神经病学诊断思路范文

神经病学诊断思路篇1

【关键词】规范化培训；临床教学；神经电生理；肌电图；康复；住院

医师肌电图是神经系统检查的延伸，是组织化学、生物化学及基因等检测仍无法取代的检查技术[1]。不仅神经内科医师需要掌握肌电图检查，康复科医师，特别是从事神经康复的医师，也应该将肌电图作为必备专业技能进行学习，从而更精准地评估神经肌肉疾病及肢体功能状态[2]。通过肌电图检查，康复医师能够判断神经损伤的性质、严重程度，还能了解损伤是处于急性期、进展期、慢性期还是恢复期，对于明确患者功能的状态、制定康复治疗计划、评估康复疗效及判断预后有着指导性的意义。作者从带教老师的角度，就康复医学住院医师培训肌电图中的带教体会与思考进行分析。

1康复医师肌电图培训现状

随着住院医师培训制度的建立与实施，肌电图在康复科住院医师培训计划中也逐步受到重视。我院于2004年开始进行康复医学住院医师规范化培训，培训大纲要求康复住院医师在第1年时必须在肌电图检查室轮转1个月，要求掌握神经传导速度测定、肌电图、诱发电位，并至少完成10个案例的检查和报告。2007年中国医师协会康复医师分会制定的《中国专科医师(康复医学科)培训细则》要求康复住院医师在神经内外科轮转期间需要基本掌握肌电图，并在带教老师指导下完成4例患者的肌电图检查操作和做出报告[3]。2016年国际物理医学与康复医学学会中国康复组专科医师培训项目提出康复专科医师培训中的神经康复模块课程包含16个学时的电诊断课程与培训[4]。多数住院医师培训基地对康复住院医师的培训大纲均要求康复住院医师掌握神经传导速度、针肌电图、体感诱发电位的方法与诊断[5]以及肌电图的分析[6]。虽然在培训大纲中对住院医师的培训既有时间的要求，也有工作量的要求，对具体技术也有详细而明确的规定，但实际培训中很难在较短时间内达到上述的预期效果，最终仍无法单独负责肌电图检查，甚至不具备解释检查结果的能力。

2肌电图带教中的难点

肌电图检查作为临床查体的延伸和补充，检查者需要在检查前了解病史及查体后初步确定检查方案，并在检查过程中根据已获得的检查结果调整后续检查方案。与其它辅助检查相比，该项检查更加灵活，非常依赖检查者的技术，对检查者的分析能力要求更高，因此，在培训过程中有一些难点。

2.1接受培训的时间短

我院康复住院医师培训大纲中计划了1个月的时间到肌电图室进行轮转学习，这对于学会肌电图并可单独操作是远远不够的。中国台湾对康复专科医师培养方案中要求学员在培训的第二年和第三年都分别需要进行不低于4个月的时间用于康复医学相关特殊检查的学习，包括肌电图和肌骨超声，必须每周1次单独负责肌电图检查[7]。与我院培训大纲中1个月的学习时间相比，中国台湾学员能够在更长的时间内接受肌电图的专科培养。采用连续2年分时段接受肌电图培训，学员有两次机会进行学习和巩固，可更牢固地掌握该项技术。

2.2基础知识要求高

肌电图是一门实践操作技术很强的评估诊断技术，检查者需要掌握神经和肌肉的解剖学知识[8]，并在进行神经传导检查时熟悉周围神经和肌肉的位置，以便正确放置刺激和记录电极，得到准确的结果。对于针肌电图检查，肌肉的神经支配及表面解剖对于将针电极准确插入要采样的肌肉至关重要，否则有可能使结果有偏差甚至得到错误的结果。此外，掌握了神经和肌肉的大体解剖，对于神经损伤的定位也非常重要。除了解剖知识，该项检查还需要检查者了解神经和肌肉基本的生理病理学知识[8]，才能理解和分析正常人及患者的各种检查结果。比如，检查者需要在了解神经传导的方式后才能根据神经传导检查结果判断神经损伤是轴突损害还是脱髓鞘改变。

2.3诊断思路特殊

肌电图对神经疾病的诊断与常规的临床诊断思路不同。首先要求检查者具备神经疾病的临床诊断思路，即定位定性诊断。定位诊断指在病史和体格检查的基础上初步判断患者病变的部位是周围性(肌肉、神经肌肉接头或周围神经）还是中枢性（脊髓或脑），或两者均受累，明确病变位于单侧还是双侧、腹侧还是背侧、近端为主还是远端为主等。定性诊断指依据病史、症状发生的时间、快慢等推测病变的性质。其次，在神经疾病的临床诊断思路基础上，学员需要掌握肌电图特有的分析思路才能对患者进行诊断。如根据运动传导的潜伏期、传导速度、波幅的变化可以判断患者神经损伤是脱髓鞘改变还是轴突损害，通过失去神经支配的肌肉分布范围可以判断受累神经的范围是远端还是近端、是单根神经损伤还是神经丛或神经根的损伤等。这一过程是肌电图分析的重点与难点，需要检查者在检查过程中，一边操作一边分析，根据检查情况灵活选择需要检查的神经和肌肉，为明确诊断提供更可靠客观的依据。

3培养建议

基于以上带教过程中的难点，根据多年的带教经验，作者就康复住院医师肌电图带教提出以下几点建议。

3.1增加轮转时间

目前国内大多数康复住院医师培训计划中肌电图轮转时间偏短，且要求住院医师能够在带教老师的指导下完成一定数量的患者的检查。肌电图技术操作性强，对检查者要求较高，在短时间内掌握具体的检查过程难度很大。而且，对于康复科医生而言，能够读懂肌电图的报告的意义大于学会具体的操作技术[9]。因此，建议增加轮转时间，便于培养学员熟悉该技术的诊断原理和思路[10]。可采取多次轮转的方式进行强化，如：第一次轮转掌握神经传导速度的原理与分析，第二次轮转掌握针肌电图的原理与分析，第三次轮转要求掌握整份肌电图报告的结果分析和解读。根据以往的带教经验，经过多次学习的学员较单次轮转的学员对肌电图的诊断原理理解更深刻，对检查结果的分析和解读更全面。

3.2强化基础知识

在肌电图带教过程中，带教老师需要加强培养学员掌握相关基础知识，包括神经肌肉的解剖、神经生理病理过程、肌电图检查的原理。只有掌握了这些知识，学员才能了解肌电图是如何对神经疾病做出定位定性诊断的。如果要掌握操作技术，学员还需要掌握神经和肌肉的体表解剖，才能在检查过程中准确找到神经和肌肉的体表定位进行刺激或记录。作为康复医生，还要注意结合肌电图检查结果对患者的功能进行评估，进而制定适合患者的康复治疗计划，并对神经疾病的预后进行判断。

3.3培养诊断思路

除了基础知识的强化，在肌电图的带教过程中要注意培养学员的临床诊断思维。肌电图的异常通常提示神经功能的潜在问题。根据肌电图检查结果中的异常结果，结合病史和体格检查做出定性定位的诊断，是肌电图的难点。由于案例教学法可提高学习的兴趣与积极性[11]，带教老师可结合病例对检查结果进行详细分析和讲解，让学员明白肌电图是如何诊断神经疾病的[12]。例如，在带教过程中讲解神经传导速度测定中判断神经损伤是脱髓鞘还是轴索损害的依据，分析针肌电图中失神经电位的意义，综合分析每一个异常的检查指标，得出最后的结论。这个分析讲解过程需要反复多次进行，逐步让学员明白诊断的思路，从而提升分析报告的能力。

3.4注重考核

在培养的过程中，定期的考核有利于带教老师了解学员对肌电图的掌握情况。考核方式可多样化，包括理论笔试、口试、实践操作等多种形式。在日常带教中，可选取典型的病种，给学员布置若干与该病种相关的问题，让学员在1~2天的时间对这些问题进行学习，再进行口头考核，这种方式可转变被动接受知识的方式为主动参与学习的过程，发挥学员的主观能动性，有助于督促学员尽快掌握相关知识，并提高自主学习的能力[13]。在轮转结束时，对学员进行理论考试和操作考试，检验学员的学习效果。

3.5其它注意事项

神经病学诊断思路篇2

【关键词】帕金森病；临床培养；多模式教学；住院医师

在中国，随着老龄化的到来，帕金森等运动障碍疾病发病率明显增加。加强住院医师帕金森病等运动障碍疾病的继续教育，培养合格的运动障碍疾病临床医生非常重要。临床教学医院对帕金森病等运动障碍疾病的临床教学担负着重要责任，既要针对不同层次的医学生进行教学；也要加强神经病学住院医师循证医学研究和专业知识的更新。临床阶段主要是传授使用理论知识来解决实际问题的能力，是临床医师思维能力培养的基础阶段。帕金森等运动障碍疾病的临床表现是具有很大的异质性和抽象性，如何在帕金森病临床教学过程中让学生对帕金森等运动障碍疾病有相对深入的了解，培养临床思维能力是重要的教学内容。本文总结分析帕金森病教学中临床思维能力的培养方法和技巧，培养适应医学发展的专业人员。

1认真掌握帕金森病理论知识，奠定临床思维训练基本功

掌握帕金森等运动障碍疾病理论知识和临床特点是临床思维训练的前提，只有通过对椎体外系解剖和神经病理生理基础知识认真复习和理解，才能用其指导帕金森病临床实践。在帕金森等运动障碍疾病教学中遇到临床各种各样的震颤等表现和体征时，要学会把临床现象和复杂的神经解剖生理知识相结合。帕金森等运动障碍疾病临床学习的过程中，要分析不同的震颤特点、不同的步态特征、不同的伴发症状等，不但要独立理解每个知识要点，更为重要的是要以神经解剖生理为主线，综合理解患者所表现的临床现象。

2掌握帕金森病基础理论知识，加强临床思维培养

在临床诊断方面，帕金森等运动障碍疾病已形成规范的流程，帕金森病等神经病学专业区别于其他内科疾病的特点是定位诊断和定性诊断。帕金森等运动障碍疾病理论课内容抽象，椎体外系解剖通路复杂，传统理论课难以深入理解临床表现与椎体外系通路的对应关系。根据帕金森等运动障碍疾病特点，我们按照诊断的流程引导学生从定位诊断到定性诊断，再到鉴别诊断。在带教老师指导下，住院医师按照规范有条理的思考和分析，结合神经解剖基础，客观分析定位诊断；从患者起病形式、发病时间、家族史、临床特点、诱发因素和临床演变过程中思考定性诊断。老师在带教过程中尤其要加强培养住院医师完整的病史询问和标准的专科查体。

2.1定位诊断

帕金森等神经病学专业最为显著的特点就是定位诊断。临床上可根据患者肌张力变化以及震颤的特点结合神经解剖知识，对病变的部位做出客观的判断。定位诊断的核心依据主要是凭借病史询问提供的症状和神经系统查体获得的阳性体征。在神经专科学习时，住院医师通过细心观察会发现尽管同样表现为震颤也可以出现在不同的解剖部位，同一解剖部位的震颤，也可能因病变的严重程度和形成的时期不同而出现不同频率和幅度的震颤形式。神经解剖尤其是椎体外系基础知识的巩固和复习在临床带教中是非常重要的一环，然后结合具体帕金森病患者，抓住主要的临床症状和体征，给予定位诊断的思维训练。

2.2定性诊断

主要根据年龄、家族史、伴发症状、震颤和运动减少的诱因、起病的形式和进展的情况，对治疗的反应、既往患病情况以及实验室等相关的客观检查，判断疾病的性质和病因。一般包括以下几个方面：特发性震颤、肌张力障碍、遗传性共济失调，以及帕金森综合征（包括原发性、外伤、血管病变、药源性、遗传性与帕金森叠加综合征等）。要掌握帕金森等运动障碍疾病所呈现的共性和个性，在遇到临床具体患者时，可根据患者病情的难易程度，正向的推断可应用于症状相对明确的患者，排除法可应用于相对复杂的病例。住院医师进行定性诊断分析时既往重视临床的表现和疾病的发展过程，也要重视影像学和实验室检查的结果。运动障碍疾病患者临床表现复杂多变，可表现为震颤、舞蹈、少动、步态异常和肌张力障碍。同一种疾病在不同的患者表现并不完全一样，如帕金森病，有的表现是震颤为主型，有的表现是少动为主型。而临床表现类似的患者有时也可能是不同的疾病，如都是震颤，有的诊断为帕金森病，有的诊断为特发性震颤。因此，在临床教学中，带教老师要培养住院医师临床抽象思维和概括能力，在临床实践中严格按照规范的思维模式反复训练，提升帕金森等运动障碍疾病临床诊治的能力。

3融合多种教学模式，提高临床教学效果

3.1运用计算机辅助教学，加强临床思维训练

传统的教学模式以老师为主体、学生被动接受的单向教学方法，其不足之处在于学生主动性、参与性不够，椎体外系复杂的神经解剖通路依靠文字无法直观表达。目前通用的教学方法是采用计算机辅助教学课件，把文字、图像、动画、视频等多媒体教学方法综合加以运用[1-2]。通过计算机辅助教学课件，将抽象复杂的椎体外系基础知识赋予直观的体现。在征得患者以及家属同意的前提下，上级医师在查房时可以把帕金森等运动障碍疾病的发作过程及时录制成视频，使学生对疾病的表现有更加清晰、直观的认识，并辅以文字和语言讲解，加深学生的理解和记忆，可明显提高学习效果。我们在临床教学中注意不断积累、收集、总结帕金森等运动障碍疾病的典型病例和不典型病例，构建多媒体病案库[3-4]，实现教学资源共享，弥补临床教学资源的缺陷。教材中所讲的临床知识往往是典型的，但在临床学习中，住院医师会发现临床遇到帕金森的病例，与教材所讲的临床表现并不完全符合。有的早期表现很像帕金森病，后期却证明是多系统萎缩或进行性核上性麻痹。因此对帕金森等运动障碍疾病的基本特点和共性，带教老师可以通过临床典型病例使住院医师掌握；对于帕金森等运动障碍疾病的复杂性和个性，带教老师要以不典型病例为辅助，使住院医师充分了解疾病的复杂性，培养临床发散思维能力。

3.2结合教学医院实际情况，适量引入PBL教学，培养学生主动学习能力

1969年，美国神经病学教授Bar-rows首次提出培养以问题为基础的教学法（problem-basedlearning，PBL）。PBL尽管不适合所有临床教学，但由于它独特的教学组织形式，在一些经典疾病教学中受到学生的广泛欢迎[5]。PBL教学方法打破传统教学模式中基础、临床知识的分割，以问题为导向，把理论知识和临床知识有机衔接成一个整体，在老师的启发下，充分调动了学生的主动性和积极参与，让学生在解决实际问题的过程中主动重新复习必要的理论知识，让学生面对一个真实的帕金森病例时，将椎体外系复杂的神经解剖、神经生理病理知识和帕金森病临床特点贯穿融合，有利于住院医师对帕金森病临床特点的理解，适合于帕金森等运动障碍疾病的临床教学。目前PBL在国内的临床医学教育中得到了较广泛应用，在有些经典病例的学习中教学效果不错[6-7]。在教学医院神经科带教老师首先要结合帕金森病实际病例，精心编写PBL教学案例，一个好的PBL教学案例是PBL教学获得成功的基础和关键；其次针对PBL教学案例提出一些教学问题让学生主动查阅文献，以引导学生参加集体讨论，根据临床特点主动学会归纳定位诊断和定性诊断，分析诊断和鉴别诊断的支持点和不支持点，以及如何选择合适的治疗方案。在帕金森病例分析的基础上，针对神经专科住院医师，既可以围绕病因及发病机制方面，也可以是疾病的研究进展、新的诊断标准和治疗指南，主动查阅文献资料，进行小组讨论，在提升临床能力的同时，也有意识的培养了专科住院医师的科研能力。我科在帕金森病教学中引入PBL教学后，注重以临床问题为中心的进行跨专业和多学科的综合训练，显著提高了神经科住院医师解决临床问题的能力。

3.3临床教学中积极借鉴循证医学，培养临床科研意识

循证医学（evidence-basedmedicine，EBM）的概念是英国流行病学专家在20世纪70年代首先提出，1992年，加拿大学者定义循证医学为“慎重及准确应用当前所获得的最佳证据，同时结合医生专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者结合制定出患者的治疗措施”。在神经病学领域的研究方面，循证医学在促进临床决策的规范化和科学化做出了巨大贡献[6]，其对帕金森病的规范化治疗发挥了重要作用。带教老师在临床教学中需要积极引入循证医学的知识。国内外学者在多模式教学融合方面已做了部分研究，发现融合多模式教学有利于提高住院医师临床科研思考的能力[8-9]。随着帕金森病循证医学证据的不断积累，PBL教学中引入循证医学知识适合于帕金森病的教学。PBL教学与循证医学相结合可以提高教学质量、优化住院医师专业知识结构，帮助住院医师及时了解帕金森病研究的新进展和发展趋势[10]。另外在老师的指导下，住院医师根据自己感兴趣的问题查阅文献，学习文献检索的能力，提出解决方法，寻找最佳诊疗措施的证据，从而培养其科研思维能力。总之，帕金森等运动障碍疾病具有不同于其他疾病的鲜明特点，在临床教学中把椎体外系解剖、生理病理知识和临床能力、科研思维相结合，根据帕金森等运动障碍疾病不同的特点和教学要求，融合多种教学模式，提高帕金森等运动障碍疾病的临床教学质量，培养合格的专科住院医师。

神经病学诊断思路篇3

[关键词] 临床路径；教学方法；医疗质量；内分泌

[中图分类号] R781.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）08（a）-0141-04

[Abstract] Clinical Pathway， based on evidence and clinical guidelines， is a standardized treatment model with simplicity， applicability and efficacy to facilitate the diagnosis and management of a certain disease. This article aims to investigate the teaching of clinical pathway combined with medical history inquiry， physical examination， laboratory examination， diagnosis and treatment in endocrinology department， taking the management of diabetes and related complications as an example. Introducing the teaching of clinical pathway helps to standardize the clinical practice， improve the quality of medical care and provide a platform where physicians can combine their theories with practice，thus facilitating the promotion of ability of clinical thinking and innovation among interns.

[Key words] Clinical pathway； Teaching methods； Quality of medical care； Endocrinology

临床路径指针对某一种疾病建立的一套标准化治疗模式，是一种临床治疗的综合模式，依据循证医学证据和指南为指导，以促进疾病的诊治和管理的方法。临床路径更注重简洁、易懂、可操作性强、诊治疗效及时效性。

早在20世纪90年代，美国波士顿的新英格兰医学中心便采用了临床路径的概念及做法。低质量的医疗服务往往与不合理、不规范的临床诊断与治疗有关，使用路径的标准化医疗服务模式后，显著改善疗效。由于科学设计临床路径，可减少医师诊治中的随意性、盲目性和不必要的重复性，并有助于患者减少治疗费用[1-3]、住院时间[4]，有效保证高质量服务[5]，因而实施临床路径是一种科学的服务及管理方法。De Bleser等[6]认为，“临床路径是对患者治疗过程进行管理的一种方法”。目前临床路径已在国内外广泛应用并取得良好效果。

临床路径式教学法是将临床路径理念引入到临床教学过程中的以临床路径为平台对学生组织教学的方法。Steven等[7]于1995年首先做了相关报道。学生进入专科毕业实习，对所在专科的疾病认知和处理都停留在书本水平，如何让学生快速掌握专科疾病的诊疗能力，是值得研究的一个课题。培养实习或规培医师具备临床思维和自主解决问题的能力，是从理论课程学习进入临床医师角色的关键环节[8-10]。临床路径是临床工作标准化、诊疗科学化的一种有效手段，我们探索利用这一思路作为临床训练的教学指引，希望实习医师通过熟悉本科常见疾病的临床路径，能够规范和提高实习医师的临床思维和诊疗技术，规范医疗行为，避免技术不规范造成的医患纠纷，也为其开展临床工作提供更大的帮助[11-12]。

1 临床路径与病史采集

病史是诊断的路标、线索，需要能够反映疾病的动态和进程以及个体特征，采集病史应当全面系统、真实可靠，亦应当辨别轻重缓急、并做到详略取舍。病历书写是医学生学会临床思维和诊病技术的必经之路。然而不同疾病的临床表现不同，病史采集侧重点存在差异，与患者要有良好的沟通，故诸多实习医生初入临床之际，病史采集杂乱无章，易遗漏较多重要信息。且归纳主诉不够简练，未能充分表达疾病的特点；现病史中不能准确地提供疾病的特点、发生发展的演变过程。

为了规范病史并体现专科疾病特色，充分体现出病史的准确性、客观性、系统性、完整性，需要使用模拟标准病历予以示范，方便实习医生依据模板病史采集病史。例如糖尿病（消渴），主诉及现病史围绕病因是由于多种因素共同作用，有饮食、体质、情志及劳欲等，主要症状包括口干多饮、纳强、多尿的时间、频次、量、消瘦的时间及变化量、乏力的时间及程度及加重缓解的情况；主要症状还需体现中医的症候特点；糖尿病周围神经病变侧重于双下肢麻木、疼痛、冷感、乏力等症状的时间、性质、程度等；糖尿病肾病侧重发现泡沫尿的时间、量，及夜尿频次、双下肢水肿等伴随症状的有无；甲状腺功能亢进体现心悸、纳强、腹泻、消瘦、发热的有无以及时间、频次、程度等；肥胖病关注出生时、幼儿期、儿童期、青少年期、成人时、近期的体重一贯变化数值。根据这些模板病史，能够帮助实习医生针对该疾病的典型症状进行问诊，不容易遗漏疾病主要表现的信息采集。在描述主症特点之后，依次列举常见的伴随症状、既往史、输血史、过敏史、个人生活史、家族史、生育史等其他内容以防遗漏。

2 临床路径与体格检查

体格检查是医生运用自己的感官（视、触、叩、听等）和借助于简便的检查工具（听诊器、血压计、叩诊锤等）来客观地了解和评估身体状况的一系列基本的检查方法。许多疾病存在一些共性表现，可以通过详细的全身体格检查发现阳性体征，然而不同的疾病有各自的特征，既需要在全面的体格检查时有侧重点，也要体现鉴别诊断，还需要专科特殊检查。

因而临床路径制订时，为了规范专科检查，会针对不同专科疾病订制各自的表单。例如糖尿病有诸多并发症，急性的或慢性的，急性并发症如酮症或高渗综合征短期内有致死性，可能会出现库斯莫尔呼吸、烂苹果气味、腹部压痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱、脱水表现（皮肤干燥、缺少弹性、眼球及两颊下陷、舌干而红等）、休克表现（心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降）、意识障碍这些症状中的部分症状。而慢性并发症较多见有神经病变、足病、肾病等。神经病变需要测定多伦多评分（TCSS），评估足大趾针刺觉、轻触觉、震动觉、温度觉、位置觉和膝反射、踝反射、10 g细丝试验。足病除了评估神经病变，还需要评估足背动脉搏动情况，足部有无破溃及感染，局部组织有无色黑、坏死等异常情况。肾病需要关注肾脏的叩诊及下肢的水肿情况。同时，由于糖尿病是冠心病的高危因素，因而心脏的视、触、叩、听四诊亦相当重要。而且随着流行病学的调查，目前我国代谢病的比例不断增长，糖尿病合并高血压病、肥胖的患者日益增多，在体格检查时，血压、身高、体重、体重指数的测定也不容忽视。甲状腺疾病则需要关注眼征及甲状腺的视诊、触诊与听诊，还有手颤试验。肥胖病需要检查身高、体重、体重指数、腰围、臀围、腰臀比、皮纹、黑棘皮表现、毛发及皮肤质地的改变。不同的专科疾病可通过这些不同的表单，罗列各疾病专科检查的侧重点，使实习医生在收治患者时能更规范和全面地体检，避免遗漏重要体征。

3 临床路径与实验室检查

实验室检查涉及疾病的诊断（定性诊断和定位诊断、功能诊断和病理诊断等）、疾病的分类、病情的轻重缓急以及疾病的治疗方案，所以根据不同疾病的特点，相关的检查侧重点亦有所差异。

专科管理的疾病表单中，我们设置化验检查结果表单，将有助于诊断、分类及病情判断等的数据（而非所有化验结果）制成填空题并一一罗列，确保每个接诊或查看病情的医生都能根据这些结果对患者的病情进行判断。例如初发糖尿病的表单中，需要有入院随机血糖、空腹血糖、葡萄糖负荷2 h血糖、糖化血红蛋白、胰岛素、C肽、糖尿病抗体。而高血糖毒性状态和急性并发症糖尿病酮症酸中毒或糖尿病高渗的表单中除了上述数据外，还需要血酮、尿酮、血气分析（酸碱度、碳酸氢根、剩余碱）、血钠、血钾、尿素氮，心电图、心功能、肌钙蛋白Ⅰ等。此外慢性并发症的相关检查如眼底检查[13]、微量蛋白尿[14]、颈动脉及下肢动脉超声[15]、肌电图[16]、骨密度等。肥胖患者入院，需行相关检查判别单纯性肥胖还是病理性肥胖，需要有筛查表单，包括下丘脑-垂体-肾上腺轴（促肾上腺皮质激素ACTH、皮质醇节律、1mg地塞米松抑制试验、肾上腺增强CT）、下丘脑-垂体-甲状腺轴（甲状腺功能）、下丘脑-垂体-性腺轴（性激素、阴超、垂体MRI增强）、下丘脑-垂体-生长激素轴（生长激素、胰岛素样生长因子）。完成筛查后，针对肥胖患者还要进行代谢状态评估，包括糖代谢（葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白）、脂代谢（血脂、肝脏CT平扫、体脂分布）、尿酸、骨代谢（骨标志物、骨密度）。明确病因并评估代谢后，针对异常情况予以药物治疗[17]。

4 临床路径与诊断

疾病的诊断至关重要，只有明确诊断，才能对症治疗。若诊断不明确，可能存在给尚未达到糖尿病诊断标准仅血糖略高的患者使用多种降糖药而导致低血糖的过失；也可能未明确区分甲亢、亚临床甲亢、甲减、亚临床甲减而错误的使用抗甲状腺药物或甲状腺素，导致病情加重。如何培养学生综合运用所学知识，形成完整而熟练的诊断思路，较快地把握诊断依据诊断亦是至关重要的一个环节。而设定临床路径，对培养学生形成完整的诊断思路可起到事半功倍的效果，教学中，采用表单帮助实习医生做出临床判断[18-19]。例如：

A、存在以下情况，判断为糖尿病：

①典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降），加上随机血糖检测> 11.1 mmol/L；

或加上②空腹血糖检测> 7.0 mmol/L；

或加上③葡萄糖负荷后2 h血糖检测>11.1 mmol/L；

无糖尿病症状者，需改日重复检查。

B、存在以下情况，判定为糖尿病酮症/酸中毒（*必备，参考）：

糖尿病酮症：

* 血糖>14.0 mmol/L；

* 血酮>3 mmol/L或尿酮阳性。

糖尿病酮症酸中毒：

* 血糖>14.0 mmol/L；

* 血酮>3 mmol/L或尿酮阳性 。

* pH

* HCO3-

Δ阴离子间隙>10；

Δ进行性意识障碍；

C、存在以下情况，判定为糖尿病高渗（*必备，参考）：

* 血糖>33.3 mmol/L（临床毛细血管血糖 high）；

* 血浆渗透压 > 320 mmol/L （或血钠>150 mmol/L）；

* 无酮症酸中毒；

* pH>7.3 ；

* HCO3->18 mmol/L；

Δ 阴离子间隙

Δ 进行性意识障碍（抽搐）。

此外，在保证中医药疗效和辨证论治优势的前提下，路径管理的前提不能违背中医药的诊疗特点，将消渴病进行规范流程和辨证分类，辨证分型的症候特点例举例如下：

阴虚燥热型：症以口渴喜冷饮、易饥多食、急躁易怒、怕热心烦、溲赤便秘、舌红苔黄、脉弦数或滑数者。

气阴两虚型：症以倦怠乏力、自汗盗汗、气短懒言、口渴喜饮、五心烦热、心悸失眠、溲赤便秘、舌红少津、舌体胖大、苔剥或花剥、脉弦细或细数无力者。

湿热内蕴型：症以脘腹胀闷、口渴少饮、食少纳呆、便溏不爽、肢体困重、身热不扬、腹胀满、恶心欲呕、身目发黄、舌质红、舌苔黄腻者。

阴阳两虚型：症以形寒怕冷、面色苍白无华、耳鸣腰酸、时有潮热盗汗，四肢欠温、大便溏薄、小便清长、阳痿、舌质淡红、舌体胖嫩、边有齿痕、苔薄白或白腻、脉沉细或细数无力者。

瘀血内阻型：刺痛，痛有定处，拒按，脉络瘀血、皮下瘀斑，Y积，离经之血，肌肤甲错，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，舌脉粗张，脉涩、无脉或沉弦、弦迟。

根据不同的证型，分别予以滋阴清热、益气养阴、清热化湿、补益阴阳、活血化瘀的中药汤剂治疗。各类型拟定1～2个协定方，根据患者具体情况，在协定方上加减调整。

5 临床路径与治疗方案

目前的临床治疗在不同的地区或在同一地区不同医院，甚至在同家医院同一科室中不同医生之间都大相径庭。或许这能体现医生个体的诊疗水平差异，然而对于患者来说，却并不一定有益，因为临床医生需要确保给予患者最基本的专病治疗。故根据科学证据制订规范化的诊疗措施，能够提高医疗质量，减少医疗过失，降低不同医生之间的水平差异，合理高效地使用有限的医疗卫生资源，减少患者的痛苦与医疗费用。为此，各类常见疾病都陆续产生了临床指南指导治疗，但由于指南内容多，适合花时间精读，而在平时使用时查阅较为不便。根据指南内容，不断精简，将治疗方案化为简单的表单一张，在临床路径实施中既方便，又能确保医疗质量。先给予患者最基本的医疗治疗方案的保障，然后再根据其不同的特征略加个体化的调整。例如《中国2型糖尿病防治指南》中[20]，糖尿病的治疗包括饮食控制、运动管理、药物治疗等多方面。表单上饮食一栏根据患者不同的体重及活动强度系数分为1200～1300、1400～1600、1800～2000 kcal可供选择，每一栏均有营养师设定3～7 d的高血糖标准饮食。表单上运动一栏要求患者每日三餐后各活动20～30 min、，或者建议患者佩戴运动手环，要求每日活动步数达8000步，每1～2日监测手环记录。药物表单则根据血糖评估表单，如果空腹血糖≥10 mmol/L，或糖化血红蛋白≥9%，起始胰岛素泵强化降糖，胰岛素初始剂量根据患者体重或近期胰岛素使用总量计算。如果空腹血糖

6 总结

临床路径近年来已在各国家中推广，越来越多的医院采用专科专病管理并设立临床路径。临床路径在规范医务人员诊疗技术，提高医疗质量，降低医疗过失中具有良好的临床实践意义，因而地位越来越重要。而目前承担医疗重任的除了中高级别的骨干医务人员外，还需要重点培养实习医生的临床实践能力，做到医疗的可持续发展。为此许多医院承担教学任务，让实习医生在学习中实践，并在实践中学习，但在学习与实践的过程中，不能以患者的医疗质量下降或产生医疗过失作为代价。专科专病的临床路径能够提供规范化诊治的方案，帮助各级别医生给予患者优质规范的治疗，为学生提供了理论和实践相结合的平台，培养了学生独立获取知识的能力，帮助实习医生更好地学习与实践并尽量避免医疗过失，提高了实习医生临床思维能力和探索创新能力。适合应用于临床教学。对教师而言，临床路径教学方法规范了教师的行为和临床操作技能，提高了教师的综合素质，即从传播临床知识转变为教会学生学习。同时，要求教师也要不断吸纳最新的临床研究成果和文献证据，不断完善适合中医教学医院的临床路径，也是教师不断学习和自我提高的途径。

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神经病学诊断思路篇4

4～5个月过去了，病人一直感觉不好，不能上学，感到非常疲劳，没有力量从事正常的活动，更不能参加运动。其他健康问题包括：注意力不能集中，嗜睡，体重持续下降，食欲不振，每周呕吐5次以上，持续头晕，并在静脉切开术期间晕厥。

病人曾多次就诊于不同的医生，并作过心理健康评估，但没有得到明确的诊断。查体结论是“未见明显异常”。其父亲诉艾玛的皮肤颜色有些变化，不过进一步的血液检查结果还是正常。

第一部分问题

你的初步诊断和鉴别诊断是什么？

回答

艾玛这段期间的的鉴别诊断包括抑郁症、神经性厌食症、神经性食欲过剩、慢性疲劳综合征、腺热后综合征，甚至包括潜在的癌症。病人的临床表现复杂、罕见，怀疑是肾上腺皮质激素功能减退（阿狄森氏病）。

后来的病史

自从艾玛最后一次到全科医学诊所来做血液检查后，她就非常衰弱，头晕得厉害，只能回家。全科医生把病人转诊到当地医院，通过静脉输液来恢复生命能力，然后再次回家。病人一直感觉不好，但拒绝父母送往医院治疗。在父母去医院取血液检查结果的时候，艾玛病死在自己的床上。

第二部分问题

A 请解释导致病人死亡的可能并发症？

B 哪些临床表现让你考虑到诊断为阿狄森氏病？

C 是否有有效的筛查检验方法来帮助诊断?

D 是否有阿狄森氏病的特异性诊断检验方法？

回答

A 尸检结果表明，病人死于肾上腺机能不全（病人在5个月内体重从49公斤下降到38公斤），原因考虑是肾上腺自体免疫功能被破坏。

如果还不能确诊阿狄森氏病，

那么病人持续性的消耗也会导致死亡。检查发现病人有严重的脱水情况。

在这个病例中，众所周知的阿狄森氏病并不是元凶。阿狄森氏病的典型表现是呕吐、急性腹痛、严重低血压、虚弱、进行性嗜睡，直至昏迷。阿狄森氏病的主要原因是身体不能对严重刺激做出反应，如体内循环系统感染或手术。

B 阿狄森氏病的主要临床表现包括：过度疲劳；厌食、恶心、呕吐；腹泻±腹痛；头晕，走路东倒西歪；性低血压；心理敏感；色素沉着，特别是口腔和下颚黏膜；掌心皮肤起皱褶（可能很轻微或看不出来）。

注意，考虑到病人比较年轻，而且有消化道症状，可以考虑诊断为肾上腺皮质激素有关的二型阿狄森氏病。

C 筛查方法包括血清尿素、电解质、空腹葡萄糖检查。通过这些检查可以发现血钾增高、血钠降低、尿素高，碳酸氢盐低，葡萄糖低。全血检查可以发现中性白细胞较少、淋巴细胞增多、嗜曙红细胞增多。X线检查可以发现心区缩小。

D 可以测量等离子皮质醇水平，或者促肾上腺皮质激素刺激试验，这是确诊的检验。参考文献

1 Reference： Bird S. Failure to diagnose： Addison disease, 2007，36（10）： 859-861.

体验全科思维，阅读发现价值

陈 狄 阅评

阿狄森氏病的病因复杂、多变，主要致病原因有：结核、自身免疫、真菌感染、艾滋病、肿瘤转移、淋巴瘤或白血病浸润、肾上腺切除、淀粉样变、局部血管破坏等。

阿狄森氏病虽然是少见病，但若能早期诊断，及时采取激素替代等治疗措施能够延长病人生命，提高生存质量。当然，具体针对该病例真正做到早期准确诊还是很困难的。Murtagh教授的分析重点突出、诊断思路清晰，值得我们学习和借鉴。

在中国，社区全科医生可能最先接触此类病人，如何利用全科医学思维及技能做出早期诊断？或者说在现有社区条件下，如何能尽早的做出诊断假设？准确及时转往大医院相关专科进一步检查明确诊断，并给出治疗方案？如何跟进追踪随访、管理呢？下面结合这个病例以及对全科医学的理解方面谈一下自己的观点。

准确采集病史（健康问题）：阿狄森氏病早期症状缺乏特异性，是诊断困难的重要原因，疲乏无力、体重下

降，且乏力随着病情发展加重，伴有胃肠道症状。本文病例最初就诊原因主要是疲劳，且有日渐加重的趋势，并伴有胃肠道症状，符合阿狄森氏病临床表现特征。全科医生对病人提供的家庭医生式服务，便于对病人进行连续性观察，利于明确诊断。

细致查体：社区站硬件检查设备有限，全科医生的查体技能非常重要。目前，由于各种原因（病人不愿配合脱衣服、医生太忙等）导致对病人的查体做得不到位，容易漏诊。阿狄森氏病病人色素沉着皮肤和黏膜色素沉着，多呈弥漫性，以暴露部，经常摩擦部位和指（趾）甲根部、疤痕、乳晕、外生殖器、周围、牙龈、口腔黏膜、结膜为明显，多有低血压。该病人有口腔黏膜色素沉着及性低血压，这也为明确诊断提供了一些参考依据。

诊断及鉴别诊断：临床表现有皮肤和黏膜广泛的色素沉着，乏力、消化系统和精神系统等症状时应考虑本病。确诊主要依靠肾上腺皮质激素测定，兴奋试验和病因检查。本病需要与慢性疲劳综合征、神经性厌食及其他色素沉着性疾病相鉴别，如黑变病、血色病、糙皮病、硬皮病、皮肌炎、多发性结肠息肉、多发性神经纤维瘤、肝硬化、异位ACTH分泌症候群、药物所致的色素沉着等。

注意：对不明原因的进行性乏力、消瘦、低钠，应考虑Addison病的可能。ACTH兴奋试验诊断准确率较高。

对Addison病的诊断关键取决于医生的认识和重视程度。

及时转诊：在基层，全科医生怀疑Addison病时应及时转往上级大医院做专科会诊，并向专科医生提出自己的诊断假设依据。由于此类病人遇到应激情况时可能诱发危象而致命，所以全科医生应做到提醒其及时到上级医院检查，并关注结果，保持联系。

健康教育遐想：如果时间倒流，艾玛得到了及时诊断治疗，那么全科医生就需要对其长期管理，并进行健康教育，个性化调整替代激素用量，避免肾上腺危象发生。

神经病学诊断思路篇5

1病例资料

例1男，38岁，因自主点头、手抖，走路头偏向一侧、躯干歪向另一侧 3个月入院，患者于2年前因出现精神恍惚，狂躁不安、幻视幻听、兴奋躁动、打人毁物等行为异常，诊断为精神分裂症，一直服用氯丙嗪及奋乃静治疗，病情基本缓解，停药3个月后，出现上述症状，就诊当地医院诊断为震颤麻痹，给予美多巴治疗两个月，症状无好转，来我院。查体，神志清楚，问答合理，颅神经及感觉系统正常，四肢肌力ⅴ级，四肢肌张力偏高，病理症未引出，头颅CT及脑电图正常，考虑为服用抗精神病类药物所致的药源性椎体外系反应，停用抗精神病类药和抗胆碱能类药物治疗症状有所缓解。

例2女，68岁，因肢体走路不协调、刻板样手足舞动及伸舌运动半年，就诊当地医院诊断为震颤麻痹，给予美多巴治疗，症状没有好转而就诊我院。查体：意识清楚，言语正常，颅神经及感觉系统检查未见异常，可见四肢远端及下颌部不自主运动肌张力高，肌力ⅴ级，双膝间反射正常，病理症未引出，头颅CT正常，追问病史该患诊断精神分裂症一年半，再口服氯丙嗪间断应用阿普唑仑治疗，该患者考虑为药物所致椎体外系反应，予更换副作用较小的氯氮平及安坦治疗，一个月后症状得到控制。

2讨论

2.1发病机制及临床表现：造成药源性椎体外系反应的发病机制一般认为长期服用大剂量的抗精神病药物吩噻嗪类及丁酰苯类药物有关，可常期阻滞突触后多巴氨受体使突触前多巴氨合成及释放反馈性增加突触后多巴氨受体对多巴氨反应敏感性增强，产生DA受体超敏[1]，处于神经增敏状态，生理剂量的DA可引起椎体外系反应与用左旋DA或停用抗精神病药后往往诱发或使症状加重，应用利血平可减轻症状，氟哌啶醇可暂时掩盖症状，DA增效剂可使症状恶化[2]。抗精神病类药物：五氟利多、奋乃静、氟奋乃静、氯丙嗪、奥氮平，该类药能阻断多巴胺受体、抑制不同脑区多巴胺神经功能[3]。故在治疗时也可以引起锥体外系反应。表现为：肢体不自主重复运动或抽动、躯干肌运动不协调，类似震颤麻痹。

2.2误诊原因：对药源性的椎体外系反应的发病机理认识不足，病史采集不详细，未详细询问服药史，诊断思路狭窄，对药物致锥体外系反应的临床表现不了解，不熟悉。因为药源性椎体外系反应多见于有精神病史及服用药物，在服药过程中或停药后易出椎体外系反应，症状类似震颤麻痹。因此对于患者出现肢体的不自主运动应祥细询问病史，如有服用抗精神病药物时应想到本病的可能，以免误诊。

2.3治疗：尽可能缓慢的加药，尽量避免长期或大剂量应用抗精神病药；尽量小量或不用抗震颤药物。停用或更换抗精神病的药物，停药时要逐渐减量，而不要骤然停药。早期发现，早期治疗，一旦出现症状，可将抗精神病的药物换成副作用较小的氯氮平，利培酮或奥氮平，如精神病症状得到控制可停药。

参考文献

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[2]刘道宽.锥体外系统疾病.见：史玉泉主编.实用神经病学.第3版.上海：上海科技出版社，2006：782～784

神经病学诊断思路篇6

1课程的学科背景

肌电图检查属神经电生理诊断学范畴，电诊断学检查就像病理学的活组织检查一样，只有通过详细临床体格检查确定病变的大体部位，对电诊断学检查部位进行导航，它才能够提供对病变进一步定位和定性诊断的有效信息，这也是之所以称之为是临床体格检查的延伸，而有别于CT、MRI等影像学检查的原因。

它要求临床医师应需要具备神经解剖学以及生理学的知识，涉及的理论知识较为广泛。肌电图检查的全部目标就是帮助推测神经系统是否有问题，假如有问题，问题出现在哪里。临床神经电生理检测的目的不是定性，而是在定位诊断过程中起辅助作用，因此有的放矢地选择检查项目非常重要，这样才能避免资源的浪费、减轻经济负担和有创检查给患者带来的痛苦。目前肌电图在临床上的应用很大程度上都是靠后期临床进修学习获得，但进修时间短，有的进修人员甚至无临床经验，尽管每年也有在肌电图领域的研究生毕业，但许多人此后并没有从事该专业。国家目前在对从事神经电生理专业的人员培养，还没有形成一个制度化、专业化的完善体制等，这些因素限制了肌电图的发展。而国外早已将这项检查列入神经科医生的必须掌握的技能之一，和腰穿、胸穿、腹穿、骨穿及各项辅助检查一样，需要医学生及临床医生在不同程度上掌握。如果临床医生不了解肌电图检查的实质内容、方法、目的，那么，如果患者出现肢体麻木、疼痛等症状时，若无相关体征支持，做中枢神经系统疾病检查后不支持，只能盲目提出肌电图检查，而无诊断思路，更不能作为常规检查手段，提前发现某些疾病。如糖尿病周围神经病的诊断，很多情况下，都是患者已经出现相关症状才检查，不能早期发现临床的症状及疾病。患者不了解肌电图的作用、收费情况，而临床医生也同样不了解，而临床中因为疾病不同，或表现的症状、体征不同，检查后肌电图的收费是不一样的，不像头部CT、MRI、彩超等检查都是统一标准，故很多患者为此不能理解及接受，造成不必要的医疗纠纷。

欧美的肌电图检查者均为神经科医生，需经过培训方能获得临床神经电生理的资格认证，且不脱离临床工作，而我国目前专门的肌电图检查医生数量少，且很多以实验室的技师为主，技师出临床报告，而他们多数都脱离临床，难以通过病情、体征进行综合判断，无法对临床疾病诊断提供有效的辅助依据。相对于消化、呼吸、心血管疾病等专科的相关检查，腹部彩超、心脏彩超等临床常规检查项目在《诊断学》中学习过理论知识，甚至在课间实习时见过、接触过，有一定程度上的感性认知，在内科学习中涉及到具体的某种疾病的检查手段或诊断依据的描述时较易接受。相反，肌电图这一名称仅仅在具体某些神经系统疾病中才被提及。由于其内容复杂，很难用一两句话解释清楚，故学生在学习感觉阈值测定、神经传导速度、神经电图、纤颤等词语极为抽象，不知为何物，更不知其临床意义，只能死记硬背，学科考试结束后，基本在脑海中已不知所终。而实际上，确有很多临床医师对肌电图检查内容、目的、操作流程、诊断分析等一无所知，究其原因，目前国内多数医学院的教学内容中多无肌电图学的专业设置与安排，临床医学系的医学生在校期间根本不知道肌电图检查为何物。因此，普及肌电图基本知识，对于提高医学生及临床医师的技能素质，推动神经电生理学的发展具有重要意义。期望肌电图检查能在临床实际工作中普及，成为神经内科医生必备技能及检查的常规手段。如果要建立完善的临床医疗专业肌电图学教学体系，就要从临床医疗专业本科教育阶段抓起，采用权威教材，多方认证。

2在综合医科院校开设的方法

2．1更新观念，提高认识建议将肌电图学纳入诊断学教程安排中，以期提高我国临床肌电图诊断水平，有利于形成完善的管理机制，促进神经电生理专业的发展，利于临床专业的归属。也可增强学院教学自主性。

2．2授课人员的选择肌电图检查是唯一一门将临床表现、分析诊断、有目的性检查结合在一起，包含诊断、分析，将解剖知识、电生理技术诠释完美的检查手段。授课人员绝不是只懂得操作的技师，而应选择真正从事肌电图工作的临床诊断医师，只有应用临床诊断依据结果才能进行肌电图检查方案的确定，而不是简单的头痛医头，脚痛医脚。

2．3教学内容及课程设置引入诊断学中辅助检查章节中，包括神经电生理学概述，肌电图原理，简单的技术操作介绍。根据专业性质的不同，可设为选修课或必修课。

2．4教学方式多样化随着科技的进步，在教学中应用计算机辅助教学已日益普遍，是教学的重要手段之一。由于肌电图检查目前多在一些三甲医院才能进行，许多学生甚至临床医生都不了解其作用，故在讲解肌电图检查操作过程中，应采用视频及重要步骤配发文字的方式，加上老师详细的讲解，则会起到事倍功半的效果。规范化的多媒体教学，可以充分体现教学内容及教师的教学经验，教学思想，免除教室上课时板书的劳累，使教学更加规范有序，教学效果好。另外，可结合PBL教学法进行教学:设置情景，提出问题;自主学习，收集资料;分组讨论，分析归纳;总结评价，检测矫正。增加课间实习，是理论联系实际的过程，是医学教学过程中重要的组成部分，有利于学习提高运用理论的实际能力。首先，观看肌电图技师的操作流程，选具有部分相似症状不同疾病病例，经肌电图检查后的结果判定，例如腕管综合征与神经根损害在临床症状中具有相似性，这样的经历，有利于学生建立感性知识，拓宽思路，提高鉴别诊断的能力。

2．5考核方法同诊断学中其他章节的考试方法一致，主要是理论考试，占80%，作为必修内容，闭卷考试项目，不同专业的考试内容深度要有所差异。结合平时表现综合评估(占20%)。要给予一定的压力，这样才能激发医学生学习的积极性。随着临床神经电生理技术的进步，肌电图的检查方式及内容也在越来越深入，需要教育工作者对教学的模式及内容随时做出相应的调整，知识要不断地更新，肌电图教学、教育的正规化将有利于神经电生理学在临床上的应用及发展产生深远影响。在加大培养临床诊断医师及技师的前提下，重视肌电图学教学，普及肌电图基础知识，对于提高临床医学生及临床技师的技能素质，推动神经电生理学的发展具有重要意义。

神经病学诊断思路篇7

1.1主诉:是患者此次就诊的主要原因,好的主诉应满足3点要求:(1)能导致第一诊断;(2)简明精炼,一般1~2句话,20字左右;(3)避免应用诊断名称。病历考核中主诉问题最多的是对主诉的提炼不够准确。如1例神经科患者主诉“双下肢无力半月,加重致不能行走5d”,而在现病史的描述中有“大小便失禁2d”,如果主诉写成“双下肢无力半月,不能行走5d,伴大小便失禁2d”就更加准确;还有患者主诉“腹痛16h”,主诉中没有具体描述腹痛的性质、部位、特点;还有1例主诉为“发现腹部包块2个月”,住院初步诊断为急性白血病;慢性肾炎;腹部包块待查;间质瘤可能性大,根据主诉并不能引导做出第一诊断。

1.2现病史:现病史是住院病历书写的难点。实习生病历现病史部分表现的主要问题是现病史不能围绕主诉写,如1例主诉“头痛6d”,现病史中却未描述头痛情况,通篇描述的是头晕及其伴随表现;1例主诉为“转移性右下腹痛10h”,现病史中并没有描述腹痛向右下腹痛转移的过程;其次是记录不规范,如1例现病史中描述“体重下降6斤”,不详细记录在多长时间内体重下降,规范的记录方法应为“在××时间内体重下降3kg”。现病史中出现最多的问题是用词(语)模糊、不准确,如常出现“大、小便基本正常、呼吸感觉费力、疼痛程度不重”等模糊的用语;标点符号使用不当也是现病史中常见的问题,如1例头痛的患者,在现病史中记录“头痛时无视物模糊,肢体无力及麻木”,从字面上理解该患者头痛时无视物模糊,但伴随有肢体无力及麻木,而实际情况是头痛时不伴肢体无力及麻木。正确写法为“头痛时无视物模糊、肢体无力及麻木”,实习生将该使用顿号的地方错用为逗号,这样的误用可能直接影响患者的诊断及治疗,也可能引发不必要的医疗纠纷。

1.3既往史(包括系统回顾):既往史中最易出现的问题对既往疾病的诊断、治疗情况记录不详细。如只记录既往有“高血压病史”而不详细记录高血压的时间、程度、治疗情况。系统回顾是对患者既往健康及疾病状况的回顾,训练的目的是让医学生熟悉各系统常见、多发的症状。从实习生病历书写情况看,主要问题是系统回顾与现病史及既往史不符。如既往有高血压20年、有肝炎病史多年、有脑梗死病史6年、曾行冠状动脉支架植入等,在相应的系统回顾中却未提及;另一常见的问题是记录不符合逻辑,如在1例6岁的儿童的神经系统回顾中记录“无记忆力减退”。

体格检查(包括专科检查)体格检查是住院病历的主要内容之一,住院病历考核中反映出的最为突出的问题是漏项。如头部检查未写眉毛、睫毛、角膜等情况,胸部检查没有描述乳腺情况及胸壁皮肤情况,心脏及血管系统检查不描述周围血管征,腹部检查不写脐部情况、未描述腹壁情况等。另外体格检查中描述不准确或用词不当情况也比较严重。如记录“呼吸略微困难”(胸部视诊)、“肝肋下1cm”、“肝、脾未及”、“全身淋巴结未及”等,这样的描述既不符合文法,也不符合医理,准确的描述胸部视诊应写出呼吸频率、节律及深度,腹部检查应描述为“肝下界位于右侧锁骨中线肋缘下1cm”及“右侧肋缘下未触及肝脏,左侧肋缘下未触及脾脏”,“全身浅表淋巴结为触及”。

诊断住院病历的诊断名称应确切,主次分明,主要疾病在前,次要疾病在后,并发症列于有关主病之后,并应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。此部分存在的主要问题是诊断不完整,如诊断“高血压病”,但不具体诊断出高血压病的分级;诊断“慢性心功能不全”,却无心功能分级或心衰分级。诊断无依据的情况也常见到,如1例“发作性左耳后疼痛6d,伴左侧口角下垂、左眼闭合不全2d”的患者,诊断①脑梗死,②左侧面神经炎,在整个病历中找不到诊断脑梗死的依据。

2实习生病历书写训练的指导策略

带教医师应高度重视住院病历书写训练的重要性,对实习医师书写的病历必须认真修改,及时指出存在的问题。住院病历是一切医疗活动的载体,是医护人员在临床诊疗工作中的全面而客观的记录和总结,既是确定诊断及制定防治措施的依据,又是临床科研的重要资料,更是检验诊疗活动的是否合法的法律文件,常成为解决医疗纠纷的重要法律依据。因此,在临床带教过程中,带教医生除严格训练学生的临床操作技能外,必须十分重视医疗文书的书写教学,其中住院病历的书写是关键所在。对学生书写的住院病历,带教医生应严格把关,及时审阅、修改,并教授学生正确的书写内容和规范的书写方法,力争做到准确无误。

加强临床基本知识和基本技能教学,提高学生临床基本能力。住院病历是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他辅助检查所获资料,经过归纳、整理、分析而写成的,是最完整的病历模式,是每个医学生、实习生、住院医师必须掌握的。完整、规范和高质量的病历是将诊断学知识灵活运用于临床的结晶,可以清晰地反应医生的临床思维过程。因此,要想写好住院病历,仅知道其书写要求是远远不够的,扎实、全面、系统的诊断学和临床各科理论知识才是基础。带教老师应在带教工作中,结合临床实际加强对学生基础知识和基本技能的临床教学,启发学生的主动临床思维,使学生在诊断疾病的过程中得到乐趣、体验成就感,以利于学生对问诊及体格检查内容的理解和记忆,让学生懂得病史、体格检查及诊断之间的因果关系,提高住院病历的书写水平。

加强床边教学,使实习生了解和掌握常见疾病的诊断依据和思路,提高实习生的疾病诊治水平。实习生在住院病历书写中表现出的问题,表面看来是文字表达能力的缺陷,实际上反映出实习生对临床常见疾病的诊治能力不强,临床逻辑思维欠缺,对常见症状及体征的理解不够深刻。针对这一情况,带教医生应有意识地加强常见症状及体征的诊断及鉴别诊断教学,特别是应重视对典型症状、体征的诊断学床边示范教学和对典型病例的教学查房,培养实习生综合运用所学知识,较快地把握诊断依据,懂得如何鉴别诊断,形成熟练的诊断思路,最终写出完整、精确的病历。在教学过程中应鼓励实习生多提问题,强化学生的批判性思维及终生学习的能力的培养,提高实习生自我学习、自我提高的能力。据我们观察,良好的床边教学常能给实习生留下深刻的印象,使实习生更加深刻地理解疾病发生、发展及演变过程。作为指导教师不仅要“授人以鱼”,还要“授人以渔”,既要告诉学生应该如何写,更应该教会学生为什么这样写,力争把实习生培养成具备一定的临床诊治能力、终生学习能力和良好的职业素质的医学 毕业生。

神经病学诊断思路篇8

【关键词】精神病院 竞争理念 实践与探索

中图分类号：R197.6 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）3-276-01

每个三级综合医院要开展心理门诊、每个县要开展精神科，精神专科医疗市场进入激烈竞争状态，长期为精神病患者提供服务的我院缺乏市场竞争意识，这就给医院管理工作带来了许多新问题、新变化，对医院管理者提出了新的更高要求。医院只有努力通过改变管理方式，不断提高自己竞争力，才能在激烈的市场竞争中立于不败之地。因此：为了适应时展的需要，为了让医院不断发展，近几年我院领导班子不断创新管理理念，多措并举，在实践中取得了新成果。

1 提高医院的级别效益

“三级甲等医院”是医院管理水平的一个标志，是医院的无形资产，也是病人对医院的认知工具，驱动着病人来院就诊。为了提高医院的管理水平和医疗质量，我院领导班子作出了争创“三级甲等医院”的重大决策，经过全院职工无数个日夜的辛勤努力，于2010年9月顺利通过评审。这为医院的发展提供了核心动力，也是医院可持续发展的决定因素。

2 技术人才是医院的核心竞争力

市场竞争归根结底是人才竞争，病人所得到的全部服务都是由医院职工提供的，所以职工水平的高低就代表医院水平，我院为了提高全院职工的技术水平作了如下措施：①大批量派人到全国各地知名医院进修，包括精神科、神经内科、消化内科、急诊、心理科、睡眠可、儿科、妇科等；②引进内外科有经验的医、护人员，为精神科得发展提供有力的综合技术保障；③常年与多家知名医院合作，聘请知名专家来我院帮扶，既能提高医院的知名度又能提高本院职工的知识水平；④医院提出“大专科、小综合”的理念，改变了单一精神病院的模式，这样既可收治单一精神病患者，又能收治伴发躯体疾病的精神病患者，从实践中提高了医师的业务水平。

3 改变门诊管理思路

让老百姓看得起病，看得好病是我院一直秉承的服务理念，为了开辟出一条医疗费用低、诊疗质量高、医疗服务细的门诊管理之路，我院实行多项举措探索门诊管理新思路，使那个单纯接诊处理病人的“门诊部”已成为历史。①加强门诊医师力量，让百姓“看得好病”，选派全院技术精湛的医师充实门诊，首先从技术上为门诊作了有力支撑；②改变门诊的排班模式，针对门诊病人求治特点，实行了弹性排班，机动排班，让老百姓“看得上病”；③限制单次门诊费用，让百姓“看得起病”，我院制定出多条限制门诊费用的规定，能不检查的尽量不检查，能用便宜的药不用贵的，能不开的药尽量不开，使2011年门诊人均费用下降4.3％；④成立了病友服务中心，为了方便患者诊疗，我院在门诊部专门成立了病友服务中心，他们就像病人的亲人，为病人或家属解决问题。

4 成立专门的心理治疗室及心理热线

针对现在老百姓越来越多的心理问题，以及综合医院心理门诊的开展，我院为了适应时展的要求，在激烈的竞争中占领心理治疗的市场，采取了各项措施：①医院为心理治疗、心理热线专设一层楼，为心理治疗的开展奠定基础；②调派多名专业的心理治疗师专职负责；③成立免费的24小时心理热线，为任何被心理问题所困扰的人们及时提供帮助，大大提高了医院的知名度。

5 加大宣传力度

医院改变公立医院不做宣传广告的传统思想，适应现代化信息时展的特点，专门成立了宣教科，负责电视、报纸、网络的各种宣传，使我院的各种信息能及时的反馈给老百姓。

6 推行绩效分配制度改革

医院在实行成本核算的基础上，“重实绩、重贡献”实行“计件量化”，采取自主灵活的分配激励机制，打破过去奖金分配的“大锅饭”，充分发挥了经济杠杆的激励作用。

7 取得的效果

7.1 病人显著增多。2011年门诊人次同比上升23%，住院人次增长6%，但门诊人均费用下降4.3%，病人平均住院天数下降7.02%。全院业务工作安全有序，无事故、无重大医患纠纷。

7.2 职工较前团结。我院以“团结、务实、高效”作为行为准则，医院领导班子精诚团结，分工合作，齐心协力，以良好的作风带动全院职工树立良好的院风，使全院职工上下一心，团结一致，形成了热爱医院，建设医院的强大凝聚了和战斗力。特别是三甲创建期间，领导班子带头加班加点，上下团结一心，以最短的时间、高分通过三甲评审。