医疗保障管理制度范文
时间：2023-09-23 00:04:58
医疗保障管理制度篇1
关键词：管理式医疗保障;新农合;经验启示
一、美国管理式医疗保障的特性
1.限制参保者选择权。管理式医疗保障模式中的运作主体是医疗保险公司，他们吸纳医疗服务的需求者和医疗服务的提供者。在患者和医生之间充当中介性的医疗保险组织，其对病人和医生的选择权都做出限定[1]。在管理式医疗保障模式下，保险公司可以把参保者组织起来，病人所需的医疗服务选择权也掌握在保险公司手里，通过发挥集体效应来选择优质高效、价廉的医疗服务项目。而作为主要以自由执业为主的医疗服务提供方――医生而言，要么降价签约，要么服务于那些没有保险的人群，显然选择后者是不理性的。在美国的管理式医疗保障模式中，健康维护组织（HMO）是最早出现的，同时也是最为复杂且占主导型的一种管理式医疗形式，病人对服务提供者的选择权局限在与HMO签订合同的医生，有周期的限制，如一年。
2.监管医疗服务过程。在管理式医疗保障模式下，保险公司是对医疗服务过程进行监管的最主要组织。保险公司以盈利为目的，他们会在竞争的市场中以控制医疗服务成本的做法去增加被保险者的医疗保障权益。医疗保险公司与患者也是一种契约关系，在对病人的转诊和治疗过程中，建立“医疗使用审核”制度，以确保现有的医疗花费是合理和必要的，防止“过度医疗”的出现。在整个医疗服务提供过程中，监管体系相当完善。在病人看病前，保险公司会监督病人是否是选择与保险机构签约时所分配的定向性的指定医生;在疾病恶化或者需要转诊时，病人要向与保险公司签约的医生申请并得到保险公司的认可才可以;在住院或治疗后期，保险公司的相关机构如财务机构会对病人的医疗清单进行审核。这样在整个服务过程中，医生不能随便提供医疗服务，病人不能胡乱消费医疗资源。
3.采用医生雇佣制。美国的管理式医疗保障制度目前几乎已经深覆盖了美国的整个卫生系统，绝大多数的全科医生为了寻求市场而不得不与管理式的医疗保险公司签订合同。美国最大的两个管理化卫生保健组织――健康维护组织（HMO）和优先提供者组织（PPO）有1.85亿个成员，覆盖了美国73.6%的医疗保险入保者，占美国总人口的63.3% [2]。以HMO为例，保险公司通过与医生签订合同，并且有周期限制，有的是一年或者二年不等。在医生与病人的关系上，病人的医生时保险机构特派或分配的，只能对口看病。在医生的医疗服务提供环节，医生所提供的服务必须按照合约规定用医用药。所以，医疗服务的提供者―医生是受雇这并且也是被监督者，同时也是医疗服务价格的协商者。这样就用医疗服务相关决定权就决定在效率相对较高的医疗保险公司手中。
二、我国新农合的发展现状
1.农民医疗费用开支剧增。自新农合实施以来，从2004―2013年近十年的国家统计局公布的数据可以看出，2004年农村人均医疗费用支出3 061.41元，2013年达到1 274.44元。农民医疗费用支出增加，一方面会促进农民参合，加大新农合覆盖面，但另一方面还会给国家带来财政支出压力。新农合的每一位参保农民都有国家的财政补助，合作性降低。而且新农合的制度效应还会促使医疗费用的畸形增长，制度负面效应往往会造成农民的道德风险和过度医疗发生。再加上新农合是以大病统筹为原则，专员报销比例远远高于门诊，这就会使得农民更加倾向于住院二轻视疾病预防，这样又会加大定点医疗机构的住院床位价格。
2.费用支付方式低效率。新农合推行初期，几乎都是实行按照服务项目收费的方式，这不利于医疗资源的合理配置。当前我国的新农合制度并没有第三方参与，商业保险公司很少涉足国家的医疗服务体系。按服务项目支付，首先会促进农村居民重视治疗、忽略预防保健的健康理念;其次会诱发参合农民的道德风险，知道自己患有医疗服务报销范围的病人会倾向于参保和滥用药，不符合者则不愿参保，这样还会诱发新农合制度范围内的逆向选择;最后会加大医疗卫生资源的不合理分配，医疗水平和设施本身就很高的医疗机构会得到更多的医疗保障资源，能够提供较小范围或者较少服务项目的村、乡级医疗服务机构则会越来越不受欢迎。
3.制度服务理念落伍。新农合的实施的原则是大病统筹原则，而且医疗报销比例不合理，门诊低，住院高。在新农合制度设计之初就没有把医疗保健这一重要环节注入制度中，参合农民只想到患病就医用药可以有补助，但不注重如果不患病就不会有费用支出这一理念。在参合农民享受到一定的住院补偿后的受益幻觉将会影响病人们对制度效应的评价。整个医疗服务供给与需求之间是脱节的，医疗资源的配置范围和标准远远落后于管理式医疗保健。制度的缺陷会诱导农民错误健康理念的形成，时间久了，就会形成恶性循环。当农民的医疗费用支出不断膨胀，农民支付压力越来越大时，反而会影响新农合制度本身的可持续发展。
4.体制监控能力低。新农合制度的监管只涉及医疗服务提供方（医院、医生）和医疗保险经办机构（政府）。作为权益当事人――参合者（农民），以及更具保险管理、费用测算的保险公司却被拒之门外。由于农民与以医生之间存在医疗服务信息不对称，医疗服务主动权掌握在单一的医疗服务提供方――医生手里，不利于最合理的医疗服务方式的形成。新农合是国办医疗，保险公司没有国家的允许和扶持也不可能进入农民的基本医疗健康保障中。这样就会给新农合的经办机构很大的自，在其药品选择，筹资机制，费用支付比例，受益范围和资格等环节可谓一人说了算。这样不但没有效率，还会增造成药品价格上升，服务质量下降的负面影响。
三、美国管理式医疗保障对再塑新农合的启示
1.转变费用支付方式。由于医疗保障不同诸如养老、工伤等其他项目，在保障服务和保障需求之间存在着医院这一特殊机构。在保险经办与需求相互分离的情况下，美国的管理式医疗保障通过不同的费用支付方式来约束医疗费用的不合理增长。在管理式医疗保障模式下，保险公司是经办方，通过与参保者签订协议的方式来决定不同的病人要使用不同的医疗费用支付方式。例如在对签约医生的待遇支付方面就采用按人头付费的方式来激励医生提高其看病效率和数量。另外，通过对病人的费用支付提取一定比例的方式来约束医生对医疗资源的节约。医疗费用留有结余则给医生提成的就多，反之亦然。在新农合推广的村、乡级卫生服务提供者可以考虑实施按人头付费和按比例付费并存的方式来提高基层医疗卫生服务的可及性和医生的看病积极性。对住院者采取预付费来约束过度医疗也是好方法。
2.建立农村社区医疗服务体系。新农合定点医疗机构最底层次一般是限定在乡镇卫生所。村级的卫生诊所逐渐减少，能够纳入到新农合范围的更少。在美国管理式医疗保障模式下，全科医生“守门人”制度值得借鉴。参合病人没有自己固定的医生，新农合定点医院又没有制定农民的健康档案，这样就会造成病人盲目寻医，重复就医现象发生。农村医疗服务可以向美国那样逐步引入双向转诊制度，建议一个从一般疾病到专科疾病;从门诊到住院，从村级卫生站到乡镇卫生所再到县市级医院的双向转诊制度。发展农村社区医疗卫生服务体系，从治疗扩大到预防和康复，加快县、想、存、医疗卫生组织建设，形成体系。完善的转诊制度可以节约病人多额看病时间，节约卫生资源，从而降低农村的医疗卫生费用。
3.转变新农合办医理念。在美国的管理式医疗保障实施之后，美国的医疗费用膨胀得到一定的控制。保险公司作为盈利性的商业组织机构，在竞争的市场中总会最大限度的节约成本。健康保险公司在对参保者除了限制其寻医用药的选择权外，还会通过定期检查或安排体检的方式来构建参保者的预防保健体系。这样病人患病先防后治在住院的过程符合正常的医疗康复程序。而我国新农合以大病统筹为主，住院报销比例高于门诊的做法肯定会诱发道德风险和过度医疗，从而造成医疗资源的浪费。在实施过程中，可以考虑把病人的健康体检列入新农合的报销范围。
4.强化对新农合制度的监管职能。在美国的管理式医疗保障制度下，医疗保险机构是医疗体系中的第三方购买者，他在控制医疗费用支出，节约医疗服务成本方面作用巨大。新农合制度中没有第三方组织的介入。新农合政策的制定和和执行者是政府一身，医疗机构也都是政府限定好的定点医院。病人没有话语权，这就要求医疗保险经办机构要加强与各种医疗机构的合作，探求低成本、高效率的医疗服务。根据各个医疗机构的服务特征进行不同的支付和管理方式，建立专科医生之间的相互评审机制，制定医生雇佣合同制，给予病人和医疗机构评审和监督的权利。
参考文献：
[1] Enthoven，Alain C.Theory and Practice of Managed Competitionin Health Care Financing.Amsterdan：ElsevierScience Publishers
B.V，1988.
医疗保障管理制度篇2
摘要：建立城镇居民医疗保障体系是实现全民医保、构建和谐社会的重要举措。文章以构建城镇居民医疗保障体系的背景为切入点，对当前试点地区运行过程中存在的问题进行了深入的剖析，在此基础上提出了新时期健全完善我国城镇居民医疗保障体系的选择路径。
关键词：城镇居民；医疗保障；构建；路径
一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析
“看病难，看病贵”是当今最受关注，也是最棘手、最难以解决的社会问题之一，牵涉多个领域，构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭，但一致的观点认为，医疗保障体系是解决此问题的关键所在，形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。
经过长期的探索，我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人，其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立，在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进，新型农村合作医疗也取得了显著的成绩，制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底，全国开展新农合的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53%，参加合作医疗人口7.3亿，占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元，累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，避免了“小病扛，大病拖”现象的发生，对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。
从总体来讲，随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高，城镇职工医疗保险制度已经日臻完善，新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等，广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下，2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底，我国共有城镇人口5.94亿，占全国总人口的44.9%，其中就业人口2.94亿，非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人（其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人），占全体城镇人口的37%，比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步，但我们也清楚地看到，许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此，构建健全完善的城镇居民医疗保障体系，在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展，就成了当前的应势之需，也是迫切需要解决的一个现实问题。
二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题
城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。
1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强
作为一项惠民工程，许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度，但由于宣传力度不够，许多试点地区并没有实现全覆盖，一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看，许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线不了解，对医疗费分段计算补助也不熟悉，尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。
2.统筹层次低，保障水平有待进一步提高
在局部试点地区，城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主，最高报销上限也有待进一步提高。今后，各试点地区应随着经济的发展，加大政府对城镇居民医保的财政投入力度，在化解住院和门诊大病风险的同时，要逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。
3.监督管理机制要进一步健全
从试点地区的情况来看，城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面，个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况，导致部分群众获得的补偿金额降低，也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人，诱导病人过度消费医疗资源，造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严，个别患者冒名顶替套取资金，严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统，还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制［1］。
4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善
城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来，各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步，但也应该看到，这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词；就医环境需要改善，尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱，亟待加强。
当然，这些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一个循序渐进的过程。今后，要加进一步努力打造健全的服务体系，为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。
三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择
被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过：病人因没钱而拒绝医疗，这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医，享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任，也是社会和谐的必然要求。总体来看，我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩，但也应该认识到，这是一项任重而道远的工作，是一项复杂系统的工程，需要我们以民为本，因地制宜，多方努力，在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。
1.加快城镇居民医疗保障立法工作，为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架
近年来，尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视，但毕竟还处于试点阶段，许多措施和制度还不够健全和完善，城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度，没有健全的社会保障法律体系，就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为，我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》，并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法，规定城镇居民医疗保障制度的法定地位，并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中，明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。
2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系
作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分，城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力，做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。
（1）形成合理的筹集机制
首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中，一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度，提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性；另一方面，要建立健全稳定的配套资金保障体制，将各级配套补助资金固定下来，为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时，中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度，以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时，应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道，积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实城镇居民医疗保障基金。
（2）健全管理体制
应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络，构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系，以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面，受经济条件限制，我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式，整合基本医疗保障管理资源，借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区，应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构，同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面，要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全［2］。
（3）规范运行机制
首先要合理确定参保范围，明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以应因地制宜，确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确定科学合理的医疗费用支付方式，以确保支付待遇与缴费水平相适应，做到合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次，要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价，以便为制度的进一步实施指明方向。
3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系
城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络［3］。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用，依托社区平台，建立医保机构同用人单位和个人的联系制度，为广大居民提供快速便捷的服务；要加快社区医疗体制的创新，形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络［4］。通过发展社区卫生服务体系，进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平。
4.强化医疗服务管理，加快医药卫生体制改革
城镇居民医疗保障要想健康发展，在进一步完善医疗保险政策的同时，还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益，更关系到今后我国卫生事业的长远发展，它们相辅相成，互相促进，缺一不可。在医疗服务市场上，要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”，增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力，提高其选择的主动性；通过建立医药专营制度，逐步实行医、药经营分离，减少药品流通环节；实行医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，合理控制医药费用水平。
5.建立城镇居民医疗救助制度，加强卫生扶贫工作
城镇居民医疗救助制度是城镇居民医疗保障体系的重要组成部分。在实践当中，要把对城镇特别困难人员的医疗救助作为促进城镇居民卫生保健工作的重点内容之一，把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来。在资金的管理和使用上，要建立专项城镇居民医疗救助基金，交由当地民政部门统一管理和使用，也可以通过成立基金会，由专门机构负责进行运营。通过此项基金，对符合医疗救助的对象进行适当救助，以使比较困难的城镇居民获得基本的医疗保障。在救助方式上，可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。同时，要根据医疗救助对象的不同，采取不同的救助管理办法［5］。总之，要把医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来，防止城镇困难居民群体因病返困、因病致穷，避免引发社会不稳定的因素，促进社会的和谐、健康发展。
[参考文献]
[1]王振平.我国城镇居民基本医疗保险制度初探[J].中国卫生事业管理，2007（10）：p677~678.
[2]许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报，2007(1):p35.
[3]郑秉文.社会保障体制改革攻坚[M].北京:中国水利水电出版社，2005.p79.
[4]张琪.中国医疗卫生体制改革的几个问题探讨[J].人口与经济,2007(2):p77~80.
医疗保障管理制度篇3
关键词: 城镇居民;医疗保障;构建;路径
一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析
“看病难,看病贵”是当今最受关注,也是最棘手、最难以解决的社会问题之一,牵涉多个领域,构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭,但一致的观点认为,医疗保障体系是解决此问题的关键所在,形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。
经过长期的探索,我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底,全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人,其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立,在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进,新型农村合作医疗也取得了显着的成绩,制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底,全国开展新农合的县(市、区)达到2448个,占全国总县(市、区)的85.53%,参加合作医疗人口7.3亿,占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元,累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题,避免了“小病扛,大病拖”现象的发生,对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。
从总体来讲,随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高,城镇职工医疗保险制度已经日臻完善,新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到,包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等,广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下,2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号),就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底,我国共有城镇人口5.94亿,占全国总人口的44.9%,其中就业人口2.94亿,非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人(其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人),占全体城镇人口的37%,比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步,但我们也清楚地看到,许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此,构建健全完善的城镇居民医疗保障体系,在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展,就成了当前的应势之需,也是迫切需要解决的一个现实问题。
二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题
城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题,在实现全民医保方面迈出了坚实的一步,受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到,城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期,难免会存在一些问题,需要我们在实践当中不断加以完善。
1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强
作为一项惠民工程,许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度,但由于宣传力度不够,许多试点地区并没有实现全覆盖,一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看,许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高,对设立的起付线不了解,对医疗费分段计算补助也不熟悉,尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度,把工作做实、做细,使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上,积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。
2.统筹层次低,保障水平有待进一步提高
在局部试点地区,城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低,不仅不利于进一步分散风险,也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看,由于我国当前生产力整体上还不够发达,且经济发展呈现出很大的不平衡性,所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主,最高报销上限也有待进一步提高。今后,各试点地区应随着经济的发展,加大政府对城镇居民医保的财政投入力度,在化解住院和门诊大病风险的同时,要逐步试行门诊医疗费用统筹,探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。
3.监督管理机制要进一步健全
从试点地区的情况来看,城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面,个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况,导致部分群众获得的补偿金额降低,也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人,诱导病人过度消费医疗资源,造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严,个别患者冒名顶替套取资金,严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面,也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统,还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制[1]。
4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善
城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来,各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步,但也应该看到,这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词;就医环境需要改善,尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱,亟待加强。
当然,这些措施的完善,不可能一蹴而就,要有一个循序渐进的过程。今后,要加进一步努力打造健全的服务体系,为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。
三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择
被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过:病人因没钱而拒绝医疗,这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医,享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任,也是社会和谐的必然要求。总体来看,我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩,但也应该认识到,这是一项任重而道远的工作,是一项复杂系统的工程,需要我们以民为本,因地制宜,多方努力,在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。 1.加快城镇居民医疗保障立法工作,为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架
近年来,尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视,但毕竟还处于试点阶段,许多措施和制度还不够健全和完善,城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度,没有健全的社会保障法律体系,就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为,我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》,并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法,规定城镇居民医疗保障制度的法定地位,并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中,明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。
2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系
作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分,城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力,做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。
(1)形成合理的筹集机制
首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则,在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中,一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度,提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性;另一方面,要建立健全稳定的配套资金保障体制,将各级配套补助资金固定下来,为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时,中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度,以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时,应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道,积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助,不断充实城镇居民医疗保障基金。
(2)健全管理体制
应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络,构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系,以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面,受经济条件限制,我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式,整合基本医疗保障管理资源,借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区,应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构,同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面,要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理,单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定,严格执行财务制度,加强对基本医疗保险基金的管理和监督,探索建立健全基金的风险防范和调剂机制,确保基金安全[2]。
(3)规范运行机制
首先要合理确定参保范围,明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面,由于我国当前生产力整体上还不够发达,且经济发展呈现出很大的不平衡性,所以应因地制宜,确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则,确定科学合理的医疗费用支付方式,以确保支付待遇与缴费水平相适应,做到合理控制医疗费用,提高资金使用效率,保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次,要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标,对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价,以便为制度的进一步实施指明方向。
3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系
城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则,建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络[3]。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用,依托社区平台,建立医保机构同用人单位和个人的联系制度,为广大居民提供快速便捷的服务;要加快社区医疗体制的创新,形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络[4]。通过发展社区卫生服务体系,进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局,提高效率,降低成本,以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求,提高人民健康水平。
4.强化医疗服务管理,加快医药卫生体制改革
城镇居民医疗保障要想健康发展,在进一步完善医疗保险政策的同时,还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益,更关系到今后我国卫生事业的长远发展,它们相辅相成,互相促进,缺一不可。在医疗服务市场上,要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”,增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力,提高其选择的主动性;通过建立医药专营制度,逐步实行医、药经营分离,减少药品流通环节;实行医药分开核算、分别管理的制度,打破医药不分的垄断体制,合理控制医药费用水平。
5.建立城镇居民医疗救助制度,加强卫生扶贫工作
城镇居民医疗救助制度是城镇居民医疗保障体系的重要组成部分。在实践当中,要把对城镇特别困难人员的医疗救助作为促进城镇居民卫生保健工作的重点内容之一,把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来。在资金的管理和使用上,要建立专项城镇居民医疗救助基金,交由当地民政部门统一管理和使用,也可以通过成立基金会,由专门机构负责进行运营。通过此项基金,对符合医疗救助的对象进行适当救助,以使比较困难的城镇居民获得基本的医疗保障。在救助方式上,可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。同时,要根据医疗救助对象的不同,采取不同的救助管理办法[5]。总之,要把医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来,防止城镇困难居民群体因病返困、因病致穷,避免引发社会不稳定的因素,促进社会的和谐、健康发展。
[参考文献]
[1] 王振平.我国城镇居民基本医疗保险制度初探[J].中国卫生事业管理,2007(10):p677~678.
[2] 许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报,2007(1):p35.
[3] 郑秉文.社会保障体制改革攻坚[M].北京:中国水利水电出版社,2005.p79.
[4] 张琪.中国医疗卫生体制改革的几个问题探讨[J].人口与经济,2007(2):p77~80.
医疗保障管理制度篇4
关键词：城镇居民；医疗保障；构建；路径
Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.
Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route
一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析
“看病难，看病贵”是当今最受关注，也是最棘手、最难以解决的社会问题之一，牵涉多个领域，构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭，但一致的观点认为，医疗保障体系是解决此问题的关键所在，形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。
经过长期的探索，我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人，其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立，在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进，新型农村合作医疗也取得了显著的成绩，制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底，全国开展新农合的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53%，参加合作医疗人口7.3亿，占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元，累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，避免了“小病扛，大病拖”现象的发生，对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。
从总体来讲，随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高，城镇职工医疗保险制度已经日臻完善，新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等，广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下，2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底，我国共有城镇人口5.94亿，占全国总人口的44.9%，其中就业人口2.94亿，非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人（其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人），占全体城镇人口的37%，比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步，但我们也清楚地看到，许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此，构建健全完善的城镇居民医疗保障体系，在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展，就成了当前的应势之需，也是迫切需要解决的一个现实问题。
二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题
城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。
1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强
作为一项惠民工程，许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度，但由于宣传力度不够，许多试点地区并没有实现全覆盖，一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看，许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线不了解，对医疗费分段计算补助也不熟悉，尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。
2.统筹层次低，保障水平有待进一步提高
在局部试点地区，城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主，最高报销上限也有待进一步提高。今后，各试点地区应随着经济的发展，加大政府对城镇居民医保的财政投入力度，在化解住院和门诊大病风险的同时，要逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。
3.监督管理机制要进一步健全
从试点地区的情况来看，城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面，个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况，导致部分群众获得的补偿金额降低，也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人，诱导病人过度消费医疗资源，造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严，个别患者冒名顶替套取资金，严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统，还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制［1］。
4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善
城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来，各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步，但也应该看到，这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词；就医环境需要改善，尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱，亟待加强。
当然，这些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一个循序渐进的过程。今后，要加进一步努力打造健全的服务体系，为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。
三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择
被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过：病人因没钱而拒绝医疗，这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医，享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任，也是社会和谐的必然要求。总体来看，我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩，但也应该认识到，这是一项任重而道远的工作，是一项复杂系统的工程，需要我们以民为本，因地制宜，多方努力，在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。1.加快城镇居民医疗保障立法工作，为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架
近年来，尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视，但毕竟还处于试点阶段，许多措施和制度还不够健全和完善，城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度，没有健全的社会保障法律体系，就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为，我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》，并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法，规定城镇居民医疗保障制度的法定地位，并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中，明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。
2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系
作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分，城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力，做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。
（1）形成合理的筹集机制
首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中，一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度，提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性；另一方面，要建立健全稳定的配套资金保障体制，将各级配套补助资金固定下来，为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时，中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度，以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时，应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道，积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实城镇居民医疗保障基金。
（2）健全管理体制
应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络，构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系，以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面，受经济条件限制，我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式，整合基本医疗保障管理资源，借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区，应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构，同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面，要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全［2］。
（3）规范运行机制
首先要合理确定参保范围，明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以应因地制宜，确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确定科学合理的医疗费用支付方式，以确保支付待遇与缴费水平相适应，做到合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次，要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价，以便为制度的进一步实施指明方向。
3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系
城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络［3］。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用，依托社区平台，建立医保机构同用人单位和个人的联系制度，为广大居民提供快速便捷的服务；要加快社区医疗体制的创新，形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络［4］。通过发展社区卫生服务体系，进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平。
4.强化医疗服务管理，加快医药卫生体制改革
城镇居民医疗保障要想健康发展，在进一步完善医疗保险政策的同时，还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益，更关系到今后我国卫生事业的长远发展，它们相辅相成，互相促进，缺一不可。在医疗服务市场上，要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”，增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力，提高其选择的主动性；通过建立医药专营制度，逐步实行医、药经营分离，减少药品流通环节；实行医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，合理控制医药费用水平。
5.建立城镇居民医疗救助制度，加强卫生扶贫工作
城镇居民医疗救助制度是城镇居民医疗保障体系的重要组成部分。在实践当中，要把对城镇特别困难人员的医疗救助作为促进城镇居民卫生保健工作的重点内容之一，把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来。在资金的管理和使用上，要建立专项城镇居民医疗救助基金，交由当地民政部门统一管理和使用，也可以通过成立基金会，由专门机构负责进行运营。通过此项基金，对符合医疗救助的对象进行适当救助，以使比较困难的城镇居民获得基本的医疗保障。在救助方式上，可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。同时，要根据医疗救助对象的不同，采取不同的救助管理办法［5］。总之，要把医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来，防止城镇困难居民群体因病返困、因病致穷，避免引发社会不稳定的因素，促进社会的和谐、健康发展。
[参考文献]
[1]王振平.我国城镇居民基本医疗保险制度初探[J].中国卫生事业管理，2007（10）：p677~678.
[2]许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报，2007(1):p35.
[3]郑秉文.社会保障体制改革攻坚[M].北京:中国水利水电出版社，2005.p79.
[4]张琪.中国医疗卫生体制改革的几个问题探讨[J].人口与经济,2007(2):p77~80.
医疗保障管理制度篇5
医疗保险应用型人才是指掌握医学、管理学、金融保险学等基础理论，具备一定的计算机与财务知识，熟悉医疗保障领域的基本理论、法规与政策，能够运用医疗保险专业技能和方法，创新医疗保障制度设计与运营管理的应用型人才。医疗保险应用型人才的职业岗位与医疗保障制度模式紧密相关，由职业岗位要求所决定的人才内涵也将随着医疗保障制度的变迁而不断演变。总体来说，医疗保障制度产生与发展的过程，是一个从理念、制度构思到制度设计再到制度实施的过程，是发现医疗保障规律、创新医疗保障知识、转化为医疗保障实践的过程。按照医疗保险人才在这个过程中所发挥作用的性质不同可以划分为理论型和应用型两大类人才。理论型医疗保险人才富有创新能力和研究兴趣，主要承担发现医疗保障规律、创新医疗保障知识的重任;应用型医疗保险人才把发现的规律、创造的知识变成可以实施或接近实施的制度形态，主要承担医疗保障制度设计、制度运营管理与操作的任务。同时，依据应用型人才运用的知识和能力所包含的创新程度、所解决问题的复杂程度，还可以将医疗保险应用型人才进一步细分为专家型、管理型和实务型等不同层次的人才类型。专家型人才主要依靠所学专业基本理论、专门知识和基本技能，将医疗保障原理及知识转化为制度方案与政策设计；管理型人才主要从事医疗保障产品开发、运营决策与管理等活动，将医疗保障制度与政策转化为具有某种保障功能的产品并制订相应的运行规则;实务型人才则熟悉医疗保障运行规则与业务流程，依靠熟练实务技能来实现医疗保障产品的各项具体功能。基于医疗保险人才内涵以及对不同类型的应用型人才职能的基本认知，可以归结出医疗保险不同层次应用型人才应具备的知识能力要素。
二、新医改对医疗保险应用型人才培养的新要求
新医改就我国医疗保障改革目标、体系框架、制度运营、监督管理以及信息技术平台建设等方面提出了指导性改革要求，从而对医疗保险人才培养，特别是应用型人才培养提出了新要求。
1.强调理论联系实践，突出知识的应用性。
新医改要求做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接，改进异地就医结算服务，其目的是提高医疗保障制度的弹性，更大范围地覆盖不同群体特征的民众，方便民众就医，体现医疗保障制度在缓解“看病贵、看病难”等方面发挥的功能和作用。因此，医疗保险从业人员必须理论联系实践，准确把握现行医疗保障制度特征，发现医疗保险制度衔接和异地就医服务与管理过程中存在的各种问题与障碍，运用管理学和医疗保险专业理论、知识和技能，创新医疗保障制度和政策设计，改进管理方案和运营规则，构建高效的医疗保障信息平台，有效化解制度衔接问题，消除各种就医结算障碍。
2.融合不同学科知识，集成多种专业技能。
新医改要求强化对医疗服务行为的监控，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。这就要求医疗保险从业人员必须熟悉医疗卫生政策法规、疾病分类与病案管理、药品目录与处方管理、健康风险管理、医疗保险的核保与理赔、医疗保险基金管理、医疗卫生财务会计等业务内容。医疗保险从业人员必须掌握不同学科的知识与专门技能，能够将医学、管理学、经济学、理学、法学等学科知识相融合，把保险技能、医学技能、风险管理技能系统集成，善于运用医疗保障信息系统开展工作，对医疗服务实施有效监控，提高医疗保险基金的使用效率。
3.不断学习，勇于创新。
新医改要求发挥市场力量，创新医疗保障的经办管理模式，发展以商业保险及多种形式的补充保险。医疗保障经办管理模式的不断创新必将对医疗保险职业岗位的内涵和外延产生影响，也对从业人员的知识、技能和素质提出新的要求。作为医疗保险应用型人才，只有不断学习新知识、新技能，才能具备与医疗保障的实践要求相适应的知识、能力和素质结构。只有通过不断学习并在实践中不断应用和验证，才能将不同学科知识不断融合，技能不断集成，具备适应岗位变动的能力。我国医疗保障改革碰到的许多新问题可能是前所未有的，其复杂程度之高，很难从教科书上或国外经验直接获得答案，需要医疗保险从业人员在实践中发现问题，查阅资料，探索规律，总结经验，从中找出解决问题的方法。医疗保险从业人员需要具备自主学习能力和开拓创新精神，在医疗保障制度设计、政策法规、运营管理、技术工具等方面善于学习、善于借鉴、善于总结、不断创新、大胆实践。
4.增强社会责任意识，凝聚团队协作精神。
医疗保障制度的改革是新医改核心内容之一，是关系民生的重大改革。医疗保险应用型人才不仅要有较高的专业素养，还要有高度的社会责任意识才能保证改革沿着正确方向推进，使医疗保障制度惠及广大的参保人群，改善人民群众的健康状况。同时，医疗保障制度是一项业务范围广、利益关系复杂的疾病风险保障制度，涉及制度设计、政策规划、管理决策、组织实施和评估评价等工作，这些工作单凭一己之力是无法完成的，需要大量不同层次的医疗保险从业人员通过合理分工、明确功能、精心组织、有序协作向民众提供广覆盖、分层级、多样化、高效率的医疗保障服务。因此，医疗保险应用型人才高度的社会责任意识和团队协作精神是确保医疗保障制度改革取得成功的必要条件。
三、新医改背景下完善医疗保险应用型人才培养的措施
1.制定基于医疗保险应用型人才内涵的培养方案。
高校应用型人才培养方案的制定需要依据高等教育改革纲要，结合办学理念、办学资源与办学定位，围绕社会对人才的需求特征和学生全面发展的具体需要，明确人才培养目标，构建“按社会需求设专业，按就业要求设课程，结合课程与学生特点灵活施教”的人才培养体系，形成科学合理、切实可行的人才培养方案。具体来说，医疗保险应用型人才培养方案需要回应医疗保障改革的基本要求，既要加强基础理论课程教学，也要重视以实际应用能力培养为核心的实践教学，使学生具备较扎实的理论基础和良好的学习能力和动手能力，适应新医改对医疗保障改革的新要求，避免出现“功底浅薄，后劲不足”的现象。同时，鉴于当前大多数高校医疗保险专业归类于管理学科，习惯于依据管理学专业特点制定培养方案，一定程度上忽视了医疗保险专业的交叉学科和跨学科特点。因此，在制定培养方案时，有必要适当淡化专业的学科特点。高校应在牢牢把握医疗保险应用型人才内涵的基础上，从职业岗位所需的知识能力要素结构来设置培养目标、培养规格以及相应的教学内容，突出针对性和应用性。
2.优化医疗保险专业课程体系设置。
课程体系是实现培养目标和培养规格的基本载体。医疗保险专业课程体系应包括通识基础课程、大类学科基础课程、专业核心课程和专业方向和跨学科选修课程。其中通识基础课程要充分考虑学生未来发展需要，培养学生具备基本的知识结构、技能和素质。同时也可以考虑开设通识课程选修课，进一步拓展学生的基本素质;大类学科基础课程则着重为学生打造较为扎实的医学、经济学、管理学、金融保险学等学科的基础理论知识和基本技能;专业核心课程要保持相对稳定，一般保留7门课程，以交叉学科课程为主(如医疗保险学、保险精算学、保险统计学、医院管理学、卫生经济学、社会医学与卫生事业管理等课程)，反映专业的交叉性学科特征。教学内容强调理论性和实务性相结合，突出多学科知识的融合性和应用性，体现医疗保险职业岗位对知识、能力和素质的基本要求;专业方向和跨学科选修课程可以根据学生的个性和兴趣，实施多元化的课程设置以供学生自主选择，达到扩充学生的理论知识视野和培养职业素养的目的，使学生更加明确医疗保险职业与岗位对知识、能力和素质的具体要求，为将来选择就业，从事职业活动作好准备。
3.培养学生社会责任意识、综合实践能力和创新能力。
实践教学是巩固理论知识、培养学习兴趣、培育职业精神、拓展实践能力和创新能力的重要手段和基本途径。医疗保险应用型人才培养的关键环节在于实践教学，在制定培养方案时需要专门设置实践教学内容，构建与理论课程体系相配套、相衔接的实践教学体系，在实践教学的过程中培养和提高学生的动手能力和创新能力。实践教学体系由实验课、实训课、学科竞赛、学生科研、毕业实习(论文设计)等多个环节构成，包括专业核心课程和专业方向课程开设的实验课;涵盖基础医学、临床医学、保险经营、医疗保险、社保管理、卫生监管、医院管理与病案管理等课程内容的实训课或短期实训;以专题演讲、程序设计、数学建模、市场营销等形式组成的学科竞赛内容以及由“三下乡”、“挑战杯”、大学生科研活动以及毕业实习与毕业论文指导等形式构成的社会实践与专业综合实践活动。经过这些实践教学活动，培养学生的社会责任意识、团队精神、职业技能，达到“巩固知识、训练技能、激活创新、服务社会”的目的。
4.提升学生自主学习能力与问题分析解决能力。
当前医疗保险应用型人才培养中常采用传统的、以讲授教学法占据主导的单一教学模式。在这种“填鸭式”的教学模式中，教师传授给学生的是一些脱离实践的知识而非能力，忽视学生的主体性认知，原本应该体现师生共同参与、师生互动、教学相长的教学场景难以出现，学生的应用、发散、创新、逆向等思维无法在学习的过程中得到体验和展示。因此，有必要创新教学模式，在教学方法的选用上应由强调知识本位的教学方法向能力本位的教学方法转变。通过采取研讨教学法、现场教学法(课堂与课外、校内与校外、专业与社会相融合)、案例教学法、项目教学法等多样化的教学方法，有效展现多种教学手段，提升教学效果。研讨教学与现场教学法可以使教师与学生在教学现场(包括课堂、商业保险机构、社会医疗保险机构、医疗卫生机构等现场)相互交流探讨，有利于教师即时指导学生自主学习，激活学生分析问题、解决问题的能力，训练思维模式与技巧。而在采取案例教学或项目教学法时，引入医疗保险领域的相关案例或项目进行分析讨论，便于教师在教学过程中将教学内容与实践要求相结合，培养学生在具体情景中的主动学习能力、思维分析能力与解决问题能力，也有助于培养学生独立或合作完成项目规划、设计、执行与评估的综合实践能力和团队协作能力。
医疗保障管理制度篇6
[关键词]农民工；医疗保障对接；制度完善
农民工为中国经济的发展做出了巨大贡献，但城乡二元经济社会结构使其在劳动就业和社会保障中处于明显弱势地位，他们不仅就业不稳定、劳动强度大而且收入水平低、社会保障落后。随着大量农民工涌入城市，农民工“看病难、看病贵”问题更加突出，城乡医疗保障制度的对接问题也成为当前中国社会保障的发展所需迫切解决的问题之一。
一、农民工市民化进程中医疗保障对接的主要问题
1.农民工医疗保障对接的制度立法层次过低
2.农民工医疗保险关系转移时的接收程序混乱
首先，由于我国采用的是以户籍为分类标准的二元医疗保障体系，城镇居民与农村居民分别实行城镇居民（或职工）医疗保险和新型农村合作医疗。一方面，农民工务工地点虽然在城镇，但是受户籍限制，无法享受城镇市民的各种医疗保障的待遇，另一方面，新型农村医疗合作要求参保者回原户籍地接受治疗才能报销。这种二元体系导致农民工要么掏路费赶回老家看病，要么自掏医药费就近治疗，无论作何选择，都无疑加重农民工的经济负担。因此，大量的农民工不愿参加新农合。但是，用工单位为追逐利益最大化，不愿为农民工缴纳城镇职工医保的保费，加上农民工认识到自己就业不稳定，常在城市与农村流动，即使办理城镇职工医保，也会因为保险账户不能跟着自己一起转移而放弃参加城镇职工医保。
其次，我国各区域的经济发展程度、生活水平、人口结构等存在很大差异，各地方政府制定的农民工医疗保障政策在参保方式、缴费比例、账户管理、费用支付等方面也各有不同4。而农民工的就业具有形式多样、时间不确定、收入不稳定、流动频繁性等特征，同时各地政策的互不协调也在一定程度上加剧了农民工医疗保险关系转移时接收程序的混乱。
3.农民工医疗保障对接中各方责任不明确
其次，政府在农民工医疗保障对接中的主导责任不明确。从法理学的角度而言，一切法律责任的前提是一定的法律义务的存在5。由于医疗保障是社会公共服务，对稳定社会发展、促进社会公平有着至关重要的作用，因此，政府应当发挥其在农民工医疗保障对接制度中积极作用。从某种程度上而言，政府的参与和支持是建立农民工医疗保障对接制度的根本和前提，国家理所应当承担起农民工医疗保障对接的主要责任。然而， 在目前的农民工市民化进程中的医疗保障对接制度中，政府并没有真正实现其主导作用的发挥，不仅政策上支持不够、资金投入上不足，而且信息公开不充分，缺乏对农民工医疗保障对接制度的有效监督。 最后，用工单位为实现自身利益最大化而不惜牺牲农民工利益，想尽办法逃避为农民工投保医疗保险的责任。为职工办理医疗保险是用人单位的法定义务。我国劳动法等规范性法律文件都明文规定，城镇用人单位包括国有企业单位、国有事业单位、外商投资企业、城镇私营企业、城镇集体企业以及其他城镇企业，用人单位应该为与之订立劳动关系、签订劳动合同的劳动者办理基本医疗保险。在各个省市地方也有相应的规定，例如北京市出台的《北京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法》中明确规定，作为劳动力市场的强方用人企业在与外来务工的弱方农民工订立劳动合同时，应当为其办理基本医疗保险。但是，仍有不少的用人单位尤其是私营性质的个体企业，利用自己在劳动力市场的主动优势，拒绝为农民工投保医疗保险。
二、提升农民工医疗保障对接的制度立法层次
1.国家出台农民工医疗保障对接制度的基本法律法规
为了切实保障农民工的基本权益，国家应在制度设计上把农民工医疗保障纳人社会医疗保障体系之中，通过立法规定农民工医疗保障对接制度的基本原则和具体制度。包括医疗保障对接的内容、范围、程序和适用对象、医疗保险的类型、医疗保险费的筹资途径、个人医疗保险帐户的转移、医疗保障对接的监督、医疗保障对接的服务以及政府、单位和个人的在医疗保障对接过程中的承担的法律责任等，为农民工参加各类医疗保险提供强有力的法律依据和法律保障。国家可以通过出台基本法律法规，例如制定《医疗保险法》、《医疗保险关系转移接续法》《农民工医疗保障法》等一系列基本法律，在立法层面实现利益的统一分配和制度的相互协调，克服不同利益主体之间的冲突，提高农民工医疗保障对接的制度立法层次，在法律上弥补农民工医疗保障的真空地带，切实保障农民工合法权益，从而逐步实现城乡医疗保障制度的统筹发展。
2.地方制定农民工医疗保障对接制度的详细实施办法
在没有医疗保障对接制度的基本法律规定的前提下，省、自治区、直辖市的人大以及政府也可以根据地区经济发展水平以及农民工经济承受能力，对农民工的医疗保障对接制度先行制定具体的试行办法。主要内容包括：规定城乡统筹、全民覆盖、自愿选择、相互协调、属地管理等基本原则；规定包括城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等医疗保险类型；规定各级劳动保障行政部门主管本辖区的基本医疗保障工作的职责；规定符合参保条件的用人单位和个人在一定期限内到社保经办机构办理参保手续；规定城镇居民基本医疗保险缴费办法及医保账户管理和流动；规定新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的对接政策和程序；规定缴费年限、统筹基金承担以及责任追究等。
3.健全农民工医疗保障对接的监督机制
农民工医疗保障对接制度对于实现医疗服务体系正常运行和满足农民工基本健康需求具有十分重要的作用。然而这项制度本身十分复杂，牵涉多方利益主体。当然，凡涉及权力、公共财产的管理与运用，必须有监督机制的存在，否则容易滋生腐败现象，因此必须对农民工医疗保障对接制度的运行进行严格的监督使其在阳光下发展。尽管农民工医疗保障对接的监督内容复杂，监督手段也多种多样，但在各种监督手段中，我觉得健全农民工医疗保障对接的监督机制的重心应放在发展参保农民工的监督，让农民工自己对保险管理机构、医疗机构实施监督6。因此，政府及其相关管理机构应该把农民工医疗保障对接的实施情况和管理事务及时公布于众，以便于农民工参与监督，实现农民工参保知情权和信息权的保护。目前，很多地方都建立了统筹城乡医疗保障的网站，但由于我国广大农村地区网络覆盖率还很低，农民工上网率也低，而且农民工文化水平低，对网络接触少，所以网络监督的方式目前并不适合大部分农民工参与监督医疗保障对接的实际情况。因此，为了加强对管理机构的监督，我们应采取适合当前我国农民工的方式。如事务公开栏、举报电话、投诉接待站等农民工较为熟悉和信赖的方式，管理机构、定点医疗机构应通过这些方式将工作情况公开化，定期报告医疗保障运行中各项事务的具体情况，以方便农民工对他们的监督。当然，除健全参保农民工的直接监督外，还要发挥其他监督机构的积极作用。例如，人大作为最高层次的监督机关，应积极组织成立合作医疗监督委员会，并保证其成员中有相当比例的农民工代表；审计部门应该把农民工医疗保障基金列入省级专项审计的范围。
三、细化农民工医疗保障对接的内容和程序
1.规定农民工市民化进程中医疗保障对接的具体内容
第一，要增加政府对农民工医疗保障的政策支持与资金投入。根据《社会保险法》的规定，绝大多数农民工都应当参加城镇职工医疗保险，然而在三类基本医疗保险中，城镇职工医疗保险的缴费比例和缴费基数是最高的。目前，我国农民工工资收入微薄，而农民工的工作单位多是在劳动密集型企业，这类企业的利润与用工成本紧密联系，如果企业的用工成本太高，企业提供的就业机会自然就会减少，最终损害的也是农民工的切身利益。社会保障作为公共服务产品，必须保证政府对农民工医疗保障的政策支持与资金投入，从而减轻农民工和用人单位的医疗保险缴费压力7。
第二，逐步提高统筹层次，最终实现城乡统筹。根据我国的经济发展水平，逐步提高处于弱势低位的农民工群体的医疗保障水平，最终实现农民工缴费比例较低，但依然享受与城镇居民基本相同的社会医疗保险待遇，从而实现社会的实质公平。《社会保险法》的立法宗旨在于实现人权至上，维护公民基本人权，逐步实现全社会的实质公平，禁止公民因身份、职业、地区的不同而导致社会保障待遇差距悬殊，但现实中尚未建立起体现资源共享的机制8，农民工的社会保障水平明显落后，为实现农民工权益保障，彻底消除城乡二元化社会保障体制带来的巨大差距，应该逐步提高统筹层次，最终实现城乡统筹。同时缩小医疗保障待遇也有利于缩小贫富的两极分化，是构建社会主义和谐社会的要求。
第三，加强农民工定点医疗服务机构的建设。农民工作为一个低收入群体，最在意的莫过于医疗费用的高低，医疗费用过高与农民工工资水平过低的矛盾直接影响到农民工的参保比例。为解决这一问题，深圳市根据《社会保险法》第三十一条的内容9，规定政府加大对农民工定点医疗机构的监督管理以及资金投入，并为农民工医疗保险购买医疗服务，并。通过逐步建立与农民工利益相关的定点医疗服务机构，有效控制了医疗费用，引导了基金的流向，也减轻了用人单位和个人的缴费压力。 第四，健全新型农村合作医疗的异地就医机制。目前，新型农村合作医疗普遍属于原籍统筹，因此参保农民要回到原户籍地才能报销，这对于那些常年在外的农民工来说，显然极其麻烦，所以健全新型农村合作医疗的异地就医机制也是势在必行。然而，就医的医疗价格可能与原户籍所在地医院的医疗价格不同，这种情况下，达到统一报销标准实属困难，这很大程度上缩小了可供选择的定点医院的范围。因而构建异地就医结算机制也是迫在眉睫需要解决的问题。做得比较好的地区有深圳等外来务工人员城市，例如，2014年深圳市出台《深圳市社会医疗保险办法》规定了农民工与深圳户籍职工享受同等条件的医保等。目前大部分城市都通过推广参保人员就医“一卡通”，允许参保者在统筹区域内自由选择就医机构。
2.明确农民工医疗保险关系转移时的接收程序
实践中，由于各地经济发展水平呈现各异，具体政策和细化制度呈现很大区别，加上配套措施的不完善，致使农民工医疗保险转移接续水平依然处于滞后状态，特别是在不同统筹区域之间的转移手续尤为繁杂。因此，在解决城镇居民医保与新农合的医保关系转移的同时，还要解决跨统筹区域流动时的手续问题。具体说来，将农民工现行的大病医疗保险转续为城镇职工医疗保险时，可考虑将其之前连续投保的时间折算为城镇医疗保险的缴费年限；同时针对农民工就业不稳定、经常流动的特点，可建立相应的账户中断与复效制度：非个人原因（如失业、岗位变换等）出现保费中断而未缴的农民工，可先保留其医保关系一段时间，等到其补缴保险费后再办理医保关系的接续或转移；实现医疗信息的一体化联网，并设立个人账户，发放具有产权性质的“医疗保障卡”，流动后只需凭身份证等进行登记，就可调转信息，从而逐步实现农民工个人账户可以跨地区接续或转移使用10。
3.保障农民工市民化进程中医疗保障对接的信息公开
《政府信息公开条例》的出台进一步完善了我国信息公开制度建设。农民工医疗保障制度的管理与监督，必须借助先进的科学的信息化手段，加大信息化平台的建设，使信息公开透明，加强计算机网络化管理，逐步实现农村合作医疗制度的发展完善，从而推动农村经济的健康发展11。而农民工医疗保障对接制度牵涉到多方利益主体，关系到资金统筹和利益分享，尤其是社会保障的真正落实。该制度的完善关系到农民工的切身利益，因此必须实现医疗保障对接的信息公开，克服局部地区的信息不对称问题。在目前网络信息统一管理制度下，兼容各区域的医保信息，有利于农民工及时了解相关医疗保障对接的政策和信息。定点医疗机构、管理机构应当定期将工作状态和进展情况及时公开，通过定期的报告呈现医疗保障运行中基金的实际状况，以方便农民工对其进行监督。
四、明确农民工医疗保障对接中的各方责任
1.强化农民工的参保意识
农民工由于收入水平低下以及对医疗保障对接制度的不了解不信任而参保意愿不强，所以可以通过宣传教育帮助其了解有关医疗保障对接的政府政策和法律制度，使其有意识地维护自身合法权益，履行自身的法定责任。农民工流出地和流入地的政府相关部门都应对农民工的医疗保险提供资金的投入和政策的支持，通过宣传教育以提高农民工医疗保障的法制意识和参保意愿，激发农民工的参加医疗保障的兴趣，提高农民工参加医疗保障的比例。
2.明确农民工医疗保障对接中的政府责任
3.强化用工单位的法律责任
用人单位作为农民工群体的直接受益者，应承担农民工医疗保障对接制度的主要缴费责任，要认识到农民工医疗保障与劳动力资源之间的密切关系，农民工医疗保障对接制度一方面农民工个体承担一定比例的参保费用，另一方面政府提供一定的资金投入，从而减轻用人单位的经济负担。目前，用人单位利用自己在劳动市场的主动优势，拒绝为农民劳动者办理基本医疗保险的现象屡见不鲜。这种做法不仅剥夺了劳动者享受社会保障的权利，而且破坏了社会实质的公平正义。政府有义务不断强化用人单位的法律责任意识，加大惩处力度，同时，明确用人单位的缴费比例，确保劳动者的利益。此外，各地政府还可以根据地区的实际发展水平，实施用人单位减税、政府扶持等优惠措施，鼓励用人单位为劳动者办理医疗保险。
医疗保障管理制度篇7
关键词:医疗保障局;人力资源管理;薪酬理念
人力资源，泛指社会及经济事业发展需要的具有相应劳动技能的人口。当前国家已经将人力资源开发摆在战略层面，不断提高对其的重视度。同时，人力资源本身具有有限性与可用性。当前我国医疗保障局主要经办医疗保险，通过相应法律法规或自愿缔结的契约，成立一定区域医疗保险基金并进行筹集、使用及监管。我国筹集医疗保险基金时存在强制性特点，经过医疗保险机构有效应对各类医疗保险。随着我国持续完善医疗管理行业，需要提高与完善医疗保障局的人力资源管理质量，推进我国医疗行业的稳步发展。
一、机构改革背景下医疗保障局人力资源管理问题分析
机构改革背景下医疗保障局实施医保、医疗及医药三者之间“三医联动”机制，充分解决当前存在的老百姓看病难、看病贵的问题。但医疗保障局本身就在结构改革大背景下形成的，人力资源管理过程中存在一些问题，直接影响到机构运行质量，先将其总结归纳如下:
(一)人员方面的问题
医疗保障局工作人员日常工作就是处理医疗保险相关内容，但工作人员专业素质及学习能力存在较大差异，造成实际中从业者专业素质参差不齐。同时，医疗保险管理工作涉及很多专业知识，如医学、保险及管理学等，要求工作人员日常学习且不断创新，实现自身理论与实践结合、提高实践能力，高效处理日常工作。因此，医疗保障局人力资源管理的一大任务就是如何确保工作人员发挥专业学科优势，更好地胜任各自管理工作，规划出符合自身其发展的职业生涯路线，推进医疗保障局的稳步发展。
(二)管理机制的问题
国内医疗保险行业属于新兴行业，具体发展时难免遇到一些问题，而且很多问题具有共性。例如，常见的管办不分现象，直接造成医保基金监督力度、监管方式等缺少科学性。同时，医疗保障局是医保行业内的行政管理部门，需要制定行业政策法规，又要操办具体事项，无法提升医保管理的科学性与规范性。在这样背景下医疗保障局采取总额打包付费的模式，无法有效落实监管，实际工作中容易出现钻空子的情况，不利于医保行业的稳步发展。出现这一问题的根本，就是管理机制层面存在问题。
(三)管理机制的问题
当前部分地区医保基金监管力度不足，存在一些问题。乡村振兴战略实施下医保行业需要量力而行，切实发挥医疗保障在其中的作用，需要提高监管医保基金的力度，全面落实相关责任，完善制度层面的漏洞，推进制度建设，使得各项监管工作高效运行，避免出现钻漏洞的情况。医疗保障局成立后的一项重要工作就是基金监管，需要医疗保障局需要强化人员队伍建设、重视人才培养、提高人员素质等，落实精细化人力资源管理管理，高效履行医保基金的监管职责。
二、机构改革背景下提高医疗保障局人力资源管理质量的措施
机构改革背景下医疗保障局开展人力资源工作时，需要结合单位内实际情况制定合适的方案，调整传统人力资源管理模式的不足，进一步提高人力资源管理质量。具体可以采取以下措施。
(一)引入绩效考核，创新薪酬管理理念
1．建立健全绩效考核制度现阶段，医疗保障局针对工作人员绩效考核评定的标准和内容过于简单化，无法针对工作人员个人综合素质及能力进行科学考核和评估，并以此评定标准来量化工作人员个人工作能力。当前的关键是需要针对工作人员绩效考核的模式和内容进行重新规定，全面优化，通过对工作人员岗位职能的明确以及日常实际工作表现的考核，确定其薪酬设计的有效范围，保证绩效考核内容设计的合理性以及有效性。并以此作为评定工作人员个人能力的基础和依据，通过有效措施，保证考核内容在设计上的精细化以及事实上的差异化，保证其在人才管理过程中激励作用的有效发挥。需要将薪酬管理制度和绩效管理相结合，才能进一步激励工作人员，催动其工作积极性。而绩效考核的评定需要结合工作人员日常工作表现，其表现结果直接决定其考核评定的等级，而薪酬管理则是根据工作人员实际考核评定等级来确定，是对工作人员工作表现最好的肯定和反映。为此，医疗保障局可以根据自身发展以及工作人员对物质的需求制订一个绩效薪酬调整表，确保工作人员对医疗保障局的贡献和付出能够取得最大的利益回报，以激励工作人员，提升工作热情和动力，避免“大锅饭”的同时，拉开相互之间的收入差距，增加工作人员工作的冲劲与积极性。2．制定科学合理激励措施医疗保障局人力资源管理工作开展时，可以引入全面薪酬理念，综合考察单位实际情况，构建各种非经济性的激励机制，鼓励工作人员主动参与培训，提高自身专业技能等，给工作人员制定完善的职业生涯规划方案。针对此，医疗保障局可以发挥全面薪酬的作用，引入丰富的激励方式，如谈判工资、绩效工资等，结合其个人生涯规划，提高内部工作人员的专业素质。此外，医疗保障局要对内部各岗位进行综合评估，实现薪酬对内公平。要想达成这一目标，就需要落实两点内容，即同工同酬与按劳取酬。需要提高对岗位评估工作的重视度，利用这种方式准确评价挂念岗位的薪酬，增强岗位薪酬的吸引力，避免出现人才流失及提高人才归属感。
(二)转变管理理念，强化人事档案管理
首先，结合自身实际发展，根据新形势下医疗保障局人事档案管理工作的开展形势，对其相关制度进行审核，确保制度的合理性以及适用性。同时定期对医疗保障局档案工作的制度和内容进行修补和完善，维护制度的稳定性、完善性和严肃性。通过相关工作人员的努力、总结以及实践，建设一套具有本院发展特色且适用的档案管理工作制度。其次，作为医疗保障局管理层，一定要转变自身高高在上的工作态度，主动施为，对国家关于医疗保障局档案管理工作的管理制度以及相关要求等进行深入了解学习，认识到各类档案管理的价值，从而意识到知自身所担负的责任，将档案管理工作从原本的服务性质转变为责任性工作，并列入年终考核项目，以此提高医疗保障局工作者对档案管理工作的关注和重视。目前，医疗保障局数字化档案管理平台的建设开始受到人们的关注。对此，需要格外重视数字化档案管理平台在设计上存在的问题，就医疗保障局档案管理个性化、功能设计方面，需要以实际情况为基础，积极满足管理工作的实际需要。另外，在加快档案信息化建设的过程中，需要关注系统的兼容问题，确保资源共享的效率。医疗保障局推进数字化档案系统建设，需要配备好相关的设备，如高速扫描仪、数据备份等功能，提高档案资料归档的真实性，实现提高人力资源管理中心档案管理安全性与质量的目的;还应该在系统中设立相应的查询系统，充分利用网络技术和信息检索的功能，实现档案的数字化管理。就医疗保障局数字化档案系统和模式而言，需要及时做好定期的检查与优化工作，不断提升医疗保障局档案管理系统的安全性和便捷性。最后，人事档案管理中运用大数据，不仅可以共享档案，还能实现主动推动医疗信息服务，达成实时推送信息的目的，信息使用者之间也可以高效交流，提高人事档案管理质量。人事档案管理信息化，通过推进信息建设标准化及网络化，因此通过大数据技术可以提高人事档案管理的可靠性。传统人事档案管理时需要管理人员整理文本、录音、视频等资料，整理后需要统一进行鉴定核对，最后使用PC单机软件管理系统进行统一规整。这种管理模式下查阅难度较大，通常归档后档案不会再次查阅，逐步成为“死档案”，而且容易出现的资料老化问题。通过引入大数据技术，可以将档案资料转为电子文本、音频等，降低档案管理难度，提高人事档案管理的安全性。
(三)创新管理方法，提高人力资源管理质量
首先，医疗保障局工作开展时，需要管理者创新管理思维与理念，创新管理方式，主动引入先进的人力资源管理理念与方法，提高工作的实效性。同时，内部需要详细分析工作人员各方面的需求，还要根据其情况、工作能力等实施个性化管理方案。这就需要通过合理引导，让人力资源管理人员主动摒弃传统管理方法，掌握先进管理理念，落实以人为本的管理理念，制定完善的激励制度，实现薪酬制度与激励机制的完美融合，充分挖掘工作人员的工作积极性。其次，医疗保障局需要合理调整工作人员的岗位与组织架构，提高岗位的流动性，可以给管理工作中注入更多的新鲜血液，提高管理工作的实效性。还可以引入一些柔性化管理方法，鼓励其工作开展，培养与提高工作人员的工作积极性。具体工作落实时，依据表现给予表现优异的工作人员进行奖励，包括语言、物质及精神层面的激励，发挥绩效工作的作用，给工作人员提供更广阔的发展空间，实现培养其创新意识与创新能力。最后，强化日常培训工作。对医疗保障局内部工作人员做好培训工作，强化培训力度，对人力资源培训体系进行完善。单位内部进行定期培训，制定完善的培训方案，促进工作人员专业素质的提升。具体培训时，培训人员通过循序渐进方式渗透专业内容，帮助其做好职业生涯规划。另外，重视引入高素质的人力资源管理人才，逐步形成一支具有较高专业素质的人力资源管理团队，为医疗保障局改革工作开展保驾护航。
(四)强化医保人员管理，全面落实改革工作
医疗保障局的前身是医疗保险中心，也是从这基础上改制形成的，机构成立时间较短，而且受到机构重组及改变的影响，对工作人员产生较为严重的思想冲击与压力，不但要进行单位内整改，还需要工作人员调整工作思路与方法，短时间内学习与掌握新业务处理的知识。这就需要及时调整人力资源管理方案，重点进行工作人员的引导与培训，强化人力资源管理，利用战略人力资源管理消除传统工作中存在的一些问题，培养工作人员的工作成就感，提高其归属感，增强岗位职责与使命感。同时，需要强化对医保工作人员的管理，选择合适时机考核其业务水平，又要培养一支具有战斗力的队伍，主动响应国家号召，全面落实国家机构改革方案并主动进行完善，夯实工作高效完成的基础。管理医保工作人员时，需要侧重培训与考核其专业技术知识，又要引入复合型人才，切实培养与提高工作人员的综合素质，更为高效地履行医疗保障局的职责，实现确保医疗行业健康发展的目的。
(五)做好基层服务，做好医疗保险推广
1．扩充工作人员数量在面对医疗保险之间的矛盾时，首先补充医疗保险工作部门的工作人员数量，通过人数的扩充，促进矛盾的解决，同时也能有更充沛的精力和时间应对各种突发问题。而在人才吸收方面，作为国家部门，其本身就是一个最强有力的后盾，轻易就能获得人们的信赖和认可。因此，即使是最常规的招聘活动，也能吸引很多专业人才的注意，并且想要融入这个大集体中。所以，想要扩充医疗保险工作部门的工作人员数量，其实非常简单，而且容易办到，在整个过程中只需要对后续可能的财政支出问题进行考虑，保证所吸收进来的人才的各项资金支持。2．提升领导部门的重视实际上，解决医疗保险工作部门问题的根本，是要提升领导部门对该问题的重视程度。而当前的主要问题就是领导层的忽视，针对当前现状，首先要提升领导部门对医疗保险工作的行动力。比如针对当前实际现状制定相关政策，这就是最好的关注，只有让领导们意识到这些工作和内容的重要性，才能有所重视，从上到下起到一个推动作用，从而促进各项基本工作的落实。如此，各基层工作人员为了完成上级领导所布置的任务，实现各项指标而努力奋斗，最终全面提升医疗保险工作部门的运行速度，使其能更好、更全面、更快速地为人们服务。3．完善业务流程当前医疗保险工作部门在实际运行中，凸显的另一个问题就是各项业务流程繁杂且不够完善。针对这种情况，首先需要找到参考对象，从而对各项业务流程进行及时优化和完善。就当前实际发展而言，最好的参照对象就是国外。虽然国外并不推行社会主义制度，但是他所推行的制度中也有很多福利并且适合我国吸收和借用。如此，可针对该问题成立专家小组，针对国外各项相关措施和流程进行研究，对有利于我国医疗保险工作部门发展的内容进行借鉴和吸收，转化为一套属于并适合我国当前国情的医疗保险工作部门业务流程，从而更好地服务于人民。4．适时创新当前环境下，面对各种繁杂的工作内容，相关负责人和工作人员均是焦头烂额，从而忽视了创新的重要性，一直墨守成规，按照传统规章制度开展各项工作内容，而传统工作模式并不足以解决这些问题，如此恶性循环，对我国基层医疗保险工作的开展较为不利。想要改变当前这种状况，首先需要对相关工作内容和规范制度进行创新，这就需要工作人员从日常工作实际入手，通过实际工作了解人们诉求，从而根据诉求点展开创新，对其中内容实现有效规划和解决。同时，作为基层医疗保险工作部门，还要积极加强与政府间的联系和交流，针对现实问题，提高对应申请，通过政府的支持和引导，确保各项工作的顺利开展以及及时创新。
三、结语
总之，医疗保障局作为新的机构，实际运行时需要强化人力资源管理，寻求新形势下如何高效开展人力资源管理，融入人力资源管理的战略思想，深入结合医疗保障行业的特点，继而给出切实可行的解决措施。新政策蕴含着机遇与挑战，需要充分发挥人力资源管理的作用，提高医疗保障局的运行质量，主动寻求建立与促进保险制度长远发展的措施。
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医疗保障管理制度篇8
医疗保障作为社会保障的一个重要内容，其核心在于通过社会共助原则解决个人力量无法解决的医疗问题，其在增进公民健康、推动国家经济社会健康发展方面起着重要作用。医疗保障作为社会保障的一种制度安排，其建立和发展受到经济发展水平、社会文明程度和政治制度安排等多方面因素的制约。目前，学界对医疗保障发展的研究大多将视角集中在经济发展水平和政治制度安排等方面，以文化视角分析医疗保障发展的成果相对不足。从历史发展的进程来看，韩国作为我国近邻，相对完整地保存了自己独特的文化传统，其文化具有相对封闭性、完整性和历史连贯性，分析韩国民族文化在医疗保障乃至社会保障过程中的影响，能够为我国的医疗改革提供一些借鉴。基于此，本文拟在简要分析韩国医疗保障发展历程的基础上，结合韩国文化特点，着重分析韩国文化对于医疗保障发展的影响。
一、韩国医疗保障制度发展历程
韩国医疗保障制度的发展历程与其经济发展紧密相连，大致可分为非政府主导下的民间分散医疗救助、国家主导下的分阶段建立医疗保险阶段和社会环境大变化下的医疗保障制度整合三大阶段，分别对应其经济发展阶段的恢复期、高速发展期和稳定调整期。任何一项社会政策的实施，都离不开经济上的支持，并受政治制度、文化传统等因素的影响。
1.非政府主导下的民间分散医疗救助阶段
韩国政府在1948年建立之初就通过宪法规定保障公民的基本生存权和劳动者的劳动三权（团结权、团体交涉权和团体行动权），韩国宪法第19条规定“政府依法保障因老龄、疾病以及其他没有劳动能力的人的基本生活”，但宪法规定的该项基本权利由于战争和经济因素并没有得到真正实施，有关医疗保障政策只是出现在学术层面，如大学教科书等，这种状况一直持续到到1950年代前半期。1960年代前后韩国才出现有关医疗保障理论方面的探讨。1959年秋，每周四由韩国保健社会部议政局主持召开的有关引进健康保险制度的研究会，被视为政府层面就医疗保障进行政策性咨询的开端。由于当时韩国刚刚经历战后恢复的困难阶段，受经济力量不足的制约，韩国政府不仅无法满足大多数公民的医疗需求，而且也没有能力提出解决公民医疗问题的政策性构想，这种情况一直持续到1963年医疗保险法的颁布实施。韩国医疗保障的对象大多局限于特殊人群，如对战争难民、流浪者、灾民等的医疗救助，以及一部分医科大学学生举行的农村医疗服务上。
2.国家主导下的分阶段建立医疗保险阶段
韩国医疗保险制度始于1963年，经历了自愿保险和强制保险两个阶段。在自愿保险阶段，由于缺乏加入保险制度的强制性，该阶段基本处于发展的空白期。自1977年开始，雇佣500人以上的企业强制性加入医疗保险，医疗保险正式实施，其后强制加入的范围逐渐扩大到300人、100人、16人、5人，以及全体公务员和公民（见表1[1]）。由此可见，韩国医疗保险制度的建立经历了由局部人群逐渐扩大到全体公民、由分散的多头管理走向保险对象集中管理的发展之路，到1989年全体公民都享受到了医疗保险的给付待遇。1963年医疗保险法颁布后的12年里，韩国分阶段快速地完成了医疗保险全民覆盖的目标。
该阶段的医疗保险发展呈现出强烈的国家主导色彩，医疗保险制度的整体发展规划由政府统一制定，并由国家行政力量来强制推行，排除了由于适用对象的不同步造成的各种干扰。但这一阶段在保证了医疗保险制度顺利实施的同时留下了许多历史问题，如自由职业者的医疗保险待遇问题，过度保障大企业职员、公务员、公办学校教职工的利益等。
3.社会环境大变化下的医疗保障制度整合阶段
进入1990年代之后，韩国经济进入调整阶段，发展进入低速平稳阶段，同时社会环境发生极大变化，社会民主运动蓬勃发展，劳动者的维权意识增强，呼吁公平均等医疗保障待遇的社会运动不断涌现。在这种社会压力之下，1997年12月韩国制定颁布了国民医疗保险法，并以此法为基础，于1998年10月组建国民医疗保险管理公团，对既有的227个劳动组合保险和公务员、教职工团体医疗保险公团进行统一管理，实施统一的医疗保险制度。2000年1月1日，以1999年2月制定颁布的国民健康保险法为本，对公民健康保险管理运营体系实施了一体化管理。从2000年7月起，所有医疗保险组合的管理、运营都纳入到国民健康保险管理公团，实现了医疗保险组合的再次整合。在管理和运营整合统一的基础之上，依据2002年1月出台的国民健康保险财政健全化特别法，韩国于2003年7月对健康保险
财政实行统一管理，健康保险制度最终实现了管理、运营、财政的高度整合，韩国医疗保障走入新的历史阶段。健康保险管理公团的设立，保障了韩国公民平等享有健康的权利，既存的“碎片化”“局部化”现象得到缓解。“韩国的医疗保障制度，在借鉴德国和加拿大等国家形式的社会保险体系的同时，还追求公平性和效率性，取得了丰富的成果，值得其他国家借鉴”[2]。韩国医疗保障制度之所以发展比较迅速，且成效较大，除得益于其经济发展和政治安排之外，还与其本身特有的历史文化传统有着密不可分的关系。
其二，受事大主义倾向影响，韩国较多借鉴国外的医疗保险制度，并注意与本国实际相结合。韩国事大主义倾向表现在社会保障方面就是将福利问题和解决方案寄予大国，但由于社会制度有自身的生存土壤，外国的制度和解决方案难以在韩国扎根，会造成一系列的不适应症。美国学者Mintrom指出，政策制定者为学者或者专家时，政策实施的速度比政策制定者为官员时还要快[7]，而韩国的社会保障制度大多是由学者及专家推动的。1990年代之后，包括医疗保障制度在内的韩国社会福利制度取得快速发展与此相关，这种现象表明韩国对于自身历史文化传统中保留的许多有关社会福利制度及思想关心不足，沉溺于先进国家有关社会福利的文献研究，机械引用照搬，忽视了国内相关研究。
在韩国医疗保障政策的制定中，学术界起到重要的推动作用，而韩国国内研究医疗保障政策的学者和专家多出身于国外或有国外生活学习经历，如著名的医保专家金泰诚、俞光浩等都是从国外毕业后回国在高等学校任教，同时又担任政府咨询委员。韩国最初实施的医疗保障政策，基本都是参考先进国家或地区如德国、日本、中国台湾地区等的经验，博取众长而集于一身。而韩国对医疗保障制度进行的调整整合，较好地解决了国外各项先进医疗制度的本土化问题，比如1990年代末进行的医疗保险适用对象的整合，以及财政和管理机关的整合等。
其三，儒教文化使得韩国在发展医疗保障制度时采取了差等适用政策。儒教文化意识从某种意义上来说是反对人人平等的“反福利文化”[8]，其带来的影响大致有以下三个方面。一是官尊民卑论调。受这种论调影响，社会保障或者医疗保障首先考虑对公职人员的优待，医疗保障的首要适用对象为公务员和公立院校教职工。二是男尊女卑文化。儒教原本强调的是“男女有别”，而不是“男女差别”，但无论是在中国还是在韩国，实际表现出来的都是男女之间巨大的差别。体现在医疗保障方面，就是实施初期男性加入医疗保障后，家庭中的女性成员从属于男性的医保待遇，剥夺了女性加入医疗保障的权利，这当然与男尊女卑文化下的女性就业率较低有一定的关系。三是地区差别问题。与中国相比，韩国地区差别更大，这种差别不仅仅指经济发展方面的差异，更是指在这种差别文化之下，高级官员大多出自同一地区，即所谓的“地缘关系”“学缘关系”，以及重点发展京畿地区而忽视地方。在医疗保障方面，就是优先发展城市特别是大城市，而后逐渐扩大到较小城市及农村地区，这也成为导致医疗保障资源配置不均的文化性因素之一。
与我国台湾地区将普通劳工人员作为医疗保险优先适用对象不同，韩国在制定和实施医疗保险政策之初，把公务员作为首先适用对象，笼络了政府公务人员，这是韩国官尊民卑思想意识的体现。同时，将公务员、公立学校教职员、私立学校教职员、大企业和小企业员工、无业人士和农渔民等群体先后于不同时期纳入医疗保险的范围之内，还视不同的群体设立不同的保险组合，实施不同的医疗保险待遇，使得差别化问题在医疗保障领域表现得更为明显，成为之后韩国医疗保险改革“碎片化”“局部化”的渊源。
其四，家族主义对于社会保障或医疗保障来说既有促进作用又有阻碍作用。就促进作用来说，实施医疗保障时必须考虑被保险人的家庭抚养问题，即家庭主妇和儿童的医疗保障问题，这会促使医疗保障政策制定者出台较好的医疗保障待遇政策；而就阻碍作用来说，家族主义阻碍了社会连带性的发展，从而抑制了医疗保障的多样性发展。因为家族主义强调所有问题都要在家族内部、家庭内部解决，不重视家族外社会成员之间的互济作用，这与医疗保障强调的互济性理念相冲突。家族主义使得医疗保险主体为在职的男性工作者，造成男性的家庭负担过大，同时将医疗负担寄托于家族或家庭，割裂了社会连带性责任，造成韩国医疗保险脱保和不纳保现象的发生。据统计，2001年脱保和不纳保的韩国家庭为1 613户，而2009年达到2 023户[9]，其中大多是家庭收入较高、缴纳保险费较多、可以为医疗保险连带性做出较大贡献的家庭。
其五，政治社会意识推动医疗保障政策实施的主体实现了由政府到民间的转换，这种转变造成多元诉求下医疗保障政策的多变性。在中央集权制度之下，社会福利政策是否实施，主要依据于统治官僚是否感到有必要加强对百姓的统治。金一哲[10]曾指出，韩国社会是受政治权力影响非常大的“政治社会”，政治权力的变动对一般公民产生的影响要远远高于先进国家。受这种政治社会意识影响，公民会将过多的医疗保障目标的实现寄托于统治者，而当这种目标无法得以实现时，又会通过自发的政治性运动来实现，比如罢工。
在1990年代韩国实现民主化之前，医疗保障制度虽然存在群体间不公平问题，但医疗保障制度的总体目标在政府的强力推动下得到了顺利实施，为韩国后来医疗保障制度发展奠定了基础，在民主化之后，韩国公民更积极地参与到政治生活当中，对自己医疗诉求的渠道和方式愈加重视，而政府不再是强有力的集权政府，医疗诉求的多元性和政府主导力量的弱化，造成医疗保障政策的不稳定性增加，全民性医疗共识成为政府追求的艰难目标。
四、结语