减重手术范文
时间：2023-10-24 11:11:21
减重手术篇1
朱主任：BMI指数=体重（千克）÷身高（米）的平方 ，18～23是正常范围的，23～26是属于超重，26以上即为肥胖。在欧美国家，肥胖的人群非常多，而且肥胖的程度也很厉害。随着生活质量的改善，中国肥胖人群近10年也急剧增多。
很多患者好奇：到底是肥胖引起了代谢疾病，还是代谢疾病引起了肥胖？医生通常认为，是肥胖引起了代谢方面的问题。在肥胖人群中，代谢性疾病发生机会显著增加。
肥胖作为一种疾病主要引起代谢方面的异常。过多的能量转化为脂肪沉积在皮下，不光使得体重增加，还带来了各种各样代谢方面的问题，如糖尿病、多囊卵巢综合征、睡眠呼吸暂停、高血压等，所以说，肥胖作为一种疾病，并不仅仅是体重增加的问题。
《科学生活》：病理性肥胖的患者大多是哪些人群？这些人是突然增重还是一贯如此呢？
朱主任：病理性肥胖在人群分布上没有什么特别，在我们目前临床看来，年轻女性更为多见，通常伴有糖尿病、多囊卵巢综合征等疾病。
病理性肥胖患者，有从小就肥胖的，也有突然之间增重的，两种情况都有。病理性肥胖的家族遗传并不确切，有些父母并不肥胖，孩子肥胖的情况非常多见。
《科学生活》：肥胖，尤其是病理性肥胖会引起哪些健康危害？
朱主任：肥胖会引起多方面的健康危害。首先，肥胖的人群不少都患有代谢综合征，主要是2型糖尿病、多囊卵巢综合征、睡眠呼吸暂停综合征、高血压、高血脂、脂肪肝等。其次，肥胖的人群心脑血管负担的增加，可能会出现心肺方面的疾病。过于肥胖会引起关节承重方面的问题，如脊柱压缩、膝关节问题等。肥胖个体会比较自卑，不愿接触社会，影响到工作、社会交往，不利于心理健康。
《科学生活》：很多患者认为自己是得了内分泌疾病才变胖，是这样吗？怎样的因素、疾病会引起肥胖呢？
朱主任：这个问题在医学界也没有得到明确的答复，就好像是“先有鸡还是先有蛋”一样。有些代谢疾病，如多囊卵巢综合征，主要表现为肥胖、不排卵、伴有其它代谢疾病、雄性激素过高，肥胖是其中一个方面。
《科学生活》：有些病理性肥胖患者称自己“喝凉水也会胖”，肥胖该如何治疗呢？
朱主任：对于减重，最重要的是要控制好饮食，适当运动。控制饮食对于肥胖患者而言，也是非常困难的过程。对于并不是非常肥胖的群体，通过这两点即可很好地控制体重。
有很多减重的治疗方法，如针灸、火罐、中药等，对于肥胖的人群，这些方法也很有效果，但是一旦停止很容易复发。还有一些美容方法，如吸脂等，这些方法虽然看着有用，但是只能吸除皮下脂肪，对于内脏脂肪以及血脂是无能为力的。
我们科室主要是通过减重手术来治疗肥胖问题。也就是针对两个类患者：达到一定程度的单纯肥胖；对于伴有代谢综合征的肥胖，手术指征对于体重的要求也较低，如患有2型糖尿病的肥胖患者，BMI指数达到27.5以上就可以考虑手术治疗。有一部分特殊群体，如舞蹈演员，为了控制体重想各种各样的办法，现在减重手术更成熟也更安全，也可以考虑减重手术。减重手术方法主要包括几类：第一种是胃束带手术。通俗的说就是在胃的上面绑一根带子，这根带子是可以调节的，通过一个沿着腹壁的管子连着一个注水的球，注入水后，带子就勒紧一些，抽出水后，带子就松一些。但是这种手术方式有很多问题，带子作为异物对局部产生刺激，甚至卡入胃中。目前这种手术方式已被淘汰。
第二种是胃旁路手术。通俗的说就是让吃进去的食物不经过胃，直接进入小肠。这种手术方式减重效果也是很好的，对代谢病的治疗也很有效。但是这种手术方式改变了消化道的连续性，人的健康都是通过食物来刺激消化道、胃，如果食物不经过胃，那么患者可能会发生贫血等问题。实施胃旁路手术后，需要不停的补充各种营养，对全身代谢影响也很大。
第三种是腹腔镜胃袖状切除手术。通俗地说就是把胃做纵形切除，也就是切除胃的大弯侧，这样消化道的连续性也是存在的，胃的容积减小了，能吃进去的食物的量也就减少了。另外，一些代谢性的疾病也能够好转。目前，其机理并不明确，我们提出“胃中心假说”，这个假说是什么意思呢？就是说腹腔镜胃袖状切除手术后代谢类的疾病的好转和胃有关，可能胃上存在我们所不知的细胞产生了一些激素，当食物刺激的因素改变之后，发生了激素改变影响了全身的代谢。腹腔镜胃袖状切除手术目前在腹壁上打几个小洞，一般是4个，其中有一个位于肚脐。不需要拆线，手术复查时就基本看不到伤口了。
《科学生活》：腹腔镜胃袖状切除手术有哪些不良反应呢？哪些人不能进行肥胖治疗，尤其是手术治疗肥胖呢？
朱主任：首先，手术肯定有一定风险。胃底离脾脏很近，血管丰富，有术中、术后出血的可能。但现在手术技术成熟，一般不容易出现出血。其次，患者手术后出现胃漏。所谓“胃漏”就是说，胃切口缝合处破了，食物从切口漏出去的现象。部分患者可能出现呕吐。这是因为患者没有很好地掌握进食的节奏，吃得太早、太快、太多。还有就是反流性食管炎。通过服用抗酸药，在比较短的时间内就可以得到控制。
有一部分肥胖患者不适合手术治疗。肥胖是有很确切的原因引起的，也就是继发性肥胖。比如说脑垂体的肿瘤，需要进行原发病的治疗。还有，身体状况不允许手术。比如罹患严重心肺疾病，不能耐受手术。
《科学生活》：手术治疗肥胖后，需要注意哪些事项？胃是会越撑越大吗？
朱主任：手术以后最重要的是饮食控制。一般要求手术后的头一个月吃流质饮食，如水、牛奶、菜汤、肉汤。第二个月开始，进行半流质饮食，如鸡蛋羹、稀饭。第三个月开始就可以逐步正常饮食了，但也不是说和手术前的饮食完全一样，要根据自己的具体情况，制定适合自己的食谱，就是说要控制早中晚三顿饭的量，尽可能减少应酬，因为应酬时间长，容易吃得多。尽量不要食用辛辣、刺激的食物。
手术后3个月，就可以正常的生活、工作了，仅仅要注意控制饮食的量。
胃是不是撑大取决于手术以后生活习惯的改变，如果完全按照医嘱控制饮食，就不会有把胃撑大的问题。刚做完手术的时候，患者是吃不了什么东西的，吃一点东西就会腹胀、难受，这时就不要再吃了。有些朋友吃了还想吃，难受还吃，那么就有把胃撑大的可能。
《科学生活》：治疗肥胖有哪些好处呢？也就是说，为什么要治疗肥胖？
朱主任：很多患者认为手术治疗改变了他们的人生。以前因为形象问题，容易受到轻视。治疗后体重降下来，心情也变得愉快，穿衣、出行也更为方便，社会交往也变得更为顺利。
对于2型糖尿病患者而言，在国际上已将减重手术作为治疗方法。只要患者有一定程度的肥胖，手术后，效果都非常好，术后效果都非常好，甚至有些不再需要使用药物。
减重手术篇2
[关键词] 重型对冲性颅脑外伤；手术治疗；疗效对比
[中图分类号] R651 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）05（c）-0067-03
[Abstract] Objective To compare and analyze the clinical curative effect of large decompressive craniectomy of unilateral trauma and bilateral decompressive craniectomy in treatment of severe contrecoup traumatic brain injury. Methods 62 cases of patients with severe contrecoup traumatic brain injury admitted and treated in our hospital from January 2012 to December 2016 were convenient selected and randomly divided into two groups with 31 cases in each according to different operation methods， the observation group and the control group were respectively treated with bilateral decompressive craniectomy and large decompressive craniectomy of unilateral trauma， and the treatment effect and prognosis were compared between the two groups. Results The recovery good rate in the observation group was obviously higher than that in the control group，（35.5% vs 22.6%）， and the morbidity in the observation group was obviously lower than that in the control group（3.2% vs 22.6%）， and there was no obvious difference in the preoperative intracranial pressure between the two groups（P>0.05）， and the intracranial pressures at 1， 3 d and 7 d after operation decreased compared with those before operation（P
[Key words] Severe contrecoup traumatic brain injury； Operation treatment； Comparison of curative effect
减重手术篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院于2008年4月~2011年3月收治的老年重型颅脑损伤患者80例,其中,男62例,女18例;年龄均≥60岁,平均(65.4±4.8)岁;车祸伤73例,摔倒撞伤7例,均无其他脏器的严重损伤。所有患者CT检查均可见脑组织弥漫性肿胀,且无明显血肿占位征象。临床表现为伤后昏迷者57例,单侧瞳孔散大者61例,双侧瞳孔散大者19例。按照入院先后顺序将上述患者随机分为观察组与对照组,每组40例,两组患者在性别、年龄、致伤原因、入院时GCS评分等方面比较差异均无统计学意义(P > 0.05),具有可比性。
1.2 方法
所有患者入院后均给与微创穿刺钻颅,导管连接换能器,进行颅内压力持续监测(ICP)左侧桡动脉穿刺后置管,并连接换能器,进行血压(BP)、平均动脉压(MAP)及心率(HR)的监测,并于颈静脉置管,以备血气分析等采血之用。
1.2.1 观察组 本组患者在上述一般治疗基础于入院后12 h内给予单侧标准大骨瓣开颅减压手术治疗。均在全身麻醉下进行手术,自颧弓上、耳屏前约1 cm切开,经耳廓上方向后至顶骨中线处,沿顶骨中线向前弧形切开至前额发际内,于顶部骨瓣旁开矢状窦2~3 cm咬除蝶骨脊中外侧,并切除颞骨鳞部及部分额骨,骨瓣大小约11 cm×14 cm,彻底清除颅内挫伤坏死的脑组织,对于脑组织膨出较为明显者,给予硬脑膜敞开,不明显者则取相应筋膜或人工硬脑膜进行减张缝合[4]。术毕,硬脑膜下置引流管,逐层关闭切口。术后给予甘露醇脱水降低颅内压,抗生素防治感染,并给予营养神经、冬眠低温等治疗。
1.2.2 对照组 本组患者不给予标准大骨瓣减压手术,仅给予甘露醇脱水、降颅压、呋塞米利尿、抗生素防治感染、营养神经等药物治疗,并给予必要的肠外营养支持。
1.3 观察指标
所有患者均于治疗前、治疗后1、3、6 d时检测血氧饱和度、血氧分压、血糖、乳酸、血红蛋白,并严格记录BP、MAP、HR以及ICP,并通过公式计算脑灌注压(CCP=MAP-ICP)、脑组织氧摄取率(以FICK公式计算)及颈内静脉-桡动脉乳酸差(VADL=静脉乳酸值-动脉乳酸值),并在两组之间进行对比分析。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件,计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示,比较采用t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者ICP及CCP比较
两组患者治疗前ICP、CCP无差异(P > 0.05),治疗后与治疗前比较均显着改善(P < 0.05或P < 0.01),且治疗后随着时间的推移,ICP降低、CCP增高更加明显(P < 0.05或P < 0.01);而治疗后三个时点观察组ICP与CCP均显着优于对照组(P < 0.05)。见表1。
2.2 两组患者治疗前后脑组织氧摄取率比较
两组治疗前脑组织氧摄取率比较无差异(P > 0.05),两组治疗后氧摄取率与治疗前比较均无差异(P > 0.05),治疗后三个时点观察组均低于对照组,但均无统计学差异(P > 0.05)。见表2。
2.3 两组患者VADL比较
两组患者经治疗,VADL均明显减低(均P < 0.05),治疗后1、3 d时两组间差异无统计学意义(P > 0.05),但治疗后6 d时观察组VADL显着高于对照组(P < 0.01)。见表3。
3 讨论
重型颅脑损伤在神经外科属于临床常见病、多发病,该病患者的救治属于神经外科的难题之一。该病患者主要死亡原因是发生难治性颅内高压,保守治疗收效甚微[5]。近年来随着大骨瓣减压术在临床的广泛应用,目前已成为治疗重型颅脑损伤恶性颅内高压患者的重要手段[6-7]。但由于本手术可造成较大范围的颅骨缺损,引起头痛、眩晕、癫痫、易激惹、不明原因精神障碍等一系列神经精神症状,使得在临床应用中受到较大限制,且目前关于该手术是否能够真正意义上改善患者预后等问题上存在较多争议。2008年,Morgalla等[8]报道了对严重颅脑损伤伴有脑肿胀患者的去骨瓣减压术结果,表明能够改善40%可能死亡患者的预后,且长期随访结果也证明该手术的有效性。国内的梁玉敏等[9]认为,该手术可有效使颅内压力降低,且大骨瓣手术降低颅内压效果更加明显,但年龄可影响患者预后。但2010年Lemcke等[10]的报道中认为,去骨瓣减压手术并不能有效改善患者预后,同时年龄与CT表现中的中线移位等是决定患者长期预后的重要因素。
为探讨大骨瓣减压术在老年重性颅脑损伤患者中的疗效及其对脑组织代谢功能的影响,笔者对40例老年患者使用该手术治疗,并与保守治疗的40例患者进行了对比分析,结果显示,两组患者治疗前ICP、CCP无差异(P > 0.05),治疗后与治疗前比较均显着改善(P < 0.05或P < 0.01),且治疗后随着时间的推移,ICP降低、CCP增高更加明显(P < 0.05或P < 0.01);而治疗后3个时点观察组ICP与CCP均显着优于对照组(P < 0.05),说明大骨瓣减压术在该类患者中可有效降低颅内压力,并改善脑组织的血流灌注。但在对脑组织代谢功能的影响方面,笔者研究发现,两组患者治疗前后脑组织氧摄取率比较差异无统计学意义(P > 0.05),治疗后3个时点两组之间并无明显差异(P > 0.05);且在VADL的分析中发现,两组患者的VADL在治疗后均明显减低(P < 0.05),但治疗后6 d时观察组VADL显着高于对照组(P < 0.01)。这可能与老年患者脑内血红蛋白减低、细胞内线粒体功能减退等导致脑组织对氧的利用能力降低,从而导致无氧酵解的增加,使得VADL增高有关[11]。该结果说明,大骨瓣减压术虽然能够有效降低患者颅内压力,缓解症状,但对于脑组织的代谢并无明显效果。这与相关研究取得了相似的结果[3,12]。
综上所述,大骨瓣减压术可有效降低老年重型颅脑损伤患者颅内压,缓解临床症状,降低死亡率,但对于脑组织摄取氧的能力及代谢功能并无明显效果,临床诊疗过程中需全面权衡利弊方可实施该手术。
[参考文献]
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减重手术篇4
糖尿病是一种常见的慢性内分泌疾病，严重威胁着人类健康[1]，随着城市化的进展和生活方式的改变，我国糖尿病的发病率呈逐年大幅上升趋势。新近的流行病学调查显示，我国成年人中糖尿病的发病率为9.7%，而糖尿病前期病变发病率为15.5%，据此推算我国糖尿病患者已达9240万，糖尿病前期患者人数更多达1.48亿，我国已成为全球糖尿病患者最多的国家[2]。糖尿病对社会和经济带来沉重的负担，我国2007年对糖尿病及其并发症的医疗支出高达260亿美元，约占全部医疗支出的16.0%[3]，这些触目惊心的数字警示着我们，对糖尿病的控制亟待改善。然而长期以来，糖尿病一直被视为内科疾病，是不可治愈的，治疗仅以改变生活方式、控制饮食、加强运动、口服降糖药和注射胰岛素为主。内科治疗虽能控制血糖，但对糖尿病并发症的控制并不理想[4]。而糖尿病并发症如糖尿病肾病、糖尿病眼病、糖尿病心脑血管病变是患者致死致残的主要原因。为此，外科医生为糖尿病的手术治疗进行了不懈的努力和探索，自20世纪60年代以来逐步开展了胰腺移植、胰段移植、胰岛细胞移植等手术来治疗糖尿病，并取得了一定的疗效。通过移植手术不仅能控制血糖而且可避免甚至是逆转糖尿病的并发症，在糖尿病的治疗上具有重要的意义。胰腺移植的指征是1型糖尿病，但95.0%糖尿病患者为2型糖尿病。且由于供体的短缺、手术的复杂、术后长期服用免疫抑制剂及医疗费用昂贵等因素，限制了胰腺移植手术的普遍开展，据报道至2001年10月，全世界仅实施了17000余例胰腺移植[5]。这些胰腺移植病例数相对于全世界庞大的糖尿病患者人群显得微乎其微。因此寻求新的更有效的糖尿病治疗方法成为临床医师追求的目标。
2采用减重手术治疗2型糖尿病
减重手术是一个崭新的外科理念，即把正常器官切割和改动而达到减肥的目的，操作简单，无需供体，而肥胖与糖尿病关系密切，我国糖尿病发病率随体重指数[bodymassindex，BMI=体重(kg)/身高(m)2]的增高而升高，BMI＜18.5kg/m2者为4.5%，BMI在18.5～24.9kg/m2者为7.6%，BMI为25～29.9kg/m2者为12.8%，BMI＞30kg/m2者发病率为18.5%[2]。减重手术具有治疗糖尿病的功效是在无意间被发现的。20世纪80年代国外学者对479例肥胖症患者进行了胃肠转流减重手术，其中163例合并血糖异常（101例为2型糖尿病，62例为糖耐量异常），手术后进行了长达10年的随访，发现141例患者的（95.0%）血糖代谢完全恢复正常[6]，迄今为止尚没有发现其他方法能对2型糖尿病达到如此好的治疗效果[7]，这一发现引起了该研究组的高度重视，并首次提出了2型糖尿病是否该纳入外科治疗范畴的问题[8]。由此，减重手术开始逐步登上了糖尿病治疗的历史舞台。系统研究发现肥胖症合并2型糖尿病的患者在施行胃肠短路减重手术后，其不需要药物降糖并能长期保持血糖正常的例数明显高于非手术组，且与糖尿病相关的并发症发生率和病死率大大降低[9]。并且，糖代谢恢复正常往往发生在减重术后短期内，部分患者在术后1周内血糖即恢复正常。研究发现胃肠转流术后1年糖化血红蛋白83.0%恢复正常，99.0%糖耐量恢复正常[10]。巴西学者对BMI为30～35kg/m2的37例合并2型糖尿病的肥胖患者行腹腔镜胃肠转流减重手术，术后糖尿病得到100.0%的缓解[11]。2004年，Buchwald等对136项相关研究中22094例接受减肥手术的肥胖症患者进行了荟萃分析，结果显示，在2型糖尿病患者中有76.8％的血糖水平恢复正常，86.0％有显著改善[12]，胃肠转流术后与糖尿病相关的死亡率明显下降[13，14]。在多种减重术式中，目前认为胃肠旁路减重手术治疗糖尿病的效果最佳。但2007年韩国学者报道腹腔镜袖状胃切除术治疗重度肥胖术后6个月，合并的2型糖尿病得到了100.0%的缓解[15]。另有学者进行了前瞻性研究，发现重度肥胖(BMI＞40kg/m2)合并糖尿病患者行袖状胃切除后糖尿病的缓解率与胃肠转流减重手术相当，均为84.6%[16]。上述研究的对象均为肥胖合并2型糖尿病的患者，那么减重手术是否适用于伴有2型糖尿病的轻度肥胖患者或体重正常的2型糖尿病患者呢？DePaula等研究发现39例BMI＜35kg/m2(平均30.1kg/m2)的2型糖尿病患者减重术后7个月，86.9%的患者获得了满意的血糖控制，13.1%的患者糖尿病症状明显改善，所有患者术后均不再需要胰岛素治疗[17]。该课题组又对69例BMI为21～29kg/m2的2型糖尿病患者实施了腹腔镜下节段回肠插入近端十二指肠联合袖状胃切除手术，平均随访21.7个月，95.7%的患者获得了满意的血糖控制[18]。前瞻性研究发现腹腔镜迷你胃肠转流手术对BMI＜35kg/m2的肥胖患者合并的2糖尿病缓解率与BMI＞35kg/m2者相似[19]。但这些临床试验研究样本量偏小，尚需进一步的大样本、多中心、前瞻性的随机对照研究来证实减重手术对轻度肥胖或体重正常的2型糖尿病患者的作用。
3手术治疗的机制研究
手术治疗2型糖尿病的确切机制尚未完全明确，可能与以下因素有关：1）饮食减少，体重下降。减重手术通过缩小胃容积和（或）减慢食物通过速度使患者提早产生饱食感，从而减少进食量达到体重减轻的目的，而控制饮食是2型糖尿病内科治疗的基础。多项研究显示减重手术后糖代谢的改善在术后数天内即可出现，而此时体重尚无明显下降，胃绑带术减少进食量的同时并不能达到降低血糖的效果[20]。胃肠短路手术糖尿病缓解率明显高于胃绑带术(84.0%Vs48.0%，P<0.05)，但两者的体重减轻无明显差异[12]。由此说明饮食减少、体重下降并非是减重手术治疗2型糖尿病的主要机制。2)胃肠道激素的改变。这些激素主要包括胰高血糖素样肽1（GLP-1）、生长激素释放肽（Ghrelin）、肽YY（PeptideYY，PYY）、葡萄糖依赖性促胰岛素激素（GIP）等，它们一起构成了肠-胰岛素轴，参与了肠道对胰岛素释放的调节。胃肠旁路术后能够明显改善胃肠道激素的水平，改善胰岛素抵抗，增加胰岛素分泌，最终达到改善血糖的效果。3)“前肠假说”和“后肠假说”。1964年国外学者发现口服葡萄糖对胰岛素分泌的促进作用明显强于静脉注射，并将其描述为肠促胰岛素效应。同时学者认为，在“前肠”（即十二指肠和近端空肠）还存在着抗肠促胰岛素因子，起着协调平衡促胰岛素效应的作用，推测2型糖尿病的发生是由于抗肠促胰岛素因子相对分泌增多，导致对碳水化合物的迟发性胰岛素反应和糖不耐受反应。而胃肠短路手术使“前肠”被排除出肠胰岛素轴，故对糖尿病有治疗作用。“后肠假说”则认为，胃肠短路手术后食物比正常通道更早期地到达远端小肠，刺激该处L细胞分泌GLP-1，进而达到控制血糖、改善糖尿病的效果[21]。
4手术适应证和禁忌证
减重手术对2型糖尿病的治疗具有独特的优势，它不仅能够有效控制体重，而且能改善因肥胖引致的种种不良后果。因此2011年国际糖尿病联盟（InternationalDiabetesFederation，IDF）正式发表声明，确认减重手术是2型糖尿病的有效治疗措施，并能够预防糖尿病严重并发症的发生[22]。国内对减重手术治疗2型糖尿病也进行了积极的探讨和推动，2011年5月中华医学会糖尿病学分会及外科学分会正式发表了中国《手术治疗糖尿病专家共识》，制定了我国减重手术治疗糖尿病的适应证和禁忌证[23]。
4.1减重手术治疗糖尿病的适应证
1）BMI≥35kg/m2，有或无合并症的T2DM亚裔人群中，可考虑行减重/胃肠代谢手术。2）BMI30～35kg/m2，有T2DM的亚裔人群中，生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时，尤其具有心血管风险因素时，减重或胃肠代谢手术应是治疗选择之一。3）BMI28.0～29.9kg/m2的亚裔人群中，如果其合并T2DM，并有向心性肥胖（女性腰围＞85cm，男性＞90cm）且至少额外的符合2条代谢综合征标准：高甘油三酯，低高密度脂蛋白胆固醇水平，高血压。对上述患者减重或胃肠代谢手术应可考虑为治疗选择之一。4）对于BMI≥40kg/m2或≥35kg/m2，伴有严重合并症，且年龄≥15岁，骨骼发育成熟，按Tanner发育分级处于4或5级的青少年，在患者知情同意的情况下，对上述患者Roux-en-Y胃分流术（RYGB）和镜下可调型胃束带术（LAGB）也可考虑为治疗选择之一。5）BMI25.0～27.9kg/m2的T2DM患者，应在患者知情同意的情况下进行手术，严格按研究方案进行。但是这些手术的性质应该被视为纯粹只作为伦理委员会事先批准的试验研究的一部分，而不应广泛推广。6）年龄＜60岁或身体一般状况较好，手术风险较低的T2DM患者。
4.2减重手术治疗糖尿病的禁忌证
1）滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病的患者，及对代谢手术风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者。2）明确诊断为1型糖尿病的患者。3）胰岛β细胞功能已基本丧失的T2DM患者。4）合并出凝血异常疾病、心肺功能无法耐受手术者。5）BMI＜28kg/m2且药物治疗及使用胰岛素能够满意控制血糖的糖尿病患者。6）妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病暂不在外科手术治疗的范围之内。
5糖尿病的社区管理
减重手术篇5
关键词： 肥胖病人 外科手术治疗
总的手术方式分为两类。①减少吸收式：通过重新安排小肠通路，缩短小肠功能段和减少小肠黏膜对营养物质的吸收；②限容式：使胃容量缩小和胃出口改道从而限制食物的摄入。
1 空回肠分流术
该手术将距Treitz韧带36cm的近段空肠与距回盲瓣10cm的末段回肠进行端侧吻合，使大部分小肠旷置，从而影响营养物质的吸收而达到减肥的目的。由于该手术未进行胃的容量的限制，因此术后无须对饮食进行大的调整。术后60%的病人体重减轻至理想体重上下10kg。术后病人可以随心所欲地进食，但是多数食物未经消化吸收就从粪便排除。实际上病人都自觉地限制饮食，因为持续过量地摄入会导致大量肛门臭味排除和大量水便。到20世纪60～70年代，该方法比较盛行，并认为该手术是成功的。在美国至少有2万人做了这样的手术。然而，该手术方法的副作用也逐渐明显起来，至少有1/3的病人术后过程是灾难性的。部分病人需要定期住院。最严重的并发症是肝功能紊乱和肝功能衰竭，7%的病人出现肝组织学改变或肝硬化。部分病人出现肾结石、旁路性肠炎、关节炎、蛋白质营养不良、低钙血症、代谢性骨病、维生素D缺乏症等，许多病人不得不做短路肠袢还原术。部分病人死于肝功能衰竭。因此，该手术方式于80年代已经不再作为减肥手术在临床开展。
2 胆胰分流术
被认为是目前效果最好的减肥手术。81%的手术者可减去超重部分50%以上的效果，平均疗效为74%～77%。该手术是将胆汁和胰液通过改道手术直接分泌到远端回肠，即先切除80%的远端胃组织进行胃限容手术，然后在距离回盲瓣250cm处切断回肠，远端回肠与残胃进行端侧吻合，近端与距离回盲瓣50cm处的远端回肠行端侧吻合。该手术的减肥机理包括两方面：①肥胖病人在术后可以较早获得“饱足感”。因为胃容量被缩小，吻合术后的肠袢可以迅速被填充，同时血管活性物质的释放及回肠特殊受体的阻断避免了倾倒综合征的出现；②当胆盐和胰酶混合延迟或不完全时，碳水化合物和脂肪的吸收就会出现受阻现象。由于该手术使得胆胰液流出道较长，消化液与食糜的相混合的共同通路比较短，因此导致显著的消化吸收障碍，使体重明显减轻。该手术尤其适合超级病态肥胖病人(IBM>50kg/m2)。但是该手术也存在诸多的不足之处，可以引起许多代谢性紊乱，如蛋白质营养不良、代谢性骨病、脂溶性维生素缺乏和肝功能衰竭等因此，该手术在临床上不宜作为首先的减肥手术。
3 纵向胃成形术
该手术在胃小弯与胃底体之间用吻合器形成一个纵行胃袋，下端出口用人工材料加以限制。结果胃的容量减少了，病人进少量食物便有饱胀感，从而抑制食欲减少摄入、达到减肥的目的。术后应该鼓励病人早期下地活动，术后第一个6周病人进流质，逐渐增加汤类食物；第二个6周给予富含电解质和维生素的流体精致饮食；12周以后可进高蛋自的清淡饮食，每口进食5次，每次50g左右。一般头12个月体重减轻比较明显。尽管病人在术后由于胃容量缩小和食物流出道狭窄能有效地限止大块食物的摄入，但有一部分病人由于饥饿而摄入高热量的流质食物，使术后1～2个月内迅速减轻的体重难以长期维持。26%的病人可以在术后1年内减去多余体重的一半。17%的病人因体重减轻不理想、胃食管反流或频繁呕吐而改做其他手术。最常见的术后并发症为呕吐，多是由于摄入过量所致。少数病人可出现溃疡性食管炎和远期营养不良。因此，该手术方式也不是一种持久而有效的减肥手术。
4 横向胃成形术
减重手术篇6
【关键词】 大骨瓣减压； 重型颅脑损伤； 传统骨瓣减压
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.05.019
近年来，颅脑损伤的发生率逐年升高，成为医院神经外科中常见的会诊疾病。其病死率和致残率较高，并发症（如脑疝、恶性高颅内压、严重脑水肿）严重威胁患者生命和生存质量，因此受到神经外科医生的高度重视。对于恶性颅内高压，有效地控制和降低颅内血压是治疗和降低并发症发生率、病死率、致残率的重要措施。由于重型颅脑损伤患者情况危急，需立即进行手术。常规的开颅手术不能充分显示出操作视野，不能彻底清除如位于颞叶前部和颅底的病灶，降低颅内压效果不理想。而大骨瓣减压术能有效地扩大手术视野，使受损的半球充分暴露，利于清除血肿和促进静脉回流，减少脑梗死的发生，有效解除脑疝。本院2008～2011年对98例重型颅脑损伤采用大骨瓣减压进行治疗，现将治疗效果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008～2011年在本院进行治疗的重型颅脑损伤患者190例，采用大骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤98例（治疗组），其中男59例，女39例，年龄16～75岁，平均（45.4±13.9）岁。受伤原因：交通意外63例，高空坠落19例，打击上17例。受伤至手术时间为0.5～4 h，平均2 h。着力部位：枕部68例，颞部13例，额部12例，顶枕部5例。GCS评分：6～8分72例，＜5分26例。深昏迷15例，中度昏迷70例，浅昏迷13例，血压下降36例，合并不规则呼吸10例。单侧瞳孔散大32例，双侧瞳孔散大16例；硬膜下血肿43例，单纯硬膜外血肿31例，硬膜下合并脑内血肿12例，脑内血肿12例；采用传统骨瓣减压术92例（对照组），男69例，女23例，年龄18～71岁，平均（49.3±14.8）岁。受伤原因：交通意外65例，高空坠落12例，打击上15例。受伤至手术时间为0.5～3.5 h，平均2 h。所有患者术前均经CT检查，且采取的急救措施均参照颅脑损伤临床救治指南[1]。
1.2 手术方法 治疗组患者采取标准的大骨瓣开颅手术。切口开始于颧弓上耳屏前1 cm，沿耳廓上向后、向上延伸，直至顶部中线；向前延伸沿正中线至额部，颅骨钻孔5枚。顶部骨瓣成型需在旁开中线2 cm，尽量露出手术视野，利于清除血肿及失活组织，然后彻底止血，四周硬膜应悬吊于相应部位的骨膜，减张缝合。对照组患者采用传统骨瓣减压术。所有患者应检测各项生理指标，保持呼吸道的通畅，改善血氧饱和度，积极预防和治疗各类合并伤和并发症，积极处理和预防休克、脑水肿等治疗，积极改善患者的基础疾病，加强营养。
1.3 统计学处理 使用excel建立数据库，SPSS 18.0软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验。P
2 结果
98例重型颅脑损伤患者采用大骨瓣开颅减压进行治疗，恢复良好58例（59.1%），中残20例（20.4%），重残8例（8.16%），植物生存7例（7.14%），死亡5例（5.1%），与对照组比较，差异有统计学意义（P
3 讨论
重型颅脑损伤是临床上治疗较为困难的疾病，死亡率高，预后差。有关文献报道，重型颅脑损伤患者的死亡率可以高达50%～75%，对于双侧瞳孔散大的患者死亡率为60%～100%[2]。恶性颅内高压、严重脑挫裂伤等仍是重型颅脑损伤的严重并发症，是导致患者死亡和致残的主要原因。因此，治疗重型颅脑损伤的手术主要是降低颅内高压，增加颅内的代偿容积。传统的骨瓣开颅手术以及颞肌下开窗减压等由于受操作、颞肌下减压方法、骨窗大小等限制因素影响，不能充分显示出操作视野，不能彻底清除如位于颞叶前部和颅底的病灶，导致治疗效果不理想。主要原因在于手术减压窗口较小，位置比较向前，从而受到皮瓣牵拉和切口的限制，不能广泛切除骨窗底部和后半部分的颅骨，而且硬膜损伤在减张后仍不能修复、重建生理屏障。因此，不但减压效果不理想，而且还存在术后脑嵌顿、感染、脑脊液漏、癫痫等并发症。因此，选择合适的手术方式对于患者的减压治疗和预后具有重要意义。有学者认为，骨窗越小，脑疝的压力越大，导致脑组织向骨窗膨出，压迫大脑皮质血管从而引发脑梗死[3]。因此，临床上现在推荐使用大骨瓣开颅降压治疗重型颅脑损伤。大骨瓣减压能够充分显示手术视野，有效降低颅内高压，促进静脉回流。相比于传统的骨瓣开颅手术和颞肌下开窗减压，大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤具有如下优点：（1）手术视野更加开阔；（2）骨窗位置较低；（3）能够充分减压；（4）利于脑疝的复位[4]。使用大骨瓣减压手术，能够使手术视野充分显示，颞叶、顶叶、额叶、颅前窝等均能显示，能够有效清除血肿和失活组织，充分减压；由于骨窗扩大，硬膜腔进行扩大减张缝合，降低切口疝的发生率；能够有效控制桥静脉、横窦等的撕裂出血，能够有效控制颅前窝出血，减少了血肿的发生，增加了止血的有效性；能够充分改善脑组织血流和氧分压，减低了脑组织的缺氧性损伤；在去骨瓣的同时能够使用颞筋膜、帽状筋膜等扩大修补硬膜腔，从而可以防止血液经硬膜外渗透入蛛网膜下腔，降低血管痉挛、术后粘连。大骨瓣减压的手术适应证一般包括：（1）广泛且严重的脑挫伤或者脑内血肿，明显的占位；（2）外伤性颅脑占位病变且双侧瞳孔散大；（3）硬膜下急性血肿且出现脑疝；（4）弥漫性脑水肿、肿胀[5]。进行大骨瓣减压治疗常见的并发症主要有骨窗脑疝、骨窗积液、切口脑脊液漏、迟发性脑血肿等[6]。因此，在术中，手术医师应在清除血肿的同时完整清除挫伤组织，对于肿胀明显者应充分进行减压，蝶骨嵴咬除应充分，可以减少脑脊液等的循环阻塞，积极做好硬膜下引流[7]。
因此，大骨瓣减压治疗具有扩大手术视野、增加血肿的清除率、促进脑疝的恢复等优点，安全、有效、迅速，能够降低患者的病死率和致残率，应在基层医院大力推广。
参 考 文 献
［1］ 基尧,朱诚,罗其中.颅脑刨伤救治指南［M］.上海:第二军医大学出版社,2003：1-227.
［2］ Jiang JY,Gao GY,Li WP,et al.Eady indicators of prognosisin 846 cases of severe traumatic brain injury［J］.J Ncurotraurrla,2002,19(9):869-874.
［3］ 王正锐，李平，高永清.标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤95例分析［J］.山东医药,2009,49(30):55-56.
［4］ 林在楷,田恒力.创伤性脑梗死的临床研究进展［J］.国际脑血管病杂志,2009,17(9):667.
［5］ 王玉海,杨理坤,蔡学见,等.控制减压治疗重型、特重型颅脑伤［J］.中华神经外科杂志,2010,26(9):19-21.
［6］ 孙华北.标准大骨瓣减压与常规骨瓣减压治疗重型颅脑损伤的临床效果对比［J］.中国当代医药,2010,17（28）:17-18.
［7］ 蔡学坚，王东军.重型颅脑损伤救治中标准大骨瓣开颅术的临床应用现状［J］.中国医学创新，2011，8（17）：190-192.
减重手术篇7
【关键词】 脊髓型颈椎病 后纵韧带骨化 外科手术
Abstract: ［Objective］To explore the clinical outcome of anterior cervical decompression for severe cervical spondylotic myelopathy with ossification of posterior longitudinal ligament. ［Method］Thirty-three patients with severe cervical spondylotic myelopathy and continuous OPLL underwent posterior longitude ligament resection and floating in anterior cervical decompression. The intervertabral space were stabilized by autoilum graft or titanium cage and fixed with windows plates. ［Result］All patients were followed up for 8 to 45 months，mean 22 months. Preoperative JOA scores were 6.7，and the postoperative JOA scores were 10.1 and 10.7 (evaluated in 3 months and 12 months after surgery)，the mean amelioration rate was 72.7% and 78.8%.Of these 33 patients，no severe complications such as cord or vertebral artery injury occurred. ［Conclusion］Posterior longitude ligament resection and floating in anterior cervical decompression is a safe and effective treatment for severe cervical spondylotic myelopathy with ossification of posterior longitudinal ligament.
Key words：cervical spondylotic myelopathy； ossification of posterior longitudinal ligament； operative surgical procedures
重度脊髓型颈椎病常常伴有颈椎后纵韧带骨化症(ossification of posterior longitudinal ligament， OPLL)，两者的发病部位相同，症状相似，难以截然分开。本院自2000年6月～2006年6月期间采用一期前路手术治疗重度脊髓型颈椎病合并后纵韧带钙化患者33例，疗效满意，现总结如下。
1 临床治疗与方法
1.1 一般资料
33例患者中，男19例，女14例；年龄 38～69岁，平均 48.5岁。病变累及 2个椎节者 23例， 3个椎节者 7例，4个节段3例。病程 4 d～26个月，平均 6.7个月。7例有不同程度的颈部外伤史，3例为外伤后急性起病。
1.2 影像学评估
所有病人术前均拍摄颈椎X线及颈部 MRI，所有病例同时行 CT检查。X线侧位片示颈椎退行性变者30例，且CT也可确诊合并有后纵韧带骨化。以骨化后纵韧带厚度与相应部位椎管矢状径之比为椎管狭窄率，椎管狭窄率大于30%为椎管狭窄，本组病例中椎管狭窄率为 74%～65%，平均 70%。所有患者均经MRI检查，显示合并椎间盘退变突出压迫脊髓者 29例。
1.3 病情评估
按日本骨科学会(JOA)颈椎病疗效判定标准，术前、术后分别给患者评分。病情分四级: 0～4分者为严重; 5～8分者为重度; 9～12分为中度; 13～16分者为轻度。本组63例中，术前评分严重5例，重度28例。术后改善率 =(术后得分 -术前得分)/(17-术前得分)×100%。
1.4 手术操作要点
全麻下取仰卧位，肩胛间垫薄枕，依据术前颈椎过伸位侧位X线片，确定颈椎的后伸程度。取颈前斜切口，切开皮肤及颈阔肌后沿胸锁乳突肌前缘分离进入直至椎前，将气管、食道牵向内侧，颈动脉鞘等牵向外侧，切开颈前肌、椎前筋膜和前纵韧带，自骨膜下向两侧剥离至椎体外缘，注意勿损伤椎动脉。C型臂X线机透视定位后，按术前影像学与临床症状相结合确定的减压范围，先彻底摘除病变节段椎间盘，以可看到 Luschka关节为度，避免损伤两侧的椎间血管。咬骨钳咬除椎体中 4/5之前方大部，后用枪式咬骨钳咬除椎体后部直至钙化的后纵韧带，宽度在1.5 cm左右。用神经剥离子逐步分离后纵韧带和硬膜之间的间隙，将骨化或增厚的后纵韧带整块或分次用枪式咬骨钳给予切除，使硬膜囊前方得以充分减压。如果两者粘连紧密，则不强行分离，以免损伤硬膜导致脑脊液漏，利用硬膜的自身膨胀使其“漂浮”。减压槽的上下边缘易残留骨赘，常规行潜式扩大减压，并将减压区边缘修整成斜坡状，避免术后造成二次致压。在行椎管减压同时，常规给予甲强龙500 mg快速静脉滴注，15 min左右滴注完成，给予预防性应用，保护脊髓，减少脊髓再灌注损伤和水肿［1］。所有病例均取自体髂骨或者自体椎体的松质骨骨粒充填钛网（北京富乐公司提供）做椎间融合，前方采用穿过单侧皮质骨的Windows钢板（北京奥斯比立克公司提供）固定，获得即刻的稳定性。对于使用钛网做椎间融合的病例，钛网直径的选择尽可能选择略大的钛网，修整钛网边缘和终板角度保持一致，在椎间撑开下放置钛网，松开椎间自动撑开器后自然挤压即刻稳定钛网。术中透视避免钛网位置偏后。术后常规配戴颈托 3个月，以X线片上出现骨性融合后解除制动（图1～7）。 图1多节段后纵韧带骨化，术前侧位片，椎管矢状径显著变小 图2CT平扫显示颈椎后纵韧带钙化，椎管矢状径显著减少。箭头显示为骨化的后纵韧带 图3术中用小的椎板咬骨钳（1 mm厚度）进行后纵韧带骨化组织的切除，减压后硬脊膜显露清晰。箭头显示为减压后显示的硬脊膜 图4行自体髂骨植骨，术后3个月复查，内固定位置良好，椎管矢状径扩大 图5术后12个月复查，植骨已经达到骨性融合 图 6行钛网椎间融合，术后复查 图 7术后12个月，植骨已经骨性融合2 结果
33例患者获 8～45个月(平均 22个月)的随访。按 JOA疗效评定标准，术后改善率≥75%为优; 50%～74%为良; 20%～49%为好转;≤19%为无变化; 0%以下恶化。本组术后3个月评分：优 15例，良9例，好转 7例，无变化 2例;优良率72.7%，术后12个月评分优 14例，良 12例，好转8例，无变化0例，优良率78.8%。术后3个月JOA评分和术前JOA评分之间、术后12个月JOA评分和术前JOA评分之间采用单因素方差分析，采用SPSS 10.0软件分析，存在统计学显著性差异（表1）。
所有病例中，有2例术中出现硬膜破裂，给于修补或明胶海绵压迫，术后1例出现脑脊液漏，给于平卧、换药等处置后于10 d后消失。1例出现C5神经根麻痹，给予营养神经药物，功能锻炼后于1个月恢复。1例术后出现钢板松动，再次给予手术治疗。术中、术后均无脊髓和椎动脉损伤等严重并发症发生。术后随访在12个月以上的患者共27例，颈椎融合节段均达到骨性融合。6例在术后8～11个月已经达到骨性愈合。
表1 JOA评分对比术前评分术后3个月评分术后12个月评分6.7±1.910.1±2.3*10.7±3.1***术后3个月评分和术前评分有显著性差异，P＜0.05**术后12个月评分和术前评分有显著性差异，P＜0.053 讨论
重度脊髓型颈椎病合并后纵韧带钙化在影像学上表现为颈椎退变和后纵韧带钙化引起的颈髓多节段的前后受压，狭窄层面椎管实际矢状径显著减少，即使病人此时未出现相应明显的临床症状、体征，但低能量的颈椎外伤都容易造成颈脊髓的急性损伤，往往也需要进行手术治疗，因此伴 OPLL的脊髓型颈椎病需行手术治疗早已被广泛接受。但是对于手术治疗的方法一直存在不同的争论。自1958年以来，Smith-Robinson率先开展颈前路手术以来，相继出现了多种颈前路手术方法，其中前路减压椎体间植骨融合已被认为是治疗脊髓型颈椎病较好的术式之一。因骨化的后纵韧带位于脊髓前方，因此，前路手术应为最直接、最有效的手术方法。前路手术能够直接切除骨化灶，解除对脊髓、血管及神经根的压迫。
重度的脊髓型颈椎病合并OPLL的，由于韧带骨化灶的位置、范围及厚度等众多因素直接影响到前路手术的操作安全。有作者认为涉及2个节段的OPLL行前路手术治疗，对于骨化灶超过2个椎节以上时，手术难以切除干净，适合行后路手术间接减压［2］。对于重度的脊髓型颈椎病患者，椎管的有效空间显著降低，且同时合并有OPLL的患者，手术切除OPLL进行椎管减压的可操作空间显著降低。尤其对于OPLL的厚度大于5 mm，前路减压技术难度较大，使前路手术危险性增大，极易损伤硬膜和脊髓，出现脑脊液漏甚至造成截瘫。故有人认为在此情况下只宜行后路手术间接减压，减压后留有一定的椎管有效空间，可以再次考虑前路彻底的切除OPLL和充分的减压［3、4］。然而，后路减压脊髓的后移空间有限，如果不进行恰当的固定有可能因颈椎稳定性下降导致后凸，反而加重颈髓受压。且椎管前方的致压因素并未能去除，患者的症状缓解有限并可能再次复发。同时也存在脊髓栓塞综合征、后路开门后再关门等缺点，故后路手术并非最理想的术式［5、6］。亦有对于重度脊髓型颈椎病采用后-前路联合手术治疗的报道，先进行后路的“双开门”或者“单开门”椎管减压，一期或者分期进行前路的椎管减压和前方植骨固定，据称亦取得较好的神经功能恢复效果［7、8］。但是，后-前路联合手术不仅仅是增加手术的创伤，而且在后路手术后因前面压迫未解除反而增大了脊髓损伤的危险性，更重要的是后前路手术和固定，使颈椎完全丧失了生理曲度和运动功能，降低了病人的生活质量，也可加速颈椎临近节段的退变［8、9］。
【摘要】 探讨一期前路手术治疗重度脊髓型颈椎病合并后纵韧带钙化的临床疗效。［方法］对33例重度脊髓型颈椎病合并后纵韧带钙化的患者采用一期前路手术治疗，手术依据钙化的后纵韧带和硬脊膜粘连的情况采用彻底切除钙化后纵韧带或使之“漂浮”的方法，减压充分后给予取自体髂骨或骨粒填充的钛网做椎间融合，Windows钢板内固定。［结果］33例病例随访8～45个月(平均 22个月)，术前JOA评分6.7分，术后3个月评分10.1分，术后12个月评分10.7分。优良率分别为72.7%和78.8%。未出现脊髓、椎动脉损伤等严重并发症。［结论］一期前路手术治疗重度脊髓型颈椎病合并OPLL，能够获得彻底的椎管减压和良好的临床效果。
【关键词】 脊髓型颈椎病 后纵韧带骨化 外科手术
Anterior cervical decompression for severe cervical spondylotic myelopathy with ossification of posterior longitudinal ligament ∥MA Hua-song，ZHOU Jian-wei，ZOU De-wei，et al.Spinal Center of PLA，the 306th Hospital of PLA，Beijing 100101，China
Abstract: ［Objective］To explore the clinical outcome of anterior cervical decompression for severe cervical spondylotic myelopathy with ossification of posterior longitudinal ligament. ［Method］Thirty-three patients with severe cervical spondylotic myelopathy and continuous OPLL underwent posterior longitude ligament resection and floating in anterior cervical decompression. The intervertabral space were stabilized by autoilum graft or titanium cage and fixed with windows plates. ［Result］All patients were followed up for 8 to 45 months，mean 22 months. Preoperative JOA scores were 6.7，and the postoperative JOA scores were 10.1 and 10.7 (evaluated in 3 months and 12 months after surgery)，the mean amelioration rate was 72.7% and 78.8%.Of these 33 patients，no severe complications such as cord or vertebral artery injury occurred. ［Conclusion］Posterior longitude ligament resection and floating in anterior cervical decompression is a safe and effective treatment for severe cervical spondylotic myelopathy with ossification of posterior longitudinal ligament.
Key words：cervical spondylotic myelopathy； ossification of posterior longitudinal ligament； operative surgical procedures
重度脊髓型颈椎病常常伴有颈椎后纵韧带骨化症(ossification of posterior longitudinal ligament， OPLL)，两者的发病部位相同，症状相似，难以截然分开。本院自2000年6月～2006年6月期间采用一期前路手术治疗重度脊髓型颈椎病合并后纵韧带钙化患者33例，疗效满意，现总结如下。
1 临床治疗与方法
1.1 一般资料
33例患者中，男19例，女14例；年龄 38～69岁，平均 48.5岁。病变累及 2个椎节者 23例， 3个椎节者 7例，4个节段3例。病程 4 d～26个月，平均 6.7个月。7例有不同程度的颈部外伤史，3例为外伤后急性起病。
1.2 影像学评估
所有病人术前均拍摄颈椎X线及颈部 MRI，所有病例同时行 CT检查。X线侧位片示颈椎退行性变者30例，且CT也可确诊合并有后纵韧带骨化。以骨化后纵韧带厚度与相应部位椎管矢状径之比为椎管狭窄率，椎管狭窄率大于30%为椎管狭窄，本组病例中椎管狭窄率为 74%～65%，平均 70%。所有患者均经MRI检查，显示合并椎间盘退变突出压迫脊髓者 29例。
1.3 病情评估
按日本骨科学会(JOA)颈椎病疗效判定标准，术前、术后分别给患者评分。病情分四级: 0～4分者为严重; 5～8分者为重度; 9～12分为中度; 13～16分者为轻度。本组63例中，术前评分严重5例，重度28例。术后改善率 =(术后得分 -术前得分)/(17-术前得分)×100%。
1.4 手术操作要点
全麻下取仰卧位，肩胛间垫薄枕，依据术前颈椎过伸位侧位X线片，确定颈椎的后伸程度。取颈前斜切口，切开皮肤及颈阔肌后沿胸锁乳突肌前缘分离进入直至椎前，将气管、食道牵向内侧，颈动脉鞘等牵向外侧，切开颈前肌、椎前筋膜和前纵韧带，自骨膜下向两侧剥离至椎体外缘，注意勿损伤椎动脉。C型臂X线机透视定位后，按术前影像学与临床症状相结合确定的减压范围，先彻底摘除病变节段椎间盘，以可看到 Luschka关节为度，避免损伤两侧的椎间血管。咬骨钳咬除椎体中 4/5之前方大部，后用枪式咬骨钳咬除椎体后部直至钙化的后纵韧带，宽度在1.5 cm左右。用神经剥离子逐步分离后纵韧带和硬膜之间的间隙，将骨化或增厚的后纵韧带整块或分次用枪式咬骨钳给予切除，使硬膜囊前方得以充分减压。如果两者粘连紧密，则不强行分离，以免损伤硬膜导致脑脊液漏，利用硬膜的自身膨胀使其“漂浮”。减压槽的上下边缘易残留骨赘，常规行潜式扩大减压，并将减压区边缘修整成斜坡状，避免术后造成二次致压。在行椎管减压同时，常规给予甲强龙500 mg快速静脉滴注，15 min左右滴注完成，给予预防性应用，保护脊髓，减少脊髓再灌注损伤和水肿［1］。所有病例均取自体髂骨或者自体椎体的松质骨骨粒充填钛网（北京富乐公司提供）做椎间融合，前方采用穿过单侧皮质骨的Windows钢板（北京奥斯比立克公司提供）固定，获得即刻的稳定性。对于使用钛网做椎间融合的病例，钛网直径的选择尽可能选择略大的钛网，修整钛网边缘和终板角度保持一致，在椎间撑开下放置钛网，松开椎间自动撑开器后自然挤压即刻稳定钛网。术中透视避免钛网位置偏后。术后常规配戴颈托 3个月，以X线片上出现骨性融合后解除制动（图1～7）。 图1多节段后纵韧带骨化，术前侧位片，椎管矢状径显著变小 图2CT平扫显示颈椎后纵韧带钙化，椎管矢状径显著减少。箭头显示为骨化的后纵韧带 图3术中用小的椎板咬骨钳（1 mm厚度）进行后纵韧带骨化组织的切除，减压后硬脊膜显露清晰。箭头显示为减压后显示的硬脊膜 图4行自体髂骨植骨，术后3个月复查，内固定位置良好，椎管矢状径扩大 图5术后12个月复查，植骨已经达到骨性融合 图 6行钛网椎间融合，术后复查 图 7术后12个月，植骨已经骨性融合2 结果
33例患者获 8～45个月(平均 22个月)的随访。按 JOA疗效评定标准，术后改善率≥75%为优; 50%～74%为良; 20%～49%为好转;≤19%为无变化; 0%以下恶化。本组术后3个月评分：优 15例，良9例，好转 7例，无变化 2例;优良率72.7%，术后12个月评分优 14例，良 12例，好转8例，无变化0例，优良率78.8%。术后3个月JOA评分和术前JOA评分之间、术后12个月JOA评分和术前JOA评分之间采用单因素方差分析，采用SPSS 10.0软件分析，存在统计学显著性差异（表1）。
所有病例中，有2例术中出现硬膜破裂，给于修补或明胶海绵压迫，术后1例出现脑脊液漏，给于平卧、换药等处置后于10 d后消失。1例出现C5神经根麻痹，给予营养神经药物，功能锻炼后于1个月恢复。1例术后出现钢板松动，再次给予手术治疗。术中、术后均无脊髓和椎动脉损伤等严重并发症发生。术后随访在12个月以上的患者共27例，颈椎融合节段均达到骨性融合。6例在术后8～11个月已经达到骨性愈合。
表1 JOA评分对比术前评分术后3个月评分术后12个月评分6.7±1.910.1±2.3*10.7±3.1***术后3个月评分和术前评分有显著性差异，P＜0.05**术后12个月评分和术前评分有显著性差异，P＜0.053 讨论
重度脊髓型颈椎病合并后纵韧带钙化在影像学上表现为颈椎退变和后纵韧带钙化引起的颈髓多节段的前后受压，狭窄层面椎管实际矢状径显著减少，即使病人此时未出现相应明显的临床症状、体征，但低能量的颈椎外伤都容易造成颈脊髓的急性损伤，往往也需要进行手术治疗，因此伴 OPLL的脊髓型颈椎病需行手术治疗早已被广泛接受。但是对于手术治疗的方法一直存在不同的争论。自1958年以来，Smith-Robinson率先开展颈前路手术以来，相继出现了多种颈前路手术方法，其中前路减压椎体间植骨融合已被认为是治疗脊髓型颈椎病较好的术式之一。因骨化的后纵韧带位于脊髓前方，因此，前路手术应为最直接、最有效的手术方法。前路手术能够直接切除骨化灶，解除对脊髓、血管及神经根的压迫。
重度的脊髓型颈椎病合并OPLL的，由于韧带骨化灶的位置、范围及厚度等众多因素直接影响到前路手术的操作安全。有作者认为涉及2个节段的OPLL行前路手术治疗，对于骨化灶超过2个椎节以上时，手术难以切除干净，适合行后路手术间接减压［2］。对于重度的脊髓型颈椎病患者，椎管的有效空间显著降低，且同时合并有OPLL的患者，手术切除OPLL进行椎管减压的可操作空间显著降低。尤其对于OPLL的厚度大于5 mm，前路减压技术难度较大，使前路手术危险性增大，极易损伤硬膜和脊髓，出现脑脊液漏甚至造成截瘫。故有人认为在此情况下只宜行后路手术间接减压，减压后留有一定的椎管有效空间，可以再次考虑前路彻底的切除OPLL和充分的减压［3、4］。然而，后路减压脊髓的后移空间有限，如果不进行恰当的固定有可能因颈椎稳定性下降导致后凸，反而加重颈髓受压。且椎管前方的致压因素并未能去除，患者的症状缓解有限并可能再次复发。同时也存在脊髓栓塞综合征、后路开门后再关门等缺点，故后路手术并非最理想的术式［5、6］。亦有对于重度脊髓型颈椎病采用后-前路联合手术治疗的报道，先进行后路的“双开门”或者“单开门”椎管减压，一期或者分期进行前路的椎管减压和前方植骨固定，据称亦取得较好的神经功能恢复效果［7、8］。但是，后-前路联合手术不仅仅是增加手术的创伤，而且在后路手术后因前面压迫未解除反而增大了脊髓损伤的危险性，更重要的是后前路手术和固定，使颈椎完全丧失了生理曲度和运动功能，降低了病人的生活质量，也可加速颈椎临近节段的退变［8、9］。
前路手术直接切除钙化的后纵韧带直接对脊髓减压，是治疗重度脊髓型颈椎病合并OPLL的最合理的方案。但是，一直以来，由于操作空间小，难度大，被认为可行性小。有人认为， C3以下范围不超过 3、4个椎节的OPLL，厚度
术前常规拍摄颈椎过伸位侧位片。颈椎过伸位侧位片可以显示颈椎的最大过伸曲度，这对于术前判断手术时体位相当重要。重度脊髓型颈椎病合并颈椎后纵韧带钙化的患者因椎管的有效空间显著减小，故常规的颈部过伸的手术体位有可能使椎管矢状径进一步减小，导致颈髓损伤。术前依据颈椎的过伸位片，合适摆放患者的体位，不仅能够获得最大的颈部后伸体位，方便手术操作，而且能够有效避免过伸导致颈髓损伤。
前路应用的Windows钢板系统系钛合金材料制作，能够有效防止长节段的植骨融合后植骨块塌陷、移位、脱落和颈椎的后凸畸形［11］。钛网作为长节段融合的金属Cage，能通过有效的支撑作用恢复颈椎的生理曲度和保持椎间高度，且可以用减压后的椎体松质骨填充，再钛网内植骨，可避免颈外供骨区的损伤和并发症。钛网联合Windows钢板的支撑和防旋转作用，能够使颈椎获得即刻稳定性，增加了椎间植骨融合的几率［12］。在选择合适直径的钛网时，主张选择直径略大的钛网，可以保证充分的植骨量，使钛网和骨槽侧壁有一定的接触。放置钛网的过程中，保持钛网和椎体终板的角度一致，使钛网和终板紧密接触，均能够有利于植骨融合。本组病例中，所有随访的病例在术后2年均达到骨性融合，无1例出现假关节形成。
4 结论
针对重度脊髓型颈椎病合并OPLL的患者，手术治疗最重要的步骤就是彻底的椎管减压。颈椎一期前路手术治疗，针对不同的OPLL情况彻底切除钙化的后纵韧带或者使之“漂浮”，均取得了彻底的椎管减压和良好临床效果。
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减重手术篇8
方法：我院自2011年6月至2012年6月收治胃肠道手术患者100例，随机分为治疗组和对照组，每组各50例。治疗组患者术前不置胃管，并给予早期进食，对照组患者术前常规留置胃管，观察两组患者术后各项指标及并发症的情况，统计两组患者术后排气时间。
结果：治疗组术后恶心呕吐8例，腹胀10例，重置胃管4例，咽喉疼痛5例，急性胃扩张5例，术后排气时间为46.5h，首次进食时间为33.7h；对照组术后恶心呕吐7例，腹胀8例，重置胃管3例，咽喉疼痛19例，急性胃扩张6例，术后排气时间为65.6h，首次进食时间为68.6h。
结论：胃肠道手术患者术前不置胃管行胃肠减压并早期进食的临床效果显著。
关键词：胃肠道手术术前不置胃管胃肠减压早期进食
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0065-02
传统观念认为胃肠道手术后应常规放置胃肠减压管，直到术后排气为止，这样可以增加腹部手术的安全性，但是对于术后是否常规预防性禁食及放置胃肠减压一直都存在争议。探讨胃肠道手术患者术前不置胃管行胃肠减压并早期进食的临床效果，为今后的胃肠道手术患者术后的恢复，以及胃肠道手术患者不置胃管行胃肠减压的安全性提供参考。
1资料与方法
1.1临床资料。我院自2011年6月至2012年6月收治胃肠道手术患者100例，其中男性患者56例，女性患者44例，年龄为5～69岁，平均年龄为42.5岁。所有患者均为第1次接受手术治疗，无基础疾病，无咽喉炎，癌症患者术前辅助检查无远处转移，无肺气肿病史，无慢性肝脏病史，无咽喉炎，无合并糖尿病。将100例患者随机分为治疗组和对照组，每组各50例，两组患者在性别、年龄、病症、麻醉方式及手术方式等一般资料相比较中，差异性不具有统计学意义，具有可比性（P>0.05）。
1.2方法。治疗组50例患者术晨不给予留置胃管，并尽早开始术后进食，按照快速康复外科理念，对其给予常规不放置胃肠减压管；对照组50例患者按照传统围手术期处理方法，对其给予术后放置胃肠减压管处理，一直放置到排气为止。对两组患者手术前对留置胃管的反应，详细统计两组患者术后呕吐、恶心、腹部胀痛程度、开始进食时间、术后恢复排气时间、急性胃扩张、咽喉疼痛、腹胀腹痛等并发症情况，此外，统计重置胃肠减压管例数。
2结果
治疗组术后恶心呕吐8例，腹胀10例，重置胃管4例，咽喉疼痛5例，急性胃扩张5例，术后排气时间为46.5h，首次进食时间为33.7h；对照组术后恶心呕吐7例，腹胀8例，重置胃管3例，咽喉疼痛19例，急性胃扩张6例，术后排气时间为65.6h，首次进食时间为68.6h。治疗组患者在术后第1天即给予流质饮食，然后逐渐过渡到正常饮食。两组患者术后出现并发症的情况相比较，差异性不具有统计学意义（P>0.05），而术后咽喉疼痛及术后恢复排气时间相比较，治疗组显著优于对照组，差异性具有统计学意义（P
3讨论
有研究认为，胃肠道手术后对患者常规留置胃肠减压管，是完全没有必要的，且留置后还常常会为患者带来一些并发症。通过随机性的研究胃肠道手术患者术后留置胃肠减压的价值，对术后恢复过程、术后胃肠道功能恢复过程、术后并发症发生率等方面进行比较，表明术后常规留置胃肠减压管是没有必要的。通过研究发现，胃肠道手术患者术后留置胃肠减压管，不仅难以有效降低胃肠道压力，还会增加咽炎、恶心等症状的发生，对患者的活动和睡眠造成影响。所以，胃肠道手术患者术后不留置胃肠减压管，增加了患者的舒适度，对患者的恢复起到了帮助作用，缩短了住院时间，也减轻了护士的工作量，这与外科观点中快速康复是相符合的。
胃肠减压不能缩短肠麻痹时间，更不能消除肠麻痹。传统观点认为，术后留置胃肠减压管，能够缓解或解除机械性肠梗阻所引起的胃肠道扩张症状，还可缓解肠痉挛或肠麻痹所引起的肠梗阻，术后吸出胃内容物和胃肠内气体可减轻腹胀、降低压力，从而对消化道功能的恢复起到促进作用。但是胃肠减压管长期刺激和摩擦咽部，会导致候补、咽部的溃疡和炎症。同时，由于患者不能进食水，很容易感到咽喉疼痛和口咽干燥。
通过本组研究，胃肠道手术患者术前不置胃肠减压并早期进食，简化了术前准备，避免了患者置胃管的恐惧心理和不适感，减轻了患者的痛苦，还可提高患者的舒适度，加快了胃肠道功能恢复，从而提前进食，也有利于患者再起下床活动，同时也是安全可靠的，对患者康复质量起到了提高的作用，值得推广应用。
参考文献
[1]马静，刘士会，李季.不留置胃肠减压管并早期进食在上消化道穿孔修补术中的应用[J].蚌埠医学院学报.2011（07）