特种医学学科评估范文

特种医学学科评估篇1

0世纪30年代,量子力学、量子化学及高分子化学链理论的确立,为自然科学和工程技术的发展奠定了新的基础。40年代在各种应用研究领域已呈现出有深远意义的重大进展。例如半导体器件的发明,高分子材料的诞生和电子计算机的研制成功等。此后,电子技术的迅猛发展,不仅带动了其它工程技术,而且还以其为先导相继涌入了医学领域,从而出现了一门融理、工、医的新型的边缘学科——生物医学工程学,并推动了诸多医用高新技术的发展。例如0世纪50年代研制出了许多人工脏器(人工肺、人工心脏瓣膜、人工血管)。1957年开展了人工心脏的研究。1959年植入式心脏起搏器应用于临床。光导纤维的出现使纤维内窥镜得以发展。在医学影像领域出现了用于动态观察的照相机,红外成像也开始用于临床。1958年自动生化分析仪研制成功。

1960年世界上第一台激光器问世,不久激光也进入了生物医学领域并被广泛应用[1]。然而,由于技术的迅速发展及其在医学领域取得的巨大成功,在令人倍感振奋之时,也使人们陷入了对技术盲目追求的误区。在这种思想的影响下,一些新的医学技术迅速而不加任何限制地广为传播[,3]。而另一些人又对医学技术持有怀疑看法。早在1816年听诊器刚刚发明不久,一些使用它的医务人员即对其产生了怀疑和不信任。187年一位评论家写道:“听诊器的应用程度远远超过了我们对这项技术本身的了解。”1850年甚至有怀疑者将“新的诊断辅助器械描述成危险仪器”[4]。虽然绝大多数人都肯定医学技术给人类健康带来的好处,然而还存在相当多的不确定因素,包括技术本身的特性,以及该技术是否应该使用,使用的程度,使用的成本效益等[5]。

在技术的广泛应用中,人们还发现由它带来的众多未预料到的消极影响和不良后果,尤其是新的或不成熟的技术的应用,更是如此。这些不良后果涉及医疗、经济、社会、伦理、法律及政治等等相关领域,例如对生命安全和健康的威胁、人口性别比例的失调、生态的失衡、环境的污染、医疗费用的过度上涨、医患关系的淡漠等等。在此历史背景下,人们开始意识到有必要对医学技术进行科学地控制和管理,而其基础即是要对医学技术及其产生的各种影响进行全面性的评估。医学技术评估也就随之应运而生了。

技术评估(TechnologyAssessment)兴起于0世纪60年代中期,是从对技术的重要作用和未知后果的评价开始的。技术评估这个术语是在1965年由美国的EmilioDaddario议员正式提出的。最初技术评估多集中在工、农业等技术领域,评估的题目有海底石油钻探、农药、汽车污染、核电站、超音速飞机等。197年,美国国会颁布了技术评估法案,并据此建立了技术评估办公室(OTA)[]。在正式的医学技术评估出现之前,即曾对医学技术的安全性、有效性、成本和其它的影响开展过评估性研究。在早期的技术评估中也曾涉及到医学技术,如对人工心脏及多阶段健康筛查的评估等。于是,在美国国家科学基金会(NSF)的要求下,美国国家研究委员会(NRC)将技术评估的概念进一步扩展到生物医学技术领域,实施了体外受精等技术的评估。

1974年,OTA提交了一份有关药物生物平衡的报告,1976年OTA卫生计划提交了第一份正式的卫生评估报告,这标志着医学技术评估的诞生[7]。目前,技术创新和医疗费用问题,从正反两方面推动了医学技术评估的发展。首先,在最近的30年中技术创新层出不穷,生物技术、生物材料、手术技能和计算机技术的突破带动了医学领域的进步。据报道,每年就有50种新药推出,新的器械、新的医疗方法和新的卫生保健的提供方式每时每刻都在增加[8]。面对这些众多的已经广泛使用的技术和新兴的技术,医生们、卫生系统的管理者们不知如何选择,才能最大地满足各方面的需求,而医学技术评估恰恰是为这些选择提供了科学的依据。

其次,医学技术的迅猛发展,部分地造成了卫生保健费用的过度增长。在西方发达国家,其卫生保健费用的增长速度超过了国民生产总值(GNP)的增长速度,国家卫生总费用已超出了社会经济所能承受的负担。如美、法等发达国家,50、60年代国家卫生总费用占GNP的3%-5%,90年代初增长到10%-14%[6]。据有关报道,美国每年卫生保健费用增长的1/是用于技术的引入和使用[9]。各国政府都在努力控制卫生保健费用的增长,但是与此同时人们对卫生保健的需求却越来越高,通过对医疗技术进行评估选择适宜的技术,可较好地解决这种矛盾[5]。正因为如此,医学技术评估得到了普遍的认可并迅速传播。世界各地相继建立了国际性的医学技术评估机构。

诸如,1985年国际卫生保健技术评估协会(theInternationalSocietyofTechnologyAs-sessmentinHealthCare,ISTAHC)正式成立,截止1998年,已有来自40多个国家的100个成员单位[3]。1993年又建立了国际卫生技术评估机构网络(theInter-nationalNetworkofAgenciesforHealthTechnologyAssessment,INAHTA),目前有35个成员机构[11],而且还相继建立了其它的国际组织,包括卫生技术评估加拿大协调办公室(theCanadianCoordi-natingOfficeforHealthTechnologyAs-sessment,CCOHTA),该组织包含10个国家的技术评估办事处,还有为加强欧洲各国医学技术评估的交流与合作,建立的欧洲评估计划(EUR-AssessProject)[1]。在我国医学技术评估起步较晚。80年代引入技术评估的概念,90年代医学技术评估才日益受到人们的关注。

199年4月和9月,卫生部先后在上海、杭州召开了“全国医药科技成果推广研讨会”和“医学技术评估高级研讨会”[6]。1994年1月,在上海医科大学(现复旦大学医学院)成立了全国第一家医学技术评估中心,并同时出版了首期《医学技术评估》内部专刊。目前我国共有4家相关的医学技术评估机构,即医学技术评估中心(复旦大学医学院),生物工程技术评估中心(浙江大学),医学伦理学研究中心(北京医科大学)和中国循证医学中心(华西医科大学)[10]。

2医学技术评估的定义

医学技术(国外又称卫生技术,HealthTechnology),是指应用于卫生保健领域和医疗服务系统的特定知识体系,包括用于疾病的预防、筛查、诊断、治疗和康复的药物、器械设备、医疗方案、手术方法、后勤支持系统和行政管理组织[10]。这里的医学技术是广义的,它不仅涉及到所有卫生专职人员应用的全部方法,还包括那些使卫生保健服务提供更加有效的后勤支持系统和行政管理组织。技术的用途也不限于诊断和治疗领域,在疾病的预防、筛查和康复中使用的技术也在其内。

医学技术评估有多种定义,随着这个学科的不断发展,其定义也在逐步完善。1981年,美国国家医学技术中心将医学技术评估定义为“对医学技术的安全性、有效性、成本、成本-效益、伦理和法律方面的影响进行细致的评估,评估既包括对技术本身的评估也包含与其它竞争性技术的比较”[13]。1994年,英国国家卫生署(NationalHealthService,NHS)的卫生处进一步扩展了医学技术的内涵,定义为“医学技术评估是用来描述对各种卫生专职人员所应用的全部方法,包括促进健康的,预防、治疗疾病的,以及促进康复的和长期保健所涉及的方法的成本、效益和其它广泛影响的评估”。同年,美国国会的技术评估办公室又提出另外一种定义,主要强调了技术评估的目的,即“医学技术评估是对一种医学技术、一组相关技术或与技术相关问题的结构化分析,为政策制定提供所需的决策依据”。目前,国际上最通用的定义为:医学技术评估是一个涉及多种学科的决策分析领域,它评估医学技术在开发、传播和应用过程中所产生的医疗、社会、伦理和经济影响[11]。医学技术评估定义的不断完善,恰恰反映了这一新兴学科尚在发展中。

3医学技术评估的目的从上述定义可以看出HTA是一个决策分析领域,它通过多种途径辅助决策。

3.1为协调机构就药物、治疗方案或手术方法及其它技术能否进入市场,提供决策提据。例如为FDA提供药品和设备批准进入市场的证据。

3.帮助医学技术的提供者和支付者,决定纳入卫生福利政策的医学技术,并确定合理的费用报销制度。

3.3协助临床医务工作者、医学技术提供者和消费者,做出卫生保健设施合理选择的决策。

3.4为医院、卫生保健网络和机构的管理人员,获得和管理医学技术提供帮助。

3.5协助政府卫生部门的官员,制订公共卫生计划。

3.6支持卫生保健产品生产者,进行产品的开发和市场营销。

3.7制定医学技术生产、使用、维护和再利用等方面的标准。

3.8为政府官员制定医学技术创新、研究、开发、调控、支付和推广等方面的政策提供依据[7,10]。总之,医学技术评估可为不同层次的决策者提供所需的信息,例如为单位、地区、国家甚至国际间提供决策依据。通过为各种决策提供信息,达到的最终目的是影响医学技术的研究、开发、推广和应用,协助医学技术的选择,提高卫生保健系统的效率,使有限的卫生资源得到合理的配置,达到在最佳成本效益比的情况下提高卫生保健质量的目的。目前,循证医学发展十分迅猛,实际上循证医学也可视为是医学技术评估在临床领域的应用。

4医学技术评估的内容及类型

4.1医学技术评估的内容

技术特性;临床安全性;有效性(效能、效果和生存质量);经济学特性(成本-效果、成本-效益、成本-效用和宏观经济学效应);社会适应性(社会、法律、伦理、政治方面的影响)[7,10]。

4.医学技术评估的类型

4..1按照评估的内容范围可分为:全面评估和部分评估。前者是指一项技术按以上各方面均进行评估;后者是指对技术的一个或几个方面进行评估。最常做的医学技术评估是部分评估。医学技术评估现状的调查发现,全世界的HTA组织均进行技术的安全性、效能、效果和成本的评估,最多的是对技术效果、效能,其次是成本、安全性的评估。

4..按所评估技术的物理特性可分为:对药品,对医疗器械和设备,对医疗方案和手术方法,对支持系统,以及对行政管理机构的评估。调查发现在美国89%HTA组织评估器械和设备,85%评估医疗方案,74%评估药物。

4..3根据所评估技术的用途可将评估分为:治疗性技术的评估、诊断性技术的评估、预防性技术的评估、康复性技术的评估和公共卫生技术的评估。调查显示,全球89%HTA组织进行治疗性技术的评估,84%评估诊断性技术,63%评估预防性技术,53%评估康复性技术,7%评估公共卫生技术[9,10]。

4..4按照所评估技术的不同阶段来分类:新型技术的评估,已普遍接受的或标准医疗技术的评估,陈旧技术的评估。全世界93%的HTA组织评估新型技术,83%的组织评价已普遍接受的或标准医疗技术,仅有44%评估陈旧技术[9,10]。

4.3衡量健康结局的指标

要对一种技术的安全性、效能、效果等进行评估,首先要对这项技术所产生的患者健康结局进行研究,通过综合患者健康结局的改变来得出对技术的安全性、效能和效果等方面的评价。健康结局的衡量指标存在一个发展的过程。首先应用的是患病率和死亡率,是传统的结局衡量指标。之后,应用健康相关的生存质量指标(Health-RelatedQualityofLifeMea-sures,HRQL),其特点是反映了技术对患者及其他相关人群的多方面影响,常用于慢性病治疗性技术的评估。最后出现了生存质量调节年(Quality-AdjustedLifeYears,QALY),它是一种结合了所获得(失去)的生存时间和生存质量的健康结局单位,其特点是可直接进行技术之间的成本-效益比较。以上是评价除诊断性技术以外的技术的健康结局衡量指标。诊断技术的评价更加复杂,原因是诊断性技术与患者的健康结局之间是间接关系,无法直接应用现有的健康结局指标来衡量诊断性技术的效果,其衡量指标包括技术能力、诊断准确性、对最终诊断的影响、对治疗的影响、成本-效益等[7]。健康结局的衡量指标还在不断发展,这也代表了技术评估的发展。衡量指标越全面,越能更好地对多种竞争性技术进行比较,从而挑选出最为适宜的技术。

5医学技术评估的步骤

医学技术评估的基本步骤包括:

5.1确定评估的题目

5.1.1确定备选题目备选题目的确定在较大程度上是由机构的任务或目的决定的。不过也有机构通过对机构成员进行调查来获取题目,还有的公司或组织通过对各种技术信息资源(新药和新设备数据库、医学/技术期刊以及其它出版物)的广泛查找确定备选题目。

5.1.设定评估优先级这一步是对评估的备选题目进行挑选的过程,以定出最终评估题目。在设定优先级时需要遵循一定的原则,要对技术及其针对的健康问题、项目本身的一些限制因素进行全面的考虑。最常用的是定性的方法,目前也有应用定量的方法来确定优先级的。

5.2明确评估问题

明确要评估的问题是技术评估过程中十分重要的一步,它对以后的一系列步骤都有影响。开展一项评估要清楚地理解评估的目的和评估服务的对象,这需要评估小组不断地论证、讨论和澄清。明确评估问题要对所评估的健康问题、技术、评估所涉及的患者人群、医务工作者和卫生保健环境和评估内容进行说明。

5.3确定评估的机构

这一步主要是决定评估项目实施的机构。有3种情况:第1种完全由发起评估的机构本身来实施,这主要见于大型医院、主要的保险公司等。第种情况是完全依赖专业医学技术评估机构,可免费或交纳一定费用获得评估结果。第3种情况是本身实施一部分,从其它专业机构购买另外一部分的评估结果。在决策时,要考虑所评估的问题、可支配的资金、可获得的专家资源、时间的限制以及其它因素,权衡本身实施和购买的比例。

5.4搜集可获得的证据

证据的收集是进行医学技术评估的重大挑战之一。证据包括涉及特殊评估问题的数据、文献和其它信息。文献的检索和相关信息的搜集,是一项成功的医学技术评估所不可或缺的。对HTA有价值的信息资源种类繁多,包括期刊数据库、临床和管理数据的数据库、印刷版的索引和目录、政府报告和专题研究、专业目录/登记报告、公司报告和信息、研究/综述/Meta分析的参考文献、有关的国际互联网网站以及同事和其他专家。要做到对一项技术的客观评价就必须获得广泛全面的资料,而许多有价值的信息不能从经典的信息资源中获得,我们称其为灰色文献。有关文章介绍,灰色文献可以通过查找行业和政府专题研究、专业机构报告和指南、市场研究报告、政策研究机构研究报告、专业委员会的即时出版物、会议记录等等来获取。在利用灰色文献时,一定要仔细地阅读、筛选,注意其权威性和准确性。资料证据收集的越全面,就越能避免出现片面性,这样评估的结果才能越客观、越全面、越有价值。

5.5新的原始数据的获取

通常情况下,收集的现存的各种信息可能对于评价一项技术还不够充分,需要一些新的数据来补充不足的证据,这时就需要进行新的原始数据的收集。但是目前大多数的HTA并不涉及原始数据的收集。新的原始数据可通过临床试验、流行病研究等方法获取。通过在评估中将新的原始数据和搜集的现有的证据结合,来更全面、有效地评价医学技术。

5.6证据解析

从不同质量、类型各异的科学证据中演绎出实质性的结论,这对于任何的HTA都是一种挑战。评估人员需要一种系统的方法,来慎重地评价每一条搜集到的证据的质量。总体上说,证据的解析需要3步。

5.6.1研究分类

原始数据的收集方法种类繁多,但是用不同方法收集的证据其价值也不同,例如前瞻性研究优于回顾性研究,对照性研究优于非对照性研究等。根据研究的基本类型和特征,将所收集的原始资料整理成一个表明证据的表格,表格的项目涉及研究的设计(是否随机、是否是盲法、有无对照等)、患者健康结局衡量指标(患病率、死亡率、健康相关生存质量等)和推论的统计学指标(P值、可信区间等)。评估者通过它可以了解所搜集的不同研究的类型分布。

5.6.证据评分

对证据的评分已经成为目前HTA的标准步骤之一了,但是不同的专业评估机构所用的证据评分体系不同。例如,美国的AHCPR认为对设计较好的随机对照试验的Meta分析中获取的证据最可信,证据的可信度最低的是病例报告和临床实例。评估成员可通过这些层次来对不同的研究分类,且对所得的证据进行分级。例如,AHCRP规定存在从Meta分析中得出的数据,定为一级(最强);而缺乏证据和只有病例报告、临床实例汇报的数据,定为四级(最弱)。通过对证据的评分可以使评估成员对证据有一个整体的认识。

5.6.3选择证据

在证据评分之后,评估成员可以选择证据来应用于评估。在证据的选择上评估专家们尚未达成一致,有的专家认为除随机试验以外的证据都不可取,有些专家却认为那些可靠性较差的试验可以使用,可以通过给不同的权重来体现证据的级别。

5.7综合证据

由于证据收集的研究类型各异,而且每项研究的目的不同,所以就要求评估人员综合有价值的信息。综合证据的方法有:非定量的文献评述、Meta分析及其它定量的文献分析方法、决策分析、小组决策或专家咨询(consensusdevelopment)。传统定性的文献评述存在许多片面性,目前评估人员更加青睐应用结构化强、定量的、经充分证实的方法。

5.8形成结论和建议

结论是评估的结果,建议是在评估以后得出的意见、观点。建议比结论的操作性更强,它可直接用于临床和政策制定。由于证据的价值不同,结论的可靠性也就有相应的差异存在。目前,评估的用户对于明确结论强弱有确切的要求,所以评估人员可以利用以前对证据的评分来确定结论的强弱。结论的强弱也分为一定的层次,但是它是双向的,支持的结论由强到弱,反对的结论由弱到强。

5.9传播结论和建议

评估的目的是为决策服务的,如何将评估的结论和建议传播给需要的各种决策者,对于HTA的成功也是至关重要的。传播的计划主要涉及3个层面:目标人群、采用的中介和实施的策略。例如,AHCRP采用小册子向患者传播评估结论,用快速的参考指南、临床相关手册的形式向医生宣传结论,通过全面的报告传播结论给研究者和政策分析者。据1995年调查,全球95%的HTA组织通过在公开出版的杂志上发表文献传播结果,美国还通过研究所和计算机网络系统如In-ternet传播[9,10]。

5.10监督HTA的影响

HTA的影响存在许多不确定性,正像它评估的技术一样,技术评估也会产生预期的影响和未预料的结果。它受许多因素制约,包括评估的目标组织及该组织的法律性、契约性或行政性的义务,环境因素,评估结论、建议本身,评估结果的传播等。例如,AHCPR进行的绝大多数HTA,其结果直接应用于HCFA的卫生保险覆盖的决策。而有些设计良好或有权威性的随机临床试验的结论和建议却没有被采纳[7]。以上介绍了HTA的10项基本步骤,但是这并不意味着每一次HTA都要进行所有步骤,它们可以实施其中的部分内容,且进行的顺序也无严格的要求,美国和中国都有一些评估实例可以证明这一点。[18,3]

6医学技术评估的方法

HTA方法可根据评估的内容来分类:

6.1功效与安全性的常用评估方法有,临床前期评价法、非正规的临床评价法、流行病学与统计学评价法、临床对照试验法与正规综合法等。

6.生存质量的评估方法有,心理测试的健康指标测量和健康效用评价的方法。

6.3经济学评价方法有:成本分析、最小成本分析、成本效果分析(cost-benefitanalysis)、成本效用分析(cost-utilityanalysis)、成本效益分析(cost-effective-nessanalysis)、敏感性分析。

6.4社会适应性的评价方法有,无结构、半结构和全结构访问法、小组访谈法以及观察法等[14]。目前,评估的方法学是一个重要的研究领域。原因是评估的用户要求基于证据的评价、所得的结论要尽量减少片面性、要求尽量使用正规的定性和定量方法。同时还要求尽量缩短评估的时间、提高评估自身的成本效益,这些要求对评估研究者提出了新的挑战。最近,由于技术评估国际化的发展,各国需要交流评估经验和结果。在这种背景下,由EUR-ASSESS的方法学项目分组(ProjectSubgrouponmethodology),于1997年提出要建立一种为产生透明的、有力和有效的HTA所需的各种逻辑方法的经典结构。INAH-TA在000年提出要统一和规范评估方法的议题。可见国际上的组织机构正在积极进行这方面的尝试[11]。

7医学技术评估的实施

7.1实施机构

医学技术评估的实施或发起机构种类很多,包括:调控机构,政府和私人支付机构,卫生职业组织,标准制定机构,医院、管理保健组织和其它卫生保健提供者,患者和消费者组织,政府政策研究机构,私人评估/政策研究结构,学术中心,生物医学研究机构,卫生产品公司,风险投资商和其它投资者。这些机构所进行的评估的目的、内容、方法各不相同。政府的政策研究机构进行的评价,是与国家层次上的技术政策的制定息息相关的;而卫生产品公司的评估可能是为公司的产品营销、公司的经济利益而进行的。

7.实施所需的人力资源

在定义别强调医学技术评估是一个涉及多种学科的政策分析领域,而且在评估中使用的方法也涉及许多学科,所以就需要各种类型的专家来共同合作实施HTA。所需的专家有:包括放射、化验等在内的临床各科医生,医院、卫生组织的管理者,生物医学和临床工程师,药理学专家,患者,流行病学家,生物统计学家,经济学家,律师,社会学家,伦理学家,决策科学专家,计算机专家/程序号,图书/信息专业人员。对于一项确定的HTA,专家的选择要考虑到评估的目的、所评估的内容、可利用的资源等因素。

7.3实施的时机

实施HTA的时机很难把握,对于一项新技术越早发现它的不利影响,越早控制其传播和误用是评估人员所希望的,但是由于技术本身在发展、临床使用者的技术使用熟练程度在改变,使技术使用早期的评估结论可能产生偏差或错误。要避免这一点,就要对技术进行多次的HTA,不能只靠进行一次的HTA就盖棺定论[7]。

8医学技术评估的意义

HTA开展以来,是否促进了医学技术的合理使用和卫生资源的合理分配呢?答案是肯定的。在临床方面,1995年加拿大魁北克的医学技术评估委员会就1份HTA报告对卫生政策和医疗费用的影响进行了调查。结果表明,除3份报告外,其它的均产生了巨大的影响。1990年建议使用高渗造影剂来替代低渗造影剂,使医疗费用明显降低,净节约近100万美元。对心导管再利用的建议节约医疗费用约600万美元,而取消术前常规胸片则节约了700万美元,并且,有关高档技术如器官移植、MRI等的HTA报告,对制定卫生政策和临床指南,以及合理配置资源均产生了显著的影响[16]。

哈佛大学公共卫生学院分析了4种医疗方案,10年中:内皮细胞显影检查节约为1.3亿美元,精神分裂症的隔离节约为.46亿美元,癌症病人的热疗节约为.7亿美元,近视眼的角膜手术节约为4.77亿美元。加州大学洛杉矶分校公共卫生学院对另外3种治疗方法进行的评估表明,10年节省为:家用氧气600-000万美元,心脏起搏器的电化监测为0.87-0.97亿美元,风湿性关节炎的血浆提取疗法为100-150亿美元[6]。而且,有些HTA本身就可以产生直接的临床作用,即通过参与评估所进行的临床试验,直接使患者受益[17]。例如某些癌症和艾滋病患者,通过参与HTA的临床试验尝试先进的治疗方法,即可能会直接受益。在预防医学领域,HTA也起着明显的作用。例如加拿大一项有关乳腺癌普查的HTA结果显示,对于50-70岁的妇女进行普查其成本-效果最佳,这使政府改变了过去对所有育龄妇女进行普查的政策,节约了相当的卫生保健经费,优化了卫生保健系统[10]。

1978年美国对肺炎球菌疫苗的成本-效果评价,发现成本-效果比最佳的是65岁以上的老年人。国会据此修改了老年保健法,规定从1981年开始给老年人接种肺炎球菌疫苗。1988年OTA发表关于在老年人口中进行青光眼筛查的报告。报告中指出,这种筛查成本高,效益不确定。分析结果表明,识别和证实1例青光眼患者的成本在000-1600美元。通过对技术评估结果的应用,减少一些没有效果的或不必要的医学技术的支出。据报道,美国国家卫生保健技术中心对老人保健项目覆盖政策的咨询工作,使项目开支每年节省几亿美元[6]。总之,在选择适宜卫生技术、合理利用卫生资源和优化资源配置上医学技术评估做出了相当大的贡献。

9医学技术评估的障碍

虽然总的趋势是鼓励广泛开展HTA,但是仍然有一些因素和情况不利于HTA,其中包括:

1)技术方面:存在对技术的盲目崇拜,尤其在美国一些人认为“技术是迫切的”,只要是新的就是好的,不管技术是否有效。还有一些技术权威人士在没有可信的证据情况下控制技术的使用。更有些人认为,技术评估的目的是阻止技术的创新和传播[7]。

2)医学方面:医生对于医学实践的惯性,他们习惯了长期形成的实践常规,其医学知识也已过时,且接受科学咨询的机会甚少,同时也缺乏对临床知识的批判态度,故产生了他们对旧的作法的惯性,这对于HTA结论的传播和利用是一种障碍[7]。再者,一些医生希望自己有选择技术的自由,不希望HTA来干涉他们的自由[19]。

3)商业方面:一些生物医学领域的企业认为,HTA限制了他们的医学创新获得最大经济利益的自由。他们一般通过法律程序来限制HTA。1997年加拿大的BMS(BristolMyers-SquibbCanadaInc.)药品公司CCOHTA来阻止其对该公司药品的技术评估报告的发表。类似的事情也发生在美国的Merck公司。目前国际的经济条例也对HTA是一种威胁,在经济条例中给予商业机构过多的权利。1998年WHO表示要关注与贸易相关的知识产权协定(theAgreementonTrade-RelatedAspectsofIntellectualPropertyRights,TRIPs)的有关问题。这些由商业目的引发的法律威胁,对HTA造成了严重的影响,包括评估人员在评估中将会过多考虑技术以外的社会因素,研究者、研究机构、出版商和基金组织不愿进行可能引起法律纠纷的评估等不利影响[0]。

4)资金方面:HTA的资金不足。一些医学研究人员不愿意将资金从基础研究转向HTA,还有一方面HTA要花费一定的经费用于应付技术生产商的[19,0]。

总之,HTA的发展过程中确实存在一些困难和障碍,并且这些困难正在扩大且还会出现新的障碍,HTA能否在未来顺利地发展,将需要政府给予更多的关注和支持。

10医学技术评估的展望

未来,HTA将在范围、方法学、机构的联合和评估结论的转化方面进一步发展,今后着重强调基于证据的医学技术评估。不仅对现代医学领域中的技术进行评估,也要对传统医学领域的技术实施评估。在方法学上力求不断创新、灵活运用,尽可能地缩短评估的时间,及早推广先进的、有价值的适用技术。目前,国际上正在努力探索一套规范化的方法,促进国际间的技术评估交流和共享。重视国际和国内的评估机构联合,最好是形成评估机构网络,有利于资源共享、信息交流,减少不必要的重复评估。

将评估结论与医疗保险的覆盖政策直接联系在一起,以期通过评估指导保险政策制定。将技术评估结果及时、有效地传播给临床医务工作者,使他们认可技术评估的结果并应用它们,以便改善医疗实践的效果、质量和成本-效益[5]。专业评估人员正在努力开发各种模型,使得技术评估的结论可对政府的政策起到更加直接、更定量化的作用,例如Dutch模型[1]。在我国,医学技术评估还刚刚起步,目前也只有4家相关的医学技术评估机构,且以进行学术性研究为多,实施的医学技术评估尚十分有限。

特种医学学科评估篇2

[关键词] 胜任力；中医临床教师；培训体系

[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）10（a）-0139-04

Discussion of TCM clinical teacher training mode based on the theory of competence

MA Hua WANG Changqing SHEN Junlong CHEN Liang

Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210023， China

[Abstract] Based on the theory of competence and the competence of clinical teacher， to analyze the existing problems and training status of clinical teacher in traditional Chinese medicine college， expound the importance and significance of the competency mode of TCM clinical teacher， discuss the specific program design， training content and evaluation methods of TCM clinical teacher training system based on the competence mode. It provides a new perspective for the reform of Chinese medicine clinical teacher training.

[Key words] Competence； TCM clinical teacher； Training mode

随着经济社会的发展和国家对于中医药事业的大力扶持，中医类高等院校的招生规模不断扩大，专业设置日益细化，课程设置更趋合理化，诸多有利措施为中医药的事业发展培养了大批高层次人才。迈向21世纪，医学边界逐步被延伸，基础与临床知识量呈爆发式增长，中医药院校人才培养面临着挑战与机遇并存的现状。此外，群众对于中医药类服务在数量和质量上的需求逐步提高ax，这就要求中医药院校培养的人才质量要紧密符合当展需要。要培养适应当前时展的中医药人才，就必须有雄厚的、与时俱进的师资队伍。如何通过培养优秀的中医临床医学教师，以达到切实提高中医药院校的临床教学水平的目的，这不仅决定着教学质量的优劣，同时也影响着中医药院校发展的持续后劲和竞争力。在常规教学过程中，多种角色的定位使得中医临床教师的培训工作较其他专业高校教师培训更加复杂，难度也更大，而中医临床教师胜任力模型的构建与实践，为其培训体系提供了全新的视角、思维方式和运作机制。

1 胜任力与临床教师胜任力

胜任力（compotency）这一理念源于拉丁语competere。1973年美国哈佛大学心理学教授David Mcclelland首次提出“胜任力”这一概念，其定义为在某一工作中能将表现优异者与普通者区分开来的、个人的深层次特征，涵盖动机、特质、自我概念、态度或价值观、某领域的知识、认知或行为技能等任意可以被可靠测量或计数的，并且能清晰区分优异与一般绩效的个体特征[1]。知识、技能、自我概念、特质和动机这五大部分共同构成了胜任力的基本结构，进一步又可分为基准性胜任力（threshold competency）和鉴别性胜任力（differentiating competency），习惯采取“冰山模型”加以示意。具体而言，位于“冰山”的水面上的是基准性胜任力，这一部分知识与技能显而易见，也较容易提高，通过学校的不断学习或相关职业培训便可获得，通常以学历或证书的方式来加以证明；而位于“冰面”以下的部分称之为鉴别性胜任力，这部分是隐藏在深层不易观察到的，多指自我概念、特质、动机，此部分即便通过训练使之加以改变也相对较困难。在实际应用过程中，基准性胜任力是对胜任者基础素质的要求，以及区分绩效优异与平平者的关键因素。此外，运用胜任力这一方法来评价工作能力，就必须首先建立胜任力模型（competency model），它是某一职位所应具备的胜任力要素的组合[2]，其基本原理是通过收集、分析、处理数据，辨别一般者与优秀者在在我概念、特质、动机、知识与技能等方面的差异。

我国开展教师教学质量的系统评估起步较西方国家晚，直到2009年教育科学“十一五”课题指南中才将教师胜任力研究纳入其中。临床医学教师，身兼教师与临床医师的双重身份，无论对我国医学事业还是教育事业的发展都具有深远的影响，因此临床医学教师的胜任力模型的构建是非常有必要的，而目前针对这一特殊群体的胜任力特性及相关胜任力模型还没有标准化定义，这一问题亟待解决。预测准确、选拔有效、易于应用等特点是基于胜任力的人力资源管理系统的优势。目前，普遍认为医学院校教师的胜任力特性是基于特定的医疗环境与背景，教师的医学基础知识、临床诊疗技能、人生价值观、工作态度与热情和动机均应涵盖在内。而现阶段大多数临床医学教师同时肩负着教学、临床、科研工作，三者之间的平衡直接影响着他们的教学质量以及医疗工作水平。而中医临床教师又因其与西医临床教师的差异性，对中医院校临床医学教师队伍建设的问题可以通过建立以胜任力为导向的人力资源管理系统来解决，这是建立在充分的理论基础与现有实践基础之上总结提出的。结合中医类学科的专业背景知识，通过中医临床教师胜任力模型的构建，对某些特定的、绩优的中医临床教师的素质进行客观全面评估和遴选，科学客观的评估绩优与绩平者的个体差异，从而制订针对性较强的的培训方案并付诸实施，以此来提高中医临床教学质量，特别是实践教学的比重与质量，只有这样才能够培养出更多优秀的、能够满足时展需要的中医人才。

2 构建以胜任力为导向的中医临床教师培训体系

2.1 中医院校临床教师培训中存在的问题与现状

2.1.1 教师与医师角色的差异 中医临床教师大多数毕业于医学院校或与之专业相关的综合类学校，通常由于个人或者工作需要同时扮演着教师与临床医师的双重身份。临床教师大都具备扎实的临床知识和实践技能，但相比于一般专门接受过专业培训的高校教师，结合中医药类课程的特点，临床教师在实际工作开展过程中存在着诸多问题，如教学时间分配相对不合理、讲课缺乏感染力、语言组织与交流欠佳、授课方法选择不恰当、课件设计缺陷、教学活动组织松散、课堂调控能力差、中医理论不能够很好地形象表达等问题。究其原因一部分是由于缺乏专门的教学训练，尤其是专业化的师范技能培训及教育学、心理学相关的培训[3]，由此导致了中医临床教师在教学能力与水平较有教育背景的高校教师相比存在先天不足的局面；另一方面是由于相当一部分教师队伍直接由临床医师“过渡”而来，这样的群体培养单纯依靠“师带徒”传承模式，其教学效果欠佳；此外，一些院校的教学医院的兼职带教老师，虽然也承担了一定的教学任务，但实际上“教学”对医院而言就是一个附带的任务，其教学意识淡化[4]。随着医学知识日新月异的不断发展延伸，加之中医文化的博大精深、古籍书目众多，这就要求中医临床教师要不停地自我学习、自我更新、自我提高。由于此类诸多问题的存在使得教学质量自然难以保证，更加凸显了中医临床教师培训的重要性与必要性。

2.1.2 中医临床教师培训体制不够完善 教学医院的师资培训，特别是中医临床教师的培训，普遍存在临时性、短期性和片面性。这类培训大多数没有科学的培养目标，培养体系不够健全，缺乏长远的培养规划，更缺乏有效培训与评估的机制保证。另外，其培训的内容、形式并没有随着时代的发展而及时更新，模式相对陈旧单一，内容相对老套，形式偏于僵化。具体而言，其培训多作为一种突击行为，其内容多是对教学方法、教学经验等方面的简单指导，其形式多为集中式面授。此外，由于中医临床工作能带来相对更多的经济收益，在缺乏硬性条件保证的情况下，中医临床教师更乐于把精力投入于临床工作中。种种因素导致当前条件下中医临床教师的教学能力与水平很难真正切实提升、教学热情难以被激发。

2.1.3 中医临床教师评价体系欠完善 当前国内各高校中医临床教师绩效的考核、评价相对简单，现有评价体系无法客观、全面、科学地评价教师的实际教学质量。具体到中医临床医学教师中，所开展的评价主要集中于课堂授课的形式、内容和效果，而对于课堂外的其他时间，精力投入却很少或没有开展评价。如中医实践课程中，教师在课前需要投入大量的时间、精力去准备，而这部分教学在评价时通常易被忽略；另外，临床教师通常隶属于医学院某部门或学科组，其个人成果与团队业绩的划分归属较模糊，现有评价体系很难细分。其他方面，如中医临床教学质量评价体系几乎等同于理工科院校，忽视了中医学科的专业性、异质性和特殊性，所以现有的整体评价标准用于评价中医临床教学时，其可信度不足、缺乏专业性。另外，即便通过现有评估后发现实际教学中存在的不足与问题，也很少开展评估后的针对性培训，对医学教学工作的指导作用有限。因此，有针对性地加强中医临床教师教学能力的评价与培训显得尤为重要。针对以上诸多问题，胜任力模型正是很好的解决途径[5]，其不仅可以明晰岗位对个人能力的具体要求，还可为人员岗位培训提供内容和方法上的指导，同时也为中医临床医学教师的师资管理提供了一个全新的视角，提出了有益的探索空间[6]。

2.2 构建以胜任力为导向的中医临床教师培训体系的意义

胜任力模型可以全方位对教师工作绩效进行测评，包含了个人生存动机、个性价值观、自我形象及教学态度等内容。有学者从教学意识特征（动机）、教学认知特征（特质）、教学影响特征（自我概念）、教学互动特征（社会角色）、教学策略特征（技能）、教学逻辑特征（知识）等方面诠释了临床教师胜任力模型区别于其他教师模型的独特之处，认为这种模型具有鲜明的学科特色[7]和工作角色定位[8]。曲海英等[9]通过对临床教师胜任特征平均分数的比较发现，专业知识与技能、关注学生、工作兴趣、责任感、稳定的情绪是优秀临床教师五大特征。由此可见，通过对临床教师优秀特征的分析，可为中医院校教师的全面系统培训指出方向，是培训开发需求、开发内容与进行培训开发评估的有效工具[10]。

结合中医临床专业知识背景，构建中医临床医学教师的胜任力模型，探索符合我国中医临床教育的胜任力崭新的思路与方法，探讨其在中医院校人力资源管理、优秀临床医学教师选拔中的应用，围绕以学生为中心的临床教学工作的开展意义重大。如何兼顾注重培养中国传统医学理论与现代西医理论相结合的扎实理论基础，建立临床中医思维与西医思维相融合的思维方式，弘扬中医人文关怀精神、传播中医药文化，通过教师的言传身教，引导学生认识医学、热爱医学、立志投身中医事业，达到中医教育的目的，是一直困扰中医教育工作者的难题。当前要达到以上的教学要求，培养新形势下满足临床工作中所迫切需要的中医人才，只有以胜任力为导向建立中医临床教师培训体系，结合岗位基本要求与人力资源条件，制订可操作性强、符合实际条件的培训计划，针对自身的不足加以弥补，尤其是教育学方面的不足；在具体实施中要能够突出每一项培训的重点，提高培训效率，取得理想的培训效果。只有注重对中医临床医学教师的潜力开发，中医临床医学教学质量得以提高，才可能培养出合格的中医临床医学生[11]。

3 以胜任力为导向的中医临床教师培训体系设计

3.1 确定具有针对性的培训目标

对于不同层次、学科、专业的中医临床教师，应细化、量化其培训目标，针对不同的培训对象进行与之关联度较高的培训规划，以达到理想的培训效果，拒绝“千人一面”等定位不够明确的培训。通过建立胜任力模型，岗位表现优异与普通的区别项目便一目了然，因此所需进行的培训项目便简洁明了。不同人群、不同阶段、不同层次所进行的培训项目应有所不同，具体而言，对于学科带头人及临床科主任这一层次的中医临床教师更多的是管理能力方面的相关培训，这有利于加强他们对学科人才的重视与培养，有利于促进科室或学科的进一步发展，从而对整个学科的发展起到推动与引导的作用；对于青年教师除了注重教学方法的培训外，医学理论、专业知识技能、科研创新的培训也显得尤为重要，特别是对师德、医德的培养；对于刚毕业参加临床教学工作的教师，应按要求逐步进行住院医师规范化培训和高校教师岗前培训，使其尽快成长为具备丰富临床技能、扎实理论知识和较高职业素质的中医临床教师。不可否认，不同专业、不同学科的要求与素质也有所不同，如中医内科医师偏于强调分析判断能力，而外科医师偏于果敢、仔细、自信的动手能力。因此，要注重个体与群体的差异性，在培训中需要分别构建不同人群的胜任力模型，尽量做到“各取所需”、“按需施教”，真正做到培训目标的针对性和效果的实用性。

3.2 确定具有针对性的培训内容

中医临床教师因角色与专业特殊性，其主要培训涵盖教育素质和临床实践两个方面。教育素质可分为理论素质、能力与技巧等。针对中医临床教师专业发展的不同阶段与层次所具有的知识结构与特点不同这一特征，在培训中要尽力做到分层次、有序进行。应对拟任青年教师进行教育方针和教育理论的培训，要求掌握教育工作的基本原理、要求、方法和手段，并掌握教育法规和政策，使青年教师具备作为一名合格教师的基本素质。在经济信息飞速发展的今天，医学教育也在迅速发展，不同的教育理念、教育模式不断出现，临床教师胜任力的培训内容必须包含适应新教学模式、教学理念的培训。作为临床教师，除具备教育素质外，还需要有丰富的临床阅历与较强工作能力，所以临床教师还必须是一名合格甚至优秀的临床医师。而目前主要通过住院医师规范化培训及“三基”训练来加强临床实践能力的培训。

结合胜任力的重要性与可塑性的高低标准，中医临床教师胜任力的培训内容可分为四类，即重要性低、可塑性低的内容可以通过自我培训；重要性高、可塑性低的内容，难以通过培训提高但又非常重要，可作为选拔人才的考察点；重要性低、可塑性高的内容，在不影响工作的情况下下，适当开展小规模的组织培训；重要性高、可塑性高的内容，作为重点培养能力，选取最好的师资和课程，进行集中培训[12]。总之，以胜任力为导向的中医临床教师培训体系要更加具有针对性，这样才能收到理想的效果。

3.3 确定培训方式

目前行之有效的培训方法有学术沙龙研讨、PBL教学法、病例讨论、情景模拟等。另外，举办部级、省级继续医学教育培训班，开展境外培训或选派中医临床教师参加此类培训班，这是接受本专业领域新知识、新理论、新观念、新技术的有效途径。中医临床教师培训方式多种多样，但在实际操作中，培训设计要尽可能是顺其自然的，趋于结构化、有计划，尽量收到全面、事半功倍的效果[13-15]。

3.4 以胜任力为导向的培训评估

实施培训评估，就必须建立一套层次清晰、关系合理、结构完整的评估指标体系，这是培训效果评估能够科学、合理、有序实施的重要前提，也是实现有效管理回路的重要方法。中医临床教师培训评估也应围绕胜任力的提高这一基本前提来设计，大体可分为过程评估和结果评估两部分。具体而言，过程评估可参考美国斯塔夫比姆的CIPP评估模型，它由四部分组成，分别为背景评估、输入评估、过程评估、成果评估，从不同方面提供评估决策信息；对于结果评估可借鉴美国柯克帕特里克的效果评估模式[16]，它由反应层、学习层、行为层、结果层等四层评估组成。借鉴前人经验，取长补短，结合中医临床教师的实际，制订一套切合符合我国现状的评估体系。

3.4.1对中医临床教师反馈的评估 通过选取问卷调查法、观察法及座谈走访等方式，综合考评临床教师对院校设置的培训项目是否感兴趣、满意，另外也可以通过他们收集培训内容、方法、授课教师水平、培训管理等方面的反馈评价与建议。

3.4.2 对中医临床教师培训成果的评估 通过对培训的内容的考评，对比知识结构、临床技能和工作态度等在培训前后的变化，也可通过临床教学情景模拟、笔试、问卷、论文、课题等方法评估是否达到培训目标。

3.4.3 对中医临床教师的行为变化及其效果的评估 对临床教学工作水平提高程度进行评估，对教学水平工作态度等方面是否发生了变化，往往采用诸如观察法或者一些定量的指标，然后由医学院校领导及职能部门负责人、同事、学生及教师本人来进行评估。

3.4.4培训前与培训过程中评估 虽然中医临床教师培训后的评估很重要，但也不能忽视培训前准备与培训过程中的评估。在培训前应评估培训对象是否存在培训需求、制订个性化的培训目标以及培训的配套资源设施等可行性因素；过程评估是CIPP模型的重点内容，可以通过问卷调查、访谈等形式来收集对培训内容、组织、师资、环境等的评价信息。结合这一评价结果，可对培训过程进行针对性的调整，改进后续培训项目，从而不断完善与丰富培训工作。

人才的培养需要具有实力的师资，只有优秀的中医临床教师才可能培养出优秀的中医临床人才。新形势下，以胜任力为导向的中医临床教师培训体系为中医院校的临床教师培训提供了新的思路与方向。

[参考文献]

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[16] 唐纳德・L・柯克帕特里克.如何做好培训评估[M].奚卫华，译.北京：机械工业出版社，2007.

特种医学学科评估篇3

[关键词]卫生技术评估报告清单；微型卫生技术评估；国际卫生技术评估机构网

卫生技术评估(healthtechnologyassessment，HTA)的定义有很多，传统的卫生技术评估是指评价卫生技术的安全性、有效性、经济性与社会性[1]。而在2002年，国际卫生技术评估机构网(theIntern-ationalNetworkofAgenciesforHealthTechn-ologyAssessment，INAHTA)认为，卫生技术评估是一个多学科的政策分析领域，其评估的内容包括：卫生技术的技术特性、临床安全性、有效性(效能、效果和生存质量)、经济学特性(成本-效果、成本-效益、成本-效用)和社会适应性(社会、法律、论理)，通过对其进行全面系统的评价，为各层次的决策者提供合理选择卫生技术的科学信息和决策依据，对卫生技术的开发、应用、推广与淘汰实行政策干预，从而合理配置卫生资源，提高有限卫生资源的利用质量和效率。

1国内卫生技术评估发展情况

在国家政策和医院制度方面，要求开展评估，以保证采购质量和资金的有效利用。如《医疗器械临床使用安全管理规范(试行)》卫医管发(2010)4号，第七条：医疗机构应当建立医疗器械采购论证、技术评估和采购管理制度，确保采购的医疗器械符合临床需求。20世纪70年代，HTA起源于美国，之后该理论在全球各国迅速发展，目前已被全世界普遍应用。HTA在医院层面的应用主要有两个思路：①检索全球各机构已的卫生技术评估报告，借鉴相关成熟结论，为决策提供依据；②开展有针对性的卫生技术评估，传统HTA需要大量数据支持，因此数据的完整性和巨大的工作量对HTA报告的质量和效率形成障碍，不利于医院开展。2005年，丹麦卫生技术评估中心(danishCentreforhealthtechnologyassessment，DACEHTA)首次提出Mini-HTA的概念，该方法主要通过对5个方面的问题评价，进而快速形成评价报告，提高管理效率[2]。利用引文索引方式在PubMed数据库中检索发现，自2005年提出mini-HTA理论后得到大量引用[3-8]。该理论得到不断丰富并评价其报告质量，其文章被引数量如图1所示[9]。

2卫生技术评估报告

目前，获取HTA报告的渠道很多，如各国和各机构的网站等。INAHTA成立于1993年，为非盈利组织，至今已有32个国家的55个机构加入该组织，其覆盖北美洲、拉丁美洲、欧洲、非洲、亚洲和澳洲。各机构的报告在结构、语言、数据来源等方面不尽相同，为规范报告内容和可追溯性，提高报告的可读性和通用性，INAHTA制定了卫生技术评估报告清单，从基本信息、HTA的必要性、HTA的实施步骤、背景环境以及HTA报告的影响方面作出规范[10]。INAHTA于2007年第二版卫生技术评估报告清单，相比于2003年的第一版，第二版对问题条目进行了适当整合，并且对数据来源和撰写要求进行了补充和细化，增设了评估背景等相关问题。与此同时进一步关注人文关怀、经济性和对评估相关的利益相关者、消费者的深层次考虑[11]。2007版卫生技术评估报告清单见表1。INAHTA通过规范HTA报告内容和结构，使得各机构的报告趋于一致性，可提高报告的可读性。尤其在规范中提出非英文报告应添加英文结论，提高了流通性。该组织最大限度的资源共享，促进应用。

3微型卫生技术评估

传统的HTA评估内容和关注重点主要针对重大疾病负担和需求，往往需要获得大量高质量证据，耗费大量时间。对于需要快速决策但资源有限的医院而言，开展综合性的HTA存在诸多困难，且不符合医院决策的现实需求。可以借鉴DACEHTA提出的mini-HTA方法论，开展适合医院的快速评估。该方法共设计了26个问题，涉及基本情况、技术层面、患者层面、医院层面、经济层面等5个方面，其具体问题见表2。医院在开展Mini-HTA时应遵循的原则：①制定评估问题清单(可参考表2)，同时根据各医院的自身特点对评估清单的项目进行删减，最终形成适合医院的评估清单；②成立评估小组，小组成员构成要包含多个部门，如医院管理层、执行部门、使用科室、相关部门或机构等，以保证评估的质量；③执行评估，形成高质量的Mini-HTA报告，为决策者提供可靠的理论依据。随着该理论的不断丰富，国内外多家医院开展相关评估，可以相互借鉴[12-18]。

4实际应用案例

某医院计划采购7台间歇性充气压力装置，针对此项目进行mini-HTA分析。评估内容包括技术特性、临床安全性、临床适应性、临床有效性、经济学特性、社会和伦理适应性6个维度，参与人员包括临床专家；信息科、医保办、设备科等管理专家。评估结果为建议先购买1～2台，再对采购的设备开展卫生技术评估，进而得出是否需继续购买[19]。加拿大麦吉尔大学健康中心对是否应该使用安全器械，以减少工作人员与血管内注射相关的针刺伤害开展了Mini-HTA。针刺伤是医院工作人员感染风险的重要来源，可导致多种病毒感染，此类伤害的一部分与血管导管的插入有关，使用安全器械可极大降低这种风险。但通过临床效果和成本进行评估，结论为投入过大并不一定能取得显著效果，故不建议采购[20-21]。

5展望

在国家政策和医院制度的要求下，开展卫生技术评估，提高了管理水平和资金利用率。医院通过科学化筛选对特定项目开展评估，同时根据自身特点选择不同的方式，包括检索国内外卫生技术评估报告、开展HTA或Mini-HTA等。HTA和Mini-HTA的特点不同，故开展评估所消耗的时间差异较大，但要注重报告质量，加强共享。卫生技术评估正逐步发展和完善，开展卫生技术评估的方式有多种渠道，根据项目特点和医院能力可以借鉴国内外成果或自行开展，其应用的领域也越来越丰富，包含新技术、新设备、耗材等。立足当下，放眼未来，卫生技术评估定会得到长足的发展，通过更完善的技术手段，服务医院，最终服务患者。

特种医学学科评估篇4

1．1临床、科研及教学任务繁重

和其他的临床科室一样，检验科医生除了要完成繁重的临床实验室工作及科研工作之外，还需要参与实习带教工作，伴随着学生每年的扩招，每个医生所带的学生人数也在增加，带教医生的时间和精力严重不足，很难兼顾到每个学生的实习情况，教学质量难以保证。

1．2实习带教医生存在差异

实习带教医生的知识层次、教育背景、临床实验室经验以及人文素养、教学水平等之间存在差异，致使带教水平和对学生的考核评价方式也存在明显的差别。同时，有的医生虽然有丰富的临床实验室经验，但由于缺乏系统的教学培训，导致其教学不规范、教学效果较差，难以将自身经验传授给实习学生。

1．3实习学生学历层次差异较大

大多数教学医院同时接受中专、大专、本科及研究生等不同学历层次的实习学生，由于这些学生的理论基础和实习侧重点不一样，无形间加大了科室的实习带教难度。同时，由于人力、物力条件有限，科室和带教老师也很难具体针对每个层次的学生来制定不同的教学计划和方法，这在某种程度上也会降低教学的效果和质量。

1．4实习教学手段单一、内容不统一

实习教学通常都采用传统的口述和操作示范方式，对学生进行简单的培训和指导后，学生就需要主要以自学或者单纯模仿老师的方式来开展实习工作，这对学生真正理解并掌握试验内容和技巧是很不利的。同时，带教老师之间也存在教学内容不统一的问题，有的老师偏重强调操作技能方面的培养，有的则偏重讲述试验原理等内容，这会导致学生对实习工作的重点，甚至是检验工作的重点产生理解偏差。另外，在实习过程中，带教老师由于难以兼顾工作和教学的需要，为了保证工作的顺利开展，常常仅放手给学生独立开展一些简单的工作如：标本编号、预处理以及一些仪器的简单操作等，这样的做法，会打击学生的学习积极性，并且难以真正达到实习教学培养的要求。

1．5考核评估方法简单、落后

医学检验专业的实习教学的考核评估方式通常都是采用传统的理论考试及技能操作来评价学生的实习效果，忽视了学生在关于工作中出现的管理、安全、服务、质量、效果等方面的内容，这样培养出来的学生，缺乏对检验工作的全面认识，对岗位的职责和工作内容的认识和理解会有很大的偏差，无疑在以后独立从事临床实验室工作中会遇到很多困难。

2改进实习教学工作的几点建议

2．1制度支持

首先，教学医院要加大对教学的投入，特别是人力资源的投入，不让带教医生超负荷的工作，这样临床和教学工作才能相互兼顾，工作质量才能得到保障；其次，教学医院应适当提高教学相关内容在职称评定中所占的权重，将教学与科研、医疗同等对待，将优秀教学成果奖与同级的医疗成果奖同等对待，这样才能充分调动医生带教的积极性，从而更好地开展实习带教工作；第三，科室要加大对实习带教老师的鼓励，如设立带教绩效工资、适当增加福利待遇等方式，对完成临床任务还同时兼顾带教工作的医生有所偏向，体现多劳多得，效率优先，兼顾公平的原则。

2．2加强人才梯队建设

医院教学部以及承担教学任务的检验科每年应根据科室的人员情况结合带教工作，制定出相应的师资培养计划，并积极创造出国学习、对外交流的机会，为师资培养打造良好的平台。同时科室除了有重点对学历层次较高的师资进行培养之外，还应该通过举办培训、开办讲座等方式对科室各种职称层次的带教人员进行教学方法及反馈技巧的训练和培训，从而有计划、有步骤的培养一批批有责任心、有热情、有教学经验及技巧并有渊博的临床实验室知识和丰富临床经验的师资。

2．3细化不同实习学生学历层次的差异

严格按照不同层次学生的培养目标进行带教并制定相应的考核评估标准，同时根据带教师资的学历、职称以及临床实验室经验等具体情况分配相应的带教任务，并且带教老师之间对带教内容、带教手段以及评估方法等方面达成共识，没有明显的主观差异。

2．4采用多种教学手段丰富教学内容

医学检验是一门实践性较强的学科，除了传统的教授法、演示法之外，还可以采用示范模拟法、训练和实践法等多种生动的教学方法来培养学生，使得学生在技能的学习和掌握上在真实的情境中进行练习和实践，从而有利于提高教学质量。同时科室还可以根据学科特点、学科重点录制一些教学视频或是制作一些动画，将一些重点知识，如职业暴露的处理、一些特殊实验的标准化操作等让实习学生观看，以便更加生动形象地对学生教学习，增加学习趣味性，提高教学效果。这种教学方式可以实现一次投入、多次使用，在一定程度上也可以缓解科室的带教压力。此外，在教学内容上，科室应该根据学生的培养目标及要求，结合学科发展的现状，统一制定相应的专业学科实习教学内容，如加重医学检验专业中临床沟通能力、实验室管理能力等人文素质的培养。

2．5完善实习教学考核评估系统，统一评估标准

根据临床医学及医学检验学科发展的现状，在检验实习教学考核评估中除了采用传统的总结性评估方法如结构化临床考试、多项选择题外，笔者认为还可以引入现在被一些发达的国家和地区广泛应用于临床医学专业实习教学的评估方式－－形成性评估，使二者有效结合，更加综合客观地评价学生实习效果。目前形成性评估工具主要有：迷你型的多次重点式评估（Mini－CEX）、工作场景中关键技能的评价（DOPS）、病例讨论（CBD）等，但这些评估方法现今多应用于临床医学的领域，特别像Mini－CEX主要是在临床医学实习学生、住院医师培养的实践中被广泛应用，而很少被应用到医学检验专业的学生培养中。这种测评主要是围绕着学习者的医疗面谈技能、体格检查技能、考核临床诊断能力以及人文关怀等内容来进行的，它相对于目前国内医学教育临床评估的现状来说具有很好的优势。该方法的考核的内容较为全面，应用的学科广泛，简便易行，不影响临床工作，同时重视人文关怀，传授专业精神，并且通过这种评估方法在一定程度上实现了以考促学，教学相长的目的。结合医学检验专业的特点，如果在临床实习教学中也采用Mini－CEX评估方式，笔者认为可以把以下几点作为测评内容的重点，如：实践操作能力、实验室质量管理能力、检验报告审核能力、组织协作能力及临床沟通能力等。此外，在评估完成后通过及时给出学生反馈，有效的给出学生不断提高和完善的建议，把评估的目的真正是为了学生更好地掌握知识、更好地成长、成才体现出来，从而构建一个良好的实习流程。

3小结

综上所述，在整个医学检验实习带教的过程中，要营造和构建一种以学习者为中心的临床实践教学环境，明确、统一实习者的培养目的和培养目标，通过对带教老师的培训，使老师间达成共识，减少个体主观之间的差异，并通过采用多种教学手段，引入新的评估系统和理念对实习学生进行考核评估，综合评价实习学生临床学习的效果，同时根据实习学生评估的结果及时给予学生反馈，并不断修正和改善教学方法和技巧，提高实习教学质量，使临床检验实习教学工作水平再上一个台阶。

特种医学学科评估篇5

康复医学是为了康复的目的而应用有关功能障碍的预防、诊断、评估、治疗、训练和处理的一门医学学科[1]。按世界卫生组织的划分,则把它列为第四类医学[2]。中医康复学是指在中医学理论指导下,针对残疾者、老年病、慢性病及急性病后期者,通过采用各种中医药特有的康复方法及其它有用的措施,以减轻功能障碍带来的影响和使之重返社会[3，4]。

1中西医康复医学的特点

1.1现代康复医学康复医学是以残疾者为中心着眼于功能和能力的恢复，致力于残疾者生活素质的提高，并以促成残疾者重新成为社会中自立的一员作为其最终目的。治疗方法主要是各种有效的功能训练，以及应用康复工程进行代偿和重建等方法，辅以药物、手术、饮食疗法及其它。所以它的治疗目的不只是疾病的痊愈，而是最大限度的使其身心功能，从生理上、心理上、职业上和社会生活上进行全面的、整体的康复[1]。其特点如下：①以躯体残疾者以及伴有功能障碍的慢性病人与老年病人为主要服务对象;②按照功能训练、全面康复、重返社会三项重要原则指导康复工作;③重视从社会医学的角度组织作业-职业-心理-社会等方面的康复治疗，帮助患者重返社会;④重视以专业协作组的方式对患者进行综合、协调的康复治疗;⑤重视康复治疗与康复工程相结合，以工程技术辅助功能评估和康复治疗，以提高诊疗质量[4～6];⑥重视功能评估和分析是现代康复医学的特点，它为康复治疗提供客观的准确的评估依据。目前国际康复医学界使用的功能评估方法正向专业化、规范化、定向化方向发展，有一套科学的评估方法。

1.2中医康复学中医康复学是指在中医学理论指导下，运用调适情志、娱乐、传统体育、沐浴、食疗、针灸推拿、药物等多种方法，针对病残、伤残诸证、老年病证、恶性肿瘤及热病瘥后诸证等的病理特点，进行辨证康复的综合应用学科[7]。以整体观念和辨证论治为指导，在强调整体康复的同时，主张辨证康复，创造出中药、针灸、按摩、熏洗、气功、导引、食疗等行之有效的方法[8]，中医康复学在观念和方法上的特点，一方面来自中医、中药的优势，同时也与中国的社会传统文化有关，这些特点也是中医康复学的优势[4]：①整体康复与辨证康复相结合，强调个体化的综合治疗;②预防康复与临床康复相结合;③形体康复与精神康复相结合;④自然康复与药物康复相结合;⑤食疗康复与药疗康复相结合;⑥内治康复与外治康复相结合。中医康复学既重整体的协调,又重个体的纠偏,这是中医康复学最根本的特色与优势,符合现代医学模式的发展[9]。

1.3走中医康复与西医康复相结合的有中国特色的康复之路中医康复学和现代康复学要互相借鉴，取长补短，共同提高。中医康复学应引进现代康复学的功能评估和分析的方法，规范诊断与疗效评估的量化标准——客观的评价标准。

中医康复评价首先是中医诊断领域内的辨证，但康复医学的作用对象是功能障碍，而通过四诊进行一般辨证所得证候很难反映功能障碍的性质和程度。康复中评价的过程是对外在形体及行为等功能障碍的量化过程，如对于两个同是中风偏瘫,中医辨证同为气虚血瘀的患者，很难用气虚血瘀这一证候反映偏瘫功能障碍的程度，以及仅用气虚血瘀的变化来评定(衡量)功能障碍的改善情况。因此，对偏瘫功能障碍来说还需要现代康复医学的评价方法。在中医古籍中，对功能障碍的评价尚无明确记载，因此建立中医康复学障碍评定观点是中医康复学走向成熟的重要一步。近年在研究中医康复疗法的疗效时，多在中医辨证的基础上，借鉴现代康复医学功能评估和分析的方法，评价功能障碍的性质和程度及观察康复疗效。这是中医康复学的一种发展趋势。

在心脏康复方面，也应采用中西医结合的方法，利用心电图(12导联、24h动态)、心脏超声波检查等评估心脏功能情况，进而根据患者心功能、心脏能承受的负荷及心理应激制定适当的运动形式、运动强度、运动项目、运动持续的时间等，并选择患者感兴趣且易于坚持的运动，量力而行，以身心舒适为度。中医康复学的运动形式具有动作和缓、形神和谐的特点;它通过精神意识驾驭形体运动，身心交融和高度统一，增强人体潜在机能，达到自我身心锻炼的目的，充分体现中国特色和民族风格。在药物(参麦注射液)治疗的基础上采用康复锻炼治疗可显著改善冠心病合并心功能不全患者的心功能及运动耐量，提高患者的生活质量。实践中，对冠心病人施行运动疗法的同时，再配合以中药治疗，取得了更佳的效果[10]。提示中药配合康复运动锻炼是解决心脏病后心功能改善、生活质量提高的有效方法。

2中西医结合康复的发展趋势

随着社会经济发展，人民生活水平提高，健康保健意识也在增强，康复保健事业亟待发展，就目前而言，其主要服务对象包括6000万残疾人，1.77亿老年人以及大量慢性病人[9]。人们已经认识到,在健康和疾病之间,还有一个中间的临界状态——“亚健康”，不少人常常处于这样的状态之中。对于亚健康的研究和防治，从今天的学科领域来讲，就是养生学的热点问题。以慢性疲劳综合征为例,它是身心性疾病变化的心理、生理、病理的综合反映,介于健康和疾病之间的临界状态。在这方面,中西医结合养生学与康复医学有更为广阔的天地[10]。

中医康复专业在国外有着巨大的发展空间。目前国外康复医学已经与临床医学一样,形成了非常规范的诊疗制度和服务网络。然而,全世界6亿残疾人中能够得到康复治疗的仅为20%,由于多种原因,大多数残疾人得不到很好的康复服务;另一方面,当前在健康或亚健康人群中越来越多的人愿意进行保健和健康消费。世界各国特别是发达国家已投入巨资进行这方面的研究,有的国家甚至已经立法承认中医、针灸疗法的合法性,并在医疗保险方面给与支持[11]。

总之，康复医学在促进残疾者的全面康复，促进中老年人延年益寿，促进全民保健，促进残疾预防领域发挥积极作用。

【参考文献】

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3岳旭东.略论中医康复学[J].国医论坛,2003,18(2):14-15.

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5母晓明，郭洪科，许学杰.康复医学在市级综合医院的发展与思考[J].中国康复理论与实践2005,11(5):412.

6卓大宏.中西医结合的物理治疗和作业治疗[J].中国康复理论与实践2001,7(3):101-103.

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9袁嘉丽，李庆生.中西医结合养生学及康复医学在21世纪学科建设与发展中的思考[J].中医药学报，2003，31(2):1-2.

10张东坡.心脏康复中运动计划配中药治疗安全性和有效性探微[J].现代康复，2001，5(8):121.

特种医学学科评估篇6

关键词：卫生技术评估；发展；卫生经济学；应用

中图分类号：F2 文献标识码：A文章编号：16723198（2012）10002302

卫生技术是提高卫生领域科技水平和服务质量的重要推动力，其研究、发明、应用与推广代表着医学的进步与发展。持续的卫生技术进步推动着我国国民健康水平不断提高，是实现人人享有基本医疗卫生服务的物质内核。卫生技术评估是对药品，医疗程序，设施器材，组织管理系统，支持系统等的综合评价，它们都是医疗卫生技术水平高低的决定性因素之一，也是医疗费用水平高低的重要影响因子。高昂的医疗费用往往限制了人们对于卫生需求的满足，人们也越来越认识到，对医疗卫生技术进行合理评估，选择真正安全、有效、经济的产品，从而解决有限卫生资源与无限需求矛盾的必要性和重要性。卫生技术评估正是在此种背景下应运而生。

回顾卫生技术评估的发展，董恒进和徐文煜、薛迪做了相关介绍。美国国会于1972年成立了卫生技术评估办公室，作为世界上最早的卫生技术评估机构，开启了卫生技术评估发展的时代。继美国之后，英国卫生技术评估协调中心（1990年），澳大利亚医疗服务咨询委员会（1997年）相继成立，通过评估卫生技术，为国家的卫生决策提供了重要的依据。瑞典在1987年、法国在1990年、西班牙在1994年、芬兰在1995年、丹麦在1997年都相继建立了国家卫生技术评估机构与项目。目前，几乎所有发达国家与部分发展中国家都相继建立了官方与非官方卫生技术评估机构。我国自80年代引入技术评估的概念，开始逐渐得到人们的关注。在国内推动和开展卫生技术评估工作的过程中，我国先后建立了四家卫生技术评估机构，即医学技术评估中心，生物工程技术评估中心，医学伦理学研究中心和中国循证医学中心。这些评估机构也在卫生决策中发挥了一定的作用，在全国范围共淘汰了35项检验技术，并确定新的替代技术。卫生技术评估在卫生管理决策中正发挥着越来越重要的作用。

郭有德在研究国外已有先进卫生技术与借鉴的基础上，概况了卫生技术评估的概念――“卫生评估是利用流行病学、经济学、社会学以及其他相关学科的概念和方法，通过阐明医疗卫生系统的有效性、效率和公平性及其相关性来评估医疗保健系统的表现。”这个概念指出了卫生技术评估的主要指标是有效、效率、公平和相关。在此基础上，孙荣国、曾智总结了卫生技术评估的内容，涵盖四个部分，“即技术的有效性、安全性、经济性和社会适应性。”同时将这四个部分进行量化，明确了相应的指标，包括：“①安全性指标，如不良效应的发生率及其严重程度等；②有效性指标，如好转率、痊愈率、发病率、死亡率和患者生活质量、伤残调整寿命年、质量调整寿命年等；③经济学特性，通常会采用成本-效果、成本-效用和成本-效益分析方法进行分析；④社会和伦理适应性，即医学技术的发展要求技术运用的后果尽可能地与社会政治、经济、文化、伦理与道德等方面相符合”。

卫生技术评估的“四个特性”一经提出，就得到了学术领域的广泛认可。但是现实中缺乏结合四个特性及相互关系的系统评价。因此，李静、李幼平、刘鸣指出，卫生技术评估应该是融合多学科的理论和方法的综合评价，包括流行病学、卫生经济学等，评估的流程可以使对对卫生技术进行针对性的临床试验，也可以综合分析评价卫生技术的相关信息，常见的方法有专家咨询法、比较分析法，现今更越来越注重运用卫生经济的分析来评估卫生技术。目前世界上各评估机构最常采用信息合成的方法包括文献综述或系统评价。事实上，朱雯、任建萍运用德尔菲专家咨询法、层次分析法等，通过综合的定性和定量研究方法，先后建立了卫生技术推广综合评估指标体系，具有较高的信度、效度和区分度，并在“慢性疼痛治疗神经阻滞技术”的适宜性评估、“骨碱性磷酸酶检测在小儿佝偻病诊治中的应用”的适宜性评估、“DP- 2.0型手持式心电图分析仪”的适宜性评估和农村卫生适宜技术推广评估等领域开展了一系列实证研究。学者们的研究表明，卫生技术评估的过程应该是方法学的综合运用。流行病学、卫生统计学、卫生经济学等方法学的日益成熟，成本-效果分析这样经济学评价的不断完善，使得卫生技术评估也更加系统、科学。

综上，卫生技术评估需要多学科的不断融入、综合，尤其需要循证医学、药物经济学的加入。李静介绍了卫生技术评估的经济学特性。“卫生技术的经济学特性包括卫生技术的微观经济和宏观经济特性。微观经济学特性主要涉及某一卫生技术的成本、价格、付费情况和支付水平等，也涉及比较应用卫生技术时对资源的要求和产生的结果，如成本-效果、成本-效用和成本-效益分析。宏观经济学特性包括新技术对国家健康费用的影响、对卫生资源在不同健康项目或健康领域中分配的影响、以及对门诊和住院病人的影响。其次还包括对调控政策、卫生改革和技术革新的政策变化、技术竞争、技术转换和应用的影响。”

对于经济学在卫生技术评估中的重要性，虽然已经被业界广泛接受，但仍尚未明确提出如何具体的应用药物经济学。郭有德将药物经济学的应用主要集中在了效率评估与经济评估的环节中。“医疗服务的成本是非常复杂的，哪些成本应该考虑在经济评价中？这个问题将涉及到站在什么立场来评价。由于卫生经济学是建立在福利经济学的基础之上的，因而对成本的计算应该从全社会的角度而不是单从病人或服务提供者的角度，也就是说对成本的计算应尽量全面，任何与医疗保健相关的成本都应该包括进来。”成本-效果分析（CEA）和成本-效益分析（CBA）是常被用于医疗保健的效率分析方法。服务会消耗资源，卫生经济学知识的运用能够帮助我们更好的界定成本和收益，在资源和资金有限的情况下，更好的在众多的卫生技术项目中进行优选，实现资源的优化配置。

对于卫生经济学的具体应用，我们应该认识到，成本和收益是经济学评价的两个主要要素，注重成本-效益的分析有利于更好的比较两个或两个以上的医疗服务，帮助我们科学的做出选择。对于成本部分的研究，学者们［3，9-11］将成本通常划分为直接成本、间接成本和无形成本。在医疗领域，直接成本是指与医疗干预直接相关的一切成本，包括消耗的产品、服务和其他资源。间接成本是与疾病、残疾或者死亡相关的病人劳动力的损失，还包括病人治疗和家庭照顾的时间等。间接成本的计算是非常困难的，往往在理论成本测量范围，应该从全社会角度出发。成本-效益分析是用于比较某一项目或者干预措施所消耗的所有资源的价值（成本）和由该项目或者干预措施带来的产出的价值（效益）的方法。效率是经济学理论和评价方法的核心，理论基础来源于福利经济学，福利经济学将效率视作帕累托最优。对成本-效率的分析是将医疗技术的结果和它所花费的卫生资源相比较，主要包括人力资本法、意愿支付法，是对卫生经济学的具体应用。因此，一个好的经济学评价应该尽可能准确地估计成本，并从全社会角度来审视干预项目带来的结果。

尽管卫生经济学在卫生技术评估中的应用尚未明朗化，在一个相对年轻的研究领域，存有争议并不奇怪，但是我们必须给予足够的关注。卫生技术评估需要特定的专家和政府机构组织，需要全社会的通力配合。如何将卫生经济学的结果指标应用到卫生技术评估乃至卫生资源决策还有待在今后的研究中深入探讨。我们应尝试着综合运用方法学原理，建立评估体系，针对指标的经济学特征，运用经济学方法进行数据分析，从而体现经济学在卫生技术评估中的重要性和利用经济学的可行性，实现分析在评估卫生技术的过程中该如何运用经济学，完善卫生技术评估体系，强调药物经济的作用和意义。

参考文献

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［5］李静，李幼平，刘鸣.卫生技术评估与循证医学［J］.华西医学，2000，15（1）:69.

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特种医学学科评估篇7

关键词：全身运动评估；小婴儿；脑保健；应用

0～3月小婴儿的脑发育非常迅速，因此这一阶段的神经发育保健也是儿童保健工作的关键。国内外许多研究表明全身运动（general movements ， GMs） 质量评估，作为一种针对新生儿和小婴儿的新型神经运动评估工具，能敏感地提示特定的神经损伤，对脑瘫等神经学发育障碍作出可靠的早期预测[1]。为探索GMs技术在社区小婴儿脑保健早期筛查中的应用模式，闵行区梅陇社区对辖区0～3月小婴儿进行了应用研究。

1资料与方法

1.1一般资料 闵行区梅陇社区卫生服务中心（简称梅陇社区）辖区内在2013年1月～12月进行GMs评估的小婴儿为研究对象，其中包括按要求规范转诊到闵行区妇幼保健院（简称闵妇幼）的高危儿（包括低体重儿、早产儿及围生期窒息、孕母感染及妊高症、高胆红素血症等）的筛查，及我社区所有户籍儿童及非户籍中高危儿（包括巨大儿、高龄及双胎足月体重≥2500g）及因家长原因未转介至闵妇幼的早产低体重儿的普及筛查。梅陇镇政府慈善救助部为梅陇镇户籍儿童提供GMs评估的资助。

1.2方法

1.2.1 GMs评估时间 按照全身运动发育轨迹，每名儿童需要接受初筛和复筛两次评估。如果评估结果不正常，需增加评估次数，密切随访观察。高危儿童给予扭动和不安运动两个阶段评估，非高危儿童进行不安阶段的单次评估。按照预产期计算周龄，一般末次评估周龄不超过17w。第1次评估（初筛）时间为足月后0～4w（1月龄以内），第2次评估（复筛）时间足月后10～14w（3月龄左右）。

1.2.2 GMs记录评估 按照操作规范进行标准化的GMs评估[2]。闵妇幼及梅陇社区在复旦大学附属儿科医院康复科指导下建立了统一的拍摄环境和GMs临床诊室。统一拍片室、拍摄床、拍摄灯光和拍摄服，数码摄像机固定墙面。在宝宝清醒、不哭闹、有动作的状态下拍摄约5～10min的仰卧位全身运动录像。摄录时避免婴儿受到过多环境刺激和家人逗引，记录员应仔细观察婴儿的行为状态，如出现烦躁、哭闹、持续打嗝需停止拍摄。闵妇幼和我社区获得GM Trust培训课程合格证书有评估资质的儿保医师参与评估。每次GMs先由2名评估员进行初评，可疑异常者由复旦大学附属儿科医院另一名经验丰富的技术骨干人员复评，然后出具报告。评估时关闭听觉信号，评估者采用Gestalt 知觉对每次GMs表现进行评估，区分出正常和异常亚类。

1.2.3 GMs评估的结果判断标准 ①正常：评估结果为"扭动运动正常"（N）和"不安运动存在"（F+）；②可疑：评估结果为"单调性"（PR）或"偶发性不安运动"（F±）；③异常：评估结果为"痉挛-同步性"（CS）或"混乱性"（Ch）或"不安运动缺乏"（F-）或"异常性"不安运动（AF）。

1.2.4 转介康复 通过闵行区妇幼保健院的组织管理，将梅陇社区内初筛结果为可疑和异常的婴儿均转诊到复旦大学儿科医院康复科复核，儿科医院康复科通过诊治后进行家庭训练或安排机构康复。

2 结果

2.1 纳入对象比例 梅陇社区内2013年1？郯12月共评估小婴儿 936 例， 其中本镇户籍儿童523例，非本镇户籍儿童83例，非户籍儿童330例。闵妇幼评估高危儿187例，在梅陇社区普及筛查评估749例，其中各种高危因素所占比例见表1.梅陇社区其余372例为本镇户籍无高危因素评估占49.67%。

2.2 评估结果 辖区内GMs共评估1025人次，筛查出可疑异常147例，占14.34%。其中闵妇幼筛查高危儿GMs评估246人次，可疑异常率占13.41%，社区普及筛查779人次，可疑异常率占10.50%。

2.3 转介康复 筛查出的可疑异常儿童均告知转介儿科医院康复科随访.其中75例儿童在儿科医院康复中心接受早期家庭训练指导，13例在儿科医院接受康复训练指导，其余59例社区随访。

2.4 构建出工作网络 由梅陇社区卫生服务中心闵行区妇幼保健院复旦大学附属儿科医院，构建出新型的脑保健三级管理网络工作模式。梅陇社区创建了专业的GMs工作室，共培训出GMs专业人员4名。

3 讨论

3.1 GMS评估技术在社区脑发育保健的应用价值 复旦大学儿科医院自2003年起率先在国内开展GMs工作并证实GMs技术的有效性.儿科医院康复科研究[3]单次不安运动质量评估对痉挛性脑瘫有很好的预测价值，其敏感度达到100%，特异度达到93.8%。在社区儿保工作繁重的情况下，单次不安运动的评估简单易行。本文纳入对象为社区所有高危儿童以及户籍非高危儿童的普及筛查，而在其他社区只开展高危儿童的评估，这样让更多的隐藏着高危因素的儿童可以接受到早期脑发育保健的筛查。

3.2 GMs评估技术在社区脑发育保健应用的可行性 GMs评估技术是非干扰性的、非常柔和的方法。本社区开展了GMs评估技术，使社区儿童早期脑发育保健增加了新的工作内容和方法。既往对小婴儿的保健只做简单的体检，无专业小婴儿的评估技术.通过GMS评估技术的应用，逐渐创建了GMs专业的工作房间，培训出专业的工作人员4名，使GMs脑保健的筛查工作顺利开展。从本文资料看无论转介到保健院的较重高危因素的高危儿，还是社区普及筛查，均筛查出可疑异常儿童，可疑异常率达14.34%。及时转介可以及早排查疑似儿童，确定需要康复儿童，纳入定期随访康复。

3.3 创建了先进的工作网络 梅陇社区卫生服务中心依托复旦大学附属儿科医院的优质康复技术，联合闵行区妇幼保健院、闵行区残联、梅陇镇残联等通过援助高危儿及户籍儿童早期GMs筛查康复，帮助梅陇镇辖区内的儿童获得了脑发育保健和及时的早期康复服务。从围产期新生儿访视开始，我社区同时通过各种形式的宣传，社区举办儿童脑保健的讲座，向各方专业人士和大众普及宣传儿童脑发育保健和康复知识。梅陇镇慈善救助部让更多儿童获得脑保健的经济支撑。

3.4 GMS质量评估在社区普及筛查的应用前景 目前GMs 评估技术已在国内外广泛应用于神经发育高危新生儿的临床随访之中 。在梅陇社区创建了专门GMs评估室，建立标准化的GMs评估环境，和规范的资料管理及随访流程，提高脑保健的服务水平，成为社区应用新技术的示范点。GMs质量评估技术在社区儿童脑发育保健领域具有较广泛的应用前景

参考文献：

[1]杨红，邵肖梅.全身运动质量评估[J].中国循证儿科杂志，2007，2（2）：138-143.

[2]李云，杨红，肖丽萍，等.全身运动（GMs）评估技术在上海市闵行区高危儿管理中的应用规范初探.2013，21（4）：444-446.

特种医学学科评估篇8

【关键词】根管治疗难度评估系统；牙体牙髓科；研究

牙髓根尖周病通常由细菌引起，国内发病率比较高，是口腔常见的多发病，主要临床现象为牙痛、失牙。牙髓根尖周病还能作为继发感染的原因，通常会导致全身性疾病的发生，严重影响着人们的口腔健康。研究表明，根管治疗是治疗此类病最有效、最直接的方法[1]。影响根管治疗效果的主要因素是：狭窄根管（通畅程度）的数目、弯曲程度和走向，但是随着不确定因素的增多，根管治疗的难度也在不断增加。所以全面了解根管系统形态是治疗此病的关键，具体就是要建立根管治疗难度评估标准[2]。

1根管治疗难度系数的评价因素

影响根管治疗难度系数的因素主要有基本因素和附加因素，操作技术是设定这些因素的主要依据。

1.1基本因素基本因素由牙齿解剖位置、根管数目、根管弯曲度和根管钙化度。X线牙片可以确定根管弯曲度，常用的方法是Schneider法。根管钙化度也是运用X线牙片来评价的，但需要借助根管预备器械。

1.2附加因素临床上基本因素作为判断难度系数的主要依据，但另外一些附加因素也很重要，常见的有患者的张口度、根管内是否有异物、根尖孔状况等，根管治疗的难度系数分为5级，具体见表1。

2根管治疗失败的因素

研究表明，髓腔解剖是根管治疗成功的关键。其影响根管治疗失败的主要因素有以下几点：

2.1牙齿类型牙体和髓腔解剖形态的不一样可能影响根管治疗的难度。磨牙的根管细小且弯曲，解剖结构复杂，根管数量不确定，治疗难度大，失败率也高。

2.2牙齿位置后牙受视野影响比较大，在口内的操作难度系数增大，根管治疗失败率也会相应加大。另外，牙齿的错异位，也会对根管治疗造成额外的难度，见表1。

3根管治疗难度评估系统的改良

有时候一套系统的、完整的评估方法通常是对单一个体而讲的，其评估往往也是实用的，而当对一个整体进行评估时，相应的评估指标就相对复杂，且相当不实用。所以，需要通过统计分析临床资料，发现影响相对较大，关系复杂，出现频率较高的指标，使目标简单化，拓宽其适用范围。周艳勤等的研究在参考国外研究根管治疗难度评估系统（DARCTS）的基础上，借鉴学习国内学者的研究结果，改良改进根管治疗难度评估系统，使根管治疗难度评估系统简单化，对医疗质量分级进行控制的评估体系进行实验[6]。具体特点为：根管治疗难度等级分为4级，与医院等级和医生的职称等级相对应；而牙体牙髓科初级医生根管治疗难度的等级主要为1、2级，其难度要求仅仅需要具备根管治疗的基本技能，他们分别对应于二级及以下医院的医生、三级医院的中级医生、医科大学附属医院和专科医院的初级医生、研究生。在具体实验过程中，通过初步调查统计牙体牙髓科初级医生在治疗不同难度根管治疗的合格率，将为进一步建立分级控制的基线资料提供依据。

高小洁等通过对根管治疗成功与失败的解剖相关因素进行了分析，该系统选用直观的3级评分制和简单的逻辑累加法运算，随着根管治疗难度评估标准和系统的建立，在可以保证其评价效能的前提下，临床应用中有很强的可操作性和适用性，适宜在临床上推广使用[7]见表2。

4改良后的根管治疗难度评估系统在牙体牙髓科初级医生中应用

临床推广的首要考虑指标是根管治疗难度评估系统的可操作性和在临床适用性。美国牙髓病学会（AEA）制定并推荐的根管治疗难度因素评价表（见表2）目的是为了解决全科医师和牙髓专科医师之间的诊治便利，所以该表虽涵盖了影响根管治疗成功与失败的客观因素，但并没有制定各客观危险因素的难度评分和判别标准，许多全科医师会按照自身技术水平按转诊原则来决定评估后是否需要转诊[8]。

周艳勤等借鉴国内外经验建立了新的难度评估系统，并对牙体牙髓科初级医生中的应用情况做了评估。具体方法为，对272颗患牙的解剖因素，操作危险因素在手术前进行评估，评价其符合率。在符合率相对较高的情况下，对术前的影响因素进行统计，应用单因素卡方检验和多因素的logistic回归分析，在所有因素中筛选出真正能够影响根管充填合格率的因子[9]。依据结果分析，并对照高小洁建立的难度评估系统评分标准，在初级医生的272例患牙RCT的因素进行术前患牙难度分析和等级评分。最后依据根据术后片对根管充填的实际效果进行评估，统计分析初级医生治疗具体不同难度的患牙合格率。最后结果显示在术前、术中影响因素等级评估中两者符合率很高。通过改良的根管治疗难度评估系统具有以下特点，评估指标少、评分相对比较简单，可操作性较强。该评估系统在应用于牙体牙髓科初级医生时，在临床实践中能够很好的区分各级难度。

临床上根管治疗的难度分级评估方法的建立，可以通过研究解剖因素与根管治疗成功或失败的角度来进行探讨。术前根管治疗难度评估系统的建立的作用，不但能使医师在术前对根管解剖难度因素有所掌握和了解，在操作中可以采用相对应的方法，避免相应的风险，从而提高治疗成功率；还可作为规范根管治疗技术标准、进行专业技能考评、临床上具体教学实践的考核标准。目前国内外最常用的根管治难度评估系统分别是美国牙髓病学会（AEA）推荐的牙髓病例难度评估表、四川华西口腔医学院牙体牙髓科的根管治疗难度系数临床评估标准[10]。但以上均处于初步建立阶段，尚未在临床上大量应用，复杂的分级还不能完成。因此进一步改良根管治疗难度评估系统，完善其在牙体牙髓科初级医生中应用还需要进一步研究。

参考文献

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