时间：2023-10-23 17:27:04
方法：对我院从2011下半年到2012上半年收治的36例急诊观察区气管插管接呼吸机患者进行研究，分析观察患者的临床治疗情况，并分析患者的有效护理对策，预防并发症的发生。
结果：36例患者中好转27例患者，这些患者插管前SaO2
结论：对急诊观察区气管插管接呼吸机患者进行鼻腔气管插管治疗，不仅能保持患者的呼吸道通畅，还能预防患者并发症的发生机率，在临床中加强对插管患者的护理，可以提高疾病的治愈率，有助于改善患者的病情。
关键词：经口腔气管插管 辅助呼吸 分析 呼吸机 临床治疗 护理措施
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.323
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）08-0286-02
在医院急诊观察区中，因疾病而引起患者的呼吸麻痹以及呼吸功能不全等情况很常见。此时，就需给予患者呼吸支持，使用经口腔气管内插管的途径来连接呼吸机，以此提供患者的呼吸支持，改善患者的通气质量。以下就将我院收治的因呼吸衰竭而采取经口腔气管插管呼吸机辅助呼吸的患者作为研究对象，将其临床治疗和护理措施分析如下。
1 资料与方法
1.1 研究资料。我院2011下半年到2012上半年收治的36例甲急诊观察区气管插管接呼吸机患者作为观察对象，其中男性患者20例，女性患者16例，患者年龄在16岁到86岁之间，患者的平均年龄在59.2岁；并且36例患者中，慢性阻塞性肺引起呼吸衰竭患者17例，脑血管意外患者6例，支气管哮喘患者6例，重症肺炎4例，重症肌无力患者3例；而且这些患者在插管前测SaO2
1.2 试验方法。方法就是对36例急诊观察区呼吸障碍患者采用低压气囊气管导管[1]，具体操作如下：先将呼吸机放置床边，然后接通电源氧气并调节呼吸机的参数；然后给患者静脉注射5mg力月西进行镇静和肌松，同时协助患者平卧头向后仰，并吸净患者口腔内以及气道的内分泌物，确保口腔通畅；再者就是将无菌石蜡油[3]气管导管前端，在普通喉镜或可视喉镜的引导下，可以先从口腔插入直到导管内口处，然后立即吸痰，以保持管腔的通畅。治疗中应该密切观察患者的反应，并适当调节通气参数以适应患者呼吸，最后就可以将导管过渡到呼吸机上通气。
2 结果
对36例呼吸障碍患者的相关资料数据进行分析检测，患者中好转27例，并且这些患者插管前SaO28kPa，PaCO2
3 讨论
在医院急诊区中重症呼吸衰竭的患者病死率甚高，对呼吸衰竭患者进行插管治疗，对患者的临床治疗具有积极意义。另外因为气管插管腔较长且内径较细，容易因为吸痰不便而造成的粘稠痰液聚积阻塞，因此在对呼吸障碍患者的进行插管治疗的前后，都应该密切观察插管期间患者的神志、瞳孔以及呼吸频率、节律等病情变化，还应该加强对患者的护理措施，以保持患者呼吸道的通畅，预防患者并发症的发生。具体的护理措施如下：
3.1 常规护理。确保室温保持在25℃左右，用紫外线照射消毒[4]，然后帮助患者以平卧位或半坐卧位，并对患者口腔进行护理预防霉菌感染。
3.2 插管时的护理。在对患者进行插管时应保持患者气道通畅，并做好呼吸机的监护工作，保持呼吸机管道的通畅，并注意观察呼吸机中通气量和气道压力，当通气量下降时应调整患者使气囊重新充气；还需要注意保持呼吸机湿化器里灭菌注射用水的量及温度，并做好呼吸机管道积水的及时清理。
3.3 患者气道的护理。在对患者施行经口腔的插管治疗时，应该做好患者气道的护理工作，吸痰前可以适当提高FiO2待到吸痰后的2分钟再调回[5]。并鼓励清醒的患者咳嗽咳痰，并辅助翻身拍背，保持患者呼吸通畅，神志不清患者及时吸痰；并注意对患者的呼吸道进行的湿化，防止因为痰液粘稠而堵塞导管，还需要加强所有操作的无菌与隔离，以可以避免交叉感染，降低患者并发症的发生机率。
3.4 做好对患者的病情观察。在对急诊观察区气管插管接呼吸机患者的临床治疗中，应该及时观察患者在的神志瞳孔，对于插管后瞳孔散大且出现深昏迷的患者，可以遵医嘱给予20%甘露醇；同时观察其心率和血压的变化，并每日行动脉血气分析，了解患者的pH、PaO2、PaCO2值的变化，以此来调节患者呼吸机的参数。
3.5 拔管的护理。对于经口腔气管插管呼吸机辅助呼吸的患者在拔管时，也应做好护理措施，只有在患者自主呼吸恢复平稳后，患者的神志清楚且血气分析各项指标允许的状态下，才可以拔管并清理呼吸机，拔管时应该将患者呼吸道内的异物吸出来，拔管后还要密切观察患者的呼吸、吞咽以及发音的状况，并鼓励患者咳痰来保持呼吸道的通畅，而且拔管后患者在12小时内还要以流质饮食为主。
参考文献
[1] 孙裕强.呼吸做功量和吸气时间分数对于呼吸机撤离的临床应用[D].中国医科大学.2009，（06）
[2] 张静涛.经鼻盲插在吸入性损伤病人中的应用及护理[J].护士进修杂志.2011，（08）
[3] 张水琴.周丽萍.新生儿重大手术后呼吸机支持治疗的护理[J].护士进修杂志.2010，（11）
[4] 郎堡.朱艳艳.王绍明.盲探插管装置引导经鼻气管插管抢救呼吸衰竭[J].潍坊医学院学报.2009，（04）
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.209
颅脑损伤多见于交通、工矿作业等事故,其他为自然灾害、爆炸、烧伤、坠落、跌倒、各种锐器,钝器对头部的伤害等。颅脑损伤患者的特点是病情重、发展快、致残率及病死率高。救治的成功有赖于神经外科重症监护病房(ICU)中加强的医疗护理条件和技术。急诊科是接待救治各类危重患者的前沿窗口,院内转运就是将接诊的各类危重患者经过急诊室抢救和妥善处置后护送到ICU进一步治疗的过程。颅脑损伤患者多伴有不同程度的意识障碍,离开了急救设备,其转运途中的生命安全就依赖于随同医护人员认真细致的观察和及时有效的急救措施。据报道,院内成功转运对降低危重患者致残率、死亡率有着重要意义。笔者对我院2009年1月～2009年11月接诊的269例颅脑损伤患者的转运护理体会如下。
临床资料
本组病例269例,男187例,女82例;年龄18～60岁,平均39岁;其中头皮损伤100例,颅骨骨折92例,脑损伤77例。
护 理
评估:转运者必须对患者病情进行全面、正确评估。转运前除对途中可能出现的问题有足够的认识及采取急救预防措施外,还应大约估计转运途中所需时间及备足必要仪器、药物、氧气等,保证转运途中抢救工作不中断。
转运方式:接诊后,立即对患者进行现场急救,同时通知ICU病房做好迎接患者的准备,等患者生命体征相对稳定,由一名高年资护士携带急救药品和器材,和医生、患者家属一起护送至病房,和ICU护士交接时严格按常规交接。
转运前的准备工作:备好转运车及急救药品、器材、呼吸囊,做好患者的保护。检查静脉通路是否畅通,各连接管是否紧密,并妥善固定。评估输液量,保证转运途中足够使用。完善病历及护理记录单,并在转运前记录最后一次生命体重,以便途中病情变化时进行对照。
对转运人员的管理:应由经验丰富的医生、护士共同前往,确保转运患者的医疗护理安全。丰富的经验、良好的医德、责任感是十分必要的,密切观察患者的意识及呼吸状态,应对可能发生的意外。转运前应提前联系电梯,以免患者在电梯外等候时间过长。
掌握正确的搬运方法:颅脑损伤患者在搬运途中应取平卧位,头偏向一侧,以防舌后坠或呕吐物、分泌物阻塞呼吸道。对疑有合并颈椎损伤的患者,搬运时要使用颈托,保护好头部,避免颈部扭转,过屈或过伸,要保持头、颈、躯干成直线位置妥善安置,以免造成继发性脊髓损伤导致患者截瘫或突然死亡。转运途中保持车速的平稳,将患者头部置于平车的大轮端,预防颠簸震动。遇有上下坡时,应使患者头部在高处一端,转运护士应站在患者头侧,以便随时观察患者病情变化。转运时要轻抬轻放,注意保暖。
密切观察病情变化,及时采取急救措施:转运途中密切观察患者的神志、瞳孔对光反射、生命体征、面色、肢端循环的变化。转运途中保持呼吸道的畅通,随时检查氧管和输液管是否畅通,如发生任何异常,应立即分析原因并处理。如遇有心肺骤停或呼吸困难,应就地抢救。①心肺骤停:立即执行心肺脑复苏。立即畅通呼吸道,予面罩复苏呼吸囊给氧,注意观察呼吸状态、患者面色及听诊心率等。当出现心跳停止时,立即予以胸外心脏按压,遵医嘱静脉给予复苏药物等。复苏过程中应注意患者保温,以防体温过低。复苏后根据患者情况采取相应措施,病情稍稳定,抓紧时间尽快送入ICU病房。②呼吸困难:呼吸困难者随时可能导致呼吸道阻塞或呼吸停顿。转运时必须观察呼吸状态,如频率、节律、深度等,呼吸不规则提示即将发展为呼吸衰竭。根据具体情况作相应处理,如保持气道通畅,随时吸引等。③转运途中时伤口及分泌物的护理:对合并有头皮损伤的患者,应先加压包扎伤口止血;对合并有脑脊液漏的患者转运时应保持外耳道、鼻腔和口腔清洁,及时清理其漏出液,勿填塞,保持通畅,防逆流,记录漏出液的量,并记录在病历上。
结 果
2009年1月～2009年11月,由急诊科接诊后转入ICU病房的脑外伤患者共计269例,转运途中无1例死亡,未发生任何并发症。住院颅脑损伤患者治愈177例(65.79%),好转出院72例(26.76%),放弃13例(4.83%),最终死亡7例(2.60%)。
讨 论
颅脑外伤患者由急诊科转入ICU是为了得到更好的监测、治疗和护理,它的转运决不是简单的患者运输过程。转运中的救护能力也反映了一个医院的技术水平。卫生部在医院管理评估条例中,把提高医疗质量、保证医疗安全作为评估的主要内容。有文献报道,院内转运会增加重症患者的并发症,因此,如何安全转运患者是医疗安全的关键一环。因此,要求转运的医护人员准确评估颅脑损伤患者的病情,充分估计转运途中的意外,做好患者的心理护理和家属的工作,取得家属的配合,与接受科室联系好,备齐途中所需物品,合理安排随行人员,是确保颅脑损伤患者院内安全转运的重要措施。
参考文献
1 李平利.短途护送颅脑损伤患者途中的观察与护理.河南实用神经疾病杂志,2002,4(5):1151.
2 延凤梅,王江缤,张亚仙.颈椎手术患者安全转运的护理.中国实用护理杂志:下旬版2007,23(8):26.
关键词 小儿 发热抽搐 吸氧 止痉降温
小儿发热抽搐（Children with febrile convulsions）是小儿科常见的症状[1-3]，发病突然，持续时间可由数秒至几分钟，持续时间长或发作次数多会引起窒息，容易引起缺氧性脑损伤[4-5]，若治疗不及时，会危急生命，在及时正确治疗的同时加强护理至关重要，为探讨小儿发热抽搐的护理措施，提高护理质量，2011年2月～2012年11月对80例小儿发热抽搐患者临床资料进行回顾性分析。现报告如下。
资料与方法
一般资料：2011年2月～2012年11月收治小儿发热抽搐患者80例，其中男52例（65.0%），女28例（35.0%），男女之比为1.86：1，年龄9个月～3岁，平均2.1岁。首次抽搐发作37例（92.5%），2次以上发作者3例（7.5%），发作时间在数十秒至数分钟，平均1分45秒。主要病因，扁桃体炎6例（7.5%），支气管炎16例（20.0%），上呼吸道感染58例（72.5%）。
急救处理：首先给予患者吸氧，用针刺涌泉、人中、内关、十宣、合谷等穴，留针2～3分，并对患者进行镇静，给予鲁米那钠40mg，肌肉注射；静脉注射安定0.2～0.3mg/kg，安痛定2ml肌肉注射，同时给予物理降温。当用药控制高热惊厥无效时，及时静滴高渗性脱水剂20%甘露醇1～2g/kg。
护理措施：①迅速吸氧，止痉：小儿发热抽搐，会消耗大量的氧气，抽搐时间长时会导致脑缺氧，因此，及时吸氧至关重要，氧流量在1～2L/分，有窒息的患者要及时进行人工呼吸，并给予鲁米那钠8～10mg/kg/次[6]，缓慢静推，可迅速止痉。②抓紧降温：高热能加重抽搐，并可加重脑水肿及呼吸障碍，所以应迅速处理。药物降温，如安痛定肌肉注射，口服APC，小儿退热栓塞肛。物理降温，可用50%酒精或温水擦浴，可使大静脉走行处如颈部，两侧腋下、肘窝、腘窝，腹股沟处皮肤发红，有利散热。擦浴时应注意观察患儿的生命体征变化。禁擦前胸、腹部、足心。因其对冷刺激较敏感，可反射性引起心脏冠状动脉收缩而导致不良后果。③保持呼吸通畅：侧卧位，松解衣服领口，清除鼻喉分泌物和呕吐物，头偏向一侧，用吸痰器及时吸出咽喉部分泌物；患儿可用50ml注射器套上细橡皮管吸出痰液，保护呼吸道畅通，以防窒息，并注意做好口腔护理。呼吸不规则时及时应用呼吸兴奋剂。并用纱布包压舌板置于上下齿之间，以免唇舌咬伤，保持安静，避免不良刺激。密切观察患儿面色、呼吸、体温、脉搏、抽搐次数、程度，瞳孔大小及尿量，及时报告医师。④心理护理：患儿家属对婴幼儿发生发热抽搐感到恐惧，心情比较焦急，护理人员在救治后要向患儿家属认真解释导致抽搐的因素，治疗方法和护理措施，消除家属的恐惧感，引导家属积极配合治疗，懂得护理注意事项，了解疾病的疾病知识，有利于提高护理质量。
结 果
80例患儿经过护理，只发生一次发热抽搐74例（92.5%），发作2次2例（2.5%），发作3次4例（5.0%），经过治疗和护理均痊愈出院。
讨 论
高热抽搐是小儿时期的常见病，多见于病毒感染引起的发热，多见于因婴幼儿，发病机制为高热及惊厥引起脑低氧，细胞能量代谢障碍，钠泵功能失调，引起Na+内流，导致低钠血症[7]。脑低氧刺激压力感受器引起抗利尿激素分泌增加，肾远曲小管和集合管回收水分增加，致稀释性低钠血症从而造成抽搐。
本组通过对80例患儿经过护理，只发生一次发热抽搐74例（92.5%），发作2次2例（2.5%），发作3次4例（5.0%），经过治疗和护理均痊愈出院。
经过本研究观察分析，医护人员必须有高度的责任心，在工作中除了及时准确抢救外，还要耐心解释，并介绍一些常见病的预防及护理知识，尤其是对上呼吸道感染的早期预防，一旦发现高热抽搐，立即进行止痉、降温、保持呼吸道畅通，这是成功救治的关键。
参考文献
1 常静，张颖，毛兵，等.柴葛清热颗粒治疗急性上呼吸道感染风热证的双盲随机对照临床试验[J].中西医结合学报，2011，3（12）：1148-1151.
2 贡明才.儿童惊厥200例临床分析[J].中国妇幼保健，2007，22：378-379.
3 孔德庆，孔祥英，何念海.复杂型小儿热性惊厥转化为癫痫的影响因素分析[J].第三军医大学学报，2005，27（8）：767-769.
4 冯凤仪.普米克令舒与病毒唑联合雾化吸入治疗婴幼儿上呼吸道感染效果观察[J].右江民族医学院学报，2009（5）：302-305.
5 薛玉凤，赵聚宾，张杰，等.清毒退热散剂治疗急性上呼吸道感染480例疗效观察[J].中国中西医结合急救杂志，2010，8（4）：1405-1411.
6 陈小可，刘慧，彭蕻琳，等.不同咽痛症状对急性细菌性上呼吸道感染的诊断意义[J].临床肺科杂志，2010，15（7）：1204-1208.
气管切开术是临床抢救和治疗呼吸道梗阻患者的重要措施之一,作为有创人工气道,在其建立与维护的过程中,呼吸道的护理质量直接影响患者的抢救成功率。婴幼儿由于年龄小,气管处于发育初期,气管短小壁薄,加之手术时出血较多,因此呼吸道护理有较大难度。本科在2008年1月至2009年6月成功地为例婴幼儿施行了气管切开术,现将护理情况报告如下。
1 一般资料
本组患儿26例,男16例,女10例,最小2个月龄,最大36个月龄,平均27个月龄。病种为先天性喉蹼1例、喉部肿块5例、喉腔异物2例、急性会厌炎2例、急性喉水肿6例、喉状瘤6例。术前诊断为急性喉梗阻,Ⅲ~Ⅳ度呼吸困难。全部病例均行气管切开术,其中14例在镇静剂加局部麻醉下完成,6例在气管插管静脉复合麻醉下完成,6 例在氯胺酮麻醉下完成。除1例自动出院,1 例死亡外,其余24例均痊愈出院。
2 护理
2.1 严格执行消毒隔离制度 气管切开后,患者气道与外部环境直接相通,细菌容易进入呼吸道。由于呼吸道防御机能受损,气管及支气管黏膜屏障作用的破坏,加之婴幼儿抵抗力较弱,因此,必须做好物品和空气的消毒灭菌工作。①病室内保持清洁,通风换气3~4次/d,每次30 min,紫外线消毒1次/d,30~60 min/次。地面及物品表面用0.1%~0.2%过氧乙酸拖地或擦拭,2次/d;②患儿最好住单间,严格探视制度,患有上呼吸道感染者严禁入病房;③保持气管切开创口清洁干燥,常规每天更换2次敷料。有痰液污染时及时更换;④各项操作严格执行无菌操作原则。重视各种医用导管的灭菌,最好用一次性导管。
2.2 保持患者气道湿化 气管切开后气道自身的湿化作用明显降低甚至消失,造成呼吸道内分泌物粘结堵塞管腔,影响正常的呼吸功能,同时还易导致细菌的侵入。实验证明肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高[1]。因此,充分气道湿化是保持气管切开后呼吸道通畅防止肺部感染的关键之一。①套管口用无菌双层湿盐水纱布覆盖,定期更换,可湿化空气并防止灰尘吸入;②超声雾化吸入:可用0.9%氯化钠溶液20~30 ml+庆大霉素8万U+糜蛋白酶5 mg配制成稀释液,采用杨晶等[2]提出的小雾量、短时间、间歇雾化法,2 h 雾化吸入10 min,以增加药液浓度和提高湿化效果;③用0.9%氯化钠溶液40 ml+庆大霉素8万U+糜蛋白酶5 mg配制成稀释液,微泵持续缓慢均匀的滴入气管套管内,4 ml/h,使药液在局部保持一定时间,并随患者的吸气沉降于支气管肺泡组织,这样干燥的痰液得到充分湿化,有利于痰液排除。
2.3 吸痰的护理
2.3.1 吸痰不应作为常规操作 当患者有气道分泌物堵留的表现时才有指征抽吸,过多的抽吸可刺激呼吸道黏膜,使分泌物增加,加重低氧血症,增加感染因素及黏膜损伤形成血痴痰。
2.3.2 选择合适的吸痰管 由于小儿气管壁柔嫩,应选用质地较轻的硅胶管。吸痰管的外径应小于气管套管内管直径的,以免吸管太粗影响气体进入,吸出气太多也易形成负压过大而造成肺不张。
2.3.3 雾化后吸痰 雾化后2~10 min左右吸痰,常可吸出较多的稀薄痰液,有效的清除呼吸道分泌物。
2.3.4 正确掌握吸痰方法 吸痰时动作要轻柔,吸痰前先将导管前端放人无菌盐水中吸引以检查导管是否通畅,并有作用,然后轻轻地无负压的情况下插入,当达到一定深度,一边轻轻旋转,一边慢慢地退出进行吸引,切忌上下抽动吸引,每次抽吸时间不宜大于15 s,吸引前后给予充分吸氧。
2.4 套管护理 ①患儿一般应有专人看护,勿过多摆动头部,烦躁患儿应固定双手防止套管脱出,每日检查气管套管固定带的松紧度,以容纳小指尖为宜,过紧影响血液循环,过松易造成脱管,脱管是小儿气管切开最危险的并发症之一,必须严加防范;②保持气管套管通畅是气管切开术后护理的关键,小儿气管切开因气管套管腔较小,易被痰液堵塞,因此必须多加巡视,及时清洁套管及有效吸痰;③严格做好内套管的消毒,笔者采用煮沸消毒法,3~4次/d,拔出气管内套管时应固定好外套管,防止操作不规范,将外套管一并拔出引起窒息。
2.5 口腔护理 每天用生理盐水、碳酸氢钠交替清洁口腔2~3次。
2.6 加强病情观察 由于小儿自身调节不稳定,表达能力差,病情变化迅速,术后应半小时巡视病房1次,观察患儿面色及生命体征,痰液的颜色、黏稠度及气味,切口有无渗血,套管是否通畅,松紧度是否合适,有无脱落,以保证患儿安全。
总之,气管切开术是抢救呼吸道阻塞最常见的操作,加强气道管理是呼吸道护理最基本的措施,呼吸道的充分湿化和及时有效吸痰是保证呼吸道通畅的必备条件,加强气管切开呼吸道护理是降低控制肺部感染、提高有效治愈率的有效措施和根本保障。小儿由于生理及解剖的特点,容易造成呼吸道阻塞及损伤,加强气管切开呼吸道护理显得更为重要。
参 考 文 献
[1] 郎雁娴,陈琴.气道管理的护理进展.中华护理杂志,1997,32(12):731.
新生儿窒息是儿科常见病，现将我院新生儿病房2004年1月～2005年1月收治的36例窒息新生儿的抢救护理情况总结如下。
1 临床资料
36例中男22例，女14例，出生体重＜1500 g 2例，1501～2000 g 7例，2001～2500 g 11例，＞2500 g 16例；足月儿21例，早产儿15例，其中双胎6例，生后1 min apgar评分：轻至中度窒息（apgar 4～7分）28例，重度窒息（apgar＜3分）8例。其中剖宫产10例，自然分娩26例。脐带绕颈20例。
2 抢救措施
所有病例由产科转入我病区后，均给予密切监护，so2＜80%者给以鼻导管或面罩吸氧，以保持血氧饱和度在正常范围。置暖箱保温，保持中性温度，保持呼吸道通畅，必要时给予吸痰处理。部分应用扩血管及升压药以改善微循环，根据血气情况给予碳酸氢钠治疗，所有患儿均给予抗生素预防感染。除2例早产儿合并ards在入院24 h内转上级医院治疗，1例合并脑实质出血，其家属放弃治疗外，余均治愈出院。
3 护理要点
3.1 保暖 出生后立即采取保暖措施，置于红外线抢救床上，用预先温热的毛巾擦干全身，以免大量散热。因为新生儿体表面积相对较大，皮肤很嫩，血管较多，易于散热，加上体温调节中枢发育尚未完善，以致调节功能不全，易发生低体温，必要时可戴绒布帽或用松绒毛巾包裹。
3.2 呼吸道管理 清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，这是复苏成功的关键，直接关系到预后。新生儿应放置在远红外线的加热器下，呈轻度垂头仰卧位，颈稍伸展，肩下垫卷筒毛巾以维持。接着以球形吸痰管或连接吸引器于口腔，然后再鼻腔吸引。生后1 min内，应避免强有力的气道深部吸引，因可刺激迷走神经而致反射性心动过缓［1］。如新生儿哭声较弱，可摩擦背部或轻弹足底，大多数情况下，可致大声啼哭及有规律的呼吸。
3.3 吸氧 在保证呼吸道通畅的前提下，应根据氧饱和度调节氧浓度，注意保持给氧通畅和湿化温度，提高氧疗效果，以免高浓度氧气吸入造成未成熟儿晶状体纤维增生［2］ 、婴儿支气管发育不良等并发症发生，湿化温度一般调节到入口温度32 ℃～34 ℃为佳。
3.4 病情监测 加强监护，密切观察呼吸、心率、体温、面色、血压并详细记录。对危重患儿应用多功能监护仪进行持续的心率、呼吸、血压、经皮血氧饱和度的监测，及时发现病情变化及早产儿的呼吸暂停。使用时应根据病情调节心率报警限，常规为病人平均心率的±20次/min，调节呼吸报警上下限。新生儿呼吸功能差，注意调节呼吸暂停时间，一般为15 s或20 s。新生儿胎脂较多，注意清洁监测局部皮肤，电极板位置粘贴合适、及时更换。若心率＜100次/min或＞160次/min，呼吸＞60次/min，呼吸暂停＞15 s,体温＜36 ℃，血氧饱和度＜85%，应立即通知医生。
3.5 给药护理 严格遵医嘱用药，准确及时执行医嘱，注意观察药物的疗效及副反应。常用的抢救药物有肾上腺素、扩容剂（全血、5%白蛋白、生理盐水、乳酸盐液、碳酸氢钠、纳洛酮）等，防止在输液过程中药液外渗，为了方便抢救病人，可用微泵输入。
3.6 喂养 轻度窒息者喂养后抬高头部，头偏向一侧，以免呕吐引起窒息。中度窒息恢复不佳者，适当推迟喂奶时间。胃管喂养要注意胃管的清洁，喂奶前要洗净胃管内的残渣，推注完奶量后，再注入少量的温开水，保持胃管内的清洁通畅，并妥善固定。胃管24 h更换1次，对胃管不能耐受者行胃肠道外营养，遵医嘱补足液体量及热卡，可用输液泵维持总液量。
3.7 静脉输液护理 可采用静脉留置针，应严格遵守无菌技术操作，做好每次的冲管和封管工作，保持穿刺部位的清洁、干燥。如发现固定胶布污染应及时更换。定期观察置管部位有无液体外渗和静脉炎的发生。
4 体会
新生儿窒息［3］是指胎儿因缺氧发生宫内窒息或娩出过程中引起新生儿的呼吸障碍。窒息是新生儿最常见的症状，也是围生期新生儿死亡致残的重要原因之一，其发病率占活产婴儿的5%～10%。新生儿窒息及其并发症引起的死亡率占新生儿总死亡数的20%～30%。笔者认为，应大力宣传医学知识，增强群众的医学意识，并积极采取预防措施：（1）加强孕期保健，加强高危妊娠的管理，加强产前和产程的监护，定期产前检查，及早发现并发症并及时处理。（2）孕妇自我监护也应加强，如自数胎动，及时发现其变化等，如有宫内窘迫时，要积极采取措施，并做好一切新生儿复苏的准备工作。
［参考文献］
1 冯则康.中华新生儿学.南昌：江西科学技术出版社，1998，129.
2 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2002，461.
【关键词】小儿;氯胺酮;麻醉;护理
氯胺酮是唯一具有确切镇痛作用的静脉[1]。广泛应用于小儿麻醉的全麻药,由于氯胺酮对呼吸有轻度的抑制作用,因此采用氯胺酮麻醉的小儿,对气道的观察与护理尤为重要。本文总结了100例小儿氯胺酮麻醉期间的呼吸道监测与护理措施,现将体会介绍如下。
1 临床资料
本组100例患者,男60例,女40例,年龄在6个月至12岁。手术种类包括头面部手术10例,四肢手术22例,中下腹部手术18例,疝、鞘膜积液手术46例,其他手术4例。术前常规用苯巴比妥钠4 mg/kg,阿托品0.02 mg/kg肌肉注射,不合作小儿氯胺酮(6.2±1.8)mg/kg肌肉注射,待患儿安静后开放静脉通道,手术开始时缓慢静注氯胺酮(1.5±0.5)mg/kg,并根据手术时间和患儿具体情况酌情追加辅助药。手术时间30 min~3 h,由于术中密切观察,妥善处理,全部病例中无死亡,术后随访无并发症。
2 护理措施
2.1 术前安慰患儿,减少哭闹,从而减少胃肠胀气和呼吸道分泌物增加。应详细询问禁食和禁水情况,必须严格禁食禁水4~6 h[2]。术前测量体重,以便准确计算用药量。小儿舌大、颈短,呼吸道管径较小,腺体分泌旺盛,呼吸储备差,呼吸道阻塞较为常见,其中舌后坠和分泌物过多是呼吸道阻塞的常见原因。使用氯胺酮会使唾液及呼吸道分泌物增加,易引起喉痉挛,故术前常规应用抗胆碱类药物抑制腺体分泌。
2.2 备好吸引器,氧气,气管插管等急救用品和药品,以防止呕吐及食物返流引起窒息。进入手术室后,应于患儿肩下垫以海绵垫或薄枕,高度以能让患儿双肩舒展、头略后仰为准,以增加咽喉部的通气功能。
2.3 术中患儿均监测血氧、脉搏,年长儿监测血压。手术室护士与麻醉师密切配合,发现问题及时处理。幼儿以腹式呼吸为主,术中应随时提醒手术人员忌用自己的手或器械压迫患儿腹部影响呼吸。腹部手术操作动作应轻柔,确保腹式正常呼吸。
2.4 氯胺酮应稀释后缓慢静脉注射,若注射速度过快、剂量过大、间隔时间过短均对呼吸有明显抑制作用。注意个体差异,对呼吸抑制的药物尽量慎用。
2.5 氯胺酮麻醉的患儿虽意识消失,但仍保持吞咽反射。由于患儿神志不清,呼吸道分泌物不易排出,极易诱发呼吸道梗阻。为保持呼吸道通畅,应采取平卧,头偏向一侧,如有分泌物应及时吸出。特别对手术时间长、用药量大的患儿,术中及时吸痰并面罩给氧为最佳。一旦发生喉痉挛,应立即插管,高流量面罩供氧,插管大小应合适,动作轻柔敏捷。
2.6 加强基础护理,密切监测患儿体温,全麻患儿术前均应用抗胆碱能药物,可抑制下丘脑功能,抑制皮肤黏膜腺体分泌,使呼吸道分泌物减少,散热减少 。另一方面,氯胺酮可使肌肉张力增高,产热增加[3],故术中应监测患儿体温,在体温超过38℃时应采取降温措施。使患儿体温保持在一个稳定水平。氯胺酮麻醉术中出现肢体肌肉的不自主动作,为防止患儿受到伤害,应用柔软约束带固定好。
2.7 氯胺酮可使大脑边缘兴奋,苏醒期还易出现谵妄、喊叫、幻觉、眼球振颤等症状,切忌在患儿未彻底清醒前拍打或呼喊患儿,应保持安静,减少刺激,使症状逐渐消失。
2.8 手术结束后,需常规吸氧,如果患儿出现舌后坠现象,可以将患儿头稍微后仰,拉直气道。也可放口咽通气道。运送途中需携带小儿呼吸气囊,必要时携带手提式血氧监护仪。注意观察患儿口唇颜色、肢体颜色及血氧饱和度,以保证运送安全。
3 讨论
氯胺酮是一种“解离性”全麻药,能阻断痛觉冲动向丘脑和新皮质的传导,同时又能兴奋脑干及边缘系统,引起意识模糊,短暂性意识缺乏及满意的镇痛效果[4]。因其具有使用方便,诱导迅速,深度镇痛等优点,主要适用于小儿麻醉。但其麻醉后唾液和支气管分泌物增加,不利于保持呼吸道通畅,极易发生呼吸抑制,喉头分泌物的刺激可能诱发喉痉挛,还有误吸的危险。因此术中气道的管理尤为重要。只有做好充分术前准备,密切观察病情变化,确保呼吸道通畅,才可以确保患儿生命安全,提高手术质量。
参 考 文 献
[1] 戴体俊.理学.人民卫生出版社,2005:81.
[2] 岳云,吴新民,罗爱伦.临床麻醉学.人民卫生出版社,2007:779.
[3] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学.人民卫生出版社,2004:475-1438.
[关键词] 新生儿;吸入性肺炎;观察;护理
[中图分类号] R473[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)04(b)-163-01
新生儿吸入性肺炎是产前、产时、产后吸入羊水、胎粪、乳汁所致,是新生儿的常见病、多发病。其发病与宫内窘迫、过期产、窒息、异常分娩等相关,常合并多脏器功能损害。按病因分羊水吸入、胎粪吸入和乳汁分泌物吸入三类。其中胎粪吸入性肺炎病情最重,也是导致新生儿死亡的重要原因[1]。本院2007年9月～2009年9月收治90例新生儿吸入性肺炎,现将观察与护理总结如下:
1 资料
1.1 一般资料
90例新生儿吸入性肺炎患者中,男42例,女48例;均在出生时至1周内发病,其中3 d内发病者72例;入院时日龄最小30 min,最大6 d;异常分娩产儿36例,出生时有窒息者40例。
1.2 临床诊断
全部病历均符合新生儿吸入性肺炎的诊断标准,羊水吸入性肺炎58例,胎粪吸入性肺炎16例,乳汁吸入性肺炎16例。
1.3 合并症及预后
90例患者中有合并症者22例,呼吸衰竭2例,心力衰竭1例,轻、中度缺血缺氧性脑病4例,硬肿症4例,咽下综合征5例,先天性食道闭锁1例,高胆红素血症5例。本组患儿经治疗护理后,治愈72例,好转出院12例,放弃治疗4例,死亡2例,治愈率为80%。
2 病情观察
2.1 一般观察
患儿意识、反应、体温、心率、血压、尿量及皮肤黄疸、硬肿的进展情况,呕吐物的量、性质,有无惊厥及腹胀情况,详细记录24 h出入水量、热量及体重增减情况。
2.2 呼吸观察
监测呼吸频率、节律、深浅度的改变,四肢末梢、口周发绀程度,有无点头呼吸、样呼吸、鼻翼扇动及三凹征,注意呼吸困难有无进行性加重,监测血氧饱和度,及时作血气分析[2]。
2.3并发症观察
注意意识、反应、肌张力的改变,及时发现颅内出血、心力衰竭、呼吸衰竭等。频繁呕吐胆汁者考虑消化道畸形,口吐大量泡沫样分泌物应考虑食道闭锁,呕吐咖啡样物提示咽下综合征或消化道出血[3]。及时准确观察病情变化,正确诊治。
3 护理
3.1 保暖
因新生儿体温调节中枢发育不完善,易受外界温度的变化而波动,置远红外辐射台或暖箱,给予适宜温度、湿度,可减少氧的消耗,有助于改善缺氧。注意衣物遮盖,不可全身。保持室温20～24℃ ,湿度50%～60%。
3.2 保持呼吸道通畅
及时有效清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。选择型号合适的吸痰管,动作轻柔,以避免损伤呼吸道粘膜。呼吸道分泌物粘稠者和胎粪吸入患儿,每天雾化吸入3～4次,方法:生理盐水注射液2 ml,盐酸氨溴索15 mg压缩雾化吸入,在患儿安静、进食后1 h进行,雾化后叩背吸痰,勤更换,勤叩背,促进分泌物的排出。
3.3 改善机体缺氧
面罩、头罩吸氧,呼吸衰竭时可使用辅助通气治疗。根据血氧饱和度或血气分析,及时调节氧流量及相关参数。使用呼吸机时做好气道管理,防止相关并发症。
3.4 洗胃并保留胃管
呕吐明显或胎粪羊水者给予洗胃,选择6#的硅胶胃管鼻饲,用20 ml注射器抽净胃内的羊水及胎粪,用1%碳酸氢钠溶液洗胃,观察洗出物的量及性质,保留胃管。吸吮无力和呼吸急促患儿可行鼻饲喂养,少量多次,每次鼻饲前检查胃管,观察胃管位置,观察有无胃潴留发生,并注意加强口腔护理[4]。
3.5 镇静
烦躁患儿可给予镇静药,观察疗效。
3.6 建立静脉通道
采用静脉留置针、注射泵给药,既方便又避免因输液过快造成心力衰竭,还可减轻对患儿的刺激,保证各种药物定时应用,达到最佳疗效。给药过程中观察穿刺部位有无红肿、药物外渗,发现异常及时处理,留置针使用时间3～4 d,需及时更换,避免静脉炎的发生[5]。
4 小结
通过对本组90例患儿的观察与护理,体会到病情观察很重要,及时发现病情变化,提供可靠信息,对症处理,避免贻误时机。加强各项护理措施的落实,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,改善肺通气,提高血氧饱和度,减轻各器官、组织缺氧状态及损害,减少并发症的发生[6]。
[参考文献]
[1]金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2004:55.
[2]周广云,杨坤.新生儿吸入性肺炎的护理[J].医学理论与实践,2005,18(4):468.
[3]顾旭芳,邵华芳.新生儿窒息与多发脏器损伤的临床观察和护理[J].中国基层医药,2004,11(4):508.
[4]劳美琼.高危新生儿家属心理需求的调查研究[J].护理研究,2006,16(11):643.
[5]黄兆敏.布地奈德在治疗新生儿肺炎中的应用探讨[J].中国现代医生,2008,46(16):13.
[6]金正花.小儿喘憋性肺炎忠儿的治疗与护理[J].中国医药导报,2007,4(32):53.
【关键词】 外伤性脾破裂;观察;护理
外伤性脾破裂是腹部外科常见的急症之一,在腹部外伤中,外伤性脾破裂约占20%~40%,患者病情危急,易导致休克,如抢救不及时可迅速死亡。做好此类患者的护理非常重要。我科自2003年1月至2009年10月收治了60例外伤性脾破裂患者,现就护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组外伤性脾破裂患者60例,其中男39例,女21例;年龄最小18~70岁,平均44岁。
1.2 致伤原因 60例中坠落伤25例,车祸30例,刀刺伤5例。其中迟发性脾破裂12例(距受伤时间2～12 d)。
1.3 治疗情况和预后 60例中手术治疗48例,其中单纯脾切除术40例,脾修补术8例;非手术治疗12例。所有患者均治愈出院,无任何护理并发症发生。
2 急救与护理
2.1 急救 当患者进入抢救室后,迅速给予建立两条以上静脉通路,采用静脉留置针,合并失血性休克患者尽快扩容。尽量选择上肢靠近心脏的静脉。抽血、配血、留置导尿管,遵医嘱用药;给氧、吸痰、保持气道通畅、进行心电监护及血氧饱和度监测,并记录相关数据;预检分诊护士评估病情,发现护理问题,必要时行气管插管、机械辅助呼吸。
2.2 病情评估 评估患者的呼吸、脉搏、血压、受伤情况,有无失血性休克的表现,有无并发症,发现护理问题,注意有无潜在的护理问题,如心输出量减少、大出血、休克、清理呼吸道无效、活动受限、脑外伤等。严重创伤失血性休克患者往往容易造成呼吸道阻塞,充分给氧是急救过程中最基础最重要的措施。严重休克患者给予高流量吸氧。在给氧的过程中,根据患者的呼吸困难程度和血气分析结果,及时调整氧浓度。氧流量2~4L/min,对重度失血性休克者,可加大氧流量4~6L/min,以提高血氧含量,要始终保持呼吸道畅通,严密观察呼吸频率、节律及缺氧程度。如有问题及时报告医师。
2.3 密切观察生命体征 每15～30 min观察1次血压、脉搏、呼吸,做好心电监护,观察血氧饱和度,并做好记录;血压与脉压差失血量大,休克时收缩压常
2.4 观察尿量 导尿并记录每小时尿量,
2.5 术前护理 快速补液,以增加回心血量和每搏输出量,再积极配血,尽量输入全血,以纠正休克,应注意预防肺水肿及心功能衰竭。静脉通道以建立在上肢静脉、颈外静脉、颈内静脉、锁骨下静脉为妥,避免从下肢输液。迅速备皮、做好药物皮试,协助完成各项检查包括心电图、胸片、血常规、大小便常规、血型及出凝血时间、交叉配血等。插好胃管和尿管,并固定,经常检查,保持其引流通畅不受压、不脱落,并注意其引出液的颜色、量,并做好记录;做好各管道安置,胃管应选择管腔较粗的以保证术后的通畅;及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。
2.6 术后一般护理 鼓励患者咳嗽,对因切口疼痛而不愿自己咳嗽者,护理人员可用双手按住患者切口两侧,以限制腹部活动幅度,再作深吸气后用力咳嗽;使患者头偏向一侧,避免口鼻腔分泌物或呕吐物误入气道;麻醉清醒者,取低半坐卧位,可降低腹壁张力,减轻切口疼痛,利于引流或减少毒素吸收,防止膈下积液,增加肺活量,促进排痰,减轻腹胀。
2.7 疼痛护理 术后24 h内切口疼痛最为剧烈,可与患者交谈以分散其注意力。必要时给予适当镇痛药,鼓励患者深呼吸,协助患者咳嗽、咳痰,给予雾化吸入,因肠蠕动引起疼痛则给催眠剂,抬高上身可减轻疼痛。
2.8 导管护理 注意无菌操作,防止上行感染,注意保持切口敷料清洁干净,观察引流管切口渗血渗液情况;消毒尿道口,2次/d,记录每小时尿量,保持有效胃肠减压,患者一旦恢复肠蠕动,排气通畅,应停止胃肠减压并做好拔管后观察护理。
2.9 出院指导 注意休息,避免剧烈活动,防止受凉感冒。进食高热量、高蛋白质、高维生素食物。若出现腹痛、腹胀、停止排气、排便等不适,应及时就诊。
3 小结
外伤性脾破裂是腹部外科常见的急症之一,患者病情危急,易导致休克,如抢救不及时可迅速死亡。及时手术治疗、围术期的监护,程序化的护理措施,是患者康复的关键。
参 考 文 献
[1] 张志勤.外伤性脾破裂38例的观察与护理.现代中西医结合杂志,2008,17(9):1420.
[2] 杨小兰.48例外伤性脾破裂的治疗和临床护理.齐齐哈尔医学院学报,2008,6(29):742.