浅谈病案室病案管理

【摘 要】目前，我国已从病案管理阶段过渡到病案信息管理阶段，病案信息资源的开发正朝着计算机网络化数据方面发展，只有不断提高病案管理质量和完善病案信息资源的开发和利用，才能确保医院的宏观调控和科学管理的实施。

【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0654-01

病案管理是指对病案物理性质的管理，既对病案资料的回收，整理，装订，编号，归档和提供等工作程序。病案信息管理除了对病案的物理性质管理外，还包括对病案记录内容的深加工，从病案资料中提炼出有价值的信息，并进行科学的管理，如建立较为完善的索引系统，对病案中的有关资料分类加工，分析统计，对收集资料的质量进行监控，向医务人员，医院管理人员及其它信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。病案信息管理是病案管理的更高阶段，是病案管理本质上的飞跃，它需要更高的技能，更好的工具和更复杂的加工方法。

1 病案信息管理

1.1 病案收集：病案资料的收集是病案信息管理工作的第一步，也是基础工作。

1.2 病案整理：病案整理是指病案管理人员将收回的纷乱的病案资料进行审核，整理，按一定的顺序排列，将小纸张的记录粘贴，形成卷宗。

1.3 病案加工：加工是将资料中的重要内容转换为信息，目前我国病案信息管理加工主要是对病案首页内容的加工，几乎所有的医院都将病案首页信息全部录入计算机，我院也是如此。

1.4 病案保管：是指病案入库的管理。

1.5 病案质量控制：包括病案质量管理与病案内容质量管理两部分。

1.6 服务：近年来，在病案资料的社会性利用方面有了较大的发展。首先是病人流动性大，需要持医疗文件转诊，其次是医保部门审核时，需要病案复印件，这些使用都获得法律法规允许，病案室应提供服务。病案不仅记载了病人疾病发生，发展以及医护人员诊断和治疗信息，还记载了各种典型的疑难病例，所以说病案资料是利用率高，时间性，使用性强的一种信息资源。利用计算机技术，开发病案信息资源，提高病案管理质量，对医院医疗，科研及管理水平无疑是有重大意义。

2 利用计算机技术提高病案回收质量

2.1 病案回收及时率。病案回收及时率主要反映按期应归还的病案情况。病人出院后病例应在48小时内归入病案室，如超过此期限为没及时回收病案。过去，我院靠人工收集病历，收多少算多少。现在利用计算机网络技术，对病案进行管理。病人已入院由门诊住院部将患者的基本情况录入计算机，各疗区将病人入院后的主要治疗过程（用药，功能检查结果，诊断等）直到出院结算全部纳入微机病案管理系统。为了掌握病历回收及时情况和提高病历的回收率，我院制定了病历回收登记制度，建立了病案回收登记簿。每日回收病历时与疗区病历管理人员将当日回收的病历互签登记。同时，通过计算机网络每天将一日出院患者的病案号，姓名，治疗费用打印出来，过录到病案回收登记簿上，就能准确的掌握病历回收期限，如病历未按时回收，病案人员及时对科室进行催报，催报后仍不能回收，则报质能科室质控。这样，提供了病历及时率，避免病历回收延误与丢失。

2.2 病案回收率。并案回收率主要反映病案收集的全面情况。过去，我院病案中的数据信息只能靠手工操作进行统计，其方法繁琐，耗时长。利用计算机技术能自动对当月出院人数，病案资料进行汇总分析，使病案回收率月指标一目了然，准确反映了病案收集的全面情况。同时，病案回收率 的高低也是对病案工作人员工作质量评价的指标。

2.3 利用计算机建立icd--9编码字典库，使疾病诊断编码生成快捷准确，病案人员编码主要靠手工操作，现在我院根据医院的实际情况，制作生成icd--9编码字典库对出入院病历的诊断项目自动生成在计算机上。它要求病历的书写准确性及疾病诊断的符合与 icd--9编码共享，它直接反映病案内部资料之间的联系，直接影响到病案icd--9编码字典库对病案信息处理的准确性和处理速度。要求编码生成的数据与病历诊断相符，我院采用病历的三级质控：既住院医生对病历自检，主治，主任医生进行逐级质控，检查，修正，评分，最后，由院病案管理委员会定期进行抽检，并将病案抽检中存在问题及缺陷内容反馈给有关科室，力求做到病案资料准确性，可信性，科学性。

3 病案利用效率

3.1 通过各种途径对病案进行利用，包括各种统计数据及效益分析等都要从病案资料中获得。以往要获得上述资料要通过姓名索引，疾病分类记录，病人出院登记簿查出相关病历，再从病历中人工统计数据信息。而利用计算机网络输入的病案信息资料，可系统地完成出院病人登记簿，疾病分类的统计分析，姓名卡，疾病分类卡，手术卡的存储和打印。从根本上解决了手工操作的落后管理。通过查询，检索，统计模块，能够在很短的时间内获得所需要的病案信息，快速准确获得病案查询，插抽病历的准确率，提高了病案的使用率。

3.2 作为统计资料来源之一的病案，用人工统计各种登记表和各科室填报表，报表出入数据效益低，准确性差。现在利用病案信息管理系统---分类统计，常规统计，将大量，准确，分散的原始资料进行加工综和，使之成为系统的，能够使用的资料及时提供给领导，为其决策服务。

3.3 病案资源的利用。疗区将每日住院的病人用药，治疗，检查等项目录入计算机，计算机自动将费用计入到病人的费用账目中，减轻了医护人员在核算病人费用方面的工作量，减少了收费差错，缩短了病人由于等待费用结算而耽误的时间，患者当日出院当日即可结账，方便了患者。医院根据病人住院期间发生的一切账目，打印出“住院费用明细单”提供给患者，真正地做到了一切为病人服务的宗旨，提高了社会效率。

通过计算机病案网络管理，可了解住院病人就诊动态，主要来源，可对单病种医疗质量，患者住院消费情况进行综合分析，掌握各种住院患者的消费情况，观察各科室的工作动态和差异，找出医院管理中存在的不足，为加强医院管理，提高服务质量提供大量信息，产生较强的经济效益。