.基于JCI标准的医院质量体系建设.中国医院管理，2015，35（11）：35-37.

[2]杨大锁，潘淮宁，唐维新.运用国际标准建立和完善医院质量管理体系[J].中华医院管杂志，2006，22（9）：929-632.

[3]杨大锁，潘淮宁，殷晓红，等.运用国家质量标准完善医院质量管理体系的几点体会[J].中国卫生质量管理，2007，14（77）：56-59.

[4]朱士俊.医院质量管理发展现状及展望[J].中国医院，2002，6（2）：11-12.

[5]曹荣桂.以医院管理年为契机提高医院服务水平[J].中国医院，2005，9（7）：1-5.

[6]周涛，邓永高，莫茅，等.全面加强医院质量管理的时间与探索[J].现代医院，2013，13（1）：93-96.

科室感染管理年度总结范文第2篇

一、指导思想

贯彻落实党的十七大精神，坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，按照巩固成果、深化管理、持续改进、不断创新、提高水平的总体原则，坚持公立医院公益性，加强医院管理，落实院长责任，提高医疗质量，保障医疗安全，改进服务作风，降低医药费用，通过深化医院管理年活动，逐步建立我医管理评价指标体系及医院管理长效机制，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的总体目标，促进社会主义和谐社会建设。

二、活动范围

医院各科。

三、活动内容

（一）逐步建立医院管理评价指标体系。

1．医院各科对照《医院管理评价指南（20__年版）》，自主加强医院管理，提高和持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，控制医疗费用不合理增长，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。科室主任、护士长作为第一责任人组织开展医院管理工作。

2.加强医院学科发展，特别是重点学科及学科带头人的培养发展，以及人才阶梯队伍的组建和培养。

3．规范医疗服务信息公示制度，引入社会监督机制。结合卫生部《关于全面推行医院院务公开的指导意见》和云南省卫生厅转发卫生部关于做好贯彻实施〈中华人民共和国政府信息公开条例〉工作的通知（云卫发［20__］401号），加强医疗服务信息分析，开展信息公开督察，逐步对医院信息公开目录，提高医院工作透明度，尊重患者知情权，引导人民群众合理选择就诊医院。

4．做好医疗技术准入管理工作，按要求做好各项新技术/新业务准入评估工作，从而保证各项准入技术业务质量与安全。

（二）20__年医院管理年活动重点工作。

1．建立畅通、高效的院前急救—院内急诊“绿色通道”。

（1）以急诊科为平台设立了我院前医疗急救机构（120急救站），有统一的院前急救电话呼叫号码，院前医疗急救机构具备急救呼叫受理、指挥调度、现场救护、转运监护功能。

（2）120急救站科学、合理设计院前急救措施，明确医院职班人员职责，认真落实。

（3）有院前急救－院内急诊有效、快速衔接的工作机制和工作流程，院前急救职责明确，有效落实。

（4）院内急诊符合《医院管理评价指南（20__年版）》有关要求。

（5）院前急救－院内急诊“绿色通道”畅通、高效。对急危重症患者现场急救和途中监护及时、规范，合理选择转运医院；医院急诊对急危重症患者抢救迅速、规范，有保障患者先救治后付费的制度。

（6）根据需要定期开展院前急救－院内急诊联合演练，定期检查“绿色通道”工作机制和工作流程落实情况。

2．病人安全目标。

（1）制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

（2）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

（3）提高用药安全。

（4）建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。

（5）严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

（6）严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。

（7）防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生。

（8）鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。

3．开展医院医师“三基”基本技能岗位训练和竞赛。

（1）按照《云南省卫生厅关于全省县级以上医院开展“三基三严”岗位技能训练和竞赛活动的通知》（云卫发［20__］75号）要求，结合云南省医师“三基”训练操作手册及习题集开展“三基”技能岗位训练。

（2）积极组织选拔我院医师参加省卫生厅组织的医务人员实践技能岗位训练和竞赛。竞赛活动方案另行下发。

4．单病种质量控制。

（1）急性心肌梗死；

（2）心力衰竭；

（3）住院病人社区获得性肺炎；

（4）缺血性脑梗死；

（5）髋膝关节置换术；

（6）冠状动脉旁路移植术。

六项单病种质量控制指标见附件。

5．合理使用抗菌药物。

（1）按照《卫生部关于施行<抗菌药物临床应用指导原则>的通知》（卫医发〔20__〕285号）和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔20__〕48号）要求，加强抗菌药物的管理和使用。

（2）落实《卫生部关于施行<抗菌药物临床应用指导原则>的通知》（卫医发〔20__〕285号）和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔20__〕48号）的制度，并认真组织实施。

（3）认真落实处方点评制度，通过处方点评，促进医师临床合理应用抗菌药物。

五、组织实施

（一）工作部署（20__年5－6月）。

1．召开院周会/职工大会，宣传部署20__年深化医院管理年活动有关工作。

2．制定下发我院20__年“医院管理年”活动实施方案。

（二）组织实施（20__年6月－20__年4月）。

1．各科宣传部署20__年深化医院管理年活动实施方案。

2．贯彻落实。医院各科对照《医院管理评价指南（20__年版）》及医院管理年活动年度重点工作，开展医院管理年活动。按往年医院管理年分工负责组织实施。

3．检查指导。各负责部门在组织开展医院管理评价工作的同时，对医院开展年度重点工作情况进行督查、评价、检查和指导，确保实施效果。

4．督导检查。各科按照《医院管理评价指南（20__年版）》及本方案有关内容和要求，查缺补漏，完善各种管理记录。

（三）总结交流（20__年4月）。

按省市对医院管理评价及医院管理年年度重点工作要求进行总结，建立医院管理评价制度和医院管理长效机制。

六、工作要求

（一）克服松懈思想，切实加强领导。连续三年开展的医院管理年活动，是卫生系统坚持以人为本，贯彻科学发展观，促进医疗卫生事业健康发展，解决人民群众反映突出的看病就医问题，构建社会主义和谐社会的一项重大举措。全面实现医院管理年活动和医院管理的目标，需要医院各类人员积极参与和共同努力，要不断积累和总结经验，克服松懈和厌倦情绪，医院各部门要切实加强对医院管理年活动的领导，做好再宣传、再发动工作，采取有效措施，确保各项目标的实现。

（二）实施整体评价，带动重点工作。在实施全面的医院管理评价的同时，还要落实20__年深化医院管理年活动重点工作。在医院管理年活动开展过程中，各科室要认真组织实施，有方案、有重点、有措施。同时，也要进一步明确各类人员责任，促使医院自主加强管理，围绕工作重点和工作要求制订具体措施，确保工作目标实现。医院管理年活动要以点带面，同时推进医院管理评价指标体系建立和年度重点工作的落实，全面提高我院管理水平。20__年医院管理年活动重点内容中的“建立畅通、高效的院前急救—院内急诊‘绿色通道’”希望各科建立入出管理措施及常见病/危重病的诊治流程，以便组织实施，为病人提供安全方便的就诊环境。

（三）做好总结交流，树立宣传先进。各科室要对本科室管理评价工作及医院管理年活动年度重点工作情况进行及时总结，发现、树立和宣传先进典型和先进经验，为在医院推广先进经验、建立医院管理评价指标体系奠定基础

（四）完善指标体系，建立长效机制。加强医院管理是一项长期任务，要靠制度和机制来保障。医院各科室要按照医疗卫生管理法律、法规、规章及卫生部有关要求和工作部署，不断完善科室医院管理评价指标体系，探索建立医院管理评价制度和医院管理长效机制，将医院管理从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，不断提高我院管理和医疗服务水平。

附件：六项单病种质量控制指标

六项单病种质量控制指标

一、急性心肌梗死

（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷) 。

（二）实施左心室功能评价。

（三）再灌注治疗（仅适用于stemi）。

1.到院30分钟内实施溶栓治疗；

2.到院90分钟内实施pci治疗；

3.需要急诊pci患者，但本院无条件实施时，须转院。

（四）到达医院后即刻使用β阻滞剂（无禁忌症者）。

（五）住院期间使用阿司匹林、β-阻滞剂、acei/arb、他汀类药物有明示（无禁忌症者）。

（六）出院时继续使用阿司匹林、β-阻滞剂、acei/arb、他汀类药物有明示（无禁忌症者）。

（七）为患者提供急性心肌梗死（ami）健康教育。

（八）平均住院日/住院费用。

二、心力衰竭

（一）实施左心室功能评价。

（二）到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂。

（三）到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ace)抑制剂或血管紧张素ⅱ受体拮抗剂（arb）。

（四）到达医院后即刻使用β-阻滞剂。

（五）醛固酮拮抗剂（重度心衰）。

（六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、acei/arbs、β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示。

（七）出院时继续使用利尿剂、acei/arbs、β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示。

（八）非药物心脏同步化治疗（有适应症）。

（九）为患者提供：心力衰竭（hf）健康教育。

（十）平均住院日/住院费用。

三、住院病人社区获得性肺炎

（一）判断是否符合入院标准。

（二）氧合评估。

（三）病原学诊断。

1.住院24小时以内，采集血、痰培养；

2.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养。

（四）抗菌药物时机。

1.入院8小时内接受抗菌药物治疗；

2.入院4小时内接受抗菌药物治疗；

3.入院6小时内接受抗菌药物治疗。

（五）起始抗菌药物选择。

1.重症患者起始抗菌药物选择；

2.非重症患者起始抗菌药物选择；

3.目标抗感染药物的治疗选择。

（六）初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查。

（七）抗菌药物疗程（平均天数）。

（八）为患者提供：戒烟咨询/健康辅导。

（九）符合出院标准及时出院。

（十）平均住院日/住院费用。

四、缺血性脑梗死

（一）卒中接诊流程。

1.按照卒中接诊流程；

2.神经功能缺损nihss评估；

3.45分钟内完成头颅ct、血常规、急诊生化、凝血功能检查。

（二）房颤患者的抗凝治疗。

（三）组织纤溶酶原激活剂（t-pa）/或尿激酶应用的评估。

（四）入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗。

（五）评价血脂水平。

（六）评价吞咽困难。

（七）预防深静脉血栓（dvt）。

（八）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。

（九）为患者提供：卒中的健康教育。

（十）住院24小时内接受血管功能评价。

（十一）平均住院日/住院费用。

五、髋膝关节置换术

（一）实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）。

（二）预防抗菌药应用时机。

（三）预防术后深静脉血栓形成。

（四）手术输血量大于400ml。

（五）术后康复治疗。

（六）内科原有疾病治疗。

（七）手术后出现并发症（深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱）。

（八）为患者提供：髋与膝关节置换术的健康教育。

（九）切口愈合：ⅰ/甲。

（十）住院21天内出院。

（十一）平均住院日/住院费用。

六、冠状动脉旁路移植术

（一）到达医院后即刻使用阿司匹林与内科再灌注治疗。

（二）cabg手术适应症与急症手术指征。

（三）使用内动脉。

（四）预防性抗菌药物应用时机。

（五）术后活动性出血或血肿再手术。

（六）手术后并发症治疗。

（七）为患者提供冠状动脉旁路移植术(cabg) 的健康教育。

（八）切口愈合：ⅰ/甲。

科室感染管理年度总结范文第3篇

【关键词】

医院感染;档案;规范管理

Standardized Management of Clinical, Medical Technology Departments, the Need for Hospital Infection Files

CHEN Xiuhua,FAN Xiuzhi. Fourth Hospital of lnner Mongolia Baotou Baotou 014030 Preventiog and Health Care

【Abstract】 Objective To standard hospital infection control data and enhance manage capacity of doctors and nurses.Methods 3 document boxes which had stated catalog were send of relative department.Results relative datum were conserved according to request only one department not.Conclusion To avoid information fixing,in order to control hospital infection for offering foundation,spare time and accquire good effects.

【Key words】

Inquiry into; Management of nosocomial infection

1 规范管理

医院临床、医技科室由于受到职能科室及上级部门不断检查督导，各职能科室(如护理部、医务科、预防保健科、党办等)下发资料和考核细则内容较多，临床、医技科室管理起来较乱，检查时很不方便，有时把所有管理的资料放在一起，不知是哪个职能科室来管理，为了使医院感染管理工作制度化、规范化、人性化，预防保健科从2006年开始按照《内蒙古等级医院评审标准》及上级卫生行政相关部门要求，结合我院实际情况，给各临床、医技科室下发3个档案盒，每盒按规定的目录归档，同时规定统一的记录本和工作手册及相关制度，并要求有专职人员管理， 这些制度、工作手册我们也不断的修改，实行几年来，收到了良好的效果。

1.1 档案盒内容

第一盒：（1）医院感染管理工作依据和文件(上级下发)

(2)医院感染管理指南(制度、措施、流程 委员会、监控小组成员等)

(3)医院感染管理考核细则

(4)预防保健科和上级检查记录

(5)职业暴露登记表

(6)医护人员防护指导手册

第二盒：(1)医院感染管理监控小组自查会议记录，医院感染管理信息报导

(2)医院感染病例登记及分析评价记录本

(3)医院感染培训计划和培训记录

第三盒：(1)微生物、空气培养结果

(2)医疗废物回收登记

(3)常规消毒记录(包括使用中消毒液浓度监测)

(4)紫外线消毒记录及紫外线强度检测记录

(5)终末消毒记录

对于重点科室除了共性记录外，还有科室独特记录本，透析室(钾、钠、氯监测、机器消毒记录)，ICU(有呼吸机清洗消毒记录、耐药菌分析记录)，口腔科(有手机等高压消毒灭菌使用数量登记本)，手术室(有手术残肢交接记录本)，妇产科(有胎盘交接记录本)，新生儿室(有暖箱消毒记录本)，放射科(导管室有一次性导管使用记录)

1.2 我们为了管理更规范合理化，不断的持续改进，09年又修定了医院感染管理工作手册，每科下发一本，内容包括：

(1)科室医院感染管理小组成员名单

(2)科室医院感染管理小组工作职责

(3)科室医务人员医院感染管理职责

(4)科室医院感染管理年度计划

(5)科室控制医院感染管理制度

(6)每月科室医院感染监控小组自查记录(包括存在问题、整改措施)

(7)每季度监控小组会议记录

(8)每季度科室学习记录

(9)上级检查反馈记录

(10)医院感染病例登记表

(11)消毒灭菌环境卫生学监测记录表

(12)抗生素使用率登记表

(13)职业暴露登记表

(14)科室医院感染年度工作总结及分析评价

这样我们又将档案盒由3个减到2个，为了和其他职能科室档案资料有所区别也为了检查、督导方便，我们资料封面颜色统一为黄色。

2 效果

2.1 成立科室监控小组 要求监控小组成员履行各自的职责，强化了科主任、护士长医院感染管理的责任感，理清了医务人员的管理思路。

2.2 强化医务人员医院感染知识 由于培训有计划、有考核，使各科室能按规定进行学习相关知识，医护人员医院感染知晓率调查成绩逐年上升，使他们充分认识到了医院感染防控的重要性。

2.3 规范了医护人员工作行为 使医护人员在工作中有法可循，有据可依，尤其是医生能对感染的病例及时上报，早分析，采取积极的控制措施。医护人员手卫生依从性、标准预防、消毒隔离逐步落实在实际的工作中。

2.4 规范了医疗废物的管理 要求我院医护人员认真学习医疗废物管理制度，(污物处理制度、医疗废弃物分类收集管理制度、医疗废物储存处理制度、医疗废物安全保管制度、医疗废物相关科室管理责任制度、医疗废物发生意外事故的应急制度、医疗废物警示标识制度)和考核细则，强化了工作人员责任意识和安全意识，回收有详细记录(时间、种类、数量、交接人双方签字等)，防止医疗废物流失给社会造成的危害。

科室感染管理年度总结范文第4篇

一、实施范围及主题

（一）实施范围：各民营医院

（二）活动主题：“规范促发展、质量提内涵”

（三）活动时间：2020年10月——2022年12月

二、组织领导

组建县“民营医院管理年”活动领导小组，人员名单如下：

三、工作原则

（一）完善制度与规范行为并重。民营医院要完善各种规章管理制度，医疗机构和医务人员严格按照管理制度规范医疗行为。

（二）全面梳理和重点整治相结合。民营医院要全面梳理和排查临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节，发现问题，形成整改台账，进行“销号”处理。

（三）专项活动与长效机制相结合。民营医院要全面开展医疗质量和医疗安全自查，制定整改措施、建立整改台账，进行“销号”处理。在“民营医院管理年”活动的基础上，医疗机构要建立管理长效机制，推动医疗机构管理能力的提升。

四、工作内容

（一）完善各项规章制度

1.建立健全内部质量管理和控制制度。民营医院要按照《医疗质量安全核心制度要点》要求，建立健全本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，强化核心制度的日常督导，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。建立并实施病案质量控制体系和病历质量管理制度，以科室环节质控为基础，以终末病历质控为重点，注重病案首页填写质量，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2.完善医疗技术临床应用管理制度。民营医院要按照《省（医疗技术临床应用管理办法）实施办法》，制定医疗技术应用管理制度并组织实施，包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估等制度，保障医疗技术临床应用质量和安全。

3.完善医疗安全管理制度。民营医院要关注用药安全，建立健全临床药师和处方点评制度，充分发挥临床药师和处方点评的作用，以抗菌药物、抗肿瘤药物、中药饮片、高值医用耗材为主，规范临床用药行为。民营医院要加强中药饮片采购验收、养护、煎煮等重点环节管理，保障中药饮片质量。民营医院要关注院内安全，有针对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急措施和救护机制，保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务。

4.完善医院感染管理制度。民营医院应当按照医院感染管理的相关制度，结合肺炎疫情常态化防控工作，修订完善机构内部医院感染管理制度、职责、流程、预案，并将医院感染管理纳入年度目标考核；要开展医院感染管理制度和防控知识的全员培训和教育工作，落实对工作人员定期培训与考核的机制；要规范中医医疗技术操作，落实好中医医疗技术相关感染防控指南。

5.完善信息公开制度。民营医院应当向社会公开医疗机构基本情况（包括医疗机构依法登记的主要事项、诊疗科目、职能科室设置），服务信息（包括主要卫生技术人员依法执业注册基本情况、服务指南、服务流程、服务规范和服务承诺等），行业作风建设情况，患者就医须知等。切实提高价格透明度，在机构内显著位置公示药品、医用材料和医疗服务价格信息，其中药品价格公示的内容应当包括：药品的通用名、商品名、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家，主要的中药饮片产地等有关情况；医用材料价格公示的内容应当包括：医用材料的品名、规格、价格等有关情况；医疗服务价格公示的内容应当包括：医疗服务项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、价格管理形式、批准文号、实际执行价格等有关情况。

6.健全后勤管理制度。民营医院要有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够满足医疗服务流程需要，水、电、气、物资供应等后勤保障满足医疗机构运行需要。建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门，以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责、人员资质和人数，并保证常态运行。实行医疗机构总值班制度，总值班人员需接受培训并考核合格。

（二）严格依法执业，规范诊疗行为

1、强化执业行为管理。民营医院要严格落实相关制度规范，结合医疗机构实际情况细化工作要求，规范执业行为。严格按照核准登记的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，使用规范的诊疗服务项目名称。按照有关要求配备相关岗位人员，所有从事医疗卫生技术工作的专业人员必须具备相关执业资格，并按规定及时办理注册、变更登记、多点执业手续。不对外出租、承包科室，定期开展依法执业自查整改，切实落实依法执业主体责任。

2.遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准及医学伦理规范等有关要求，合理进行检查、用药、用耗、诊疗。民营医院要建立各专科常见疾病的临床诊疗规范和技术操作流程，由具有法定资质的医务人员按照制度、程序、规范和流程对患者进行疾病诊断、评估，并制定诊疗计划。对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科评估和综合诊疗。

3.规范医疗宣传行为。民营医院在各种报刊、广播、地方电视台、网络、墙体、喷绘、广告牌、宣传单等媒介医疗广告时严格遵守《医疗广告管理办法》，规范使用医疗机构名称并标注《医疗广告审查证明》文号。对在自建网站、公众号等自媒体上的宣传内容进行审核把关，规范宣传用语，避免误导患者。

4.开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原则，履行告知义务，尊重患者的自主选择权和隐私权，尊重民族习惯和，并对患者的隐私保密。民营医院要完善保护患者隐私的设施和管理措施。

（三）加强日常管理，构建长效机制

1.加强日常医疗质量管理与控制。民营医院要充分运用医疗质量管理工具和信息化手段开展日常医疗质量管理和控制。

2.加强医疗安全风险防范。民营医院要以减少诊疗活动对患者的伤害为目标，建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制。有对本院医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享和持续改进机制。落实《医疗纠纷预防和处置条例》，加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施并定期检查落实情况，及时消除隐患。规范投诉管理，设置统一的投诉管理部门或配备专（兼）职人员，在医疗机构显著位置公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，实行“首诉负责制”。投诉人向有关部门、科室投诉的，被投诉部门、科室的工作人员应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导投诉人到投诉管理部门投诉。

3.做好肺炎疫情常态化防控工作。民营医院要具备核酸采样能力，医疗机构与第三方实验室签订购买服务协议，要明确完成时限和检测费等。对于普通门诊、住院患者及陪护人员等人群的核酸检测，原则上要在12小时内报告结果；对于“愿检尽检“人群的核酸检测，一般在24小时内报告结果；加强疫情相关的医用耗材、药品、防护装备、消毒用品等物资储备，保障疫情防控期间正常医疗服务工作需要；加强肺炎疫情防控和救治知识培训及技术演练，围绕肺炎病例发现、报告、隔离、规范化诊疗及核酸检测、院感防控、医务个人防护等流程进行全员培训。

4.加强业务培训。民营医院要对全体员工进行医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规的培训，提高员工规范执业的意识。建立院内人才培养机制，开展卫生专业技术人员岗前培训，积极支持和鼓励卫生专业技术人员参加继续教育和进修培训，切实提升服务能力和水平。

5.加强医疗机构文化建设。民营医院要按照“以病人为中心”的理念，建设和培育单位文化，树立良好的品牌形象，加强医德医风建设，弘扬救死扶伤精神，努力构建和谐医患关系，诚信服务，提高核心竞争力，构建长效机制，为医疗机构长期稳定健康发展奠定基础。

五、实施步骤

（一）动员部署阶段(2020年10月-2020年11月）

民营医院要根据我委工作部署安排，按照时间节点要求，明确工作重点、组织分工，落实各项工作内容。

（二）组织实施阶段(2020年12月-2022年9月）

1.第一阶段。主题为“依法执业、规范诊疗”，组织实施时间为2020年12月-2021年6月。本阶段民营医院要重点加强依法执业，完善各项规章制度，规范诊疗行为，为“民营医院管理年”活动夯实基础。

2.第二阶段。主题为“提升质量，保障安全”，组织实施时间为2021年7月-2021年12月。本阶段民营医院要在规范诊疗的基础上进一步提升医疗质量，提高医疗服务能力和水平，建立民营医院医疗质量管理与控制体系，加强临床专科服务能力建设，有效保障医疗安全。

3.第三阶段。主题为“长效管理，树立典型”，组织实施时间为2022年1月-2022年9月，本阶段民营医院要重点落实各项规章制度，民营医院要对本次活动各时间截点进行总结，撰写总结报告、形成典型材料，并将工作总结及典型材料上报至领导小组办公室。

（三）总结交流阶段(2022年10月-2022年11月）

民营医院要以我委评定的先进民营医院为典型，进行现场交流，学习好的做法和先进经验。

六、工作要求

（一）提高认识，加强组织领导。民营医院要从维护人民群众健康权益的高度出发，提高政治站位，充分认识到开展“民营医院管理年”活动对于推动医疗卫生领域供给侧改革，促进民营医院健康有序发展的重要意义，要以本次活动为契机，进一步加强医疗机构管理，改进医疗质量，提升自身服务和水平。

（二）注重实效，构建长效管理机制。民营医院要精准落实、有效落实各项规章制度，要以对工作负责的态度确保各项重点工作任务落实到位、见底见效，确保我县的“民营医院管理年”活动取得实效。

科室感染管理年度总结范文第5篇

一、活动范围及主题

(一)活动范围:各级各类民营医院，重点是二级以上民营医院。

（二）活动主题:“规范促发展、质量提内涵”。

二、活动原则

(一)坚持完善制度与规范行为并重。健全的管理制度是医疗机构良性发展的基础,是规范医疗服务行为、保障医疗质量安全的根本。医疗机构和医务人员严格按照管理制度规范医疗行为,为依法执业、提高医疗服务质量和安全水平提供重要保障。

(二)坚持全面梳理与重点整治相结合。全面梳理和排查民营医院临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量和安全隐患,查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节,坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针、突出工作重点,严厉打击非法行医、治理整顿民营医院、查处虚假宣传是整治违法违规执业行为的重点内容。特别是社会办医活跃、社会关注度高的专科医疗机构，要进一步加强规范化管理和专业队伍建设,促进民营医院医疗服务水平的整体提高,消除医疗安全隐患和突出问题。

(三）坚持专项活动与长效机制相结合。民营医院要按照本方案对本机构医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查,制定整改措施并认真落实。

三、活动内容

（一）完善各项规章制度。

1.建立健全内部质控制度。按照《医疗质量安全核心制度要点》要求,健全完善本机构核心制度、配套文件和工作流程,加强医务人员培训、教育和考核,强化日常督导,确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。建立并实施病案质量控制体系和病历质量管理制度,以科室环节质控为基础,以终末病历质控为重点,注重病案首页填写质量,保障病历客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2.完善医疗技术临床应用管理制度。按照《医疗技术临床应用管理办法》,各民营医院全面梳理医疗技术临床应用情况。包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估等制度,审定本机构医疗技术临床应用管理目录和手术分级管理目录并及时调整,目录必须覆盖已开展的所有技术和手术,开展目录之外的技术、手术必须符合新技术、新项目制度的要求,并对部级、省级限制类医疗技术进行重新评估和备案,全面保障医疗技术临床应用质量和安全。

3.完善医疗安全管理制度。关注用药安全,建立健全临床药师和处方点评制度,充分发挥临床药师和处方点评的作用,以抗菌药物、抗肿瘤药物、中药饮片为重点,规范临床用药行为。对医务人员不合理用药、不合理检查等行为及时采取干预措施,保障患者诊疗措施安全、有效、经济。加强中药饮片采购验收、养护、煎煮等重点环节管理,保障中药饮片质量。关注院内安全,有针对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急措施和救护机制,保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务。

4.完善医院感染控制管理制度。各民营医院要严格按照《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》等法律法规,结合肺炎疫情常态化防控工作,修订完善机构内部医院感染管理制度、职责、流程、预案。加强医院感染监测工作,及时发现医院感染隐患并采取有效的预防措施;全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作,重点加强产房、新生儿病房、血液透析室、感染性疾病科、血液科等重点科室的医院感染管理工作；医疗废弃物处理及时，程序合法。定期开展医院感染管理制度和防控知识的全员培训和教育工作，规范中医医疗技术操作，落实好中医医疗技术相关性感染防控指南。

5.完善信息公开制度。民营医院要在就诊大厅张贴或悬挂医疗机构的依法登记的主要事项、诊疗料目、职能科室设置,在相应的位置公布服务信息,包括主要卫生技术人员依法执业注册基本情况、服务指南、服务流程、服务规范和服务承诺等以及行业作风建设情况,患者就医须知等。要在显著位置公示药品、医用材料和医疗服务价格信息,或摆设可以查询的相应设备,其中药品价格公示的内容应当包括:药品的通用名、商品名、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家,主要的中药饮片产地等有关情况;医用材料价格公示的内容应当包括:医用材料的品名、规格、价格等有关情况；医疗服务价格公示的内容应当包括:医疗服务项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、价格、价格管理形式、批准文号、实际执行价格等有关情况。

6.健全后勤管理制度。民营医院要有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够满足医疗服务流程需要,能够及时迅速、保质保量地组织好医院的水、电、气、物资供应、设备维修、房屋修建、院容卫生等工作。为保障节假日及夜间医疗机构医疗工作的正常运行,及时有效的处理突发医疗事件,提高医疗工作的内涵质量,确保医疗安全,民营医院应建立健全全院性医疗值班体系,完善医疗机构总值班制度,包括临床、医技、护理部门,以及提供诊疗支持的后勤部门,明确值班岗位职责、人员资质和人数,并保证常态运行。总值班人员需接受增训并考核合格。

（二）严格依法执业，规范诊疗行为。

1.强化执业行为管理。严格落实相关制度规范,结合医疗机构实际情况细化工作要求,规范执业行为。严格按照核准登记的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动,使用规范的诊疗服务项目名称。按照国家有关要求配备相关岗位人员,所有从事医疗卫生技术工作的专业人员必须具备相关执业资格,并按规定及时办理注册、变更登记、多点执业手续。不违规对外出租、承包科室,定期开展依法执业自查整改,切实落实依法执业主体责任。加强民营医院药事管理,改善药学服务模式,推进民营医院抗菌药物科学管理,规范抗肿瘤药物合理使用,重点加强民营医院品和的管理,保证品和的合法、安全、合理使用。

2.严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准及医学伦理规范等有关要求,参考相应疾病病种的临床路径,合理进行检查、用药、诊疗。建立各专科常见疾病的临床诊疗规范和技术操作流程,由具有法定资质的医务人员按照制度、程序、规范和流程对患者进行疾病诊断、评估,并制定诊疗计划。对疑难危重患者、恶性肿瘤患者,实施多学科评估和综合诊疗。

3.规范医疗宣传行为。民营医院在各种媒介或者形式中直接或间接的医疗广告,必须严格遵守《医疗广告管理办法》,规范使用医疗机构名称并标注《医疗广告审查证明》文号。对在自建网站、公众号等自媒体上的宣传内容进行审核把关,规范宣传用语,避免误导患者。

4.开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原则,履行告知义务,尊重患者的自主选择权和隐私权,尊重民族习惯和,并对患者的隐私保密。完善保护患者隐私的设施和管理措施。

(三)加强日常管理，构建长效机制。

1.加强医院医疗质量的管理与控制。医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题,医院必须把医疗质量放在首位,质量管理是不断完善、持续改进的过程,要纳入医院的各项工作中,构建长效机制。建立健全医疗质量保障体系,即建立院、科二级质量管理组织,职责明确,配备专(兼)职人员,负责质量管理工作。职能科室要充分运用医疗质量管理工具和信息化手段开展日常医疗质量管理和控制。对医疗质量管理要求执行情况进行定期评估,对医疗质量信息数据开展内部验证并及时分析和反馈,对医疗质量存在的问题要及时采取有效干预措施,评估干预效果,促进医疗质量的持续改进。

2.加强医疗安全风险防范。民营医院要建立健全医疗质量(安全)不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制。有对本院医疗质量(安全)不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享和持续改进机制。落实《医疗纠纷预防与处置条例》,加强医疗风险管理,完善医疗风险的识别、评估和防控措施并定期检查落实情况,及时消除隐患。规范投诉管理,设置统一的投诉管理部门或配备专(兼)职人员,在医疗机构显著位置公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，实行“首诉负责制”。投诉人向有关部门、科室投诉的,被投诉部门、科室的工作人员应当予以热情接待,对于能够当场协调处理的,应当尽量当场协调解决;对于无法当场协调处理的,接待的部门或科室应当主动引导投诉人到投诉管理部门投诉。

3.做好肺炎疫情常态化防控工作。坚持“四早”,落实预检分诊制和首诊负责制,所有进入医疗机构人员均应佩戴口罩、测量体温、询问流行病学史,切实提高疫情防控的敏感性、主动性。二级以上综合医院要在相对独立的区域规范设置发热门诊和留观室,对发热患者实行闭环管理。发热患者、住院患者和陪护全部进行核酸检测。发热患者等待核酸检测结果时一律予以留观。对肺炎确诊病例、疑似病例和无症状感染者按规定及时上报。加强疫情相关医用耗材、药品、防护装备、消毒用品等物资储备,保障满足正常医疗服务需要。

4.加强业务培训。对全体员工进行医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规的培训,提高员工规范执业的意识。建立院内人才培养机制,开展卫生专业技术人员岗前培训,积极支持和鼓励卫生专业技术人员参加继续教育和进修培训，切实提升服务能力和水平。

5.加强医疗机构文化建设。按照“以病人为中心”的理念,建设和培育单位文化,树立良好的品牌形象，加强医德医风建设，弘扬救死扶伤精神,努力构建和谐医患关系,诚信服务,提高核心竞争力,构建长效机制,为医疗机构长期稳定健康发展奠定基础。

四、活动步骤

(一)安排部署阶段（2020年12月)。县卫生健康局制定具体实施方案，建立工作机制，明确工作重点,落实各项活动内容。

（二)组织实施阶段(2021年1月-2022年9月)。

1.第一阶段。主题为“依法执业、规范诊疗”,组织实施时间为2021年1月-2021年6月。本阶段民营医疗机构要在依法执业方面严格进行自查自纠,并对自查的问题逐条进行整改,完善各项规章制度,规范诊疗行为,为“民营医院管理年”活动夯实基础。

2.第二阶段。主题为“提升质量，保障安全”,组织实施时间为2021年7-12月。本阶段重点任务在依法执业、规范诊疗的基础上,进一步提升医疗质量和医疗技术的发展,提高医疗服务能力和水平,建立民营医院医疗质量管理与控制体系,加强临床专科服务能力建设,有效保障医疗安全

3.第三阶段。主题为“长效管理、树立典型”,组织实施时间为2022年1-9月。本阶段重点任务为落实各项规章制度，形成民营医院管理的长效机制。对在“民营医院管理年”活动中服务质量、履行社会责任、群众满意度等方面成效突出的民营医院给予表扬,树立模范和典型,带动和促进民营医院为广大群众提供更加优质便捷的医疗服务。

(三)总结交流阶段（2022年10-12月)。县卫生健康委对各地“民营医院管理年”活动开展情况进行总结,组织召开活动经验交流会,宣传、推广好的做法和先进经验,进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制，对我县树立的民营医院管理典型向市卫生健康委推荐。

五、工作要求

（一)充分提高认识,加强组织领导。民营医院要制定实施方案,全面梳理自身工作，以本次活动为契机，进一步加强医疗机构管理,改进医疗质量,提升自身服务能力和水平。

（二）狠抓落实,务求取得实效。各民营医院要全面梳理自身工作,以本次活动为契机。进一步加强医疗机构管理、改进医疗质量，提升自身服务能力和水平。要在狠抓落实上下功夫，把各项工作要求落实到位,确保实现民营医院医疗质量和服务能力提升。要精准、有效落实各项规章制度,要以对工作负责的态度确保各项重点工作任务落实到位、见底见效,确保“民营医院管理年”活动取得实效。

(三)做好总结交流,表彰宣传先进,营造良好氛围。民营医院要对“民营医院管理年”活动年度重点工作情况进行及时总结,发现、树立和宣传先进典型和先进经验,树立推广一批管理规范、质量过硬、群众满意、社会认可的民营医院典型,为全县推广先进经验奠定基础。要充分利用报刊、广播、电视等传统新闻媒体与互联网、自媒体等新兴媒体对活动开展情况进行宣传,做到集中宣传与日常宣传相结合,为活动开展和民营医院健康发展营造良好的舆论氛围。对于扎实工作,成效显著的要予以表彰。

科室感染管理年度总结范文第6篇

坚持开展计划生育优质服务，巩固全国计划生育优质服务先进区成果

近年来，医院党政领导把巩固创优成果作为医院一项重要工作来抓。以院长陈强为组长，妇产科、计划生育科、生殖保健科、检验科等技术骨干组成的计划生育技术服务领导小组和技术指导小组，经常对镇（街）计划生育技术服务进行指导，促进和提高了镇（街）的计划生育优质服务，并通过完善各项规章制度，制定优质服务考核标准，使全院职工的工作积极性不断提高。同时加大资金投入，开展了全程超导可视无痛人流、左旋18甲缓释系统宫型器等新技术、新项目，打造出了计生特色品牌科室。

为了更好地履行计划生育职能，医院将生殖保健科、计划生育科分组包片到镇（街）、村（居委）实地督导全区计生工作。每季度召开由镇（街）计生专业技术人员参加的例会，总结、交流经验、收集数据、找出差距，有针对性地进行培训、指导。制定了镇、街技术服务考核标准，对基层服务计划生育技术服务进行半年、年终考核，同时举办避孕节育知情选择、生殖道感染干预、出生缺陷干预、优生优育、计划生育并发症和急危救护应急处理措施等内容的专题讲座，分期分批轮训基层计生服务人员，使他们的业务技术水平不断提高。

坚持以妇幼保健为中心，努力降低孕产妇和婴幼儿死亡率

医院把提高产科质量、降低孕产妇死亡率作为各级医疗单位工作重中之重，区卫生局、区妇幼保健院与各医疗单位签定了目标责任书，层层落实责任。同时，还实行产科质量专项考核，并将此纳入年度综合目标考核。医院成立的行政指挥系统、技术指导系统、急危救护系统随时对区内外孕产妇的意外情况采取救护应急措施，确保产科绿色通道畅通，使母婴安全得到有效保障。同时医院还坚持把孕产妇保健管理和高危孕产妇筛查列为妇幼工作和产科质量的重点。孕期检查坚持使用《围产期保健手册》，住院分娩时候出示登记，分娩出院后交妇幼医生进行产后访视，并对高危孕产妇进行监测追踪，有效地加强了高危妊娠管理。

在加强儿童系统管理，降低婴幼儿死亡率方面，医院近年来把儿童健康检查与计划免疫进行有机结合，有效地提高了儿童的健康和生存能力。制定了托幼园所机构卫生保健考核标准，定期对托幼园所进行检查指导，举办托幼园所知识培训，实行卫生保健合格准入制，使全区托幼园所步入规范化管理。通过开展爱婴行动，不断加大对全区爱婴医院监督指导力度，全面提高了爱婴工作质量。通过举办孕妇学校、母乳喂养热线电话，有重点、有步骤地向孕产妇讲解孕期母乳喂养知识、保健知识、优生优育知识，指导产妇正确实施母乳喂养。

深入开展医院管理年活动，医疗护理质量跨上新台阶

近年来，医院开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的医院管理年活动，结合实际制发了实施方案，使管理年活动有章可循，有条不紊。组织各类人员认真学习《医院管理年活动实施方案》，并对医院管理年活动进行了周密的部署和安排，将该活动落实到科室和个人，使人人有责任，个个有指标，保证了管理年活动的顺利进行。

内涵建设是医院发展的动力。在活动中，医院紧扣管理年活动的主题，加强了卫生法规和医疗规章制度的教育和学习，严格落实医院各项规章制度和人员岗位职责制，促进了医疗工作的制度化和规范化，确保了医疗安全。首先，加强了医疗质量管理，调整充实了医疗质量管理委员会、学术委员会、医院感染委员会、急诊急救领导小组、药事管理委员会、设备购置领导小组、安全管理领导小组等组织；其次，健全了医院规章制度和医疗技术操作规范；进一步完善了医疗事故防范和处理预案；加强了院内外急危救护工作，特别落实了首诊负责制度、三级医师查房制度、手术分级制度、术前讨论制度、危重病人抢救制度、疑难重症病例讨论制度、会诊制度，同时进一步加强了基础医疗和护理质量管理。进一步规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，加强了检验室内质量控制和空间质量评价工作以及临床用血管理，避免了医疗各环节差错事故的发生。

在活动中，医院非常注重新技术、新项目的开展。医院先后开展了曼式手术、阴式全子宫切除术、冷刀宫颈锥切术宫颈液基细胞检查、艾滋病检查、营养分析、陪伴分娩、腹腔镜等新项目、新技术。并积极鼓励医务人员学习业务技术，先后派出专业技术人员参加各级学术讲座30余次，各种短期培训6次。医院通过学习、培训，职工的文化素质、专业知识和业务技术水平得到了大幅度的提高。

近年来，医院进一步贯彻落实了《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全了廉政行医措施。要求广大医务人员牢固树立“以人为本，以病人为中心”的服务理念，坚持“病人第一”、“服务第一”、“质量第一”， 真正做到了服务质量、服务态度、药品价格、药品质量、合理检查、合理用药、合理收费等各个医疗服务环节让群众放心，真正做到了以病人为中心，为病人提供优质、高效、便捷的医疗保健服务。并坚持院科负责人分工责任制，完善各项规章制度、措施，通过推行文明服务行为，规范服务用语，改善服务态度；定期对职工进行医德医风宣传教育，定期召开病员、医德医风监督员座谈会，定期对病员及家属进行满意度调查，为病人提供人文关怀和服务。还根据不同病人的需要，引进宾馆式温馨导诊服务，提供套房的VIP母婴同室，一对一陪伴分娩，为病人提供优雅、舒适、一条龙方便的住院环境，极大地方便了广大群众。经过全院职工的不懈努力，医院取得了“医疗质量明显提高、医疗服务明显改善、医德医风明显好转、医疗费用明显控制”的效果，实现了群众满意、医院发展的双赢局面。

科室感染管理年度总结范文第7篇

全院广大干部职工、同志们：

自20__年4月份以来，按照卫生部的号召，在全国范围内开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，医院领导班子高度重视，认真贯彻卫生部、卫生厅的具体部署。制定了本院关于开展以病人为中心以提高医疗服务质量为主题“的医院管理年活动实施步骤与推进计划”。召开了全院动员大会，按要求分阶段、按步骤推进实施，进行自查整改，接受评价督导。20__年伊始，按照卫生厅的统一要求，继续深入开展这项活动，客观的讲，按照上级卫生行政部门的要求，按照新疆维吾尔自治区医院管理评价指标体系的管理组、医疗组、护理组、医院感染组、医技组、财务组、行风组七大组的项目要求及第二部分统计指标46条和第三部分综合医院参考值52条指标，自查整改，使我院在管理制度的建设上进一步规范和完善，建立健全了医院各种规章制度，岗位职责、医疗防范措施。医疗质量进一步提高，医疗安全基本受控，服务的意识进一步增强，思想观念应该说有了较大的转变。通过医院管理年活动的开展，医院的各项工作取得了显著的成绩。但是我们还应清醒的看到我们与市内几家大医院、大学系统的几家附属医院、以及卫生部、卫生厅的行业要求还有很大的差距，无论是管理水平、医疗质量、服务质量、服务理念、职工思想观念，还是经济收入等各方面都将存在着显著的差距，特别是20__年6月28日、29日两天卫生厅组织的22名专家组对我院进行督导评价中反映出来的很多问题，以及20__年10月30日卫生厅印发20__年全区医院管理督导结果的通报，给我院评价结果为不合格，亮出了“黄牌”警告：值得全院广大干部职工认真地反思。这个黄牌警告，如同给沉睡着的我们当头一棒，应该从自我感觉良好的梦境中快速清醒，应该看到别人在跑；我们落伍了，应该看到别人在冲刺；[找文章还是到文秘站 ，更多原创！注：]我们还迈着四方步，如果我们还是自以为是，那么我们还能坚持多久?因此我们必须必须清醒地认识到我们存在的差距，我们必须彻底地的转变观念，正视自己，迎头赶上，奋起直追。缩小差距。下面就我们存在的主要问题、原因分析及整改措施在全院再次进行动员，希望在今后的整改活动中进一步落实。

一、卫生厅对我院提出的重点整改意见

20__年10月30日卫生厅关于印发20__年全区医院管理年督导评价结果的通报中对我院提出了重点加强整改的五条意见：

1、病历质量三级质量控制体系建立及工作情况。

2、不合理收费问题的整改情况。

3、加强规章制度建设，强化核心制度的落实。

4、院内感染工作的整改情况。

5、依法执业工作的整改意见。

二、医院在管理方面存在哪些问题，存在问题的根源及原因分析

1、医院在管理中规章制度还不够健全，应进一步完善规范。

2、核心制度没有很好地贯彻落实，有章不循，随意简化，是整改的重点。

3、三级病历质量控制没有开展起来，是医疗质量的薄弱环节。

4、领导层管理手段缺乏力度，存在好人主义、思想，怕得罪人，处罚力度远远不够。

5、管理层缺乏对上级意图指示地领会，没有灵敏的政治嗅觉，甚至对贯彻指示、检查有抵触情绪,不能/，！/带头落实规章制度,没能尽职尽责。

6、基层职工服从管理意识差，执行力很不到位。

7、职工观念滞后，缺乏危机感，紧迫感，仍然存在混日子的思想，主动服务的观念没有真正建立，没有付之以行动。

8、良好的学习氛围、积极向上的风气没有真正建立，没有真正形成肯钻研、爱学习，认真负责，踏实奉献，多收治病人，以病人为中心的医院风貌。

9、劳动纪律松懈，迟到早退，串科室、扎堆聊天，外出不请假，找机会外出，数天不知去向的现象常有发生，下午有的临床科室“唱空城计”很难找到医生和科主任，“半天工作制”的作风仍在持续。

10、乱发议论，指责他人，个人意见第一，没有组织纪律，发牢骚，讲怪话、卸私愤、相互拆台、自私自利，就是不检查自己，不团结，损害他人及医院和集体利益的现象比较普遍，甚至在某个局部邪气压倒正气，能够形成小气候。

11、缺乏良好的团队精神，个别部位不是相互补台，出现问题不能及时纠正、制止或提醒，任凭个人发挥，漠不关心，置之度外。

三、整改措施

1、医院将再次成立深入

开展医院管理年活动的组织领导机构，院长、书记亲自抓落实，院领导分工负责，职能部门督导检查，推进自查整改工作。2、以卫生厅通报的重点强化整改五条内容为龙头，结合20__年6月份卫生厅督导评价反馈梳理的222条存在不足，对照新疆维吾尔自治区医院管理评价指标体系第一部分及第二部分统计指标和第三部分综合医院参考值在全院各科、各部位重新组织学习，学标、对标、达标，不留死角，逐条逐项对照，自查改进，医院将定期组织相关人员集中进行督导检查整改情况，最总达到有一个大的改进和提高。

3、第一阶段：20__年11月底以前为全院再次广泛深入动员、学习指标体系阶段。

第二阶段：20__年12月1日至20__年1月31日为自查整改阶段。

第三阶段：20__年2月1日至2月28日为院内组织检查阶段。

第四阶段：20__年3月为申请及迎接卫生厅再次督导评价验收阶段。

第五阶段：20__年4月为总结、奖惩，制定下一年度继续开展活动的计划。

四、近期通过努力可以整改的内容

1、建立并完善三级病历质控体系，对临床科室制定第一级、第二级病历质量控制体系，对病案室、医务部建立第三级终末病历质量控制体系，装订成册，下发全院，完善考核。

2、强化核心制度的落实，由业务院长、医务部、护理部等相关部门每周参加一个临床科室的科主任查访，一个科室的教学查房、病历讨论、提高查房质量，检查三级查房质量、病历书写质量、交接班制度、死亡、会诊、重大手术、疑难病例讨论质量等。促进核心制度的落实，纳入绩效考核。

3、规范专家门诊制度的管理，建立普通门诊医师的准入制度。

4、落实院内感染的管理，对院内感染漏报例数，院内感染率进行规范的强化管理，落实院内感染的规章制度，对重点部位进行重点监控，严格考核。

5、完善物价管理工作，严格执行自治区物价收费标准，执行一日清单制，规范物价公示，集中检查规范收费情况，杜绝多收漏收、打包分解违规收费现象，纳入月度考核。

6、再次落实依法执业工作，对不符合资质的人员、名称、科室、合同项目等进行排查，立即整改。

7、在全员范围内再次掀起落实整改的活动中，分阶段，按计划扎实推进，当月纳入考核，在活动中行动缓慢，态度不积极，有抵触情绪，责任不到位，管理不善，出现较大问题的一定要提级处理，科室负责人也要承担一定责任，根据情节给予经济处罚、待岗、转岗、下岗、警告、记过等行政处罚。

同志们：

医院管理年活动是卫生部在全国范围内号召长期开展的一项促进医院管理，提高医疗和服务质量，以病人为中心的活动，我们一定要按照上级卫生行政部门的要求，认真开展这项活动，一年以来，我们在医院管理水平，医疗质量，服务质量等各方面的的确确取得了很多的成绩，但是，距离卫生部、卫生厅、大学及行业的要求确实还存在着许多的不足，我们吃了一个黄牌警告，这并不能否定我们过去取得的成绩，也不能否定我们所做出的努力，我们要把这个黄牌变为动力，我们承认我们存在着一定的差距，只要我们能够正视自己，大胆地剖析自己，认真查找自己存在的不足，我们认认真真地去改正，按照上级卫生行政部门的要求一条一条地对照检查整改，拿出我们积极的态度，付之以行动，努力地缩小这种差距。通过我们全院广大干部职工谦虚的态度，共同的努力，扎实工作，一点一滴的改变它，我相信我们能够克服一切困难，发扬我们过去老一代留下的优良传统和作风，我们能够取得优异的成绩，通过卫生厅的再次督导评价与验收是没有什么问题的，只要我们团结一心，齐心协力，吃苦耐劳，爱岗敬业，按照制度和要求认真工作，务实进取，让我们携起手来同舟共济，再创新疆医科大学第五附属医院美好的明天。

科室感染管理年度总结范文第8篇

一、指导思想及原则

坚持“民本卫生、和谐卫生”发展理念，围绕深化医药卫生体制改革总体要求，推进医院管理体制和运行机制改革，强化医疗机构内涵建设，提高医疗服务质量，创造和谐执业环境。

坚持三大结合的原则，即坚持医疗安全防范与强化宣传相结合、坚持医院自查与行政督导相结合、坚持重点整治与长效管理相结合。各医疗单位要按照本活动方案有关要求，强化医疗质量管理，突出内涵建设，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，加强医务人员安全教育和质控管理人员培训。对本单位医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行全面梳理和排查，对存在问题进重点整治，并落实整改措施。县卫生局将重点整治违法违规执业行为，打击非法行医，查处虚假宣传。在医疗质量持续改进活动的基础上，积极探索完善适合我县实际的医疗质量、医疗安全管理制度，建立医疗技术临床应用、医疗质量专业控制及临床合理用药等管理的长效机制。

二、活动范围及主题

医疗质量持续改进计划活动以三年为一个周期，在全县各级各类医疗机构中开展，重点为乡镇（街道）卫生院以上医疗机构。

活动主题为“持续质量改进，保障医疗安全”。

三、组织管理

县卫生局成立“医疗质量持续改进计划”暨“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动领导小组（以下简称领导小组，见附件），负责制定《医疗质量持续改进计划活动方案》并组织实施。领导小组下设办公室，设在县卫生局医政科。

各医疗单位要成立医疗质量持续改进计划领导小组和办公室，具体管理本单位医疗质量持续改进工作，制定活动计划，明确工作责任，落实各项措施。

四、活动内容

（一）进一步建立健全质量管理组织体系

各医疗单位要健全完善以院长为主任的医疗质量管理委员会，全面负责本单位的医疗质量组织领导工作；设置完善的医疗业务管理科室，特别要加强医务科建设，配齐配强医务管理工作人员，充分行使医疗质量综合协调管理职能；相关医疗业务管理科室要各司其职，全力配合；强化科室在病区质量管理中的核心作用，进一步突出和强化科主任、护士长的质量管理职责；临床和医技科室要配备一名质控员，健全医院三级质控网络，重点落实医疗质量和医疗安全核心制度，共同推进医院质量管理水平的提高。进一步发挥各质控中心作用，落实质控中心的管理制度，完善中心运作机制。确定专家对医疗质量管理的主体地位，加强对医疗单位医疗质量的日常监控。

（二）进一步改进质量评价考核体系

积极探索建立我县医院医疗质量评价体系，完善医院管理评价制度，改进评价方法。要运用行业综合评价、同行专家评价和社会公众评价对医疗机构进行标准化、规范化的评价和考核。建立医疗质量观察员制度，形成人人参与质量管理的氛围；鼓励引进相关管理工具并结合医疗质量管理特点，创新质量管理方式；探索多种形式的检查、评估和考核方法；实行质量管理专家准入制度，建立健各类质量评估、评审专家库。

（三）加快建立质量信息报告和信息监测预警体系

各医疗单位医疗质量管理委员会要全面收集本单位医疗质量相关信息，针对问题积极采取有效应对措施，并定期将质量信息上报至县卫生局；各质控中心负责收集专业领域质量信息，在正确研判和分析的基础上，针对医疗机构存在的质量问题提出改进建议，并及时将质控管理信息上报县卫生局和上级质控中心；县卫生局将组织专家定时研判和分析本区域内医疗质量信息，及时制定质量改进计划，确定质量控制重点，通报重大质量事件。

各医疗单位要健全质量信息监测预警体系。继续实施抗菌药物应用情况监测、细菌耐药情况监测、药物和器械不良事件监测、医院感染监测等，加强对不良事件、医疗事故和高危环节医疗信息的收集、发现和处理，及时掌握医疗质量动态。

（四）建立健全质量管理教育培训体系

依托各质控中心，建立质量管理培训制度，采取案例分析、经验交流、专题讲座研讨等多种方式，开展质量管理培训工作；培养和选拔一批质量管理骨干，建立一支管理培训的师资队伍，发挥其在全员培训中的主力军作用。

（五）加强医疗风险管理，建立健全医疗责任保险体系

各医疗机构要建立医疗风险的识别和评价机制，及时发现潜在的医疗安全隐患，认真落实医疗纠纷防范和处理预案、突发事件处理预案、医疗不良事件报告制度，及时预防和处理医疗风险，防范医疗事故。县卫生局建立相应的医疗风险金或医疗责任保险制度，实施医疗纠纷第三方调解机制，妥善及时化解医患纠纷，维护医患双方的合法权益。

五、重点工作

（一）贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》

各医疗单位要健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案，对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点对以下3类医疗技术的临床应用进行清理：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入但未经过准入；三是未取得相关诊疗科目的。

（二）推进单病种质量管理和临床路径的实施

单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平的重要措施。目前，卫生部制定了急性心机梗死，心力衰竭，肺炎（住院），脑梗死，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术等6个单病种质量控制指标和急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和老年型白内障等8个病种的临床路径。县级医院要积极开展多学科协作，为患者制订具有规范性、先进性的诊疗方案，完善单病种诊疗质控标准，更直观地将质量评价落实到单病种的诊疗过程中，保证单病种诊疗规范性、先进性和示范性。

（三）切实加强重点领域质量管理工作

1、全面加强医院感染预防与控制的各项工作。定期或不定期开展新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、口腔科、内镜室、手术室、消毒供应中心等重点部门的检查，梳理医院感染管理工作中存在的困难和问题，及时消除质量安全隐患，坚决控制重大医院感染事件发生。

2、加强围手术期管理，认真执行各级手术准入制度。建立麻醉操作主治医师负责制、规范麻醉工作流程、做好麻醉术前充分准备，加强对患者麻醉术中和术后的监护，实施全程的、规范的麻醉复苏监护，及时发现、及时解决各种麻醉意外和并发症。实施《手术安全核对表》制度。加强手术医生、麻醉科医生和手术护士间的有效配合与沟通，严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，确保手术安全管理制度的落实。

3、贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》。医疗机构要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。建立健全抗菌药物分级管理制度，严格控制Ⅰ类切口手术预防用药，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。落实临床药师制度。逐步实施国家基本药物制度,二级甲等以上综合性医院的药占比要达到45%以下。建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

4、加强临床用血监管，建立储血点，完善血液冷链管理程序，分析重点科室用血情况，促进医疗机构科学用血、合理用血，开展自体血回输工作。

5、进一步完善急救体系建设，加强急诊管理，完善急诊服务流程，增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高急诊医务人员诊疗技术水平。

（四）贯彻实施《医院门诊管理暂行办法》

按照《医院门诊管理暂行办法》要求，坚持以病人为中心，优化门诊服务流程，改善服务环境和服务体验，合理安排出诊医务人员，确保门诊工作的正常运行；明确门诊管理部门职责,落实门诊管理核心制度、质量管理监控和奖惩制度；县级医院逐步推行门诊实名挂号制度，特别是专家门诊和专家特需门诊必须实行实名挂号；积极探索网上预约、双向转诊预约等多种形式，方便群众就医。

（五）加强护理安全管理

认真贯彻落实《护士条例》、《中国护理事业发展规划纲要》和《实施＜中国护理事业发展规划纲要＞方案》，切实维护护士合法权益，保障病人安全。各医疗单位要增加护士数量，达到护士配备标准。今后凡医疗机构增加核定床位，必须符合床护比要求。

实施《专科护士培训方案（试行）》，通过专科护士培训，探索建立以岗位需求为导向的护理人才培养模式，形成较为完善的在职护士培养体系，提高护理人员专科业务素质，适应诊疗技术的发展，为病人提供专业化服务，提高对疑难症、急危重症患者的护理水平。二级甲等综合性医院争取在3年内达到每科室至少有1名专科护士。

要重视整体护理理念，正确实施各种治疗、护理措施，强化护患沟通。完善医院内部护理质量管理评价机制，及时反馈整改，达到促进护理质量持续改进的目的。提高医院基础护理合格率等各项护理质量管理指标的实现度，切实降低护理并发症及以护理为主要原因所致医疗事故的发生率。

（六）加强对各类质控中心的管理

根据卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》的要求，各质控中心要在职责范围内，定期对医疗机构进行专业质量考核，客观、公正地出具质控报告并对报告负责。质控成绩列入各医疗单位综合目标责任制考核内容。

（七）建立医院医疗质量观察员制度

医疗质量观察员是指经过相关培训、参与医院的日常业务和管理工作、能对医疗活动中存在的问题提出改进的建议和意见、推进医疗质量和安全管理水平提高的员工。各医疗单位要建立医疗质量观察员制度，制定医疗质量观察员的入选、考评和退出机制，对医疗质量观察员进行培训，并逐步发挥其医疗质量监督的作用。

（八）加强服务要素管理

加强卫生技术人员准入管理，对聘用人员进行严格的执业资格审核，技术考试或考核。认真落实医师定期考核办法,加强对执业医师的动态管理。严禁医疗机构聘用非卫生技术人员从事诊疗活动。加强对执业医师、护士变更执业地点的监管。加强医疗设备准入管理，认真执行《大型医用设备配置与使用管理办法》，建立医疗设备技术评估准入制度。甲、乙类大型医疗设备上岗人员要接受岗位培训，取得相应的上岗资格后才能上岗。防止不良设备器械、药品、试剂、耗材带来的医疗损害。严格按照《医疗机构管理条例》及实施细则，加强医疗机构执业验收；贯彻实施卫生部《医疗机构校验管理办法（试行）》和省厅下发的《关于加强医疗机构校验管理工作的通知》，充分发挥校验职能，进一步规范医疗机构的名称、诊疗科目，把好机构、科目准入关。

六、活动步骤

（一）动员部署阶段（10月－11月）

完成医疗质量持续改进计划活动的制订、准备、动员和组织发动工作。

（二）组织实施阶段（12月－2011年12月）

1、贯彻落实。各医疗单位要结合卫生部“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动，全面实施医疗质量持续改进计划。

2、年度重点。根据方案的总体要求，结合年度医政工作重点，确定年度质量持续改进的重点内容，切实抓紧、抓实、抓深、抓透。

3、检查指导。县卫生局每年开展活动情况进行督查、评价、检查和指导，确保实施效果。

（三）总结交流

1、年度总结。各医疗单位每年及时将活动进展情况、检查结果和活动总结上报医疗质量持续改进计划领导小组办公室。办公室每年对全县活动开展情况进行总结，有序推进，确保成效。

2、活动总结。三年周期满后，组织召开活动经验交流会，推广活动的好经验、好做法和好典型，同时研究部署下一周期重点工作，进一步建立健全医疗质量持续改进的长效机制。

七、工作要求

（一）提高认识，加强领导

实施医疗质量持续改进计划是对卫生部“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动的进一步深化，对于提高医疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系和促进医疗卫生事业健康发展具有重要意义。各医疗单位要高度重视，加强领导，强化质量意识。

（二）广泛动员，务求实效

各医疗单位要周密安排、科学统筹，创新方法，注重实效。各地要以医疗质量持续改进计划为抓手，规范医疗行为，以质促建，确保医疗安全。要将活动与日常医疗管理工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，确保活动取得实效。

（三）认真总结，持续改进

科室感染管理年度总结范文第9篇

为贯彻党的十六大和十六届三中、四中全会精神，坚持“以人为本”的科学发展观，促进医院端正办院方向，牢固树立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全。坚持“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的医院管理年活动要求，特制定我院“医院管理年”活动方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，树立和落实科学发展观，“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，健全医院的“质量、安全、服务、费用”等项管理制度，建立医院科学管理的长效机制，不断提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。

二、组织领导

为了加强管理，确保“医院管理年”活动卓有成效地开展，公疗医院成立“开展医院管理年活动领导小组”，领导小组组成人员：

组长：张广东

副组长：闫士钦袁俊华

成员：晋继忠刘钦志梁丽刘群生王洪丰朱冬兰王爱瑛王宪金郑崇生

三、活动安排

1、进一步深化医院改革，目标措施明确，年度重点工作目标任务完成。

2、积极参加活动，争创“诚信医院”。

3、规范执业，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目执业。

4、健全并落实医疗护理工作的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、临床用血审核制度等，及时发现医疗护理隐患，并及时整改。

5、严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练。“三基”考核达标率达100。

6、合理检查、合理用药、因病施治。贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用。

7、加强急诊科（室）能力建设，抢救设备设施齐备、完好。值班医师胜任急诊抢救工作。急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。

8、加强临床实验室室内质量控制和室间质量评价工作。

9、加强科学合理用血，成分输血率达标。

10、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。

11、重视医疗安全工作，建立、完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情。

12、自觉维护病人的权利，为患者提供私密性良好的诊疗环境，充分尊重病人的知情权和选择权。

13、建立、完善病人投诉处理制度，公布投诉电话号码，及时受理、处理病人投诉。

14、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。

15、医保药品参招率100。

16、及时向社会公示医疗机构的单病种费用、单病种平均住院日。

17、杜绝“红包”、“回扣”、“开单提成”等不正之风。

四、实施步骤

（一）动员部署阶段（20__年8月）

完成“医院管理年”活动的动员和组织发动工作，下发本方案，对“医院管理年”活动进行全面部署。

（二）组织实施阶段（20__年9月-10月）

1、医院自评与改进工作。医院要以贯彻方案为重点，根据“医院管理年”工作目标和重点要求，进行全面自评，对照《医院管理评价指南（试行）》，同时要结合医院实际，提出各项改进措施，并狠抓落实。医院在自评与改进工作阶段，要注重发挥医务人员的积极性和创造性，学习先进做法和经验，通过自评和改进工作，逐步实现“医院管理年”活动目标。

2、在医院全面自评和改进工作的基础上，对医院开展“医院管理年”活动进行指导，对工作要求的落实情况进行评价和监督检查。各科室要注意收集和总结“医院管理年”活动中的好经验、好做法和好典型，及时推广。科室根据开展“医院管理年”活动的进展情况及时上报活动领导小组。

3、在医院自评地基础上，迎接市、县级主管部门地督导，改进医院全面工作。

（三）总结阶段（20__年11月—12月）

在开展“医院管理年”活动中，加强医院各项制度建设，提高医疗质量，保证医疗安全，改进医疗服务的经验。同时，总结和树立一批管理好、服务好、社会反映好、效益好的先进典型，进行宣传报导。

五、活动要求

（一）提高认识，加强领导。开展“医院管理年”活动是医疗卫生系统贯彻“以人为本”，坚持科学发展观，切实维护广大人民群众的健康权益的一项重大措施。各医院要高度重视，统一思想，明确目标，加强组织领导。要切实抓好医院领导班子建设，明确院长为“医院管理年”的第一责任人。要将“医院管理年”活动与保持共产党员先进性教育活动

紧密结合起来，充分发挥共产党员的先锋模范作用，坚持先进性教育和“医院管理年”活动两不误，两促进。（二）突出重点，结合实际。本方案提出的重点要求是对医院在“医院管理年”活动中的基本要求，结合实际制定本医院的活动方案。工作中要以方案为重点，认真对照《医院管理评价指南（试行）》，尽可能制订一些操作性强的量化管理指标。（三）深入宣传，广泛动员。要加强宣传，充分利用板报、厨窗、专栏，营造注重患者、注重管理、注重质量、注重安全的氛围。

科室感染管理年度总结范文第10篇

【关键词】 PDCA循环； 感染管理； 应用

doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.05.098

随着医学的不断进步，各种新的诊疗项目的开展，抗菌药物的不合理使用，使医院感染问题也日益突出，医院感染管理也面临着越来越严峻的考验。如何更有效地预防和控制医院感染的发生，降低医院感染发病率，保障医疗安全，是医院感染管理工作的重点。近年来，笔者所在医院运用PDCA循环进行医院感染管理，使医院感染管理质量控制达到了一个较好的水平。

1 PDCA循环的定义与特点

1.1 PDCA循环方法 该方法是美国管理学家戴明先生提出的一种程序化、标准化、科学化的基本管理方法,又称戴明循环，即通过计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、处理(Action)4个阶段的管理,使工作质量在不断循环中得到提高[1]。以上4个过程不是运行一次就结束，而是周而复始地进行，一个循环结束了，解决一些问题，未解决的问题进入下一个循环，实现阶梯式螺旋上升。PDCA循环实际上是有效进行任何一项工作的合乎逻辑的工作程序，对绩效管理尤其适用。

1.2 为降低医院感染的发病率，有效预防和控制医院感染的发生，笔者所在医院实行医院感染管理与绩效工资挂钩的管理模式，把体现科学认识论的PDCA循环圈运用到医院感染管理的实际工作中。按照PDCA循环管理法把医院感染管理工作的重点从“事后整改”转移到“事前防范”，实行计划-实施-检查-改进等循环反复的科学工作程序。把感染管理各项工作进行有机地结合，使感染管理水平呈阶梯式上升，对预防和控制医院感染管理工作的更高目标进行了新的探索与实践。

2 方法

2.1 计划阶段(Plan) 每年的年终，依据上年度工作完成情况、感染管理的薄弱环节等，制定下一年度的医院感染管理工作计划、培训计划及医院感染管理质量检查标准，为更好地应用PDCA循环圈管理开好篇、布好局。

2.2 实施阶段(Do)

2.2.1 加强医院感染预防与控制知识培训，提高主动参与管理的意识 医院感染管理不是孤立存在的，而是贯穿于医院管理的各个环节，交叉渗透于各种医疗护理操作过程中，通过培训使全院医务人员熟悉医院感染管理的相关知识和医院感染预防与控制要求，从而克服医院工作与己无关的思想，提高主动参与管理的意识，关口前移，使医院感染管理工作变被动为主动。培训形式采用医院集中培训、科室组织培训、送出去培养等多种方式。通过培训，逐步建立一支训练有素的感染管理队伍。

2.2.2 明确职责，细化管理 医院感染管理实行三级管理，即医院感染管理委员会、感染管理科、临床感染管理小组，对医院感染管理质量进行分级管理，各尽其责，各司其职。医院层层签订感染管理目标责任书，明确其职责，细化其分工，充分调动全院人员积极性，体现医院感染管理“重视环节质量,注重细节过程”的管理特色，把感染管理各项工作落到实处，责任到人，避免出现管理上的真空，营造了全院上下一心的管理氛围。

2.2.3 加强抗菌药物的管理与应用 成立药事管理委员会和抗菌药物管理指导小组，每月进行抗菌药物前十位排名，对抗菌药物应用的不合理情况及抗菌药物耐药情况，定期进行检查监控，并实行奖罚结合。将各科抗菌药物使用率、病原学送检率纳入医疗质量综合评价的目标性管理。

2.3 检查阶段（Check） 督导检查是对计划实施的一个评定，只有不断地督导检查，才能保证医院感染管理的行之有效。医院感染管理三级质控体系的建立和强化，可有效地预防控制医院感染的暴发与流行。感染管理委员会不定期召开会议，协调解决感染管理中遇到的困难和问题。感染管理科不定期到各科检查、督促、指导医院感染管理工作，做到随时发现问题，及时反馈，及时指正，每月书面汇总反馈一次。各科感控小组自查，每周1次，督导检查科室本周的医院感染管理情况，及时解决存在问题。实行感染管理科与各科室的感控检查双向反馈，变被动参与为主动参与管理，避免出现工作漏洞。有利于医院感染管理质量的不断持续改进，体现了“医院管理年”活动提出的质量持续改进管理精神。

2.4 处理阶段(Action) 通过各级各类的检查，每季度对目标性监测资料进行总结分析，找出医院感染管理工作中存在的问题，并进行讨论分析。将每季度的监测结果以“医院感染简讯”的形式向医院领导及各科室各部门进行反馈，并在每季度的医院感染管理委员会上进行反馈，对于检查中存在的突出问题，依照感染质量检查标准进行扣分，并与科室绩效工资挂钩。同时制定整改措施，确定下一轮管理目标，作为下一循环评价依据[2]。处理阶段是PDCA循环的关键阶段，是对这一个循环经验、教训的总结，不合理、不规范操作的纠正，改进措施的制定，再落实到下一个循环，如此不断循环，不断的提高工作质量[3]。

3 讨论

在我国，医院感染管理是一项新兴的管理学科，在过去和现在的医学教学中，没有完整的、系统的教学内容，各级医护人员对其管理理论、实践不够重视和理解，其执行力不高。如何提高医院感染管理成效，是一个现实问题，而PDCA循环管理方法更能提高成效。经过笔者所在医院近几年的临床实践与检验，PDCA循环管理模式被证明是卓有成效的，达到了预期效果。医院感染率从2010年的3.07%下降到2011的2.45%，抗菌药物使用率从45.90%下降到43.73%。笔者所在医院应用PDCA循环管理程序，对照医院感染管理要求，坚持计划、实施、检查、处理的科学循环，不忽略医院感染管理的每一个细节，使医院感染管理质量呈螺旋式上升，最终实现医院感染管理质量持续改进的总体目标。

PDCA循环的基本原理在医院感染质量控制管理的实际运用，不但为医院带来了社会效益和经济效益，也使医院感染管理目标更加具体化。从根本上摆脱了靠经验管理的传统方式，实现了由终末质量控制向环节质量控制的转变，由事后整改变成了事前防范，将结果控制转换成了过程控制，充分体现了现代医院管理的科学性、系统性和创新性。

参 考 文 献

［1］ 潘绍仙.现代护理管理学［M］.北京：科学技术文献出版社，1999:212.

［2］ 许燕卿，罗盛鸿，左亚沙，等.PDCA循环在医院传染病防治管理中的应用［J］.中华医院感染学杂志，2009，19（13）：1702-1703.

［3］ 孔旭辉，崔雪华，王玲，等.运用PDCA循环管理控制呼吸机相关肺炎感染［J］.中华医院感染学杂志，2010，20（17）：2642-2643.