脑动静脉畸形范文
时间：2023-09-28 05:42:23
脑动静脉畸形篇1
【关键词】脑动脉；静脉畸形；血管内治疗；临床；疗效
042文章编号：1004-7484（2014）-06-3037-01
本院将近年来所收治的65例脑动脉静脉畸形患者作为研究对象，均给予血管内治疗，取得了较为良好的治疗效果，现作如下报道。
1资料与方法
1.1一般资料资料选自2009年1月――2013年4月于本院收治的脑动脉静脉畸形患者65例，其中男性患者38例，女性患者27例；年龄在13-57岁，平均年龄为（33±4.62）岁；患者的临床表现为：颅内出血19例，癫痫27例，头痛4例，神经缺失16例，癫痫合并出血8例，出血后神经功能缺失5例；65例患者均已确诊为脑动脉静脉畸形，且已排除硬脑膜动静脉畸形，并对所有患者均行血管内栓塞治疗。
1.2方法所有患者先行CT扫描、MR检查及数字减影脑血管造影检查，在详细检查的基础上，采用相应的血管内栓塞治疗措施。采用血管内人工栓塞术进行治疗：将栓子（栓子可采用肌肉小块、涂硅的钢珠、干冻硬脑膜、含碘硅小球等等）注入AVM供血动脉后，使患者堵塞部分的动静脉通道达到部分栓塞或日病变缩小的效果。或是将栓子经导管注入颈部动脉，使其顺血流入病区进行治疗。
2结果
65例脑动脉静脉畸形患者中，有19例（29.23%）脑动静脉畸形栓塞在90%以上，27例（41.54%）在60-89%之间，12例（18.46%）在40-59%之间，有7例（10.77%）低于40%。其中，一次栓塞者53例（81.54%），两次栓塞者10例（15.38%），三次栓塞者2例（3.08%）。
通过栓塞治疗后，AVMs小于3cm者14例（21.54%），在3-6cm之间者38例（58.46%），大于6cm者13例（20.00%）。在之后随访中，除2例患者出现颅内出现现象外，其余患者的临床症状均有一定程度的改善。
3讨论
脑动脉静脉畸形（AVM）作为临床上比较少见的一种中枢神经系统病变，其也是一种容易引起发病和死亡的疾病。从18世纪开始，脑血管畸形这一说法才开始被人们所认识，但是临床的应用以及分类方法是从近年来才始出现的。血管畸形在医学界被认为是一种先天性的病变，其既没有显著细胞增殖的潜能，也不具备出生后再生长的特质。而脑动脉静脉畸形是非常复杂，由多种不同的成分组成，而且比较少见的中枢神经系统颅内血管畸形，此病最显著的特点便是长时间的发病率以及死亡率。脑动脉静脉畸形（AVM）根据生物学分类可将其分为血管畸形与血管瘤两种，其中，若对其按照病理学的分类，又可分为静脉畸形、动静脉畸形、海绵状血管瘤与毛细血管扩张症等。由于脑动脉静脉畸形的血流动力学改变，会使患者出现血流分布异常、动脉压降低、静脉压增高、正常脑灌注不足、盗血等现象。
近年来，随着医学技术的完善与发展，临床上针对脑动脉静脉畸形疾病，也出现了多种治疗方法，但任何治疗方法，其都是以减少动脉静脉畸形治疗的总发病率和死亡率为目的。脑动脉静脉畸形的治疗方法包括有立体定向放射治疗、显微血管外科治疗、血管内栓塞治疗等等。相关的临床资料显示，采用血管内栓塞治疗对患者脑动脉静脉畸形症状的改善有较为良好的作用。也有许多资料表明，最好在血管内治疗的同时，结合血管神经外科、放射外科、介入神经放射科等方面的专家联合会诊，才能制定出治疗脑动脉静脉畸形最为全面的方案，有效地促进治愈率。
本院就针对血管内治疗的显著效果，将65例脑动脉静脉畸形患者作为研究对象，并均给予血管内栓塞治疗，通过观察发现，患者AVMs小于3cm者14例（21.54%），在3-6cm之间者38例（58.46%），大于6cm者13例（20.00%）。在之后随访中，除2例患者出现颅内出血现象外，其余患者的临床症状均有一定程度的改善。由此可见，单纯性血管内治疗脑动脉静脉畸形对患者临床症状的改善比较明显，这与相关的研究资料结果相似。
综上所述，对脑动脉静脉畸形患者进行血管内治疗，可有效地改善患者的临床症状，但若想进一步提高此病的治愈率，降低死亡率，最好能在血管内治疗的基础上结合放射性或手术切除治疗。
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脑动静脉畸形篇2
【关键词】 脑动静脉畸形； Onyx胶； 介入治疗
脑动静脉畸形（cerebral arteriovenous malformations，CAVM）是颅内常见的先天性血管疾病，积极而有效地治疗对预防BAVM破裂出血，以及缓解由于BAVM盗血引起的相关临床症状具有重要意义[1-2]。本院自2008年1月-2013年12月用Onyx胶介入栓塞治疗CAVM25例，获得良好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取自2008年1月-2013年12月本院收治的脑动静脉畸形患者25例，男15例，女10例；年龄14～47岁，平均25.8岁；首发症状为颅内出血17例，癫痫4例，肢体功能障碍2例，反复头痛2例；所有患者均经CT、MRI及DSA确诊；畸形血管团直径3～11 cm，平均4.8 cm；单支动脉供血3例，双支动脉供血16例，多支动脉供血6例；病变位于额颞顶枕叶18例，大脑深部4例，后循环3例；Spetzeler-Martin分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级9例，Ⅲ级6例，Ⅳ级3例；其中2例伴动脉瘤。
1.2 液体栓塞材料 主要采用Onyx胶（EV3公司，USA），Marathon漂浮微导管及Mirage TM 0.008亲水性微导丝（MTI EV3公司，USA）。
1.3 手术方法 手术在全身麻醉下进行，收缩压控制在100～110 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。经股动脉入路置入导管鞘，再次行DSA，了解供血动脉走行方向与畸形血管团的构筑特征。全身肝素化。在路图导引下通过微导丝配合将漂浮微导管超选置入畸形血管团内或最接近畸形团的位置。用0.9%氯化钠溶液反复冲洗微导管；用二甲亚砜（dimethyl sulfoxide，DMSO）液体约40 s缓慢推注0.25 mL充填微导管死腔；抽吸Onyx胶0.25 mL透视下缓慢注射（>60 s）于微导管内并替换DMSO（栓塞前Onyx胶须在振荡器上持续振荡>20 min），若发生反流2 cm时，则立即拔出微导管。栓塞满意后拔管。术后拔出导管鞘，穿刺点压迫15 min，加压包扎。术中、术后给予尼莫地平3～5 mL/h输液泵持续泵入，同时给予脱水、抗癫痫等对症治疗。
2 结果
25例患者栓塞后造影显示畸形血管团完全栓塞者13例，80%以上栓塞4例，50～80%以上栓塞8例。应用Onyx胶剂量0.5～7.5 mL；栓塞时间22～86 min。2例伴有动脉瘤的患者，其动脉瘤被Onyx胶栓塞。术中出现1例微导丝刺破血管出血，即时行Onyx胶栓塞，在治疗CAVM同时封堵出血部位。1例患者出现术后单侧肢体偏瘫，经予扩张血管、改善微循环、营养神经后逐渐恢复。全部患者随访6～12个月，未发现畸形血管团再通情况。
3 讨论
AVM每年出血风险在2%～4%，出血后第1年再出血风险增加至6%。对于AVM出血的急诊处理主要方向是供血动脉、畸形血管团或引流静脉的假性动脉瘤的处理，防止再出血。理想的栓塞影像结果是畸形团被完全、永久性地闭塞，而正常的动静脉没有闭塞[3-5]。
Onyx胶为一新型液态栓塞剂。它不是胶水，无粘连性，注入血管时，DMSO即可迅速弥散，EVOH即结晶析出，沉淀为包含有钽粉的海绵状栓塞血管，能栓塞80 μm微血管并能永久栓塞。Onyx胶具有可控性好，弥散性更强的优点，较之NBCA具有明显的优越性。以前NBCA胶作为CAVM常用栓塞剂，其易于随血流栓塞引流静脉，易于误栓；文献报道其完全栓塞率仅达10%。而Onyx胶的完全栓塞率可达44%[6-9]。Akin等[10]从病理形态学证实Onyx胶可完全栓塞小血管管腔，且栓塞的血管较柔软，有利于进一步手术治疗。Onyx胶的应用大大提高了CAVM痊愈性栓塞的可能性，但相对于NBCA，也有一些缺点，如应用Onyx的价格高昂，并且需要全身麻醉。
Onyx胶血管内介入栓塞治疗AVM的临床应用体会：（1）对于多支供血动脉的AVM，初选供血动脉1次注射未能彻底栓塞或未达到预期栓塞比例时，可同时用微导管超选其他主要供血动脉继行栓塞。对单支动脉供血的血管畸形，应争取一次性完全栓塞[11]。（2）Onyx胶一般推射速度为0.16 mL/min，但对于返流不明显的粗大、迂曲少的供血动脉，以上述速度的2～3倍持续推射，有文献报道获得良好的弥散效果[12]。（3）注胶过程中，允许微导管头端有少量返流，当返流≤2 cm时，应维持微导管的压力，暂停30 s～2 min后再行注胶；动态观察Onyx胶的弥散情况，如果发生引流静脉或正常血管误栓，必须立即停止注胶[13]。（4）积极预防正常灌注压突破综合征。Spetzler等[14]于1978首次描述该综合征。对于畸形团直径小于4 cm或单支动脉供血，尽可能完全栓塞病灶；对于大型畸形团（≥4 cm）需进行多次、部分栓塞病灶，每次栓塞不得超过畸形团总体积的1/3[15]，2周后再进行栓塞或其他治疗。术中、术后持续降压。本研究1病例术中出现呕吐、昏睡，考虑为NPPB，给予脱水、降血压、扩张血管等处理后症状逐渐消失。
综上所述，应用Onyx胶栓塞畸形团治疗AVM具有较大的优越性和良好的疗效。在应用过程中应熟练掌握Onyx胶的性能、适应证和栓塞技巧，从而提高治愈率，减少和避免并发症的发生。
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脑动静脉畸形篇3
[关键词] 脑；动静脉畸形；多层螺旋CT；血管造影
[中图分类号] R814.42 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）02-0101-02
The value of 16 MSCT dual-phase CT angiography in the diagnosis of cerebral arteriovenous malformation
LIU Jianxiong1 LIN Yafang1 CAO Dairong2 WEI Dingtai1
1. Department of Radiology, Ningde Municipal Hospital in Fujian Province, Ningde 352100 China; 2.Department of Image, the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China
[Abstract] 0bjective To evaluate the clinical application and value of 16-detector spiral CT dual-phase angiography in the diagnosis of cerebral arteriovenous malformation． Methods The manifestation of 16-detector spiral CT dual-phase angiography were retrospectively analyzed in 35 cases with cerebral arteriovenous malformation (AVM). Results Arterial phase CTA displayed well AVM's affording arteria, vascular malformation and part of early draining vein, and venous phase CTA displayed AVM's affording arteria, vascular malformation and expanded draining vein． Conclusion 16-detector spiral CT dual-phase angiography can clearly show imaging characteristics of cerebral arteriovenous malformation，and it is a reliable diagnostic method of AVM．
[Key words] Cerebrum; Arteriovenous malformation; MSCT; Angiography
颅内动静脉畸形（arteriovenous malformation,AVM）是脑血管畸形中最常见的一种,临床表现无特异性，畸形血管团极易发生破裂而导致出血，临床上此类病人致死及致残率相当高。因此早期明确AVM的供血动脉、畸形血管团及引流静脉对于临床治疗并降低致死及致残率至关重要。本文就2006～2009年经双期CTA诊断的35例AVM进行探讨。
1 资料与方法
1．1 临床资料
35例脑动静脉畸形患者，男20例，女15例；年龄3～72岁，平均36岁。临床表现，无症状者3例，反复抽搐者3例，反复头痛者12例，突发神志不清者4例,突发头痛、呕吐者13例。
1.2 方法
35例病例均行CT平扫及动脉期CTA及静脉期CTV成像，其中5例行DSA检查。扫描机器采用Toshiba公司Aquilion 16层螺旋CT机；采用非离子型造影剂，总量按1．5 mL每公斤体重计算，注射速率为每秒3．5mL ，扫描开始时间动脉期18～19s、静脉期30～35s；动脉期从外耳孔下缘至颅顶部，静脉期从颅顶部至外耳孔下缘。扫描完毕数据传输至工作站，采用最大密度投影（MIP）、容积重建（VR）、多平面重组（MPR）等多种方法进行三维后处理。
2 结果
2．1 病变部位和数目
35例均为单发病灶，其中1例左顶叶动静脉畸形并发前交通动脉瘤。幕下3例，均位于左侧小脑半球；幕上31例，左顶叶5例，右额叶、右颞叶、右枕叶各4例，右顶叶、左枕叶各3例，左顶枕叶、右顶枕叶各2例，左额叶、左颞叶、左颞顶叶、左侧丘脑各1例；左侧丘脑及中脑1例。
2．2 CT平扫表现
其中13例伴大脑半球血肿，1例伴左侧小脑半球血肿,1例伴左侧丘脑及中脑血肿，CT平扫表现为脑实质高密度出血灶（图1a），斑点状、团块状钙化灶11例。
2．3 汇入部位
上矢状窦15例，大脑大静脉5例，下矢状窦、横窦、大脑内静脉、海绵窦各2例，上矢状窦和大脑大静脉2例，直窦、下矢状窦各1例，横窦和乙状窦1例，横窦和大脑大静脉1例，横窦和窦汇1例。
2．4 动脉期CTA表现
原始图像均可显示脑内的供血动脉、畸形血管团和部分早期显影的静脉或静脉窦，MIP和VR重建更直观显示以上病变 （图1b、1c、2a、2b，封三图9）。
2．5 静脉期CTV表现
33例静脉期扫描原始图像同时显示供血动脉、畸形血管团和引流及汇入的静脉或静脉窦，2例汇入部位显示欠清晰。重建图像全部病例均直观显示供血动脉、畸形血管团和引流及汇入的静脉或静脉窦（图1d、2c，封三图9）。
2．6 DSA表现
5例DSA检查均可见明显畸形血管团和畸形血管，表现为迂曲成团状、窦状和网状，单一供血动脉2例，多支以上供血动脉3例。其中大脑中动脉供血、大脑后动脉供血各1例，大脑前、中动脉及前交通动脉供血1例，大脑中、后动脉及后交通动脉供血1例，大脑前、中、后动脉及颈外动脉的分支血管供血1例 （图2d，封三图9）。
3 讨论
3.1 脑AVM的病理、临床
脑AVM是一种先天性疾患, 系胚胎第3～4 周毛细血管发育障碍而引起的动静脉间直接交通[1]。病理上是由一团动脉、静脉和动脉化的静脉（动静脉瘘）样血管组成,病变中畸形血管粗细不等呈团块状,容易破裂出血,血管区夹杂的和其相邻的脑组织,常有神经元变性和神经胶质细胞增生而继发脑萎缩。临床表现主要有出血、头痛和癫痫，此外尚可见颅内压增高征象、颅内血管杂音、突眼、精神症状和颅神经症状等。
3.2 双期CTA的成像技术
脑MSCT双期CTA是经周围静脉高速注射碘对比剂后,根据在靶血管内对比剂充盈的高峰期的不同，用MSCT分别行动脉期和静脉期快速容积数据采集，获得图像后再经计算机分别重建成三维血管图像的成像技术[2]。16层螺旋CT采用宽探测器，提高了Z轴分辨力，球管旋转一圈可获得多层图像及数据，具有扫描时间短、范围大、分辨力高的优点。其全脑扫描仅约5 s，如果根据CT平扫仅进行感兴趣区增强扫描和血管成像，所需扫描时间将更短，而脑动脉期与静脉期之间的循环时间差约为6～8 s[3]，为全脑纯动脉期的CT血管成像技术提供了硬件支持。合理的扫描时机是获得满意图像的关键。本组病例动脉期设定为注射造影剂后18～19 s，静脉期为30～35 s，注射速率为3.5 mL/s，造影剂总量按1．5 mL每公斤体重计算，均获得较为满意的图像。
3．3 多层螺旋CT双期脑血管成像对脑动静脉畸形的诊断价值
单期3D-CTA能同时显示及观察动、静脉血管，但往往使动静脉血管同等强化，从密度上难以轻易区分，且彼此相互遮掩干扰，反而影响病变显示，动静脉血管的分辨需扎实的解剖知识，这对于不同人可能难易程度不一而影响诊断[4]。脑双期3D-CTA成像通过MIP、MPR、VR等多种重建方法可以重点显示所要观察的病变血管,有利于对AVM的诊断和细节的显示，对临床治疗方案的选择具有重要意义。脑双期CTA分别使动脉和静脉在造影剂浓度处于高峰期显影，能分别显示供血动脉和引流静脉的细节和全貌，比单期CTA更清楚地显示脑AVM的特征。
颅内畸形血管团、供血动脉及引流静脉的显示在定性诊断上是确诊AVM的关键，也是临床选择治疗方案的基础[5]，目前临床上常用的脑血管造影方法主要有数字减影脑血管造影（DSA）、磁共振脑血管造影（MRA）及多层螺旋CT血管造影（MSCTA），DSA与MRA、MCTA比较，DSA一直被认为是诊断脑AVM的“金标准”，能发现血管畸形及畸形血管的供血情况、范围和血液动力学的改变，为治疗提供确切依据。但DSA是一种有创性检查，患者行DSA检查后，约30%出现静止性血栓，约0.7%患者有中风的风险[6]。脑MRA血流成像受血流速度和伪影的影响大，对血流慢的静脉或静脉窦显示不确切，其信号的缺失有时并不意味着血流停滞或血栓形成[7]。AVM若是椎动脉及颈内动脉联合供血，DSA检查病灶显示较实际范围小，而CTA可同时显示椎动脉系及颈内动脉系，病变能全面显示。双期脑血管成像针对脑AVM在动、静脉期使供血动脉、畸形血管团和引流及汇入的静脉或静脉窦依次显影的特点，分别行动脉期和静脉期三维重建，能达到类似DSA动、静脉期的效果。在CTA和CTV原始图像上，动脉期CTA成像时间短，静脉尚未显影或未得到充分显示，对病灶全貌效果不佳；CTV上引流静脉及注入静脉窦明显显影，说明CTV相应延长扫描时间后静脉显影充分，同时动脉内仍有较浓的造影剂，可以使供血动脉、畸形血管团和引流及汇入的静脉或静脉窦全部显影，能清晰显示病灶全貌。本组病例的结果显示，双期CTA不仅可以准确诊断脑AVM，而且对比DSA能提供更多的影像信息。
总之，多层螺旋CT双期3D-CTA对于脑AVM的诊断和介入治疗的术前评估具有重要价值，因其具有经济、无创、准确性高等优点，在一定范围内可以作为诊断脑AVM的首选检查，还可作为随诊和术后疗效评价的方法。
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脑动静脉畸形篇4
【关键词】 脑动静脉畸形
关键词: 脑动静脉畸形;血管内栓塞;手术
摘 要:目的 探讨血管内栓塞联合手术切除治疗脑动静脉畸形的有效性. 方法 1999-03/2001-03采用血管内栓塞联合手术切除治疗脑动静脉畸形87例.79例以自发性颅内出血起病，4例为头痛，4例表现为癫痫.根据Spetzler-Martin计分标准，Ⅰ级9例，Ⅱ级11例，Ⅲ级12例，Ⅳ级43例，Ⅴ级12例.血管内栓塞剂为NBCA，栓后显微外科手术切除. 结果 通过血管内栓塞治疗，57例达到75%以上的闭塞率，占66%.AVM病灶闭塞在50%～75%者22例，占25%，闭塞率小于50%者8例，占9%.栓后手术完全切除病灶82例，占94%，次全或大部切除5例，占6%.术后3例遗留偏瘫或失语，死亡1例，术后并发症发生率为4.6%. 结论 血管内栓塞联合手术切除是治疗脑动静脉畸形的有效方法，特别是对大型动静脉畸形，治愈率高，致残率和死亡率低.
Endovascular embolization combined surgery for87patients with cerebral arteriovenous malformations
Abstract:AIM To discuss the effect of endovascular em-bolization combined surgery for cerebral arteriovenous mal-formations（AVM）.METHODS From March1997to March2001，87patients were treated by endovascular em-bolization combined surgery.79patients presented with spontaneous intracranial hemorrhage，4with headache， 4with seizure.According to Spetzler and Martin grading scale，9patients were GradeⅠ，11as GradeⅡ，12as GradeⅢ，43as GradeⅣ，and12as GradeⅤ.Embolic agent was NBCA.Microsurgery was performed in all patients following the endovascular embolization.RESULTS After nidus en-dovascular embolizalion，obliteration rate more than75%of AVM were obtained in57patients（66%），that between50%～70%of AVM nidus were in22（25%），and that rate less than50%of AVM nidus in8（9%）.The lesion was to-tally removed in82patients（94%）by surgery after em-bolization，subtotal or incomplete removal was achieved in5（6%）.After surgery，3patients presented with hemiparaly-sis or aphasia and1patient died.Post-operative complication rate was4.6%.CONCLUSION Endovascular embolization combined surgery is a effective method for cerebral AVM with a high cure rate and a low morbidity and mortalily，es-pecially for large AVMs.
0 引言
脑动静脉畸形（arteriovenous malformations，AVM）最严重的表现是颅内出血，致残率和死亡率高［1，2］ .明确诊断后需尽早治疗.作为有效治疗手段之一的显微外科手术对于大型复杂的脑AVM而言，全切除率低，并发症多.通过血管内栓塞可闭塞AVM大部及主要供血动脉，有利于手术切除病变.
1 对象和方法
1.1 对象
①病例资料:1997-03/2001-03脑AVM87（男48，女39）例，年龄4～72（平均37.5）岁.79例有自发性颅内出血，4例反复发作性头痛，4例表现为癫痫.脑AVM病灶位于额叶23例，顶叶20例，颞叶15例，枕叶12例，基底节区6例，幕下11例.Spetzler-Martin分级Ⅰ级9例，Ⅱ级11例，Ⅲ级12例，Ⅳ级43例，Ⅴ级12例，无Ⅵ级.②栓塞材料:氰基丙烯酸正丁酯（N-butyl-2-cyanoacrylate，NBCA/Histoacryl）由德国B，Braun公司生产，国产碘苯酯.Magic1.8F1.2F STD MP PI系列微导管由法国Balt公司生产.SOR007微导丝由法国Balt公司生产.Müller显微镜德国生产.
1.2 方法
栓塞前均行头颅CT或MRI检查，最后行全脑血管造影确诊.全组患者中除数例小儿患者采用全麻外，其余大部均在神经精神安定剂和局麻下操作，使患者保持清醒状态以便于随时观察神经系统功能状态.进行全身肝素化，在DSA电视屏幕监视下，经股动脉穿刺置血管鞘，行全脑血管造影.从动脉期到静脉期连续动态造影检查.详细分析AVM的大小、所在部位、供血动脉和引流静脉特点、畸形团内有无动脉瘤和动静脉瘘等.计算循环时间，根据Spetzler-Martin计分标准分级.将导引管插至欲栓塞侧的颈内动脉或椎动脉内，将Magic漂浮导管，必要时辅以微导丝，送入AVM畸形团内，通过微导管手推超选造影，分析畸形团内血管结构特点，据此配制不同体积分数的NBCA（以碘苯酯为显影剂）常用体积分数为20～60mL・L-1 .每次栓塞注胶2～3次，并即刻复查血管造影，了解栓塞程度，直至达到预期栓塞效果为止.全部患者术前栓塞注胶2～6次，平均3.3次.栓塞后的患者均采用显微神经外科手术切除.2例行术中血管造影，了解病变切除程度，77例患者术后行血管造影进行评估，10例患者因各原因拒绝复查造影.
2 结果
2.1 血管内栓塞
87例经开颅术前血管内栓塞治疗，AVM病灶75%以上闭塞者57例，占66%，AVM病灶被闭塞50%～75%者22例，占25%，AVM病灶闭塞小于50%者8例，占9%.其中Spet-zler-Martin计分≤Ⅲ级者32例，占全部87例患者的37%，AVM病灶全部达到75%以上的闭塞率，占57例患者的56%.Spetzler-Martin计分>Ⅲ级者55例，占全部87例患者的63%，仅占AVM病灶75%以上闭塞率的44%.6例栓塞后出现一过性神经系统体征，其中4例为轻瘫，2例为同向性偏盲，经2wk治疗后恢复正常，未形成永久性并发症，无死亡.2例发生粘管，无神经系统功能障碍，随后开颅切除AVM病灶的同时，顺利取出断裂的导管.
2.2 开颅手术
87例患者血管内栓塞后接受了显微外科手术切除，病灶完全切除82例，占94%，次全或大部切除5例，占6%，Spetzler-Martin计分≤Ⅲ级者全部病灶完全切除，无并发症发生.9例手术后出现神经系统体征，经治疗术后1mo6例完全恢复，3例遗留偏瘫或失语，死亡1例.术后并发症为5%，均为Spetzler-Martin计分>Ⅲ级者.术后77例病灶切除程度经血管造影证实.
3 讨论
对脑AVM的自然病程研究显示，脑AVM每年颅内出血的发生率为2%～4%，首次出血后再次出血的危险性为6%或更多.每次出血有10%～15%的死亡率，与AVM有关的死亡率每年为1%.永久性神经功能缺失的年发生率为1%～3%，每次出血约有10%～30%的发生率［1-3］ .因此，AVM诊断明确后，需尽早治疗.现有的治疗手段中包括显微神经外科手术和血管内栓塞治疗各有其治疗优势，同时又存在一定程度的局限性.如何根据不同的病变，制订个性化治疗方案，采用两种治疗手段的联合治疗是除根AVM，防止出血的关键.
Spetzler-Martin AVM计分标准以病变的大小、部位和有无深静脉引流为依据，高分值提示AVM较大，位于功能区和存在深静脉引流.目前一致的看法是Spetzler-Martin计分与手术后永久性神经功能障碍和死亡率密切相关［1，4，5］ .Pikus等［5］ 手术治疗72例脑AVM，6例（8%）手术后出现新的持续性的神经功能障碍，65例（90%）术后恢复良好.72例患者中Spetzler-Martin计分Ⅰ～Ⅲ级者100%达到影像治愈，92%的患者完全恢复正常.1例患者出现新的神经功能障碍，Spetzler-Martin计分Ⅰ～Ⅲ占整个治疗患者的75%，然而只占全部手术后并发症的17%.认为高AVM计分和大型AVM预示不佳的治疗结果.Sisti等［6］ ，对深部小型AVM（
血管内栓塞治疗可完全闭塞部分AVM，完全闭塞率达5%～27%［7-10］ .特别是对于供血动脉数目少的小型AVM，完全闭塞率较高.对于高分值的大型AVM，尤其是存在多支穿支动脉供血者，很难通过血管内栓塞完全治愈，但是通过栓塞AVM大部分病灶后，使其变成有利于手术的小型AVM，甚至使无法治疗的病变，结合手术完全切除，明显提高了AVM的解剖治愈率，同时降低了手术并发症.栓塞可使AVM平均缩小63%［1］ .本组全部病例通过术前栓塞治疗，AVM大小均有不同程度的缩小，91%的病例AVM病灶缩小50%以上.特别是Spetzler-Martin计分>Ⅲ级者占AVM病灶75%以上闭塞率的44%，正是由于是这些高分值的AVM影响病变的完全切除率，导致较多的术后并发症，因此我们认为通过多次分步栓塞AVM病灶及其供血动脉，使高分值的AVM转变成低分值的AVM，减少了术中出血，便于术中分离病灶完全切除畸形团，同时避免了一次性切除大型AVM，致使血流重新分布，冲击病灶周围正常脑组织中自动调节功能已经受损的血管而发生正常灌注突破现象.Vinuela ［2］ 认为术前血管内栓塞AVM大的供血动脉可降低AVM畸形团内的压力，减少了术中失血，降低了正常灌注压突破的危险性，从而有利于手术切除病变.手术中最难控制的供血动脉通常起自于豆纹动脉，脉络膜前后动脉和大脑后动脉，术前闭塞这些血管及大部分AVM畸形团，使手术时间缩短，减少失血，降低了残致率和死亡率，对于大型或巨大型至关重要.Martin ［11，12］ 也认为血管内栓塞技术有利于手术切除大型和复杂的AVM.主要有:①通过闭塞AVM大部减少了术中出血，便于将病变从周围的神经组织精细分离下来;②位于术野病变对侧深部供血动脉的栓塞确保这些血管在手术开始阶段得到控制，不致于影响手术;③大型高血流量的AVM栓塞可逐渐减少AVM的偷流量，改善病变周围正常脑组织的血供，可避免一次性外科切除大型非栓塞的AVM由于正常灌注压突破所到的脑肿胀和出血.本组栓塞后结合手术切除，病变完全切除率多达94%，并发症为5%，优于单纯手术组和单纯血管内治疗组. 参考文献:
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脑动静脉畸形篇5
[关键词] 动静脉畸形；CT血管成像；头皮
[中图分类号] R816.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）08（c）-0114-03
颅脑动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM）是脑血管畸形中最多见的一种，位于脑的浅表或深部。畸形血管是由动脉与静脉构成，有的包含动脉瘤与静脉瘤，脑动静脉畸形有供血动脉与引流静脉，其大小与形态多种多样。头皮血管畸形较颅内血管畸形发病率低，而发生于头皮的巨大动静脉畸形较为罕见[1]，国内报道甚少。头皮巨大动静脉畸形常合并动静脉瘘。术前明确诊断对于手术方式的选择有重要的指导意义。以往影像学检查多局限于数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA），随着多排螺旋CT 的发展和后处理工作站的广泛应用，笔者收集了7例患者的资料，均为近几年在重庆市第十三人民医院放射科运用CT血管成像技术确诊的头皮巨大动静脉畸形患者，旨在探讨CT血管造影（CT angiography，CTA）在其诊断中的运用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2006年6月～2012年8月在重庆市第十三人民医院放射科行头颈部CTA检查确诊的头皮巨大动静脉畸形7例患者资料，年龄20～58岁，男4例，女3例，就诊原因为头皮包块进行性增大和颅内血管出现杂音。
1.2 方法与设备
采用Philips Brilliance 16 Slices螺旋CT，为达到动静脉同期显示的全脑血管造影，在平扫后再行CTA容积扫描[2]。具体扫描参数：球管电压90～140 kV，管电流200～400 mA；矩阵512×512，视野25 cm，球管的转速为0.4 r/s，螺距为0.521/0.959，扫描厚度5 mm，重建层厚0.625 mm，重建间隔0.625 mm。采用双筒高压注射器，由肘静脉团注非离子型碘对比剂优维显370，然后用60～80 mL的造影剂，20～30 mL生理盐水，以4 mL/s的速度注射。最后取造影剂20 mL和生理盐水15 mL做小剂量团注测试分析，确定好个体化的扫描延迟时间，从主动脉弓水平到颅顶作为头颈部的扫描范围，行完全相同的两次扫描，颅底至颅顶作为扫描方向。为了扫描数据精确，检查时嘱咐患者不要轻易动头部。
1.3 图像处理
1.3.1 常规CTA 采取增强数据运用容积再现（volume rendering，VR）、多平面成像（multiplaner rendering，MPR），VR、MPR后处理方法显示血管。
1.3.2 减影CTA 减去增强数据中的平扫数据，仅得到血管图像的数据，再采取VR、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、MPR等后处理方法显示血管。
2 结果
研究结果显示，4例头皮巨大动静脉畸形，同时合并头皮-颅骨-脑膜动静脉瘘1例，合并动静脉瘘2例，头颈部CTA图像诊断过程均由本科具有丰富经验的医师把关完成。CT平扫结果显示：头皮团块状软组织影增厚。增强扫描显示：蚯蚓状或条状迂曲强化的血管影，有粗大的供血动脉及引流静脉。双侧大脑前中后动脉、颈内动脉、椎动脉及相关分支动脉无明显的异常。其中2病例双侧小脑幕窦显示，直窦顶形态饱满，直窦顶部与上矢状窦间见细小大脑镰状静脉影相连，同时在这两病例的窦汇区见增多扭曲的血管与窦汇相连。1病例除显示头皮畸形血管外，存在动静脉瘘及左侧横窦发育细小的变异。
3 讨论
颅脑动静脉畸形属先天性血管发育异常，由一团异常血管团所构成，此血管团由胚胎期脑血管胚芽演化而来[3]。头皮动静脉畸形是发生于头皮浅表处的脑动静脉畸形，常位于头皮皮下组织内，并由动静脉直接吻合，往往出现显著的血管迂曲扩张，缠绕而形成团状，无毛细血管床。一般情况下，头皮的供应动脉和回流静脉充当其供血动脉和引流静脉[3-6]。头皮动静脉畸形好发于颞部，其次是额部和枕部，部分患者会出现头痛、耳鸣或自我感觉颅内有杂音现象。大多数患者的主要临床表现却为头皮下出现搏动性的肿物。头皮巨大动静脉畸形伴随头皮-颅骨-脑膜动静脉瘘在颅脑血管性畸形病变中属于比较罕见的类型。然而，高心输出量性心力衰竭的出现往往因为巨大的血管畸形引起。创伤有可能会引起脑膜脑动静脉瘘，也有因为栓子引起的，但大多数却是先天性病变所引起，往往与脑部血管交织沟通。病变部位在静脉窦和脑膜静脉的脑膜脑动静脉畸形，动静脉短路是病变血管结构改变的标志，由皮层动脉参与供血[7-9]。
本次研究病例结果提示，为了更明确病变的特征及范围，在发现头皮巨大动静脉畸形的同时，还应该观察颅内动静脉血管的情况。入选患者不但出现了头皮巨大动静脉畸形，还发现其颅内静脉窦的发育存在变异。其中有两例患者直窦、窦汇及小脑幕窦竟出现了变化。另外一例患者的左侧横窦出现发育变异。多层螺旋CT的快速发展为无创性血管成像提供了可能，任意角度的血管成像因有CT三维成像软件而成为现实。VR、MIP、MPR常为多层螺旋CT成像后的处理技术。任意层面的矢状、冠状、斜面和轴面的二维图像可以通过MPR获得，多角度观察，能明确周围组织与血管的关系；CT值根据MIP的灰度值判断，其能较清楚地显示末梢血管的细节，并能多角度旋转观察血管的解剖结构，但不能反映血管的真实走行。MIP图像经过减影后显得更清晰，更直观，血管的显示效果和DSA基本相似，尤其是反MIP图像。VR能保留原始二维图像的全部信息，密度信息和空间结构一并能够显示，常规的VR图像就能显示头皮巨大血管畸形真实性、完整性，连病变与颅骨的关系也能够被充分显示出来，所以VR在显示血管间的关系情况准确性方面要优于MIP。减影后VR图像立体感强，血管的完整性可以得到显示，颅外与颅内血管的关系也一目了然。
通过相关软件处理，结合相应，能够很清楚地观察到局部血管的形态[10-12]。及时切除骨膜上的异常血管，不但可以治疗动静脉畸形，同时对该疾病的复发也起到一定的预防作用[13]，CTA在诊断该病的过程中，能够清楚显示畸形血管的走形和毗邻解剖结构，因此对该病的治疗和预防复发有着非常重要的意义。本次研究过程中，病例通过了VR、MIP、MPR技术，同时结合相关软件的应用，头皮巨大动静脉畸形周围组织结构形态及病理相关变化被清楚呈现。
通过万方数据库检索，发现有关头皮巨大动静脉畸的报道并不多，没有成组的病例报道，均属个案病例报道。在于头皮巨大动静脉畸形本身就属于一种罕见的病例[14]。通过分析，虽然本组病例只有7例，但通过CTA三维重建，能够为颅脑血管病变的形态、部位及程度提供更加详尽的资料。通过重建，颅骨结构间的空间关系及动静脉畸形的3种组成部分的空间关系能够被充分显示，能够代替常规的DSA检查，在头皮动静脉畸形的筛查、诊断方面具有很高的诊断价值，值得推广。
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脑动静脉畸形篇6
近年来，脑出血发病率有增加趋势，而且发病年龄越来越年轻。有研究证明，年轻人脑出血50%以上是由脑血管畸形所致。
脑血管畸形属先天性良性脑血管病，是脑内血管发育过程中残留的一些未闭塞的异常血管。孩子小时候可能没有任何异常，但随着年龄增长，异常血管团也不断增大，形成畸形血管团。这些异常血管的血管壁很脆弱，极易破裂，造成颅内出血。
出血是脑血管畸形的最常见症状。半数以上患者在16～35岁发病，其主要表现为脑内出血或血肿。颅内出血会引起头痛，但有的患者在出血前即有持续头痛。还有的动静脉畸形患者会发生癫痫，是动静脉短路导致周围局部脑组织缺血（盗血），邻近脑组织胶质样变的结果。由于这些畸形血管强行将正常供应脑组织的血截流，这种盗血行为会造成脑部某些组织缺血，出现肢体偏瘫、失语、失明等症状。
对于脑血管畸形的诊断，医生凭借临床经验，经脑血管造影或CT、磁共振扫描（MRI）检查，结合临床症状及体征即可确诊。做脑血管造影检查时，医生用穿刺针在大腿根部穿一个小孔，然后从股动脉插入一根导管，经腹、胸、颈部等大血管，将造影剂注入病灶动脉，使血管显影。然后快速连续摄片，再根据血管显影的形态和部位来诊断脑血管病变。整个操作过程可在局麻下完成，操作时间短，诊断的准确性非常高。
一旦确诊为脑血管畸形，应及时进行有效治疗。治疗方法包括脑血管畸形切除术、脑血管畸形栓塞治疗、伽玛刀治疗等。
开颅手术 即畸形血管切除术，是当前治疗动静脉畸形最可靠的方法。通过切除畸形血管，防止再次出血和清除血肿。适用于病灶较小，部位浅或非功能区的病人。如病灶大或位置深，直接切除风险大。
血管内栓塞 利用一根直径约1毫米的微导管，在数字减影血管造影引导下，通过股动脉穿刺，将导管送入病灶供血动脉，确认后将一种特制的生物胶注射到患处，堵塞流入病变部位的血管，使畸形血管闭塞而缩小甚至消失。适于脑内小的或功能区的动静脉畸形，或作为手术切除前的一个步骤，以减少手术切除时出血。也可作为伽玛刀治疗前的栓塞治疗，提高治疗效果。但是部分患者的畸形血管栓塞不完全，仍有再出血的可能。
脑动静脉畸形篇7
【关键词】 颅内动静脉畸形；颅内血肿；急性期；外科手术
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.14.036
颅内动静脉畸形（AVM）是一种先天性的血管畸形， 主要临床表现为出血、头痛及癫痫， 其中约半数AVM以破裂出血为首发症状， 出血后致死致残率高， 首次出血后1年内再次出血的风险高， 目前均主张对破裂出血的AVM积极治疗[1]。本文回顾分析本院2005年1月～2014年6月急性期显微手术治疗32例合并颅内血肿的AVM的临床特点、手术技巧及预后， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组共32例， 男19例， 女13例；年龄9～65岁， 平均年龄29.7岁。所有患者均以自发性脑出血入院， 表现为突发昏迷起病或突发头痛呕吐后出现不同程度的意识障碍， 合并偏瘫9例、癫痫5例。既往有反复头痛病史4例， 癫痫病史3例， 既往明确有脑血管畸形病史1例。入院GCS评分， 3～5分4例， 6～8分17例， 9～12分例11例。入院脑疝患者10例。
1. 2 影像学检查 患者入院均行头颅CT扫描， 表现为单纯脑内血肿24例， 脑内血肿合并蛛网膜下腔出血（SAH）8例， 其中幕上血肿28例（额叶10例， 颞叶11例， 顶叶4例 枕叶3例）， 幕下血肿4例；血肿大小为15～65 ml；合并脑积水3例。20例术前行CT血管造影术（CTA）或MRI+MRA明确AVM破裂出血， 12例急诊手术中证实及术后病理确诊AVM出血。畸形团位于额叶7例， 颞叶7例， 顶叶2例， 枕叶2例， 额颞叶4例， 额顶叶3例， 顶枕叶2例， 小脑4例， 基底节区1例。根据Spetzler-Martin（SM） 分级 Ⅰ级6例， Ⅱ 级9例， Ⅲ级11例， Ⅳ级4 例， V级2例。
1. 3 手术方法 本组均在插管全身麻醉下手术治疗， 术中采取控制性低血压， 根据血肿部位或CTA提示畸形团位置选择合适开颅入路， 如合并脑积水先行侧脑室外引流， 对术前未明确诊断而怀疑AVM出血的选择尽量大的骨窗开颅， 并做好去骨瓣减压准备， 硬膜切开后均在显微镜下操作， 清除部分血肿有效降低颅内压后沿畸形团周边逐步分离切除病灶， 遵循先动脉后静脉的处理原则。如术前未明确诊断者发现AVM病灶巨大则谨慎切除畸形团， 彻底止血后关颅， 二期处理AVM。本组行脑室外引流5例， 术后去骨瓣减压15例。术后复查3D-CTA或数字减影血管造影（DSA）了解血肿清除情况及AVM切除情况。
2 结果
23例行血肿清除+AVM全切除， 均为SM分级Ⅲ级以下；血肿清除+AVM部分切除术6例， 4例为术前未明确诊断病例， 术中发现AVM病灶巨大未能全切， 2例为涉及功能区病灶， 其中4例部分切除后二期行栓塞或放射治疗；单纯血肿清除3例， 均为SM分级Ⅳ～Ⅴ级， 术后1例行栓塞治疗。出院GOS评分：5分15例， 4分6例， 3分5例， 2分3例， 1分3例。
3 讨论
颅内AVM是胚胎时期脑血管异常发育形成的先天性血管畸形， 约占脑血管畸形的90%以上， 其最常见的表现为脑实质内出血， 部分合并SAH。颅内AVM为年轻患者自发脑出血最常见的病因， 发病高峰期为20～40岁， 出血后病死率， 致残率高[2]。 对于伴发颅内血肿的的AVM患者， 必须快速、准确地诊断和治疗， 降低其致死率和致残率。
作者体会， AVM破裂合并颅内血肿的有以下临床特点：①通常为年轻患者， 无明确外伤病史的自发性脑出血， 无明确高血压病史或其他血液病史；②部分患者既往有癫痫病史， 或反复偏头痛病史， 或不明原因的神经功能缺失病史；③头颅CT平扫血肿与高血压脑出血常见位置不同， 通常位于侧裂区周围的额颞叶或枕顶叶， 部分合并SAH， 血肿形状、边界不规则， 呈混杂密度， 血肿周边有条索状或圆形的高或低密度影， 有时可见与血管团相连的迂曲的供血动脉或引流静脉血管影；部分可见钙化影。对于高度怀疑AVM出血的患者， 明确病因诊断对指导手术治疗有重要作用。目前诊断AVM 的手段有DSA、MRA 及CTA 等， DSA 是诊断AVM 的金标准， 但DSA 检查为有创检查， 可能引起畸形血管再次出血或加重脑血管痉挛， 而且急性出血患者常不能合作， 限制了其在AVM 破裂出血急性期应用。MRI血管成像效果受血肿影响较大， 检查时间长， 对急危重患者诊断限制较大。CTA 对AVM 急性出血期诊断具有简便， 快速， 无创， 安全的优势， 并且可显示血肿与畸形团病灶的关系， 能够完整的显示AVM的供血动脉、畸形血管团和引流静脉的三维结构， 及局部相邻颅骨的关系， 便于术前定位， 提高手术的安全性并缩短手术时间[3]。本组20例术前均行头颅CTA检查， 结果显示对指导手术有重要作用。
颅内AVM治疗手段显微外科手术、血管内栓塞及伽玛刀放射治疗， 对于AVM破裂合并脑内血肿的病例， 显微外科手术有不可替代的优势， 在清除血肿减压同时可切除病灶。医学认为， 脑AVM破裂出血合并大量血肿是威胁生命的紧急情况， 必须急诊处理， 原则上是急诊清除血肿， 充分减压， 并对术中容易确认的AVM尽可能切除；对明确诊断SM分级Ⅲ级及以下的AVM合并血肿的病例也首选显微外科手术切除。既往认为术前未明确诊断的AVM并脑内血肿病例， 急诊手术时只清除血肿， 不可盲目切除畸形团， 但许多研究表明， 合并颅内血肿的AVM多为小型病灶， 因为小型AVM引流欠通畅， 更容易出血， 只要具备熟练的显微外科手术技巧， 术前做好充足准备， 在清除血肿时一并探查并切除AVM病灶是可行的[4， 5]。本组32例显微外科手术中， SM分级Ⅰ～Ⅲ级占81.3%（26/32）， 全切率达71.9%（23/32）。
颅内AVM破裂并血肿形成急性期显微手术要点：①根据术前CT， CTA 显示血肿与畸形血管团的关系， 设计最佳手术入路， 骨瓣能充分的暴露血肿及周围供血动脉、引流静脉， 如术前未能明确畸形位置则根据血肿特点及位置初步病变部位， 骨瓣尽量大， 对术前脑疝患者做好去骨瓣减压的切口设计。术前合并脑积水行脑室外引流以减轻颅内压。②硬膜打开时注意畸形血管与硬膜的粘连或静脉引流至硬脑膜， 防止出血。硬膜打开后脑压较高可先清除部分血肿减压， AVM 破裂出血多位于畸形团的周围， 血肿部分包绕畸形团。血肿清除从血肿中心开始， 大部分清除血肿后沿血肿外壁寻找畸形血管团。发现病变后沿畸形团边缘逐步向病变深面分离， 避免进入畸形团内部。③准确判断处理供血动脉和引流静脉是切除AVM 的关键， 一般引流静脉较粗大， 壁相对较薄， 而且多靠近静脉窦部位， 供血动脉多位于深部， 坚持先逐支处理供血动脉、后处理引流静脉的原则， 待畸形团大部分分离， 供血动脉完全切断后， 畸形团体积明显缩小， 逐支切断引流静脉。④对于大型， SM高分级病灶及涉及重要功能区的AVM， 不能强求全切除， 否则可能引起不可控制的大出血， 或术后出现正常灌注压突破综合征而引起严重脑肿胀， 导致不良预后。对于术前诊断明确的SM分级Ⅲ级以上或深部功能区AVM， 如术前判断切除风险巨大， 可一期清除血肿减压， 二期分次分期血管内栓塞AVM[6]。对术前未明确诊断病例， 如探查发现存在粗大引流静脉或巨大静脉球瘤提示病灶巨大， 或病灶部位深、边界不明， 可彻底止血， 明确诊断后二期处理。本组9例术中未完全切除的病例中， 5例术后分别行栓塞或放射治疗， 均取得较好预后。
参考文献
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脑动静脉畸形篇8
论文摘要 目的：探讨胎儿超声心动图在诊断胎儿先天性心脏畸形中的作用及其临床意义。方法：回顾性分析了27例胎儿先天性心脏畸形的产前超声诊断，对心脏的主要结构和连接关系进行全面评价。结果：27例产前诊断的先天性心脏畸形的胎儿中23例经引产后尸体解剖或随访确诊，其中单心房、单心室3例，法乐四联症5例，大动脉转位2例，完全性心内膜垫缺损3例，三尖瓣下移畸形2例，完全性肺静脉异位引流1例，左心室发育不良1例，心肌肥厚2例，单纯室间隔缺损4例，卵圆孔过大2例，主动脉狭窄1例，肺动脉狭窄1例。合并心外畸形10例，其中脊柱裂3例，双侧脑室扩张、脑积水3例，颈淋巴管囊肿1例，无脑儿1例，胸、腹壁缺损2例。结论：胎儿超声心动图是检查胎儿心脏畸形的有价值的无创性诊断技术，可以早期发现严重先心病，通过对胎儿时期心脏及心外畸形的全面了解，对临床正确处理提供依据。
Abstract Objective：To investigate the effect and the clinical value of congenital heart disease.Methods：Retrospective analyses of prenatal ultrasonographic diagnosis in 27 cases，the total assess were made for the majorstructure and connection relationship.Results：There were twenty-there cases of fetalcongenital heart disease with fetal autopsy and the follow-up fmdings.3 cases weresingle atrium or single ventricles，5 cases were fallot tetralogy，2 cases weretransposition of great artery，3 cases were complete endocardial cushion defect，2cases were fetal ebstein anomaly，2 cases were fossa oval enlargement.Ten caseswere confirmed complicated with mutiple system malformation.Conclusions：Itshould be early detection and correct processing for severe fetal congenital heartdisease.Echocardiography has very important clinical value and untramatic indiagnosis for fetal congenital heart disease.
Key word ultrasonography fetal congenital heart
胎儿先天性心脏病是胎儿先天性畸形中最常见的一种疾病，儿童期死亡病例中先天性心脏病超过半数[1]，应用超声心动图及早发现或排除心血管畸形非常重要。随着超声仪器的改进和检查者对胎儿先天性心脏畸形认识的不断提高，胎儿先天性心脏畸形的产前超声诊断水平不断提高。本研究回顾性分析了27例胎儿先天性心脏畸形的产前超声诊断，其中23例经引产后尸体解剖或随访确诊，旨在探讨胎儿超声心动图在诊断胎儿先天性心脏畸形中的作用及其临床意义。
资料与方法
2003年3月～2006年12月我院产前超声检出的27例胎儿先天性心脏畸形资料，孕妇年龄20～43岁，平均28±3.5岁；胎儿孕周为20～39周，平均26±4.5周。22例为初产妇，5例为经产妇。妊娠期间4例有感冒或服用致畸药物史，2例为高龄孕妇，2例有流产病史，1例实验室检查有阳性指标，3例外院常规超声检查可疑胎儿畸形等。
仪器与方法：采用GE-Vivid 7型彩色超声诊断仪，M3S心脏探头，选用胎儿超声心动图检查程序，孕妇取仰卧位或侧卧位，根据胎位对胎儿四腔心切面仔细观察，明确心房、心室、房室间隔、左右房室瓣膜以及肺静脉与左房的连接关系，并测量心脏轴；进行左室流出道切面和右室流出道切面，主动脉弓及动脉导管弓矢状切面等扫查，对心脏的主要结构和连接关系进行全面评价，依次测量左房、右房、左室、右室大小卵圆孔直径，主动脉及肺动脉内径，室间隔及左室壁厚度等，进行图象采集，录像存入工作站，探测时间一般控制在15分钟以内，所有病例均作新生儿超声心动图检查对照。
结 果
27例产前诊断的先天性心脏畸形的胎儿，其中单心房、单心室3例，占本组心脏异常病例的11.1%，法乐四联症5例，占本组心脏异常病例的18.5%，大动脉转位2例，占本组心脏异常病例的7.4%，心内膜垫缺损3例，占本组心脏异常病例的11.1%，三尖瓣下移畸形2例，占本组心脏异常病例的7.4%，完全性肺静脉异位引流1例，占本组心脏异常病例的3.7%，左心室发育不良1例，占本组心脏异常病例的3.7%，心肌肥厚2例，占本组心脏异常病例的7.4%，单纯室间隔缺损4例，占本组心脏异常病例的14.8%，卵圆孔过大2例，占本组心脏异常病例的7.4%，主动脉狭窄1例，占本组心脏异常病例的3.7%，肺动脉狭窄1例，占本组心脏异常病例的3.7%。合并心外畸形10例，占本组心脏异常病例的37%，其中脊柱裂3例，双侧脑室扩张、脑积水3例，颈淋巴管囊肿1例，无脑儿1例，胸、腹壁缺损2例。
讨 论
胎儿心脏超声检查已经广泛应用于产前胎儿先天性心脏畸形的诊断，对于孕妇有先心病史，患糖尿病、妊娠早期接触致畸因素，胎儿发育迟缓，胎儿心外畸形，胎儿心律失常，羊水过多或过少，常规孕检四腔心不显著者均应做胎儿超声心动图检查。严重的胎儿心脏畸形在孕16周即可发现，最佳检查时间为20～28周，此时胎儿心脏发育已趋向完善，胎儿活动度大，易于在各个位置检查，可获得满意的图像和测量数据，正常胎儿超声心动图表现为：胎儿心胸比例为1：3，心尖向左；胎心四腔观显示胎儿心脏呈十字交叉、左右心房及心室、卵圆瓣回声等，重点观察胎心四腔观，可排除70%～85%的先天性心脏病[2]；左室流出道长轴观显示左房、左室、右室流出道；右室流出道长轴观显示右室流出道、主肺动脉及左、右分支、动脉导管及主动脉短轴；下腔静脉、上腔静脉观可显示右房、左房、房间隔、下腔静脉、上腔静脉及静脉导管等；主动脉弓长轴观可显示升主动脉、主动脉弓、降主动脉等结构。在胎儿存在先天性心脏结构异常的时候，引起相应房室的变化，血流动力学异常，产前可明确做出超声诊断的胎儿复杂先天性心脏畸形有单心房、单心室，完全型心内膜垫缺损，法乐氏四联症，大动脉转位，左心发育不良，完全性肺静脉异位引流，三尖瓣下移畸形等共19例，占本组心脏异常病例的70.4%。这类畸形产前超声有特征性的超声表现，易为超声所发现并做出正确诊断；单纯性先天性心脏畸形室间隔缺损，卵圆孔过大，主动脉狭窄，肺动脉狭窄等共8例，占本组心脏异常病例的29.6%，另有2例室间隔缺损，1例房间隔缺损因缺损较小，血流分流量少漏诊。胎儿先天性心脏畸形常合并其他心外器官的畸形，本组27例心脏畸形病例中有10例合并有心外畸形，占本组心脏异常病例的37.0%，故在产前超声检查中，不论是心脏还是其他心外部位，如果发现一处畸形时，应对其他部位或器官进行详细的有目的的检查，以进一步确定是否有合并畸形的存在，尤其是发现心脏畸形时，除对心脏进行全面详细的检查外，尚需要对心外器官进行详细检查，以防漏诊。胎儿超声心动图检查能诊断大部分心脏畸形，但由于胎动频繁、胎儿体位、胎盘的位置、羊水过多、过少等因素会对探测质量造成影响[3]，如小的室间隔缺损、房间隔缺损、轻度肺动脉狭窄、轻型法洛四联症等难以检出，通过胎儿超声心动图检查对复杂先天性心脏病尽可能早期发现。先天性心脏病的围产期早期诊断和早期治疗可及早避免婴儿因延误诊断而出现严重紫绀和酸中毒，对降低新生儿死亡率起到了重要作用。超声心动图是检查胎儿心脏畸形的有价值的无创性诊断技术，对临床正确处理有一定指导作用，从而达到优生优育的目的。
参考文献
1 严英榴，杨秀雄，沈理著.产前超声诊断学.北京：人民卫生出版社，2003：252.
2 田志云，詹姆斯休塔，主编.胎儿超声心动图手册.第1版.上海：同济大学出版社，1994：4-51.