医疗保险办法范文

医疗保险办法篇1

一、结算原则

医疗费用应在总量控制的前提下，实行按项目结算的办法，凡属合理治疗、合理用药、合理检查、合理收费的医疗费用，按实际发生的金额结算。

二、医疗保险经办机构与约定医疗机构结算办法

㈠约定医疗机构应根据与医疗保险经办机构签订的《协议书》规定的时间，将实际发生的医疗费用上报医疗保险经办机构。

㈡医疗保险经办机构应在一周内作出审核决定，并依据付费原则、标准以及医疗保险规定的医疗服务范围、服务项目、支付比例，每月向约定医疗机构支付医疗费，如不能按时支付，应按实际占用资金的同期存款利率计息，加付给约定医疗机构。

㈢医疗保险经办机构，每月按实际发生费用的95％向约定医疗机构结算，余额部分年终结算。

㈣医疗保险经办机构如发现约定医疗机构医疗费使用有问题时，对有问题的部分可暂缓支付医疗费，但最长不应超过20天。

㈤医疗保险经办机构应预拨给约定医疗机构一个月的周转金，以保证约定医疗机构的正常运转。

三、职工个人结算办法

㈠参保的职工在有计算机收款的约定医疗机构就医，凭本人个人医疗帐户（IC卡）与医院直接结算；在没有用计算机收款的约定医疗机构就医，或因急诊等情况，不能赴约定医疗机构就诊的，由病人先垫付现金，每月在医疗保险经办机构规定的时间内，由单位凭职工医疗证、个人医疗帐户（IC卡）、诊断证明和收据统一到医疗保险经办机构报销。因出差和其他特殊情况病人先垫付现金的，由本人持医疗证、个人医疗帐户（IC卡）、诊断证明和收据，直接到医疗保险经办机构报销。

㈡符合《大连市城镇企业职工工伤保险规定》的工伤医疗费用，在工伤保险基金中报销；符合《大连市城镇企业女职工生育保险试行办法》的生育医疗费用，在生育保险基金中报销。未参加上述两种保险的企业，其职工工伤、生育医疗费用由企业负担。

㈢未实行工伤和女职工生育保险的机关、团体、事业单位，其工伤、生育医疗费用在医疗保险基金中报销。

四、其他

约定医疗机构要严格执行医疗技术操作规程，加强医疗质量管理，保证投保职工的基本医疗。对超总量控制和不合理检查，不合理用药、不合理治疗、不合理收费的医疗费用，医疗保险经办机构不予结算。

本办法由大连市卫生局、大连市劳动局按照职责分工负责解释。

医疗保险办法篇2

    第二条  本办法所称的补充医疗保险是指厦门市职工医疗保险管理中心作为投保人，为参加厦门市职工医疗保险的职工集体向商业保险公司投保，参保职工作为被保险人，其发生的超社会统筹医疗基金支付最高限额以上的医疗费用由商业保险公司负责赔付的医疗保险。

    第三条  本补充医疗保险的保险费每人每年24元，由市职工医疗保险管理中心于每年7月1日一次性从参保职工个人医疗帐户中提取18元，从社会统筹医疗基金中提取6元。

    市职工医疗保险管理中心根据当月参保职工人数，按每人每月2元的标准向商业保险公司缴交本月补充医疗保险费。

    第四条  参保职工发生超社会统筹医疗基金支付最高限额40000元以上的医疗费用，由商业保险公司赔付90％，个人自付10％。每人每年度由商业保险公司赔付的补充医疗保险医疗费用最高限额为15万元。

    补充医疗保险医疗费用结算年度与职工医疗保险结算年度一致。

    第五条  新参加医疗保险的职工，由职工医疗保险管理中心自其参保当月起提取补充医疗保险费，当月起享受补充医疗保险待遇。

    第六条  补充医疗保险赔付范围执行《厦门市职工医疗保险基金支付范围暂行规定》，经市职工医疗保险管理中心批准的特殊用药、特殊治疗的费用，由商业保险公司审核赔付。

    第七条  参保职工医疗费用超年度社会统筹医疗基金支付最高限额后，仍凭IC卡就医购药，发生的医疗费用纪录在IC卡上，由本人垫付，医疗终结时由参保职工直接凭医疗费用申请书、疾病证明、医疗费用单据和IC卡到商业保险公司索赔。商业保险公司应及时核定赔付数额，并在核定后10日内作出赔付。

    参保职工本人垫付的补充医疗保险医疗费用数额超过1万元以上或垫付确有困难的，可向商业保险公司申请预结。

    第八条  本办法实施三年后，市职工医疗保险管理中心可根据补充医疗保险运行状况，经与商业保险公司协商，对补充医疗保险费、补充医疗保险赔付标准、赔付最高限额提出调整意见，经市人民政府批准后执行。

    第九条  参加厦门市外来从业人员住院医疗保险，连续参保满五年以上的人员，其超过最高限额40000元的医疗费用执行本办法，其补充医疗保险费按本办法从外来从业人员住院医疗保险基金中提取。

    第十条  用人单位不按规定缴纳医疗保险费的，可暂停其在职职工享受补充医疗保险待遇。

    第十一条  《厦门市职工医疗保险试行规定》的相关配套文件也适用补充医疗保险。

    第十二条  保险人、投保人、被保险人之间发生有关补充医疗保险争议时，由争议方协商解决；协商不成的，可提请市职工医疗保险行政管理机构裁决。

医疗保险办法篇3

为确保*市区城镇职工基本医疗保险制度健康运行，进一步提高医疗保障水平，现就完善《*市区城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》）提出如下意见。

一、实行市区企业退休人员基本医疗保险门诊补贴

（一）参加市区城镇职工基本医疗保险且尚未由市社会保险事业管理局（以下简称市社保局）建立门诊个人账户的退休人员，实行门诊补贴，补贴额度为每人每月30元，由市社保局按月划入退休人员医保IC卡。

（二）门诊补贴用于支付符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费和住院、特殊病种门诊中按规定由个人自付的医疗费。门诊补贴当月未用完的，可以结转下月使用。

（三）实施企业退休人员基本医疗保险门诊补贴后，基本医疗保险缴费费率不变。门诊补贴所需资金在基本医疗保险统筹基金中支出。

二、调整住院就医基本医疗保险统筹基金起付标准

参加市区城镇职工基本医疗保险的人员在定点医疗机构住院就医的，基本医疗保险统筹基金起付标准为：三级及相应医疗机构由1200元调整为1000元，二级及相应医疗机构由900元调整为700元，一级及其他医疗机构由600元调整为500元。

三、完善外出就医管理

参加市区城镇职工基本医疗保险的人员，因病情严重或疑难病症需转外地就医，应由市区定点医疗机构副主任医师以上职称的医生提出意见，并经该医疗机构盖章同意，到市社保局办理核准手续。

转外地就医，原则上限于本省省级和上海市三级公立定点医疗机构。确因病情需要，经市社保局核准，允许向市外当地医疗保险定点医疗机构转诊，每次转外地就医只许选定一家医院。外地就医产生费用的个人自负比例，仍按《办法》第二十三条规定执行。

四、完善用药管理

定点医疗机构应为参加市区城镇职工基本医疗保险的就医人员选择安全有效、价格合理的药品，并根据病情按以下原则掌握中西药处方量：门诊一般疾病不超过7天的剂量，慢性疾病不超过15天的剂量，肝炎、肺结核、高血压、精神病、癌症、糖尿病、冠心病及《办法》规定的其他特殊病种不超过1个月的剂量；住院患者出院时需巩固治疗的，参照上述剂量执行。

医疗保险办法篇4

一、医疗保险档案管理的价值

医疗保险工作开展中，档案管理是其中极为重要的构成部分，对于医疗保险工作的顺利开展具有重要价值，主要可以从以下两点展开论述。第一，档案管理能够推动医疗保险工作开展的效率。从日常业务工作的角度来说，所谓的档案管理工作就是要对已经完成的业务工作的信息资料进行归纳和总结、对新开展的业务信息资料进行收集和处理，这样做能够为医疗保险工作的高效开展提供必要的数据信息，对于提高医疗保险工作开展的效率具有重要的推动价值。第二，档案管理能够引导医疗保险工作实现改革性的发展。从医疗保险工作的整体来说，档案管理是其中一项基本的业务构成项目，直接影响着医疗保险工作的整体发展状况，在社会不断发展的情况下，档案管理水平的提高能够有效的带动医疗保险工作的创新性发展，通过与社会发展相结合的改革为人们提供更加周到的服务。

二、医疗保险档案管理工作中存在的问题分析

现阶段，医疗保险档案管理工作并不健全，其中还存在着一系列的问题，主要有以下三方面的问题。第一，医疗保险工作开展轻视了档案管理工作的重要性。尽管在理论上档案管理工作对医疗保险工作具有重要的价值，但是在实际操作中，医疗保险工作的负责领导和执行人员都没有对档案管理形成深入的认识，也就在一定程度上忽视了档案管理工作的重要性，这种轻视的思维意识往往就造成了现实工作中档案管理的混乱。第二，档案管理的工作人员业务素质较低。医疗保险众多的档案管理属于一项具有专业性的管理业务，因而离不开专业管理人员的参与，但是实际的情况却是在医疗保险的档案管理中没有对档案管理的工作人员的业务素质形成重视，缺乏必要的教育培训，使得相关工作人员的素质水平无法满足档案管理工作的具体要求，与现代社会发展对档案管理提出的要求产生脱节。第三，档案管理采用的方法较为落后。经济型社会的发展推动了我国医疗保险事业的发展，使得医疗保险的业务量大大增加，这就在一定程度上增加了档案管理的难度，为了更好的适应工作难度的提升，就不得不借助于先进的技术手段辅助，但是当前很多单位中仍旧是将人工管理作为管理的主要方式，导致对计算机等技术的应用率较低，管理水平也始终无法得到有效的提高，带来人力、精力的浪费。

三、加强医疗保险档案管理的具体办法探究

1.加强对档案管理工作的重视。

鉴于忽略档案管理对医疗保险工作开展的重要价值造成医疗保险工作的开展的低效率，要推动医疗保险工作的开展就要重视档案管理工作，可以说加强对档案管理工作的重视是保障档案管理工作甚至是医疗保险工作顺利开展的重要前提条件。在日常的档案管理工作中，要加强对其重要性的宣传和教育，是工作负责领导和执行人员都能够认识到档案管理工作的重要性，从而在思想上和行动上都予以高度的重视，保证每一次档案管理工作都能够落实到位，有效提升档案管理工作水平。

2.提高工作人员的业务素质。

目前档案管理工作中的工作人员的整体业务素质水平较低，要加强档案管理就要加强对工作人员的素质培训。培训的重点要包括两方面，一是要向工作人员传授基本的法律法规和业务上的基本知识，以提高其专业化技能来应对复杂的工作任务，而是要对工作人员进行必要的思想教育，使其树立正确的工作态度。总而言之要提高档案管理工作人员的素质就要从理论知识与思想态度两方面展开培训，打造高素质的工作人员队伍。

3.提高档案管理工作的技术含量。

在档案管理工作中改变以往完全依靠人力开展工作的状态，有效利用各种详尽的技术设备来加强档案工作的管理，首先可以增加微机设备的投入，为各种先进管理技术的采用提供不可或缺的硬件设备支撑，其次要重视对各种应用软件的开发，不断提高管理的技术水平，开设一个专属的医疗保险档案管理工作系统平台。通过提高档案管理工作的技术含量来实现档案管理工作的自动化，有效弥补人力管理中的不足。

4.对档案的管理制度进行完善。

任何工作的开展都离不开相关制度的约束，医疗保险档案工作的开展也是如此，为了保证档案管理工作规范化、有序化，就要遵照《保密法》、《档案法》等一系列法律法规完善档案管理制度，保证档案的收集、存档、整理、保存和移交等各项工作都能够有一个清晰的工作流程，有效提升工作效率和质量。在现代社会，档案管理作为医疗保险工作中不可缺少的一个重要组成部分，对推动医疗保险事业的发展具有重要的价值，当前医疗保险中的档案管理由于受到人才、资金和技术等各方面的限制还存在管理上的一定问题，为此就要采取针对性的措施从工作人员、技术设备和思想层面对档案管理工作加以完善，实现医疗保险工作水平的提高。

医疗保险办法篇5

济南市人民政府令（第201号）

《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》已经2001年4月29日市人民政府第23次常务会议审议通过，现予公布，自2002年12月1日起施行。

谢玉堂

二二年十月十四日

第一章、总则

第一条、为建立城镇职工基本医疗保险制度，保障城镇职工基本医疗，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条、本市行政区域内的城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工、退休人员和按照国务院国发[1978]104号文件规定办理退职的人员（以下统称参保人，其中退休、退职人员简称退休人员）均应参加本市的基本医疗保险。

乡镇企业和城镇个体经济组织参加基本医疗保险的办法另行制定。

第三条、市劳动保障行政部门是本市城镇职工基本医疗保险工作的主管部门。

县（市）、区劳动保障行政部门按照职责分工，负责本辖区内的城镇职工基本医疗保险管理工作。

市、县（市）、长清区医疗保险经办机构按照职责分工，负责基本医疗保险基金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作。

财政、卫生、药品监督、物价、税务、审计、人事、民政、工商等部门和工会组织，应当按照各自职责，配合劳动保障行政部门做好城镇职工基本医疗保险的管理工作。

第四条、本市建立以城镇职工基本医疗保险为基础，与社会医疗救助、单位补充医疗保险、公务员医疗补助、商业医疗保险等相结合的多层次的社会医疗保障体系。

第二章、基本医疗保险基金

第五条、基本医疗保险基金的来源是：单位和职工缴纳的基本医疗保险费、利息收入、滞纳金、财政补贴收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入及其他收入。

第六条、基本医疗保险费由用人单位按照上月职工工资总额的8%向市、县（市）、长清区医疗保险经办机构缴纳，职工按上月本人工资收入（以下简称缴费工资）的2%由所在单位按照月代扣代缴。退休人员个人不缴费。

职工月缴费工资低于本市上年度职工月平均工资60%的，单位和个人均按本市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳。

国有企业和县以上集体企业的进入企业再就业服务中心的下岗职工的单位缴费和个人缴费，均由企业按照本市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳。

用人单位逾期未缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。

第七条、经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构核准的困难单位，可以不低于本市上年度职工月平均工资60%为基数，按工资总额的5.5%缴纳基本医疗保险费，职工个人不缴费。

第八条、用人单位依法终止、撤销、解散、破产的，应当按照国家、省有关规定优先清缴基本医疗保险费。

破产企业应当按照本市上年度退休人员人均医疗费数额为本单位退休人员一次性缴纳10年的医疗保险费。

第九条、用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照财政、税务部门规定的渠道列支。

基本医疗保险基金不计征各种税费。职工个人缴费部分不作为计征个人收入所得税的基数。

第十条、基本医疗保险基金按照以下规定计息：

（一）、当年筹集的部分，按照银行活期存款利率计息；

（二）、上年结转的基金本息，按照银行3个月期整存整取存款利率计息；

（三）、存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照银行3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第十一条、基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户金。

统筹基金包括单位缴费扣除划入个人账户后的部分和本办法第五条规定的有关收入。

个人账户金包括参保人个人缴费的全部和医疗保险经办机构从用人单位缴费总额中按一定比例划入个人账户的部分。个人账户本金及其按照本办法第十条规定计算的利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。参保人跨统筹范围转移工作单位时，个人账户金随之转移；无法转移的，可以将个人账户金余额一次性发给本人。

第十二条、用人单位参加基本医疗保险，应当按照《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记、变更或注销登记手续，并按月申报缴费。

第三章、基本医疗保险待遇

第十三条、统筹基金用于支付参保人发生的起付标准以上最高支付限额以下的住院和门诊规定病种（具体病种附后）的一定比例的医疗费用。

个人账户金用于支付符合基本医疗保险规定的门诊、住院、门诊规定病种诊疗应由个人负担的医疗费用和在定点零售药店购药的费用。

市劳动保障行政部门可以根据统筹基金的收支情况，适时调整门诊规定病种目录。

第十四条、本办法所称起付标准是指在一个医疗年度内，对住院或者门诊规定病种的医疗费用，先由个人账户金或者个人负担一部分的额度。住院和门诊规定病种的起付标准分别计算。

住院的起付标准以本市上年度职工平均工资为基数，按一级医疗机构6%、二级医疗机构9%、三级医疗机构12%的标准确定。在一个医疗年度内，第二次住院起付标准比上一次降低20%，从第三次住院起不再计算起付标准。

门诊规定病种的起付标准，在一个医疗年度内参保人只负担一次，标准为本市上年度职工平均工资的6%.第十五条、本办法所称最高支付限额是指在一个医疗年度内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用的最高数额。标准为本市上年度职工平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费，由大额医疗费救助金解决，具体办法另行制定。

第十六条、每年的四月一日至翌年的三月三十一日为一个医疗年度。

每个医疗年度的起付标准和最高支付限额的具体数额由市劳动保障行政部门于每年的三月底前向社会公布。

第十七条、本办法第十一条规定的从用人单位缴费总额中划入个人账户的具体比例为：

（一）、35岁以下的，按本人月缴费工资的0.8%；

（二）、35周岁（含本数）以上45周岁以下的，按本人月缴费工资的1%；

（三）、45周岁（含本数）以上的，按本人月缴费工资的1.5%；

（四）退休人员按本人月基本养老金（退休费）的4%.职工月缴费工资高于本市上年度职工月平均工资300%的部分计缴的基本医疗保险费，50%划入个人账户。

按照本办法第七条规定缴费的用人单位，其缴费不划入个人账户。

市劳动保障行政部门可以根据我市社会经济发展状况和参保人的年龄结构变化，按照本市用人单位缴费额30%左右划入个人账户的原则，对个人账户划入比例作适当调整。

第十八条、在职参保人在一个医疗年度内发生的统筹基金支付范围内的医疗费用，按照分段计算的办法，由统筹基金和个人按照以下规定分别负担：

1、10000元（含10000元）以下部分，统筹基金负担85%，个人负担15%；

2、10000元以上至最高支付限额部分，统筹基金负担88%，个人负担12%.退休人员的统筹基金负担比例比上款同段的负担比例提高三个百分点，个人负担比例降低三个百分点。

第十九条、参保人达到退休年龄，享受退休人员基本医疗保险待遇的累计最低缴费年限为：男满30年，女满25年。

未达到最低缴费年限的，用人单位和参保人以办理退休手续时的本市上年度职工月平均工资为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费后，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。未补足前，个人账户金可以继续使用，但暂停享受基本医疗保险待遇。

补缴的基本医疗保险费按照本办法第十一条、第十七条第一款第三项规定划入个人账户。

用人单位参加基本医疗保险前，其职工符合国家规定的连续工龄、工作年限或者基本养老保险缴费年限均计算为基本医疗保险的最低缴费年限。

第二十条、参保人发生本市基本医疗保险规定乙类药品目录所列药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用，先由参保人按规定比例自付后，再按第十八条的规定分别由统筹基金和个人账户金负担。

经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构批准转往外地治疗或者临时在外地患急症住院治疗的，医疗费个人负担比例增加十个百分点。

第二十一条、参保人自缴纳基本医疗保险费的次月起享受统筹基金支付医疗费的待遇。

用人单位欠缴基本医疗保险费的，自欠费的次月起，统筹基金暂停支付其参保人医疗费用，原个人账户金余额可以继续使用。待补足欠费和滞纳金后，补记个人账户金和计算缴费年限，自补足欠费的次月起，恢复享受待遇。

对历年缴费较好的欠费单位，经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构批准，可以适当延长其参保人享受统筹基金支付医疗待遇的时间，但最长不超过三个月。

第二十二条、参保人住院治疗或者门诊规定病种诊疗时，按照规定支付应由个人负担的医疗费；应由统筹基金支付的医疗费，经医疗保险经办机构审核后，按月与定点医疗机构结算。

第二十三条、因工负伤，被鉴定为一至四级、按月领取伤残抚恤金的，其基本医疗保险待遇，比照退休人员的标准执行。

第二十四条、参保人失业后个人账户金余额可以继续使用，但不再享受由统筹基金支付的待遇。

民事责任范围内已赔付医疗费的，统筹基金不再支付；统筹基金已经支付医疗费的，医疗保险经办机构享有追偿权。

第二十五条、经司法机关或者有关部门认定，参保人因自杀、自残或者犯罪所致伤、病发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第二十六条、参保人因患大规模暴发性传染病、由不可抗力的自然灾害、紧急事件造成的医疗费，由同级人民政府研究解决。

第四章、医疗服务管理

第二十七条、基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。医疗保险经办机构在市劳动保障行政部门审查确认的具有定点资格的医疗机构和零售药店中确定定点医疗机构和定点零售药店，并与之签定协议。

第二十八条、参保人应当持本人有效就医证件到本市定点医疗机构就医，可以在定点医疗机构购药，也可持门诊处方到定点零售药店购药。

申请门诊规定病种治疗，应当经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构鉴定确认，并发给《基本医疗保险门诊规定病种医疗证》。

危重病人紧急抢救的，可就近在非定点医疗机构住院治疗，但应当自住院之日起三日内向医疗保险经办机构报告，病情允许后，应当转到定点医疗机构治疗；无正当理由逾期不报告或者经查实不属危重病人紧急抢救的，统筹基金不予支付。

参保人不得将本人医疗证件转借他人使用或者冒名就医、购药，不得伪造、涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费。

第二十九条、定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员应当严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和物价部门核准的收费标准，不得以伪造或者变造账目、资料、处方、医疗费用单据等不正当手段，骗取基本医疗保险基金。

第三十条、物价部门应当及时向社会公布基本医疗保险药品价格、诊疗项目、医疗服务设施收费标准，定点医疗机构和定点零售药店应当严格执行。

第三十一条、劳动保障行政部门和医疗保险经办机构应当加强对定点医疗机构、定点零售药店的监督检查，被检查单位和人员应积极配合，如实提供有关档案、病历资料和数据等。

劳动保障行政部门应当设立基本医疗保险监督举报电话和投诉信箱，对举报有功人员给予奖励。

第五章、管理和监督

第三十二条、用人单位应当于每年四月份向本单位职工代表大会通报或者在单位的显著位置公布上一个医疗年度基本医疗保险费缴纳情况，接受职工监督。

第三十三条、医疗保险经办机构应当根据国家规定建立健全基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度、内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费由财政部门从预算中解决，不得从基金中提取。

第三十四条、基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。

第三十五条、建立统筹基金超支预警报告制度。当统筹基金出现超支时，劳动保障行政部门、医疗保险经办机构应当认真分析原因，并向同级政府报告。

第三十六条、劳动保障行政部门和财政部门应当加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门应当定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。

第三十七条、市、县（市）、长清区人民政府应当设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会组织代表、有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。用人单位和参保人有权按照规定向医疗保险经办机构查询缴费记录。

第六章、罚则

第三十八条、用人单位违反本办法第六条、第十二条、第三十二条规定的，由劳动保障行政部门依照《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险费征缴监督检查办法》的有关规定给予处罚。

第三十九条、参保人违反本办法第二十八条第四款规定的，由劳动保障行政部门追回虚报冒领的医疗费，对责任人处以200元以上1000元以下的罚款；情节严重的，由劳动保障行政部门责令停止享受基本医疗保险待遇六至十二个月。

第四十条、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反本办法第二十九条规定的，由劳动保障行政部门追回所支付的医疗费，并可以对定点医疗机构或定点零售药店处以5000元以上20000元以下罚款，情节严重的，取消其定点资格；对直接负责的主管人员和其他直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

定点医疗机构和定点零售药店违反价格管理规定的，由物价部门依法予以处罚。

第四十一条、当事人对行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第四十二条、医疗保险经办机构及其工作人员在征缴医疗保险费及审核给付医疗费用时，徇私舞弊，损公肥私，或者工作失职造成医疗保险基金损失，或者利用职权索贿受贿、谋求私利，或者无故拖延支付或少付、拒付医疗费用的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

医疗保险办法篇6

第二条 参加本市基本医疗保险的职工和退休人员（以下简称参保人员）、定点医疗机构、定点零售药店、社会保险事务经办机构之间的基本医疗保险费用结算适用本办法。

第三条 市劳动和社会保障局主管全市基本医疗保险费用结算管理工作；区、县劳动和社会保障局负责本辖区内基本医疗保险费用结算管理工作。

市医疗保险事务经办机构负责本市基本医疗保险审核结算工作的业务指导和监督检查；区、县医疗保险事务经办机构负责本辖区内参保人员基本医疗保险费用的审核、结算。市和区、县社会保险基金管理机构负责参保人员基本医疗保险费用的支付。

第四条 参保人员符合本市基本医疗保险定点医疗管理规定，以及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用，按本办法以及其他有关规定进行结算。

第五条 基本医疗保险费用结算包括以下范围：

（一）由基本医疗保险个人账户支付的门诊、急诊医疗费用；到定点零售药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按比例应由个人支付的医疗费用。

（二）由基本医疗保险统筹基金支付的住院治疗的医疗费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

（三）职工因公外出、探亲期间在外埠县级以上（含县级）、易地安置的退休人员在当地乡级以上（含乡级）的基本医疗保险定点机构就医，符合基本医疗保险规定的医疗费用。

第六条 基本医疗保险费用按以下方式结算：

（一）参保人员门诊、急诊和住院医疗费用以服务项目结算为主要方式结算；

（二）部分病种的医疗费用按医疗机构的不同等级实行按病种结算；

（三）门诊肾透析、肾移植后服抗排异药的医疗费用实行定额结算。

第七条 参保人员到本人的定点医疗机构门诊、急诊或者到定点零售药店购药，按规定应由基本医疗保险个人账户支付的医疗费用，参保人员凭《北京市民卡》与定点医疗机构或者定点零售药店直接结算，由市和区、县社会保险基金管理机构拨付给定点医疗机构或者定点零售药店。

不属于基本医疗保险个人账户支付范围的医疗费用或者个人账户资金不足支付时，由参保人员现金结算。

第八条 参保人员在定点医疗机构住院的医疗费用中由个人支付的部分，与定点医疗机构直接结算。

参保人员在办理住院手续时，按照基本医疗保险规定应由个人支付的比例，先交纳一定数额的预交金，由定点医疗机构开具预交收据，出院时进行结算。

第九条 参保人员在定点医疗机构住院的医疗费用以及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析和肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，应由基本医疗保险统筹基金支付的部分，由医疗保险事务经办机构与定点医疗机构结算。

第十条 由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，在基本医疗保险制度实施初期，市和区、县医疗保险事务经办机构根据基本医疗保险基金收缴情况及不同类别、等级医院的工作量，可以给予定点医疗机构一定数额的预付金。

第十一条 参保人员住院治疗不超过90天，每次住院为一个结算期，按实际住院天数结算医疗费用；超过90天的，以90天为一个结算期，90天以后为另一个结算期。

参保人员患精神病住院治疗不超过180天，每次住院为一个结算期，按实际住院天数结算医疗费用；超过180天的，以180天为一个结算期，180天以后为另一个结算期。

第十二条 参保人员患恶性肿瘤门诊放射治疗和化学治疗的医疗费用每90天为一个结算期，90天以后为另一个结算期。

参保人员门诊肾透析、肾移植后服抗排异药的医疗费用，每180天为一个结算期，180天以后为另一个结算期。

第十三条 参保人员跨年度连续住院的医疗费用，医疗保险事务经办机构与定点医疗机构对其当年12月31日以前（含31日）发生的住院医疗费用和自下一年1月1日起发生的住院医疗费用分别进行清结。

参保人员跨年度连续住院的医疗费用，每90天为一个结算期。

第十四条 参保人员在定点医疗机构住院的医疗费用，应由基本医疗保险统筹基金支付的，由定点医疗机构填写《北京市医疗保险住院费用审核结算凭证》每月1日至20日内向参保人员参保的市和区、县医疗保险事务经办机构申请审核、结算。

第十五条 参保人员经市和区、县医疗保险事务经办机构批准进行恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，应由基本医疗保险统筹基金支付的，由指定的定点医疗机构填写《北京市医疗保险门、急诊（药店）费用审核结算凭证》，并持《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》每月1日至20日内向参保人员参保的市和区、县医疗保险事务经办机构申请审核、结算。

第十六条 参保人员急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内，参保人员已现金支付的医疗费用应由基本医疗保险统筹基金支付的，由参保人员单位汇总，持缴费证明、参保人员定点医疗机构收入院证明，急诊处方底方及医疗费收据等有关资料，于参保人员出院后的次月1日至20日内到参保的市和区、县医疗保险事务经办机构申请审核、结算。

第十七条 参保人员在外埠的定点医疗机构就医发生的医疗费用，先由个人垫付，按规定应由本市基本医疗保险个人账户和统筹基金支付的医疗费用，由用人单位按月汇总，持外埠定点医疗机构的诊断证明、处方底方、费用清单和医疗费收据，填写《北京市医疗保险外埠就医费用申报明细表》，每月1日至20日内向参保的市和区、县医疗保险事务经办机构申请审核、结算。

第十八条 市和区、县医疗保险事务经办机构收到定点医疗机构或者用人单位医疗费用结算申请及有关材料后，在15个工作日内进行审核。对符合规定的医疗费用通知市和区、县社会保险基金管理机构予以支付。遇特殊情况需进一步调查的，可暂缓支付，但最长不得超过30个工作日。

用人单位收到社会保险基金管理机构支付的医疗费用后，应按支付数额及时发给参 保人员。

第十九条 市和区、县医疗保险事务经办机构应加强对长期住院参保人员的管理，参保人员连续住院时间满6个月的，由定点医疗机构填写《北京市医疗保险住院超6个月登记审批表》，报市和区、县医疗保险事务经办机构备案。

第二十条 市和区、县医疗保险事务经办机构应加强对定点医疗机构门诊处方、急诊抢救留观、入出院标准、特殊检查治疗、住院病历的审核和管理。

第二十一条 区、县医疗保险事务经办机构应按月填报《北京市医疗保险门诊费用汇总表》、《北京市医疗保险特殊病种门诊费用汇总表》、《北京市医疗保险住院费用汇总表》，报市医疗保险事务经办机构，由市医疗保险经办机构进行汇总。

第二十二条 基本医疗保险费用结算应严格执行本市基本医疗保险管理的有关规定，对骗取基本医疗保险金，造成基本医疗保险基金损失的、有违法所得的，根据《北京市基本医疗保险规定》，由市和区、县医疗保险事务经办机构责令其退还、赔偿；市和区、县劳动和社会保障局进行处罚。

第二十三条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

医疗保险办法篇7

    第二条  本办法所称的定点医疗机构，是指经劳动保障行政部门会同卫生、财政部门审查、确定的，为参加城镇职工基本医疗保险人员提供基本医疗服务的医疗机构。

    第三条  审查和确定定点医疗机构应遵循以下原则：

    （一）方便参保人员就医并便于管理；

    （二）兼顾专科和综合、中医与西医，布局合理，发挥社区卫生服务机构的作用；

    （三）有利于医疗卫生资源的优化配置，促进医疗机构的合理竞争；

    （四）有利于控制医疗服务成本和提高服务质量。

    第四条  以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，可向劳动保障行政部门申请定点资格：

    （一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；

    （二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

    （三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部；

    （四）诊所、中医诊所、卫生所、医务室；

    （五）专科疾病防治院（所、站）；

    （六）经卫生行政部门批准设置的社会卫生服务机构。

    第五条  医疗保险制度改革全面推开后，医疗机构及所在单位的职工未参加基本医疗保险的，不能列入基本医疗保险定点的医疗机构。

    第六条  定点医疗机构必须具备以下条件：

    （一）符合区域医疗机构设置规划；

    （二）符合医疗机构评审标准；

    （三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

    （四）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；

    （五）设立了为基本医疗保险服务的医疗保险管理部门或配备了管理人员，制定了管理制度；

    （六）能按照基本医疗保险业务要求配置必要的微机应用设备（包括电脑和POS机）具有微机联网能力和熟练的操作人员；

    （七）严格执行国家、省和本市城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，履行与医疗保险经办机构签订的服务合同。

    第七条  定点医疗机构审定程序：

    （一）申请资格

    符合定点医疗机构的基本条件，并愿意承担基本医疗保险服务的医疗机构，可向劳动保障行政部门提出书面申请，填报《南昌市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书》，并提供以下资料：

    1、《医疗机构执业许可证》副本；

    2、医疗技术设备清单及收费标准；

    3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费，出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；

    4、符合医疗机构评审标准的证明材料；

    5、药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；

    6、申请时上一年度的下列报表：

    ① 基层卫生单位综合统计表－表1（卫统1表1－11表）；

    ② 基层卫生单位综合统计表－表2（卫统2表1－5表）；

    ③ 诊所、卫生保健医务室机构人员年报表（卫统表4表）；

    ④ 卫生部门医院住院病人疾病分类年报表（卫统表32表）；

    ⑤ 卫生部门医院出院病人调查表（卫统表33表）。

    （二）资格审查和确定

    劳动保障行政部门组织卫生、财政部门根据医疗机构的申请和所提供的资料进行定点资格审查和确定（具体审查考核办法另行规定）。然后，由劳动保障行政部门在《申请书》上签署合格意见，发给《定点医疗机构资格证书》。

    （三）签订协议

    由医疗保险经办机构与定点医疗机构签订协议。协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、收费标准、医疗费用结算的定额标准、医疗费用支付标准及医疗费用审核与控制措施，并明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和参保人。

    （四）公布挂牌

    已签订协议的定点医疗机构由劳动保障行政部门向社会公布，并予授牌。其标牌样式，由劳动保障行政部门统一订制。

    第八条  定点医疗机构医疗保险管理部门或工作人员应与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务工作。对基本医疗保险参保人的医疗费用单独建帐，并按时向医疗保险经办机构报送《基本医疗保险参保人医疗费用月度统计表》等有关资料。

    第九条  定点医疗机构的医疗服务收入和药品收入要逐步实行总额控制、结构调整、分别核算、分别管理。

    第十条  定点医疗机构的医疗保险管理部门负责审核就医人员的证卡；要审核处方用药、功能检查、住院诊治等医疗行为是否符合规定。

    第十一条  定点医疗机构应统一使用经劳动保障行政和卫生部门认可并符合医疗文书规定的复式处方、住院分户帐等各种单据的帐表卡册，同时使用统一制定的专用发票。

    第十二条  医疗保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和结算方法，按月及时足额与定点医疗机构结算医疗费用，对不符合规定的医疗费用和除急诊外在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

    第十三条  参保人可在定点医疗机构范围内自主选择医院就诊，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。

    第十四条  医疗保险经办机构要加强对参保人在定点医疗机构就医费用的检查、审核。定点医疗机构有义务为医疗保险经办机构提供审核医疗费用所需的全部资料。

    第十五条  劳动保障部门行政要会同卫生、财政、物价等部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督并建立对定点医疗机构服务质量情况的评议制度。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门视不同情况，可采取责令限期改正、通报批评、或取消其定点资格。

    第十六条  对定点医疗机构的资格实行年检制度。年检时由定点医疗机构提供下列材料：

    （一）年检申请表；

    （二）《定点医疗机构资格证》；

    （三）开展基本医疗保险业务的年度工作总结；

    （四）有关医疗保险的财务资料；

    （五）医疗保险经办机构所规定的其它资料。

    第十七条  未按规定办理年检手续的定点医疗机构，医疗保险经办机构在下一年度内取消其定点资格，并向社会公布。

    第十八条  本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

医疗保险办法篇8

    第二条  所有参加基本医疗保险的用人单位和个人必须参加省医疗保险管理中心经办的职工大病医疗保险。

    第三条  大病医疗保险费由用人单位和职工（含退休人员）共同缴纳，每人每年80元。其中单位缴纳40元，个人缴纳40元。

    第四条  单位缴纳部分随基本医疗保险费一并缴纳，个人缴纳部分每年一次性从个人账户中划扣。享受国家公务员医疗补助的人员单位缴纳部分从公务员补助金中划扣。

    第五条  大病医疗保险费的支付，为基本医疗保险基金最高支付限额30000元以上、150000元以下部分的医疗费用。30000元以上150000元以下，大病医疗保险费负担80％，个人负担20％。

    第六条  医疗费用先由个人垫付，垫付有困难的，由用人单位帮助解决。治疗终结后，按照细则的有关规定到省医疗保险管理中心审核报销。

    第七条  基本医疗保险的政策、规定及国家和省相关的配套办法，均适用于大病医疗保险。

    第八条  本办法由河北省劳动和社会保障厅负责解释。