病案管理问题及整改措施范文

病案管理问题及整改措施篇1

医院建立、健全完善的四级病案质量监控组织，保证病案质量监控工作落实到实处。有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩。

(一)科室一级病案质量的自我监控

由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成一级病案质量监控小组。每周自查自控本科或本病区的病案质量，不断提高实习医师、进修医师、院医师和主治医师病案质量意识和责任心，科室应有病历质控记录本，每周一次，要求有具体病案质量问题以及分析，改进措施及实施回馈记录，责任人及质控员、科主任要有签名；建立每月病案质控分析记录本及整改意见报病案科。

一级质控小组是源头和环节管理最根本、最重要的质控组织。

(二)病案室质控员二级病案质量监控

病案室对病案归档、整理、编目、录入、病案质量检查，有严格检查把关的责任，发现资料缺失，主要诊断选择填写错误，手术名称不全面等质量问题的病案，立即通知临床医师，限定在24小时内补写和修改。病案质控员定期将检查结果向医务科、质控科汇报，建立奖惩制度，与科室及个人的奖金挂钩兑现。要有每月病案质量检查记录本以及检查结果、科室病案质量分析说明汇总后，备案并上报医务科或护理部，要建立病案质量控制分析记录本，具体要有病历号，质量问题说明，通知责任人的签名，以及整改后符合要求的备注，以及处罚奖惩记录。

(三)医务科、护理部三级病案质量监控

医务科是医疗行政管理主要部门，护理部是护理工作主管部门，其日常检查和抽查带有权威性。医务科、护理部每月定期和不定期，定量或不定量地抽检各病区和门诊各科病历。每月依据病案科的检查结果分析，要有全院病案质控分析记录本，提出整改意见及具体处理办法备案并有整改实施方案记录本，提交病案质量委员会决议。

(四)质量管理委员会四级病案质量监控

病案质量管理委员会是医院病案质量管理的最高权威组织，主任委员和副主任委员应不定期或定期，定量或不定量，普查与抽查全院各科病案，审查和评估各科的病案质量，特别是内涵质量。抽查可以侧重重大抢救、疑难病案、死亡病案、手术后10天之内死亡病案或有缺陷、纠纷、差错、事故的病案。从中吸取教训，总结经验，提高内涵质量。

建立健全医院病案质量管理制度并由分管领导安排相关人员负责落实，使该项工作常态化，要求各科室每月对出院病案进行质控自查、登记、形成报告表，每月对现症病案、归档病案进行抽查以及医务科、护理部的整改意见作出通知性决议，并向科室以书面形式反馈，并有整改责任人、科室负责人、具体实施情况反馈记录本；每季在医疗质量分析会上对病案质量检查情况进行分析，提出整改措施，要有每季度质量分析会议记录本。

甘谷县中医院病案质控流程图

质控记录；

每周一次。

质控分析；

每月一次。

临床科室

病历

检查

质控记录本

质控分析记录本

病

质控

整改

病案质量检查记录本,每月一次。病案质量质控分析记录本，每月一次。

出科

实施

病案科

案

质

量

上报

反馈

病案质量控制分析本，每月一次；病案质控整改实施方案记录本，每月一次。

管

医务科

护理部

理

体

系

意见

决议

病案质量管理委员会

病案质控整改实施方案决议记录本；（每月一次）。病案质量分析会议记录本；（每季度一次）

—

END

病案管理问题及整改措施篇2

【关键词】基层社区卫生服务 慢性病管理 效果

近年来，虽然基层社区及乡镇卫生服务慢性病的干预水平和管理有明显提升，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标[1]。本次研究针对辖区社区、乡镇人群常见糖尿病、冠心病、高血压病、高血脂的慢性病人群疾病全程进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析回下。

1 基层社区乡镇慢性病管理现状分析

1.1 基层社区乡镇慢性病日益严重的管理问题分析①慢性病管理缺乏社会调查和社区资料，仅为门诊接触的相对固定患者，管理范围相对狭窄；②只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；③缺乏对慢性病患者的持续随访；④慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与；⑤社医人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。

1.2 对所有纳入慢性病管理的患者建立档案 详细登记患者的具体病况、可能性危险因素，对其病情进行评估、制定针对性的防治方案，并定期管理、随访、做好记录，及时归整。另外，每月在社区开展2至3次健康教育讲座，指导社区人员进行疾病防治，调整生活中的不良习惯，定期体检，对于新发现的高血压、糖尿病患者及时纳入慢性病管理。

2 针对管理问题制定相应管理措施

2.1 基层社区卫生服务管理的干预措施①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；②建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度；③建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；④制定慢性病三级预防工作计划；⑤形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价。⑥社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。社区在对糖尿病患的管理中遵循预防为主的原则，一旦发现糖调节功能受损人员，应立即进行对应性管理治疗，对其生活方式进行健康指导并灌输相关防治知识，使其调节功能尽快恢复，避免进一步发展成为糖尿病。对已确诊为糖尿病的患者，则针对其不良的生活、膳食习惯进行指导，有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。

2.2 组织管理流程分析 依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在社区慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。

2.3 操作技术流程分析 要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访、家庭病床、出诊等，以备查询时应用[2]。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。

2.4 督导监管流程分析 对社区责任医护人员的工作记录本、居民信息计算机管理登记本社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取护士、责任医生和管理信息，入户对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。

2.5 信息收集流程分析 在对局民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民本底资料 在居民健康档案信息管理中家庭责任医生起着关键性的作用，社区护理人员应对家庭责任医生的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预[3]。

3 结论

社会经济的飞速发展使人们物质文化生活水平发生了较大的提高，慢性病发病率却呈逐年上升的趋势，糖尿病、高血压的低控制率、患病率及并发症发生率，已对人们的健康造成了严重的威胁，也是形成“看病贵”、“看病难”局面的主要原因之一[4]。近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难．若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。目前，我国正在进入老龄化社会，老年人口医疗费用迅速增长，给社会和家庭带来了沉重的负担。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将慢性病入纳入系统管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。

参 考 文 献

[1]叶金朝，马志华．社区慢性病规范化管理的实践探讨[J]．中华现代医学与临床，2006，5(5)：74-75．

[2]Tollman SM，The Pholela Health Centre the original of community oriented primary health care(COPC).An appreciation of the Work of Sidney and Emily Kark[J].S Air Med J，1994，84:653-658.

[3]王军莉.社区慢性病管理工作体系探讨[J].江苏卫生保健，2009，11（2）：25-26.

病案管理问题及整改措施篇3

关键词：PDCA管理工具；鱼骨分析法；病历首页；填报质量

病历首页是对患者在整个住院期间的病历资料的总结，病历首页填写的正确与否直接关乎到医疗质量评价、疾病分类、医疗数据统计等诸多环节[1]。具体表现为病历首页填报质量直接对疾病分类的准确性、医疗统计数据的准确性、医疗质量管理水平、医疗安全评价效果以及医疗质量评价效果等产生影响。PDCA管理工具[2]是一种包含计划、实施、改善以及确认等四个阶段的全面质量管理工具，将之运用到病历首页填写的改善过程中来，相信有助于全面提升病历首页的填写质量。

1 资料与方法

1.1一般资料 绵阳市某三甲医院运用PDCA管理工具改造病历首页，通过清理增补疾病编码与手术编码以及对医生开展病历首页填写培训等措施，实现了对病历首页填写质量的改善。

1.2方法

1.2.1鱼骨分析法 本文主要运用鱼骨分析法[3]来分析找出病历首页填写质量不佳的影响因素，主要从填写要求、实施方法、环境、人员等四个方面展开分析，并依据改善措施的实施难度以及影响病历首页填写质量的大小程度来找出主要原因，从而制定有针对性地改善计划和改善措施。经过分析，发现影响病历首页填写质量不佳主要有以下几点原因：①填写要求方面：监测项目指标数量多，医生填写工作较为繁琐，耗时过长，从而容易导致人为填写错误出现；②实施方法方面：对医生采取的集中式培训方法其培训效果不佳以及病案科与临床沟通机制不完善，沟通不畅；③环境方面：由于病历系统自身原因，无法实现自动抓取数据以及规则自动校验；④人员方面：医院医生数量较多多，使得培训难度较大以及病案科缺乏专业的编码人员。

图1 鱼骨分析法分析病历首页填写质量不佳原因分析

1.2.2持续改善方法 通过上文鱼骨分析法分析病历首页填写质量不佳原因得出的分析结果，开始运用PDCA管理工具从计划、实施、改善以及确认四个阶段构成一个质量管理循环，对照影响病历首页填写质量不佳的原因，有针对性地制定改善计划和改善措施，并通过医院其他各个科室的协同配合，共同执行改善计划和改善措施，并持续改善，从而实现病历首页填写质量的逐渐提高，最后再对改善计划和改善措施的执行结果进行检查，并总结其中成功的经验，将本循环未解决的问题或新出现的问题转入新的PDCA循环（见图2）。

图2 运用PDCA管理工具改善病历首页填写质量

为切实改善病历首页填写质量，主要采取以下改善措施：①运用办公自动化系统实现对扩增手术分类编码、疾病分类编码的审批；②软件增加自动规则校验功能，当医生填写错误的时候，软件自动弹出提示提醒医生；③对新入职医生、本科实习生、研究生、进修生等进行入职前的培训工作，增加病案首页填写、病历书写以及ICD编码[4]等培训项目，并对其进行考核，直至达标；④通过多种手段以及多种渠道对医院所有医生开展ICD编码培训，除了传统的集中培训方式，还可以采取科室内部培训等方式，最后对其进行考核，直至达标；⑤增加病案科专业编码人员的人数；⑥从软件层面改善软件功能，实现数据共享，从管理层面改善工作方法，对现行相关制度予以完善。

2 运用效果

我院病历首页填写主要存在职业和婚姻状况未填写，常住地址和工作单位未按实际情况未填写或直接书写无，身份证号码未填写等等问题。自运用PDCA管理工具来改善病历首页填写以来，我院病历首页填写上述各项问题得到了有效改善。通过共享多个业务系统信息，实现了自动抓取多项首页数据（比如：患者个人基本信息、门诊诊断信息、入院诊断信息以及各项费用信息等共计72项，护理相关信息18项，临床信息4项，医院感染信息系统数据5项）。通过采取集中培训以及科室内部培训等方式对全院医生以及本科实习生、研究生、进修生等开展病案首页填写、病历书写以及ICD编码等项目培训，使培训覆盖率大大提高。通过培训后考核措施，促进了医生和学生的学习主动性，进而取得了良好的培训效果。

3 讨论

本文通过鱼骨分析法从填写要求、实施方法、环境、人员等四个方面分析出了影响病历首页的几项主要因素，并运用PDCA管理工具针对分析出的影响因素制定了相应的改善计划和改善措施，通过对改善计划和改善措施的推进，使病历首页的填写质量得到了有效改善。病历首页填写质量的改善应当是一个长期持久的过程，应当运用PDCA管理工具进行不断循环改善，只有如此才能促使病历首页的填写质量得到持续改善。此外，医务人员自身也应当加强学习，提高认识，这是确保PDCA能够良性循环下去的根本保障。由此可见，运用PDCA管理工具来改善病历首页填写质量具有显著的效果，希望能借此给予其他医院一定参考借鉴。

参考文献：

[1]邹湘蓉，雷玉群.通过PDCA循环法提高病案首页信息质量的应用实践分析[J].中国卫生事业管理，2014，06：426-428.

[2]周晓清，明星辰，梅正平，等.PDCA循环法在病案回收管理的应用[J].中国病案，2014，10：11-13.

[3]明星辰，方孝梅，明星.基于PDCA循环提升病案首页信息质量的应用实践[J].中国病案，2013，07：12-13.

病案管理问题及整改措施篇4

关于省对县社会评价群众满意度调查问题整改工作方案

各医疗卫生计生单位,局机关各股室：

根据县考核办《关于认真做好省对我县201X年度目标责任考核社会评价中群众满意度调查问题整改落实的函》（X考办函〔201X〕XX号）反馈的有关情况，为了深入分析我局在群众满意度评价中存在的问题和薄弱环节，不断提升我县医疗质量和服务水平，现结合我局实际制定群众满意度问题整改工作方案。

一、指导思想

以党的精神为指导，以人民群众满意为目标，不断加大宣传力度，加强监督执法检查，逐步提升医疗服务质量和服务水平，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，为人民群众提供更加优质、安全、高效、价廉的医疗卫生服务，努力构建和谐医患关系，实现好、维护好、发展好人民群众的健康利益，努力实现卫计形象有新改善、人民群众有新感受、群众满意度有新提高，为促进幸福XXXX建设贡献力量。

  二、整改目标

通过对存在问题的整改，进一步明确各医疗卫生单位的工作目标和职责任务，提高医疗服务质量的服务水平，不断提升群众就医获得感，切实解决改善民生、促进发展、作风效能等方面存在的问题。以达到干部作风明显好转，服务能力明显增强，办事效率明显提高，发展环境明显优化，政府公信力明显提升，人民群众的满意度不断提高的目标。

三、整改措施及任务分解

（一）看病难，看病贵。

整改措施：1.深化医改进程，建立县域医共体，完善分级诊疗制度，促进县级医疗资源下沉，实行同级医疗机构检查结果互认；2.调整医疗服务价格。

整改时限：12月底前

责任单位：XXXX、各医疗单位

责 任 人：XXXX   各医疗单位负责人。

（二）药价高，花钱多，治不好病。

整改措施：不断健全药品“三统一”管理，加大药品议价和医用耗材招标后各医疗单位的推进和管理力度，实行药品医用耗材“两票制”遏制药品价格虚高。

整改时限：12月底前

责任单位：XXXX、各医疗单位

责 任 人：XXXXX  各医疗单位负责人

（三）排队时间长。

整改措施：1.优化就诊流程和科室设置。2.推进医疗服务信息化。3.合理配置卫生人力资源。4.开通自助挂号、付费及预约服务。

整改时限：10月底前

责任单位：XXXXX、各县直医疗机构

责 任 人：XXXXX   各医疗单位负责人。

（四）医院过度医疗严重。

整改措施：1.加强四合理检查监督。2.实施单病种付费。

整改时限：10月底前

责任单位：XXXX   县直医疗机构

责 任 人： XXXX   县直医疗机构负责人。

（五）服务态度差。

整改措施：经常化开展职业道德教育和职工礼仪培训。 

整改时限：9月底前

责任单位：XXXX   各医疗机构

责 任 人：XXXXX   各医疗机构负责人。

（六）看病手续繁琐。

整改措施：1.优化就医流程，在院内显著位置公布就医流程图。2.加强就医引导服务。3.完善异地就医服务。

整改时限：9月底前

责任单位：XXXX、各医疗机构

责 任 人：XXXX   各医疗机构负责人。

（七）农村合疗缴费高。  

整改措施：1.积极与省市沟通反映，力争收费标准稳定。2.配合主管部门做好医保制度改革。 

整改时限：12月底前

责任单位：XXXXX

责 任 人：XXXXX

（八）农村医疗设施条件差。

整改措施：1.推进医共体建设，提升镇卫生院水平。2.完善镇村一体化机制，加快标准化村卫生室建设进度，提高设置标准。 

整改时限：12底前

责任单位：XXXXXX  各医疗机构

责 任 人：XXXXX 各医疗机构负责人

（九）合疗报销限制太多。

整改措施：1.规范合疗报销程序，加大医疗机构报销管理。2.医疗机构严格执行统一用药目录。

整改时限：12月底前

责任单位：XXXX

责 任 人：XXXXX

（十）报销比例不高且参差不齐。

整改措施：积极执行并完善城乡居民医保政策。 

整改时限：12月底前

责任单位：XXXX

责 任 人：XXXX

（十一）医生水平欠缺。

整改措施：1.加强人才引进培养。2.加大医护人员培训力度。

整改时限：12月底前

责任单位：XXXXX   各医疗机构

责 任 人：XXXXX   各医疗机构负责人。

（十二）医院不负责任。

整改措施：1.畅通健全医疗机构投诉处理。2.实行首位接诊负责制。3.加强医院法律法规培训。

整改时限：10底前

责任单位：XXXXX   各医疗机构

责 任 人：XXXX   各医疗机构负责人。

（十三）统一药品价格。

整改措施：1.完善药品“三统一”管理，加快药品议价进程。2.加强日常药品采购管理督查，加大医疗机构药品网采率。3.坚持药品零差率销售，向患者对外公示药品价格。

整改时限：长期

责任单位：XXXXX   各医疗单位

责 任 人：XXXXX   各医疗单位负责人。

（十三）反馈的两个具体问题。

1.XXXX县城关镇草桥村村民反映XXXX看病特别贵，手续太繁琐问题。

整改措施： 加快推进医共体建设，实现优质资源下沉。推进医疗服务价格调整，实行单病种付费。优化就诊流程和科室设置，推进医疗服务信息化，开通自助挂号、付费及预约服务。

整改时限：9月底前

责任单位：XXXXX、各医疗机构

责 任 人：XXXXX   各医疗机构负责人。

2.城关镇草桥村村民反映由于采石场环境污染造成当地居民长期吸入粉尘导致得结石病严重的人特别多的问题。

整改措施： 责成城关镇卫生院对得病人群进行调查，确定防病措施方案。

整改时限：12月底前

责任单位：XXXXX

责 任 人：XXXX

四、工作要求

（一）加强领导，明确责任 。各单位、相关股室要进一步提高认识，认清形势，切实提高对群众满意度工作的认识，进一步加强对群众满意度整改工作的落实，要实行“一把手”负责制，制定具有针对性的整改工作实施方案，确保整改扎实有效。

（二）措施得力，责任到人 。各单位、相关股室要把整改任务逐条分解，逐一落实到人并认真组织实施，使各项工作按标准要求按期整改落实到位。并与2018年11月5日前，报送整改落实情况报告至局党委办。

病案管理问题及整改措施篇5

关键词：病案；医疗质量；业务水平；解决对策

在医院绩效综合考核和评判过程中，病案质量的检查是其中一个关键环节，它能够有效的保证病案质量，提高医院的综合实力。近年来，我院根据国家"病案书写质量评定标准"对我院2010年1月～2013年10月的病案进行质量检查，检查结果显示我院病案质量目前仍然存在较多问题，病案中得分的高低并不能完全真是的反映病历质量。本文将以我院的实际情况为依托，着重分析医院在病案质量检查中存在的问题，为提高我院的综合实力提供依据。具体如下。

1 我院病案质量检查中存在的问题

1.1病案本身的问题 病案是医院进行统一管理的依据，也是医护人员根据患者病情诊断、制定合理治疗方案以及制定措施积极防范并发症的依据。一份完整的病案至少需要四级人员认可签字如：住院医师、主治医师、科主任、科室质控医师。但是，当前我院病案质量还存在很多问题。①医护人员在填写病案时，不注重首页的填写，对患者的一些基本信息填写不完整；②患者入院后医护人员对患者过往病史填写过于简单；患者入院后检查时，诊断书上对患者当时情况填写不认真，有的病案上缺少医师签名等；③患者治疗过程中记录过于简单。使得病案并不完整，给患者治疗和诊断带来一定困难[1-3]。

1.2病案质量控制中存在的问题 医院病案管理缺乏系统性、科学性，造成病案治疗管理过程中不能够充分发挥其作用，再加上一些医院缺乏监督、检查力度，从而使得医院病案管理质量一直停滞不前如：医院在定期的病案质量检查中，一些人员草草了事，对一些问题的回答也是模棱两可。再加上一些医护人员思想上对病案不够重视，书写过程中十分马虎，医护人员在工作忙时甚至忽视对患者病历的书写。

1.3其他方面 此外，病案质量检查中出现的问题还与以下方面有关：①患者病案中的检查结果报告单经过多人之手，使得报告单模糊不清；②检验报告单与患者的病案并没有按照规定粘贴来一起；③医护人员在进行手术时，医护人员及其家属对患者的知情同意书填写不规范。

2 问题分析及其解决对策

出现上述问题的原因是多方面的，既有主观原因：医护人员工作过程中缺乏责任感，对病案的书写掉以轻心；再加上计算机技术的不断发展和使用，使得一些病案随意的拷贝、复制，缺乏真实性。也有客观原因：医护人员临床经验不足，基础理论知识不够扎实，对患者进行治疗时过分依赖辅助检查，没有及时记录病案，使得患者的病案成为"回忆录"。应对上述出现的问题我们应该采取有效的措施进行改善。

2.1解决病案本身存在的问题 医院要完善自身机制，加强医护人员病案质量的学习，医院要定期组织医护人员进行培训、学习，培训过程中可以穿国医疗事故法律制度。让医护人员从意识上重视起来，明确病案质量不仅是对患者负责，也是对医院负责，更是对自己负责。医护人员要根据医院相关的规章制度按照要求书写患者病案，患者在出院前医护人员要再次检查患者的病案。此外，医院要明确各个部分的责任，患者在进行治疗时要坚守"医生责任制"层层把关，力求每份病案做成一份合格的病案。

2.2发挥病案管理组织的职能作用 医院要建立完善的病案质量检查制度，医院可以定期安排相关负责人对患者的病案进行定期检查，将病案中出现的一些问题及时向医护人员反馈、整改，对于严重的病案医院要对医护人员进行批评和惩罚。此外，医院要严格控制患者病案的返修，这样既能够防止患者病案失真，同时还能够保证病案的质量。

2.3严格病案质量控制的奖惩制度 为了提高医院的病案质量，可以将医护人员的病案指标与患者的薪资、报酬等联系在一起，医院要建立严格的病案奖惩制度，且在执行过程中要做到公平、公开。此外，医院还可以将病案质量与医护人员晋升、聘任等相关联，把患者的病案质量纳入到医护人员个人考评中。

3 结语

病案是医院进行统一管理的依据，也是医护人员对患者进行诊断和进一步治疗的依据。同时，病案还是反映一个医院管理，医疗水平的指标，也是医院考核医护人员医疗水平及其工作绩效的主要依据。它能够体现医院"以患者为中心"的宗旨意识。因此，病案质量管理是医院管理的重要部分，医院只有采取有效的措施提高患者的病案质量，把握病案质量管理的重点和难点（抓住主要矛盾），才能提高医疗服务质量，保证医疗安全，降低医疗事故发生率，推动医院又好又快的发展。

参考文献：

[1]李映素，朱治启，陈幼然.三级质控法和PDCA循环法在病案质量控制的应用[J].中国病案，2008，04：9-10.

[2]李建芳，韩晨光，王佐妤.病案形成三个阶段中医疗质量与医疗安全核心制度的作用[J]武警医学，2008，04：368.

病案管理问题及整改措施篇6

1.1方法

1.1.1对照组管理方法对照组患者采用传统管理方法，根据患者情况对患者实施分类管理，定期给予患者抗精神病药物治疗。

1.1.2实验组管理方法实验组患者的管理方法在对照组的基础之上实施个案管理方法。主要包括（：1）组建个案管理小组：个案管理小组主要由医师和护士组成，也包括一些心理卫生人员和志愿者等，主要职责是根据每个人的特长，对患者实施个案管理；（2）对个案进行评估：主要从患者的身体和精神状况、对疾病的反应、社会和生活功能、药物管理等几个方面对患者的现状进行评估；（3）明确问题和目标：根据患者的评估情况，发现存在的问题，针对这些问题和家属协商共同制定管理目标并根据相应的指标对康复效果进行评价；（4）制定管理措施：具体说来，就是对患者的既往病史、心理和身体状况、用药依从性进行考察以制定用药措施；对患者的日常生活、家庭和社会关系、适应能力、职业状况、康复依从性和主动性检查进行考察以制定康复措施；（5）定期宣传督导：定期对患者及其家属开展心理健康知识教育、慢性病康复指导等活动。按计划完成既定管理目标，对完成情况实施督导。每月安排精神科执业医师对患者的精神和身体状况进行检查、调整或修改既定的管理措施和解决一些疑难问题，对个案管理的实施予以指导。

1.2评价标准分别采用SDSS和BPRS对患者的社会功能缺陷程度和精神病严重程度进行评价。SDSS包含10个项目，采用1～3分的评分方法，分值越高表明患者的社会功能缺陷越严重；BPRS包含18个项目，采用1～7分的评分方法，分值越高表明患者病情越严重。

1.3统计学方法所有数据采用SPSS17.0统计学软件进行处理，正态计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

管理6个月后，2组患者的SDSS评分比较，差异无统计学意义；12个月后，实验组SDSS评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。管理6个月后，2组患者的BPRS评分比较，差异无统计学意义；12个月后，实验组BPRS评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3讨论

重性精神病的康复治疗是一个漫长的过程，在这个过程中需要综合医疗、生活辅导、心理疏导、职业保障、经济帮助等多方面的因素对患者进行辅助治疗。个案管理以帮助患者康复为中心思想，可以为患者提供医疗保健等协调服务[6]。个案管理人员可对患者及家属进行心理辅导，帮助患者解决日常生活中遇到的经济及医疗困难，提高患者的适应能力，保证患者用药依从性，从而达到改善患者精神状况的目的，降低疾病复发率。除此之外，多数重性精神病患者在接受药物治疗后，精神症状有所减轻，但也会形成一些不良的生活习惯，不利于患者社会功能的恢复[7]。针对这些情况，个案管理人员应协同患者家属制定护理计划，锻炼患者完成一些简单而又力所能及的家务劳动，以逐步改善患者生活能力。对一些恢复情况较好的患者，可以训练他们掌握一些生活技能，增强他们的社会活动能力及生活信心。综上所述，将一些干预性的康复措施运用到对重性精神病患者的治疗过程中来，对控制和改善重性精神病患者的病情十分有益，还能够使患者掌握一定的生活技能，逐步提高患者的健康状况和生活质量。

病案管理问题及整改措施篇7

二、2019年贫困户改厕厕具安装县扶贫办已于5月8日下午完成验收，根据要求，各村居需做好以下工作：1、5月13日前完成问题整改（主要问题有硬化开裂、排气管外露、排气管未用两个卡子固定在墙上、排气管高度低于1.8米特别是低于1.6米、加高的井筒无防坠网等）；2、5月11日完成厕具安装费补助花名册（需填报正确的银行账户及户主信息）；3、5月13日前完成2019年贫困户改厕厕具安装项目移交表（每户一式三份）。

三、做好摸排出的贫困户光伏拆除恢复协调工作。经泽连户因增减挂设备被盗后被销户，镇扶贫办正在对接供电公司恢复户号，新丰社区需协调恢复所需场地；陶有玉户因增减挂停止发电，石集社区需做好恢复并网发电工作。

四、做好资料更新工作，主要包括：1、对5月份自然增减的人员（增加1人，减少9人）及近期有帮扶人调整的户在扶贫手册上做好标注；2、扶贫手册更新至4月底以后（包括一季度医疗报销措施、成效，第一批产业措施，健康体检措施、成效，慢性病卡办理措施或成效，残补，70岁以上补贴等）；3、根据户务工、生产及政策享受情况，更新一户一方案、一人一措施表格，估算2020年扶贫年度家庭收入情况并在户帮扶措施一览表上体现收入情况；4、对于估算人均收入较低特别是人均收入低于5000元的户，要进一步细致分析户收入情况，如确实收入较低存在返贫风险，要及时采取帮扶措施，杜绝出现返贫现象（国办系统2020年收入暂时无法更新，目前系统内人均收入低于5000元6户，5001-6000元41户，6001-8000元141户）。

五、本周镇扶贫办将对前期发现的问题进行回头看督查，对于问题未整改的将严肃问责（考核扣分及对责任人经济处罚，因客观原因未能完成整改且村居有备案的除外，如慢性病卡办理从送诊到办卡成功周期几个月，已在办理过程中的免责）。

病案管理问题及整改措施篇8

关键词：持续质量改进；护理病历管理；应用

持续质量改进是质量控制和质量保证的基础上发展而来的，旨在全面质量管理的基础上，更注重过程环节质量控制的新的质量管理。护理病历是医疗文件的重要组成部分，是患者在住院期间护理过程的客观记录，是医疗、护理教学科研工作的重要资料之一；不仅反映了护士的业务素质，也是维护护理活动中合法权益的法律性文件[1]。任何随心所欲加的记录都是危险的[2]。为了提高护理病历质量，我院进行了持续质量改进，加强了环节质控和终末质控，收到了较好的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 随机抽取2011年10月～2012年9月归档病历900份作为对照组，其中一级护理病历369份；2012年10月～2013年9月归档病历900份作为观察组，其中一级护理病历403份。两组病历均为我院住院病区的归档病历，书写人员均为我院在编且经过培训的执业护士，考核标准均参照四川省卫生厅2006年《护理病历书写基本规范》要求和我院的《护理病历书写规范》。考核组成员相同。

1.2方法

1.2.1检查分析2012年护理病历书写中存在的问题，总结如下：

1.2.1.1体温单存在的共性问题包括页面不整洁、楣栏错填、图像绘制不规范、生命体征与护理记录不一致、出院时间与医嘱不一致等。

1.2.1.2 医嘱单存在的共性问题包括执行无资质医生开具的医嘱（未经过带教老师审签）、临时医嘱执行时间不准确等。

1.2.1.3护理记录中存在的问题较多，主要包括：医护记录不一致，记录缺乏及时性、真实性，观察重点不突出，书写缺乏连续性，医学术语运用不确切等。

1.2.2制定目标及改进措施。

1.2.2.1建立和完善护理病历质控体系 自2012年9月开始，护理质量管理组专门增设了护理病历质控员2名，专门从事护理病历的环节质控和终末质控；建立多重护理质控组织，实行从基础质量、环节质量到终末质量的多重质量控制与持续改进体系，即责任护士分床质控-质控护士每日检查-护士长随机抽查及归档前终末质控-护理部质控组每天轮流抽查各科室运行病历进行质控以及每月归档病历的终末质控。

1.2.2.2根据《四川省护理病历书写规范》要求，制定了符合我院院情的《护理文书书写规范》，完善了护理文件质量评定标准和奖惩制定。对护理记录单的书写格式、记录原则、内容要求、记录方法、频次等做了详细的规定。根据卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发[2010]125号），增加了《入院评估单》、《健康教育计划单》、《手术安全核查表》等表格。

1.2.2.3根据本院的护理病历评分标准，从基本情况、体温单、医嘱单、护理记录单、健康教育计划单五大方面进行检查评分。护理病历质控组成员针对存在问题评价当前质量现状、影响因素，制定质量改进方案。

1.2.2.4进行法律法规培训，提高法律意识。针对我院年轻护士多，缺乏自我保护意识的缺点，护理部组织护理人员进行了《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《住院患者十大安全目标》等卫生法规的学习。

1.2.2.5进行护士全员培训，提高书写质量。护理部将质控组成员送至上级医院进行护理病历书写的培训；质控组成员对全院护士进行为期1个月的专项培训，并及时解答书写中存在的疑难问题。

1.2.3监督及评价措施的执行情况。护理病历质控组不定期抽查各病区的运行病历，统计当月病历质量，对存在问题及时反馈，并召开全院护士会议进行通报，采取必要的奖惩措施。

1.3统计学方法 所得数据经统计软件SPSS16.0处理，计数资料采用χ2检验，α=0.05。

2结果

3讨论

运行病历指的是正在住院诊疗的患者病历[3]。护理病历记载了患者治疗护理的全过程，是重要的法律依据。通过对病案质量的全程监控管理，达到提高医疗质量的目的[4]。

3.1建立和完善了护理质量管理体系 增设了2名护理病历质控员，建立多重护理质控组织，实行从基础质量、环节质量到终末质量的多重质量控制与持续改进体系，发现问题及时整改，保证了护理安全。

3.2 病历质控组成员应通过评估、计划、实施、评价、改进、再实施、再评价的循环过程，不断提高护理病历的书写质量。监测与评价是持续质量改进增强实施效果的重要途径[5]。通过院科两级质控组有系统、有计划、有步骤地进行质量管理，能够从检查中掌握护士的书写情况，确定存在的问题进行分析讨论，制定改进措施。

3.3保证了运行病历的时效性和真实性 责任护士分床质控护理病历及护士长每周不定期抽查，能有效发现护理病历中的缺陷，及时纠正了医护记录不一致、观察重点不突出、书写缺乏及时性、真实性、连续性，执行无资质医生开具的医嘱等问题；做到及时整改、及时完善、确保病历质量，提高了护理病历的甲级率。

3.4提高了护理人员的责任心 通过对护理人员进行《护理文件书写规范》和《法律法规》培训，使护理人员明确了规范要求，提高了法律意识，用法律来规范自己的行为，防范了医疗安全隐患。

3.5有效提高了护理病历的书写质量 通过质量持续改进，对现状分析，找出存在的问题及原因，制定工作目标和计划，组织实施整改措施，使病历质量得到持续有效的改进，达到管理的最终目标。

参考文献：

[1]刘静，董燕鸿.提高护理病历质量的措施和效果比较[J].吉林医学，2010，13（12）：6838.

[2]张映红，黎萍，盛文俊，等."闭环式管理"运用于护理病历质控方法及效果探讨[J].中外医疗，2010，7（19）：119.

[3]震林，沙震宇.运行病历质量持续改进的实践和体会[J].中国病案，2010，11（12）：12-13.

[4]崔鹤松病历书写及医疗纠纷中的若干注意事项初探[J].创新医学网，2010，4（1）：12-19.