时间：2023-11-06 11:32:06
骨质疏松是人体满与亏的平衡
骨质疏松症在老年人中是普遍的，这是骨骼自然衰退衰老的表现。
老年人疏松是全身性的，不仅是骨质疏松，还有皮肤松弛、头发稀疏、肌肉萎缩；老年性肺气肿是支气管纤维疏松；心脏增大是心肌纤维松弛；老年人排便困难、排尿不畅是肠肌和膀胱肌肉松弛，收缩功能减退。
老人死亡的原因，主要是衰竭，心肺肾消化功能的逐渐衰竭，最后心脏停止跳动而死亡，在相同的条件下，谁的心脏好，谁就长寿。
大个儿与小个儿，胖子与瘦子，在年轻时除了力气有大小以外，人体各方面机能没有明显的差别。但到了老年，就有明显的差别，小个儿和瘦子，体表面积小，血液供应分布要少，心脏负担就轻，是长寿的一个重要因素。民间说“有钱难买老来瘦”就是这个道理。
没有一个人是因骨质疏松死亡的。骨质疏松是老年人减轻体重、减轻心脏负担，人体在自然进化过程中的一种自我保护现象。骨质疏松也是人体一种满与亏的平衡。
经常有人问：骨质疏松要补钙吗？甚至有人骨质并不疏松也问要补钙吗？钙片绝大多数是无机钙，如碳酸钙、硫酸钙、葡萄糖酸钙等，这些钙片在肠道内是不吸收的，钙质会在肠道内混合水分，使得大便干燥难解。
有机钙是能吸收的，吸收后能进入骨骼中吗？绝大多数是进不了的，尚没有一个人补了钙片后骨质疏松治好了，不疏松了。
如果钙片吸收好的话，会增加人们患结石的几率，胆结石的成分是胆色素与钙盐等，肾结石的成分是尿酸钙。
骨质疏松会酸痛吗？在人们数十年生活中，常会有一段时期发生四肢关节酸痛的症状，称为骨质疏松症，属于风湿病范围，中医认为是风湿入络引起了酸痛，祛除了风湿，酸痛缓解了，骨质疏松依然如故的存在着。
骨质增生是满招损
骨质增生在老年人中也是很普遍的，多发生在容易劳损和负重的骨关节处。如颈椎、腰椎、膝关节、手指末节、足跟等。这些部位平时的工作量多了大了满了，会逐渐的劳损而增生，这是满招损的表现。这就是为什么体力劳动者及运动员骨质增生的发生较文职人员要早而严重。
骨质增生是骨骼自然衰退衰老的表现，是骨皮质的退行性改变。大多数人没有症状，也不需要治疗；发生了酸痛肿胀，才称为骨质增生症，属于风湿病范围。中医认为是风湿入络引起了酸痛，经过治疗，酸痛可以减轻缓解，但骨刺是不会缩小的，依然如故的存在着。发生酸痛的原因既与骨质增生有关，也与周围软组织炎症、肿胀充血黏连有关，风湿问题更为主要。
要避免骨质增生的发生，就必须减轻骨关节的负重和劳损，从年轻时期就开始保护好自己的关节。这就是为什么中老年人体育锻炼要量力而行，循序渐进，适可而止，不宜过度，不宜满负，要留有余地的原因。
关键词 骨康胶囊 骨性关节炎 药用
骨康胶囊是结合现代制药技术历经数年研制成的中药复方制剂，具有滋补肝肾，强筋壮骨，通络止痛之功效，用于骨折、骨性关节炎、骨质疏松症属肝肾不足、经络瘀阻者。由于苗岭山区立体气候强，气候多变，湿度大，加之地理条件多属喀斯特地貌，因此苗族人民易患骨伤病。其长期与自然作斗争的过程中，对骨伤病的认识和积累形成了独特的理论体系和丰富的实践经验。骨伤病多因跌扑外伤而致，造成大脉兜或大脉闹气血损，从而影响肝肾功能。按两纲辨病理论，为热病。故治疗原则当“热病冷治”。
主要成分：芭蕉根、醡浆草、补骨脂、续断、三七。芭蕉根、醡浆草具有清热解毒，解毒散瘀之功效。补骨脂、续断、三七则有温肾助阳，补肝肾，强筋骨，续折伤，消肿定痛之作用。诸药合用，便可起到滋补肝肾，强筋壮骨，通络止痛的疗效。
骨性关节炎是—种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。主要表现是关节疼痛和活动不灵活，X线表现关节间隙变窄，软骨下滑致密，有硬化和囊性变。通过初步的流行病学调查，我国人群中骨性关节患病率9.56%，60岁以上78.5%，骨性关节炎代表着关节的衰老，故称之为老年性关节炎，女性的发病率高于男性。下面就骨康胶囊治疗骨性关节炎和骨质疏松以病例说明。
资料与方法
2010年1～11月收治骨性关节炎患者38例，女26例，男12例，年龄52～65岁，平均61岁。主要体征：大部分患者有关节疼痛，行走困难，阴天下雨有明显痛感。诊断标准：以膝关节疼痛、活动受限、骨质疏松生活受到严重影响。
治疗方法：骨康胶囊，3次/日口服，4粒/次，每6周1个疗程。
疗效判断标准：①痊愈：骨关节疼痛基本消失，关节功能正常或基本正常，恢复正常工作；②显效：骨关节疼痛大部分消失，无明显压痛点，关节功能基本正常，基本恢复正常工作；③有效：有轻度骨关节疼痛，关节功能部分恢复，部分恢复正常工作。
结 果
本组38例患者，按6周1疗程，经过1～5个疗程的治疗，平均2个疗程，随防6～10个月，结果痊愈21例，有效5例，总有效率100%。
讨 论
骨质疏松是以骨组织显微结构受损，骨矿成分和骨基质等比例不断减少，骨质变薄，骨小梁数量减少，骨脆性增加和骨折危险度升高的一种全身骨代谢障碍的疾病［1］。骨质疏松症导致骨骼受力不均，或骨质脆弱、机体产生修复性反应而形成骨刺，这种骨质成分异常分布的结果，也会引起椎间盘突出，骨质疏松症往往是骨折、骨坏死、骨折不愈合的内在原因。骨质疏松症可产生骨痛、驼背、身材变矮、骨折乃至致残等。
疼痛：原发性骨质疏松症最常见的症状，以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%～80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧，日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。
身长缩短、驼背：多在疼痛后出现。脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背，随着年龄增长，骨质疏松加重，驼背曲度加大，致使膝关节挛拘显着。
骨折：这是退行性骨质疏松症最常见和最严重的并发症。
呼吸功能下降：胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显着减少，患者往往可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。要对骨质疏松及时治疗，只有这样才能更好地减轻患者的痛苦。
膝关节骨关节炎，祖国医学认为属“痹证”范围。本病的发病原因多为卫气不固，腠理空疏，又因劳累之后汗出当风，涉水冒寒，坐卧湿地。内因肝肾不足、脾气虚弱以致筋骨失养，风寒湿邪乘虚侵入，发为风寒湿痹。它的主要症状为肢体、关节等疼痛、麻木、重着及屈伸不利。现代医学治疗膝关节骨关节炎多采用解热镇痛抗炎药、皮质内固醇类药类、骨吸收抑制剂、抗氧化剂以及治疗骨性关节炎的特异性药物，骨康胶囊可在不同程度上有改善膝关节功能，缓解疼痛症状，改善患者生活质量的作用。易于购买、患者可以在家中治疗的优点。
参考文献
骨质疏松症常被忽视
骨质疏松症是老年人的一种常见病，由此导致的老年人骨折之中，有1/3属于髋部骨折，而其中约有20%髋部骨折的老年病人，最后因各种并发症导致死亡，约有30%的病人终生致残。
由于骨质疏松症的发生和发展是一个渐进的过程，所以它的危害常被很多老年人忽视。比如，很多人认为，自己年纪大了腰酸背痛、弯腰驼背很正常。有的病人在发生骨折或诊治其他疾病之时，才被明确告之患上了骨质疏松症，此时往往已延误了早期治疗骨质疏松的最佳时机。骨质疏松症导致的骨折有两个特点：一是多为很低外力作用之下发生的骨折，如在日常生活中滑倒、抱小孩、弯腰拾物之时，甚至是由于咳嗽而发生脊椎压缩性骨折；二是在发生一次骨折之后，如不加以有效治疗，会再次发生或者造成多次骨折。
骨质疏松症可早期发现
那么老年人应该如何及早发现患有这一疾病呢？采用双能X线吸收仪检查自己的骨密度，是目前诊断骨质疏松症的最佳办法。对于处于围绝经期的老年妇女，或者60岁左右的男性，要增强自我保健意识。如有背痛等症状，建议到正规医院进行骨密度等检查，进行有效的药物治疗，减少发生骨折的危险性。
远离危险因素
老年人预防骨质疏松症，首先要远离如下危险因素：长期低钙饮食、挑食、节食、营养不均衡、不喝牛奶等；运动过少，甚至从不进行体育运动；日照不足，如平时很少出门，不晒太阳；不良生活习惯，如嗜烟酒，过量饮用咖啡、浓茶，以可乐等饮料替代水，以及好吃高蛋白、高盐食物；长期使用糖皮质激素类药物（如泼尼松等）、甲状腺激素等；患有肝肾疾病、慢性腹泻等。
调整自己的生活方式
为避免上述危险因素，必须调整生活方式，专家建议老年人：
1 多食用富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。强调以饮食中的钙摄入为主，每天保证有800-1000毫克的元素钙摄入。
2 老年人要加强户外活动，最好能够每天坚持体育锻炼1小时，老年人可以在小区内散步、慢跑等，不宜做动作过大的活动，那样比较容易发生脊柱压缩性骨折。常看到老年人喜欢做压腿动作，一旦自己摔倒，很容易发生骨折。户外晒太阳，不失为老年人一种补钙的好方法。上午9点，阳光以温暖柔和的红外线为主，是一天晒太阳的黄金时段。上午10时和下午4时，阳光中紫外线A光束增多，是储备体内维生素D的大好时间。
3 老年人一定要避免嗜烟酒，慎用影响骨骼代谢的药物。
4 在日常生活中，老年人要采取防止跌倒的各种措施。在户外活动时，特别是雨天或地面结冰的时候，老年人宜穿防滑鞋，如使用拐杖将大大提高自己外出的安全系数。
健康提示
由于老年人跌倒大多发生在浴室、厨房等，所以要求居室灯光明亮，及时清理过道的障碍物，浴缸采用把手和防滑垫。
夏季吹空调谨防诱发心血管病
进入七月以来，天气越来越热。为了躲避酷暑，大家都纷纷躲进了空调房里。然而，空调房虽然舒服，却很伤“心”。特别是老年人，夏季过度吹空调容易引发心肌梗死、风湿性心脏病、心绞痛等多种心脏病。那这是因为什么原因呢？
室内外温差大 夏天室外热，房间里空调凉，这种反复由热到冷，由冷到热的环境变化，对心血管患者是极其不利的。心血管疾病与温度的关系十分密切。当温度过高时，会增加血管血流量，增加心脏压力。而当温度过冷时，会使血管相应收缩。如果忽冷忽热，血管的强力收缩会使冠状动脉内已形成的斑块被牵拉破裂，引起血栓，堵住血管，从而引发心肌梗死。
致风寒感冒 夏季天气炎热，人们衣着较少，忽视了对关节的保护，如果长时间吹空调，就容易遭受风寒的侵袭，埋下风湿性心脏病的祸根。此外，长时间吹空调也很容易感冒，更是加大了患风湿性心脏病的风险。
【关键词】降钙素；阿仑膦酸钠；骨质疏松症
骨质疏松症是一种全身性的代谢性骨病，以骨量减少、骨的微结构破坏为特征，导致骨的脆性增加，容易因外力作用或跌倒发生骨折。其主要表现为腰背及四肢疼痛、身高缩短、骨折等。其中，以骨关节疼痛为最常见症状。以老年人为多见，尤其是绝经期妇女。严重影响老年人生活质量。我所针对已确诊的58例患者，采用了鲑鱼降钙素肌注配伍阿仑膦酸钠片口服的治疗方法，进行了足疗程治疗，取得了显著疗效。
1 材料与方法1.1 一般资料
我所2010年1月至2012年12月之间，我所针对以腰腿疼痛为明显临床表现的骨质疏松症的老年患者58例进行了治疗，其中男性12例，女性46例，年龄在73～86岁不等，平均年龄81±0.54岁。病程最短14天，最长7年。
1.2 方法
1.2.1 病例筛选 X线结果提示骨皮质薄，骨小梁减少、变细、萎缩。近3年来有一处或多处骨折发生。用骨密度测量仪测量后，参考世界卫生组织（WHO）的标准， 结合我国国情， 以种族、性别、地区的峰值骨量（均值为M ）为依据：> M - 1SD正常；M- 1SD～2SD 骨量减少；M - 2SD 骨质疏松症（根据诊治的要求分为轻、中二级）；M - 2SD 伴有一处或多处骨折， 为严重骨质疏松症[ 1 ]。排除因风湿类风湿病，骨软化，骨髓瘤，成骨不全以及各种癌性骨病、其他恶性肿瘤导致的骨关节疼痛。
1.2.2 治疗方法 选用鲑鱼降钙素注射液（密盖息），50IU*1支，生产企业：Novatis Pharma Stein A G。注册证号：H20090459。选用阿仑膦酸钠片（福善美），70mg*1片，生产企业：杭州默沙东制药有限公司。批准文号：国药准字J20080073。（1）骨量减少者，给予鲑鱼降钙素50IU肌注，每周一次。次日清晨空腹口服阿仑膦酸钠片70mg，加服温水250ml，静坐休息半小时后再进食。连续3个月。（2）骨质疏松症者，给予鲑鱼降钙素50IU肌注，每周两次，2个月后改每周一次。一周一次清晨空腹口服阿仑膦酸钠片70mg，连续6个月。（3）严重骨质疏松症者，给予鲑鱼降钙素50IU肌注，隔日一次，维持2个月后改为一周2次，再维持2个月后改一周1次。每周1次清晨空腹口服阿仑膦酸钠片70mg，连续9个月。
1.3 疗效观察
1.3.1 疗效标准 显效：疼痛消失，骨密度检查显示骨密度增加；有效：疼痛明显减轻，骨密度检查未见骨密度下降；无效：疼痛没有减轻或反而加重，骨密度检查显示骨密度下降。
1.3.2 疗效观察指标 每三个月复查一次骨密度测量，血钙、血磷比例。
2 结果
58名骨质疏松症患者中，显效13例，占22.4%；有效43例，占74.1%；无效2例，占3.5%。总有效率达96.5%。
3 讨论
骨质疏松症在现代社会属一种较为常见的疾病，其发病与体内骨转换率降低，骨吸收增高有关所致。目前没有得到人们的足够关注，往往在发生第一次骨折后或者长期骨关节疼痛才得以诊断。此时治疗目标通常只能是预防骨折的再次发生。所以早期对个体骨质疏松症风险的评估对于预防第一次骨折的发生尤为重要。有关资料表明，其患病率与年龄、低体重指数、家族骨折史、糖皮质激素的使用、吸烟等都可能有关。通过骨密度测量是诊断骨质疏松症及预测骨折风险的有效方式。因此，在生活中，必须重视钙质和维生素D的补充。尤其是中老年人、围绝经期及绝经期妇女[2]。在我所选择的病例中，其中一例女性患者骨关节疼痛7年，一例男性患者出现胸闷、气短、呼吸困难等症状，且排除其他疾病。在用药后，均取得了好的疗效。阿仑膦酸钠为二磷酸盐，是人工合成的非生物降解性焦磷酸盐的类似物，结构稳定，其与成骨细胞结合后可抑制破骨细胞活性，使丧失的骨组织恢复，从而使发生脊柱骨折、髋部骨折的危险性下降。此类药物为已成为骨质疏松患者的首选药。鲑鱼降钙素可直接抑制破骨细胞活性和数量，从而有抗骨吸收作用。其有较好的缓解骨质疏松症患者的自发性和负重性骨疼痛。鲑鱼降钙素抑制疼痛介质释放，阻断其受体，增加β-内啡肽释放[2]，起到周围性和中枢性镇痛作用。在使用降钙素前，还应详细询问患者有无药物过敏史，并根据说明书严格做好皮试，无阳性反应后方可用药。肌注后需观察半小时无不良反应后才能让患者离开。需告知患者若有不适应及时就诊。我所有2名男性患者在肌注鲑鱼降钙素8小时左右出现面色潮红，持续2小时左右消失，但无其他副反应。
参考文献
[1] 吴世良，钟斌. 鲑鱼降钙素配伍阿仑膦酸钠对骨质疏松性疼痛225例临床分析，中国现代医生，2009，7（47），21.
是否都要用药
随着年龄增长，各种组织磨损使骨质增生会日趋明显，但在一部分人身上可以没有症状。笔者曾遇到过这样一个病例：有一位七旬老妇因呼吸疾患摄胸片时，发现其颈椎、胸椎前缘处呈现骨赘形如鸟咀，但未有任何相关症状。所以在体检时，如果发现有骨质增生但无疼痛等症状，那就不算病，根本不需要治疗。
骨质增生在一定条件下可转化为病理状态。由于韧带软骨退化，致骨质增生会造成关节不稳，可刺激和压迫神经，致血管损伤关节滑膜水肿、渗出。当软骨剥脱后，骨的粗糙面露出可产生疼痛、关节不稳和僵硬等临床症状。这种情况必须治疗以解除或减轻痛苦、改变病理进程。
手术还是药疗
骨质增生症主要的临床表现是疼痛，严重时会出现关节活动僵硬，甚至行走困难、跛行。骨质增生的好发部位以颈椎和腰椎居首位，其次是膝关节，第三位为髋关节。虽然各个部位的骨质增生影响不一样，但绝大部分病人还是以药物治疗为首选。药物治疗可以缓解症状，解除水肿和炎症反应，使受压的神经、血管水肿的滑膜有可能恢复。
手术适应症
有较少一部分患者需行手术治疗。手术治疗应当严格选择，当发生以下4种情况时可考虑手术治疗：
①当颈、腰椎部的骨质增生压迫了脊髓、椎动脉引起走路不稳且相应肢体肌肉乏力时；
②压迫神经根较重，使手指麻木、肌肉萎缩、控物困难等症状显著时；
③当保守治疗效果不明显时；
④对膝、髋关节骨质增生且骨关节炎明显伴关节不稳时，或关节间隙过度狭窄致疼痛严重影响行走时。
常用药物
药物治疗虽不能根本改变病理过程，但可以减轻疼痛，控制炎症反应，改善关节功能。常用药物有以下几个方面：
（一）镇痛抗炎药
①布洛芬（又名异丁苯丙酸）。有抗炎、解热、镇痛、抗风湿作用，作用较强，胃肠道反应较少。用法：每次0.2～0.4克，每日3次，饭后服。
②芬必得（即布洛芬缓释胶囊）。布洛芬药效短，每日要服用多次，而夜间时间较长，疼痛仍可出现。芬必得服一粒（300毫克）药效可维持12小时，可防止晨僵和疼痛的再现，服用方便，对胃的刺激较轻。
③炎痛喜康。每日清晨服药一次（20毫克）可维持血药浓度24小时以上。
④扶他林。一天仅服一次（75毫克），疗效可持续24小时，镇痛抗炎效果好，在关节内有一定浓度，故对四肢关节更为合适。
抗炎镇痛的药物尚多，这类药物大都对胃肠道有不同程度的刺激作用，长期应用对肝肾也有损害。有些药物与心脏病用药、降糖药物等同时应用时会有相互作用，可以在疼痛明显时应用一段时间，缓解后应停用。不要长期使用一种药物，最好与中草药更换应用。
（二）中草药类
骨质增生症属于中医痹症，故应多用活血化淤及祛风湿药，并可加用一些扶正补虚的药物。临床以中成药最为方便，如壮骨关节丸、骨刺宁胶囊、野木瓜片、骨刺片、活络凡等。此类药物镇痛作用稍弱，但对轻度或中度疼痛者效果较好，可较长时间应用而不良作用较小。
（三）治疗骨质疏松的药物
老年妇女多有骨质疏松，一些治疗骨质疏松的中成药，如仙灵骨葆、骨松宝等有抗炎镇痛作用，对骨质增生有一定疗效。而骨质增生的发生与骨质疏松有一定联系，故治疗骨质疏松之药物如阿法迪三、益钙宁等在改善骨质疏松的同时，延缓了骨质增生的发展。
关键词：针刀 类风湿关节炎膝关节体会
【中图分类号】R684
【文献标识码】B
【文章编号】1D08―1879(2010)02―0027一03
类风湿关节炎是一种主要累及关节的自身免疫性疾病，关节病变主要表现为滑膜的增殖、骨质破坏、关节畸形和功能障碍，该病主要侵犯小关节，但临床中，膝关节病变亦属常见，而且一旦发生，将直接影响患者行动，造成生活能力下降，是严重影响我国人民健康的重要疾病之一。我科自2007年9月开展小针刀治疗类风湿关节炎膝关节功能障碍取得了较好疗效，现将临床经验报告如下：
1 类风湿关节炎膝关节病变针刀治疗方案设计
1．1定点：
1．1．1髌周型：在髌周的压痛点处定点，主要有髌上正中点、髌尖下正中点、髌骨两侧点主要松解股四头肌腱止处、髌内侧面下1／3脂肪垫附着处、松解髌副韧带和髌下斜束支持带等组织。
1．1．2膝周型：在膝周的压痛点处定点，膝关节内侧副韧带、外侧副韧带、股四头肌止点、髌下脂肪垫、胭部股骨内、外髁、部胫骨内、外髁点等定点，松解相应组织、肌腱和韧带。
1．1．3膝内型：在局部压痛点处定点，松解前交叉韧带或髌滑膜襞。
1．2消毒与麻醉。采用退出式局部浸润麻醉法，所有患者用0．25～0．5％的利多卡因，5ml注射器在定点处快速刺入，到达病变位置，回抽确认无回血后边退针，边将药物分层注射至治疗点。
1．3针刀操作。刀口线与大血管、神经干、如果局部没有大血管或神经干部位，应与肌纤维的走形平行，一般与肢体纵轴平行，根据治疗点的解剖和病变特点确定刀体与皮面的角度，加压分离，用汉章Ⅲ号刀，快速刺人皮肤，直达骨面，稍退刀，行纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。具体部位操作如下：
1．3．1髌上正中点。刀口线与股四头肌腱纤维平行，刀体与皮面垂直。快速刺人皮肤，穿过股四头肌直达股骨骨面，松开刀柄，使刀锋自然浮起，再捏住刀柄，在股骨骨膜外行纵行疏通，横行剥离1～2次，刀下有松动感后出刀。
1．3．2髌尖下正中点。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺人皮肤，直达髌骨下极。调整刀锋至髌骨下级骨边缘，使刀体与下端皮面呈30度角，刀口线平行于髌骨内侧面(即于人体冠状面平行)，刀锋沿髌骨内侧面切开脂肪垫附着部3～5刀，纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。
1．3．3髌骨两侧缘点。刀口线与髌骨周缘的切线位平行，刀体与皮面呈100度角。快速刺人皮肤，直达髌骨边缘骨面。沿髌骨边缘切开髌周韧带各3～4刀，再行纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。此处可设2～6个松解点，各点均如此操作。
1．3．4膝关节内侧副韧带各点。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺人皮肤，直达骨面。行纵行疏通，横行剥离。在内侧关节间隙狭窄，并有明显压痛时，在关节间隙点，经疏通、剥离后，可调转刀口线90度，切开内侧副韧带和关节囊1～2刀后，出刀。
1．3．5膝关节外侧副韧带各点。此处定点必须定点于韧带的末端，而不可定于韧带的中间部位，因为在韧带与关节囊之间有一间隙，其中有膝动脉和胭肌腱穿过，故不宜盲目做针刀治疗操作。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺人皮肤，直达股骨髁或胫骨髁骨面。行纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。
1．3．6股四头肌腱点。刀口线与股四头肌腱纤维走向平行，刀体与皮面垂直。快速刺人皮肤，直达股骨骨面或髌骨上缘骨面。松开刀柄，让刀体自然浮起，再捏住刀柄。行纵行疏通、横行剥离；必要时可调转刀口线90。，与股四头肌腱纤维呈垂直状态，沿骨缘切开股四头肌腱2～3刀。刀下有松动感后出刀。
1．3．7髌下脂肪垫点。
1．3．7．1髌韧带中点。刀口线与髌韧带纵轴平行，刀体和髌韧带皮面垂直。快速刺人皮肤，通过皮下组织、髌韧带、达髌韧带下与脂肪垫之间。先在脂肪垫的正中线上，由上而下(或由下而上)纵行切开剥离脂肪垫3～4刀，深度约5mm(不穿透脂肪垫)。然后将刀锋提至髌韧带内侧面与脂肪垫的外面之间，刀口线方向不变，将刀体向内或向外倾斜与髌韧带内侧面平行，在髌韧带和脂肪垫之间深入，刀锋达髌韧带边缘。在此层次内，进行通透剥离。即刀体沿刀口线方向呈扇形大幅度移动，将髌韧带和脂肪垫分离开来。提起刀锋至髌韧带内侧面，再向对侧，同法通透剥离，务必使髌韧带与脂肪垫组织之间充分松解。
1．3．7．2髌尖下点。刀口线与髌韧带纤维走向平行，刀体与皮面垂直，快速刺人皮肤，皮下组织，然后，将刀柄向尾端稍倾斜，刀锋指向髌尖。匀速推进至髌骨下极内侧面骨面。调转刀口线90。，与髌内侧面平行。调整刀锋到髌尖的内侧面，紧贴髌骨内侧面骨面，切开脂肪垫3～5刀，再行通透剥离，松动感明显时出刀。
1．3．8胭部股骨内外侧髁点。此为松解腓肠肌腱，此腱可以清楚扪得。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤，穿过肌腱，直达骨面。先予纵行切开几刀；再行纵行疏通、横行剥离；如肌腱十分紧张则可调转刀口线90。，切开1～2刀后，出刀。两髁处定点均如此操作。
1．3．9胭部胫骨内、外髁点。两点的操作基本相同。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺人皮肤，直达骨面。纵行疏通、横行剥离；刀下有松动感时，出刀。
1．3．10内、外侧象限点。此二点的操作法基本相同，只是方向相反。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直(请注意：此处的皮面与冠状面不平行，有一定的倾斜角度)，即刀口线的近中面与矢状面之问约呈30。左右，而刀体与皮面则呈90。。快速刺人皮肤，穿过关节囊与滑膜襞，达胫骨平台前交叉韧带附着点的骨面上。(刀锋应有接触韧带上的柔韧感，而不是单纯的骨面)，然后调转刀口线近90。(即刀口线横行)，退出刀锋至韧带表面，再切开韧带1～2刀即可出刀。此处元需剥离。
1．4注意事项。
1．4．1注意诊断问题，必须有x线照片，以除外骨科或肿瘤等疾病。
1．4．2应熟悉膝关节的解剖，特别是对重要的神经、血管的走形和投影。在进刀时做到胸有成竹。
1．4．3对于针刀闭合型手术操作，宁少勿多，尤其做交叉韧带的松解时，因为松解不足还可弥补，而松解过分则无法挽回。
2 针刀治疗类风湿关节炎膝关节病变的疗效评价
2．1一般资料。
2．1．1临床资料。选择我院西医确诊为类风湿性关节炎且有膝关节病变的患者162例，其中门诊病人102例，住院病人60
例，男性63例，女性99例，病程最长21年，最短2年，年龄最小15岁，最大64岁。X线分级属I级者19例，||级者55例，|||级者73例，IV级者15例。
2．1．2诊断标准(1987年美国风湿病学会修订的分类标准)。
晨僵持续至少1小时(每天)病程至少6周
有3个或3个以上的关节肿，至少6周
腕掌指近指关节肿至少6周
对称性的关节肿至少6周
有皮下结节
手x线改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)
类风湿因子阳性(滴度>1：ZO)
有上述7项中的4项者即可确诊为类风湿性关节
2．1．3纳入标准。符合西医类风湿性关节炎的诊断标准且有膝关节病变，膝关节功能障碍者。
本研究确定受试年龄范围15～65岁。
签署进入临床治疗知情同意书。
2．1．4排除标准：
妇女妊娠或哺乳期患者。
合并有心、肾、脑、造血系统等其他严重原发病、精神病患者。
合并严重感染等并发症。 晚期患者，关节严重畸形，关节功能IV级者。
2．1．5剔除或脱落标准：
由于不良事件不宜接受继续治疗。
缺乏疗效患者决定退出试验。
违背试验方案(包括依从性差者)。
失访(包括患者自行退出)
2．2治疗方法。按2所设计的方案治疗，5天治疗1次，3次为1疗程。
2．3观察指标。
2．3．1安全性观察。治疗局部皮肤有无烫伤、过敏、水肿、溃烂等。
2．3．2疗效性观察。观察关节疼痛及压痛数、关节肿胀数的数、晨僵时间、关节功能活动情况的变化。
2．3．3疗效判定标准(参照中药新药临床研究指导原则一中药新药治疗痹证临床研究指导原则中华人民共和国卫生部2003)
显效：全部症状消除或主要症状消除，关节功能基本恢复，能参加正常工作和劳动。
有效：主要症状基本消除，主要关节功能基本恢复或有明显进步，生活不能自理转为能够自理，或者失去工作和劳动能力有所恢复。
无效：和治疗前相比较，各方面均元进步。
2．3．4统计方法：用SPSSl3．0软件对数据进行t检验，P
2．4结果：
2．4．1脱失病例。计划纳入病例162例、脱落5例、实际观察157例，脱失率3．09％。
2．4．2治疗结果：
2．4．2．1有效率：显效101例，有效50例，无效6例，总有效率96．17％。
2．4．2．2两组临床症状治疗前后比较。
世界卫生组织对骨质疏松的定义为：由于骨量减少所导致骨骼微细结构发生破坏所导致的骨强度降低、骨骼脆弱而易发生骨折的骨骼系统疾病。美国国立卫生研究院则强调，骨质疏松是以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病。
人骨骼中的骨量自出生后即随着年龄的增加而逐渐增加，约在35周岁时达到高峰，之后逐渐减少。当骨量流失严重，骨骼呈现疏松、脆弱且易骨折的状况，也就是患了骨质疏松。除了人体骨骼自身的代谢因素，饮食结构异常，不良的生活习惯以及某些药物的使用等也会导致骨质疏松的发生。女性，尤其是经绝期妇女，较男性更容易发生骨质疏松，这是因为她们体内雌激素水平降低加速了骨量的流失。
疼痛：最常见的症状
疼痛是骨质疏松最常见的症状。骨质疏松疼痛时无关节红肿、积液，四肢关节活动均正常。骨质疏松骨痛与平时患者的负重活动量及气候、温度变化亦相关。骨质疏松最大的危害在于骨折，当有骨质疏松性骨折发生时，患者表现为急性疼痛，并且可能有局部肿痛等症状出现，但在此之前有一个很长的临床前期，期间最突出的表现就是骨痛，包括腰背及四肢关节酸痛乏力等，患者往往因此来就诊，医生也往往因此诊察出骨质疏松。
因此，若较长时期内出现腰背及四肢关节酸痛乏力，且疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧，日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重，患者应想到骨质疏松的可能，并尽快到医院确诊，及时止痛，并采取针对性的防治措施。
西医：用钙剂、降钙素、骨肽等
西医预防和治疗骨质疏松有许多药物，目前较常用的有激素补充疗法，雌激素加上黄体素，可以预防与治疗骨质疏松；阿伦磷酸盐有抑制破骨细胞活性的作用，同时具有预防与治疗骨质疏松的效果；降钙素借着皮下、肌肉注射或鼻孔吸收，对于停经5年以上的骨质疏松妇女有效，可恢复骨量，有直接的镇痛效果；钙剂和维生素D联合用药有较好疗效；骨肽制剂，是临床新出现的用来治疗风湿类风湿的药品，对骨质疏松亦有效。
但是目前用于治疗骨质疏松的药物效果不是太好，且起效缓慢；多数药物需长期服用（只要停止药物治疗，骨质流失速度会开始加快），价格昂贵，老年人经济上难以承受；某些药物还可能有明显的不良反应。因此，骨质疏松的治疗应当在医生的严密指导下进行。
中医：辨证服中药加理疗
中医将骨质疏松归属“骨痿、骨枯、骨痹”范畴，认为其发病机理为肾虚及脾虚，针对病机采用补肾壮骨、益气健脾、活血调肝的治疗法则。常用六味地黄丸、桂附地黄丸、知柏地黄丸、杞菊地黄丸、左归丸、右归丸、补肾益寿胶囊、归脾丸、逍遥丸、龟龄胶囊等中成药，也有一些经久不衰的中药效方，经中医师辨证后患者可在其指导下服用。服用中药比较安全，且有较好疗效。
另外，针灸、推拿、理疗和中药熏洗外敷可有效减轻疼痛，缓解症状。但应到正规医院的针灸推拿科、康复科、理疗科诊治，医生会根据患者病情和体质，采用相适应的针法和手法进行治疗。所采用的治疗方法都以患者感舒适为原则，是一种对缓解疼痛有效且安全的方法。
骨质疏松预防为主
上述方法虽然可以缓解疼痛，阻止骨质疏松继续发展，但它们均无法使疏松的骨骼恢复正常骨量，已被压缩的脊柱椎体亦无法恢复原状。因此，应以预防为主，中年以后，尤其是绝经后妇女，适当补充钙剂，增加户外活动和日照时间，加强体育锻炼，均有助于减少骨量丢失。还要养成健康的生活习惯，例如保持正常饮食和作息习惯，避免烟酒过度和熬夜，适当补充饮食中的蛋白质、钙盐及各种维生素尤其是维生素C、D。另外，要重视居家安全，避免摔跤跌倒。
[关键词] 男性；强直性脊柱炎；骨代谢；糖皮质激素
[中图分类号] R681.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）08（a）-0044-04
[Abstract] Objective To explore the changes of bone metabolism in male patients with ankylosing spondylitis （AS） and the effect of treatments with low dose of glucocorticoid. Methods 46 cases of male patients with AS treated in Rheumatology Department， the First People's Hospital of Fuyang District in Hangzhou City of Zhejiang Province （"our hospital" for short） from June 2014 to March 2016 were selected as unhealthy group. 20 cases of healthy male taken physical examination in our hospital were selected as the healthy control group. Enzyme linked immunosorbent assay （ELISA） was used to detect the serum bone protection element （OPG）， interleukin （IL）-17， macrophages sets colony stimulating factor （M-CSF） levels in the unhealthy group and the healthy control group. 46 cases of AS patients were divided into two groups according to different treating methods， which were GCs group （24 cases） and non-GCs group （22 cases）， and the serum levels of bone metabolism indexes and BMD before treatment and after treatment in the two groups were compared. Results The serum level of OPG in the unhealthy group was lower than that in the healthy control group， the level of M-CSF and IL-17 in serum were higher than those in the healthy control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Compared with before treatment， after 6 months of treatment， the serum OPG was significantly elevated in the GCs group （P < 0.05）， IL-17 and M-CSF were significantly decreased （P < 0.05）； in the non-GCs group， the serum OPG was significantly elevated （P < 0.05）， IL-17 and M-CSF were not significantly changed （P > 0.05）. After treatment， BMD of the two groups were significantly lower than those of before treatment， but the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion AS patients have abnormal bone metabolism， small dose of GCs have impacts on bone metabolism indicators of AS patients， but have little impact on BMD. Short-term application of small doses of GCs treatment for AS patients is safe and beneficial.
[Key words] Male； Ankylosing spondylitis； Bone metabolism； Glucocorticoid
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）好发于青壮年男性，与HLA-B27关系密切，主要累及中轴关节和骶髂关节，一旦病情控制不理想，严重者可致残。目前为止，AS发病原因尚不清楚，可能与生活环境、家族遗传、细菌感染及免疫系统失调等诸多因素相关。糖皮质激素（glucocortcoids，GCs）抗炎作用强大，有研究显示，泼尼松10 mg/d可控制早期类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）症状，延缓骨侵蚀进展且作用持久[1]，逐渐为人们所应用，但其在AS中的应用尚存争议[2-3]。本研究通过检测AS患者血清中骨代谢指标、骨密度（bone metabolism，BMD）等情况及小剂量糖皮质激素对上述各项指标的影响，旨在为AS患者治疗提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年6月～2016年3月于浙江省杭州市富阳区第一人民医院（以下简称“我院”）风湿科门诊及住院治疗的男性AS患者46例作为病例组。入选患者均符合美国风湿病学会1984年修订的纽约标准，除外严重肝、肾功能疾病、恶性肿瘤、慢性消化系疾病、酗酒及内分泌系统等疾病患者，且未长期使用激素、影响骨代谢药物或生物制剂。据治疗方法不同分为应用GCs治疗组（GCs组）和不用GCs组（非GCs组）。GCs组24例，年龄17～52岁，平均（23.1±7.4）岁；病程2个月～34年，平均（7.6±2.4）年。非GCs组22例，年龄18～55岁，平均（21.2±6.8）岁；病程6个月～30年，平均（8.7±2.1）年。两组间年龄、病程比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。选择同时期在我院体检的男性健康者20名作为健康对照组，年龄21～60岁，平均（24.2±7.8）岁。病例组与健康对照组间年龄比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。本研究经过我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。
1.2 方法
GCs组和非GCs组均给予柳氮磺吡啶片（上海信谊药业有限公司，批号：H31020557）或甲氨蝶呤片（上海信谊药业有限公司，批号：H31020644），同时服用钙尔奇D（惠氏制药有限公司，批号：1106148）。GCs组在上述治疗基础上加用强的松片≤10.0 mg/d（昆明制药集团股份有限公司，批号：H53021044），累计服用时间为1～6个月，平均（4.2±0.6）个月。
1.3 观察指标及检测方法
酶联免疫吸附法（ELISA）测定病例组与健康对照组血清骨保护素（OPG）、巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）及白介素（interleukin，IL）-17水平；魏氏法测定AS患者血沉（ESR）；全自动检测仪测定C反应蛋白（CRP）、血清钙（Ca）、磷（P）、碱性磷酸酶（ALKP）水平。记录AS患者年龄、病程和疾病活动指数评分（BASDAI）等临床指标。采用双能X线骨密度仪（法国MEDLINK公司Osteocore3）对AS患者腰椎前后位（L2～4）、非优势侧股骨近端（nondominant proximal femur，NDPF）的BMD值（g/cm2）进行检测，测量前均需进行体模测试，腰椎正位BMD的变异系数（CV）为0.24%～0.69%，对治疗前后BMD变化进行比较分析
1.4 统计学方法
应用SPSS 16.0 for Windows统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组骨代谢指标比较
病例组较健康对照组血清OPG偏低，而血清M-CSF、IL-17水平较高，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
2.2 两组治疗前后骨代谢指标及BMD比较
组内治疗前后比较：与治疗前比较，治疗后GCs组血清IL-17、M-CSF、ESR、CRP、BASDAI明显降低，OPG显著升高（P < 0.05）；治疗后非GCs组血清OPG升高，ESR、CRP降低，差异有统计学意义（P < 0.05），IL-17、M-CSF、BASDAI变化差异无统计学意义（P > 0.05）；两组BMD比治疗前虽有降低，但差异无统计学意义（P > 0.05）。
治疗后两组间比较：GCs组IL-17、ESR、CRP、BASDAI均低于非GCs组，差异有统计学意义（P < 0.05），但OPG、M-CSF、Ca、P、ALKP及BMD水平两组差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
3 讨论
AS是一种慢性炎症性风湿疾病，主要累及骶髂关节、脊柱骨突及外周关节，早期即出现骨量流失、骨质疏松，发生率高达50%～92%[4-5]，但目前病因不清，骨代谢情况亦未完全阐明。有研究发现，破骨细胞在AS患者骨质疏松中发挥着重要作用[6]。作为一种多核巨细胞，破骨细胞起源于造血系统单核巨噬细胞的前体细胞，具有分泌各种基质蛋白酶、抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）等功能，同时又有分解骨有机基质、溶解骨盐、促进溶骨的作用。破骨细胞与成骨细胞一起共同维持骨代谢平衡，破骨细胞是已知的唯一一种转移到骨组织的细胞。OPG、IL-17、M-CSF作为反映骨代谢情况较为特异的指标，其血清水平影响着破骨细胞活性。OPG属TNF受体超家族成员，是一种可溶性的封闭型受体，通过与RANKL结合而阻断RANKL-RANK诱导的信号转导。OPG作为一种负性调节因子，参与了骨代谢的调节，OPG与RANKL表达的相对比值对破骨细胞的分化及功能起着重要的调节作用[7]，在RA患者及动物模型中，很多证据表明RANKL/RANK/OPG参与了局部骨质侵蚀[8]。本研究发现，AS患者血清OPG水平明显低于健康对照组（P < 0.05），与Franck等[9]的研究结果一致，但Kim等[10]研究显示其与正常组无差异，而Grisar等[11]报道高于正常对照组。测定结果不一可能与病例选择、病情、性别年龄、病程及用药差异等多因素有关，也说明机体骨代谢情况不能只凭一个骨代谢指标的升降来决定，需检测多项骨代谢指标并与BMD检测相结合，动态监测，方可全面了解患者骨质情况。
M-CSF对骨代谢的主要作用是上调破骨系统，是OC分化的必要因子之一。一方面可诱导抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）、组织蛋白酶K、降钙素受体及β3-整合素等破骨细胞系的特征性基因表达，促进其成熟[12]；另一方面还可使破骨细胞的体积增大、破骨细胞骨吸收凹陷的数目和深度增加，从而导致骨吸收的增强[13]。Fuller等[14]发现，低浓度M-CSF通过抑制破骨细胞的凋亡而维持其存活。Yang等[15]研究表明，AS患者血清水平M-CSF较对照组显著升高（P < 0.05），且与ESR、血清IgA呈正相关，提示M-CSF可能作为炎症介质参与了AS病情的发生发展。IL-17是T细胞源性促炎因子，可刺激成纤维细胞分泌IL-6、IL-8、GM-CSF等炎症因子，激活NF-κB转录活性，是强致炎因子。Lee等[16]研究发现，IL-17能够促进RA患者骨质破坏的发生，其在关节炎发生、骨质破坏中发挥了举足轻重的作用。本研究结果显示，病例组血清M-CSF、IL-17水平高于对照组（P < 0.05），高浓度的M-CSF使其抑制破骨细胞作用减弱，破骨细胞活性增强；同时IL-17作为促炎因子在体内升高，导致炎症因子大量生成；二者共同作用的结果是AS患者体内破骨细胞活性增强，骨吸收增加，进而推测AS继发骨量减少、骨质疏松是骨吸收增加所致，并非骨形成减低的结果，但病理生理机制不清，尚待研究。
糖皮质激素诞生于20个世纪40年代，具有价格低廉且抗炎作用强大、迅速等特点，在RA治疗中逐渐得到重视，但因其容易引发骨质疏松、血糖升高、心血管等疾病，故合理应用GCs显得尤为重要。GCs通过糖皮质激素受体（GCR）介导的经典基因组机制，即调控1%的基因表达来完成抗炎及免疫调节作用[18]。小剂量GCs既有免疫抑制作用，还具有免疫调节作用，其抗炎作用是调节免疫反应的结果。有研究发现，小剂量GCs能够逆转RA患者的低GCs受体水平，对控制RA病情进展、减轻症状的作用甚至强于缓解疾病的抗风湿性药物（disease modifying antirheumatic drug，DMARD）药物，且还可抑制骨侵蚀[19]。但在AS中的应用目前尚无定论。许多临床医生发现，小剂量GCs抗炎作用强大，可很快缓解AS患者症状，尤其对症状明显或有关节外症状而应用非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID）不能缓解的患者效果明显[20]。本研究结果显示，经过6个月治疗，GCs组及非GCs组OPG均较前升高，ESR、CRP明显降低（P < 0.05），可能与积极治疗后炎症得到控制，成骨细胞活性增强，OPG生成相应增多，竞争性阻断RANKL与其受体RANK的结合，利于新骨的形成，减少骨质的继续流失有关。两组间比较，GCs组IL-17、ESR、CRP、BASDAI均低于非GCs组，差异显著（P < 0.05）。提示小剂量激素在短期内可能更利于抑制炎症活动，降低破骨细胞活性，减弱骨吸收作用，利于骨质的修复。两组间OPG、M-CSF、Ca、P、ALKP变化差异不大（P > 0.05），考虑与样本量少、观察时间短等有关。
本研究显示，GCs治疗6个月后两组BMD与治疗前相比，腰椎及股骨近端略下降，但差异无统计学意义（P > 0.05），提示短期内服用小剂量GCs治疗对AS患者的BMD影响不大。GCs虽在一定程度上可能导致骨量丢失，但因能迅速控制炎症，减少骨破坏的致炎因子产生，减慢了骨质的破坏，对骨质反而起到保护作用，其效果及安全性是值得肯定的。另一方面也说明，AS患者即使未予激素治疗，炎症明显控制后仍存在骨质流失，提示AS继发骨质疏松症可能为多因素作用结果，GCs潜在的副作用仍然需关注及进一步研究。
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