脑卒中患者延续性护理的研究

【摘要】目前，脑卒中在全球发病率高，已经成为致死、致残的首位原因。开展脑卒中延续性护理干预，能有效提高患者的生活质量，降低其经济负担。本文对脑卒中患者延续性护理的研究进展进行综述，以期为我国脑卒中患者延续性护理的改进和实施提供参考依据。

【关键词】脑卒中;延续性护理;质量评价指标;研究进展

脑卒中是伴有语言及神经功能障碍的急性脑组织损伤，发病率、致残率、复发率及病死率均较高［1］。多数脑卒中存活者在急性治疗期后存在不同程度的神经功能缺损及认知功能障碍，严重影响其生活质量［2］。因此，在脑卒中恢复期进行适宜的护理干预，能有效提高患者的自我护理能力和生活质量，降低其经济负担。延续性护理是将住院护理服务延伸至社区或家庭的一种新的护理模式，它是对患者在不同医疗机构之间转移期内健康问题和健康需求的关注和应对［3］。国外延续性护理开展较早，且脑卒中患者的延续性护理模式发展较为成熟，而我国延续性护理起步较晚，地区发展不平衡，缺乏较为成熟的延续性护理模式且质量评价无统一标准，对脑卒中患者的延续性护理关注也不足［4］。本文对脑卒中患者延续性护理的研究进展进行综述，以期为我国脑卒中患者延续性护理的改进和实施提供参考。

1延续性护理的概念

延续性护理是指患者出院后治疗和护理从医院无间断地转移到家庭和社区［5］。20世纪80年代开始，发达国家已开展了大量延续性护理的研究，并尝试对其概念进行定义。美国老年学会对延续性护理的定义是保证患者在不同健康照护场所间或不同等级医疗机构间转移时所接受护理服务具有协调性和连续性［3］。Jackson等［6］研究表明，通过协调出院计划、教育患者和家属处理慢性病以及出院后护士密切随访等护理干预措施，可以降低再入院率。2001年，我国开始延续性护理研究，并在糖尿病、冠心病等慢性病上取得了一定成效［5］。宋静［7］的随机对照试验表明，对脑卒中患者实施延续性护理，其生活质量评分与肢体功能评分均显著优于常规护理组，且对护理工作的评价高于常规护理组。邹倩［8］的meta分析结果表明，开展延续性护理后，患者出院后3个月、6个月自我护理能力显著提高。因此，延续性护理可使患者在疾病恢复期得到持续的护理服务，帮助患者和家属提高自我护理能力和生活质量，降低再入院率，减轻经济负担，促进患者疾病康复。

2脑卒中延续性护理模式的现状

2.1脑卒中患者对延续性护理的需求现状

目前，我国人口老龄化问题愈发严重，慢性病已成为影响我国居民健康的主要问题，其中脑卒中是人们重点关注的慢性病之一。神经精神疾病、社会人口学因素、脑卒中管理不善和既往脑卒中严重程度与功能结果呈负相关［9］。由于脑卒中病程长、医疗费用高、难以治愈，且受到医疗资源与家庭经济的限制，大部分患者在经历了急性期治疗后，回归家庭与社区就需要更多的专业护理与照顾［10］。脑卒中患者及家属对延续性护理的需求量大，高达65%［11］。国外的一项meta分析表明，脑卒中患者及家属最大的担忧是出院后护理服务的边缘化及信息提供不足［12］。戴叶花等［13］调查显示，患者及家属对生活护理技巧、康复护理技术和心理需求较高且迫切。

2.2脑卒中延续性护理模式的应用现状

2019年，美国卒中协会更新了脑卒中护理系统的建议，提倡建立多学科脑卒中护理模式，作为改善患者护理和脑卒中结局的有效手段［14］。国外某些成熟的延续性护理模式得到广泛的应用，并取得了积极成效。其中，国外延续性护理主要应用在初级卫生保健领域和急性期治疗后医院转出期。当前国外应用最多的是以社区卫生系统为主导的过渡期护理干预(caretransitionsintervention，CTI)模式和高级实践护士((advancedpracticenurse，APN)为主导的延续性护理模式。CTI模式是通过由社会工作者教会患者及家属自我健康管理的知识、病情自我监测以及随访，来提高患者及家属应对健康问题的能力［15］。社会工作者对于脑卒中患者在过渡期进行疾病相关知识讲解、心理辅导及用药监督等护理干预，能有效降低患者的急诊率和再入院率［16］。APN模式主要包括药物管理、过渡规划、患者和家庭参与/教育、信息传递、后续护理、医疗保健提供者参与以及跨多个提供者和组织的共享责任7个基本干预措施［17］。针对脑卒中患者的APN模式不局限于治疗和监测，还包括使用整体方法来识别风险，满足患者的护理需求，指导康复锻炼和提供心理支持［18］，同时以APN为主导，多学科团队合作，为患者制定出院计划以及出院随访，以提升患者在转移中的健康状况［19］。我国延续性护理开展较晚，并仍处于探索阶段，大多分布在香港地区及一线城市，存在地区发展不平衡和人力资源不足的问题［20］。但是，延续性护理模式越来越得到政府和医疗机构的重视，目前我国主要推行医院-社区-家庭联动的延续性护理模式。

3我国医院-社区-家庭联动参与的延续性护理模式

脑卒中患者的健康、生活方式和社会功能受到严重损害。出院后，他们面临康复锻炼、多重用药、饮食改变，以及长期的身体缺陷，而实施医院-社区-家庭连续性护理模式，能使患者顺利从急性期护理过渡到中长期护理。多项研究表明，对脑卒中患者实施医院-社区-家庭联动的延续性护理模式，能有效提高患者日常生活能力，改善其神经功能及肢体功能，缓解其焦虑状态［21］。

3.1以医院为中心的延续性护理模式

3.1.1成立多专科护士协作的延续性护理团队

团队由不同专科的高资历护士组成，包括康复专科护士、心理专科护士、伤口造口专科护士等，其主要职责是动态评估患者的病情，制定个体化、动态化的护理方案。(1)康复专科护士指导患者实施康复功能锻炼及日常生活能力训练等;(2)心理专科护士负责评估患者的心理状况，积极干预有心理问题的患者，重塑患者的生活积极性;(3)伤口造口护士负责指导压疮的预防及治疗。但是，目前我国的延续性护理模式是由护士主导，缺乏多学科的团队合作。

3.1.2建立患者健康档案

建立个人专属档案，包括年龄、性别、学历、病情及依从性等;根据患者的病情动态地评估和记录患者疾病高危风险因素、症状、体征、心理动态等，根据评估的结果为患者制定个体化、动态化、连续性的康复指导及心理支持。

3.1.3出院指导

将网络平台与电话随访相结合，建立脑卒中医患沟通微信群，定时解答患者及家属康复护理的疑问。建立脑卒中康复指导公众号，定期为患者发送疾病相关知识、饮食指导、护理要点、居家安全等相关知识［22］，出院后定期电话随访，评估患者的健康状况及自我护理管理能力。将微信应用于延续性护理管理中，可有效减轻人力资源的成本，为脑卒中患者搭建一个有效的管理平台［23］。

3.2社区参与的延续性护理模式

脑卒中住院期间的救治只是缓解了患者的危重病情，而及时有效的延续性护理服务能改善脑卒中院外管理，降低再入院率，促进患者康复［24］。社区参与的延续性护理干预主要包括以下形式:(1)社区定期组织大型医院专家义诊，根据患者的需求开展健康大讲座，为患者及家属讲解疾病知识、照护技巧、心理护理要点及药物管理知识等［25］;(2)由社区工作人员邀请取得康复成效的患者分享经验，提高患者信心和康复积极性;(3)定期随访，监督患者的康复锻炼方式是否正确，动态评估患者的病情，制定相应的康复护理计划［26］。然而，目前我国基层医疗机构的就医环境较差，医疗设备较落后，医务工作者人力资源不足且缺乏应对危重患者的能力，使绝大多数患者及家属在就医时会优先选择大医院，降低了基层医疗机构的利用率。

3.3家庭参与的延续性护理模式

由于部分老年患者身体机能退化、记忆力减退，存在漏服、少服药物的问题，从而使患者的康复治疗中断，因此脑卒中患者出院后的延续性护理干预尤为重要。家属应根据医师制定的康复护理计划协助和监督患者完成康复锻炼，及时记录患者的病情变化和康复情况，同时积极反馈患者的健康需求及问题。国外的一项随机对照试验表明，以家庭为主导的康复锻炼，能有效地提高患者训练量，增加患者生活参与度，减轻致残率和照顾者的负担［27］。我国家庭参与的延续性护理模式主要是出院医院的医务工作者通过网络和电话随访帮助患者进行康复锻炼。然而，我国照顾脑卒中患者的家属大部分年龄较大、认知能力较低，在监督和协助患者的康复治疗中存在一定难度，不能合理利用手机、电脑等新通信技术，不能及时接受新的康复理念。因此，政府及技术人员需要加速开发适用于大龄家属的互联网新模式，使其简单可行，提高家属的监督、协助能力以及患者的自我护理能力。

4脑卒中患者延续性护理的质量评价指标

科学、规范的质量评价有利于维护患者的利益，同时也对医院工作起着重要的导向作用［28］。由美国学者Donabedian提出的结构-过程-结果的三维质量评价模式是护理质量评价体系建立的重要参考依据［29］。成熟质量评价指标有助于患者日常生活活动、工具性日常生活活动、认知功能、交流能力等的改善，促进延续性护理质量的持续改进，降低脑卒中患者的再入院率，建立健全监督机制［23］。国外对延续性护理的过程评价和效果评价关注均较高，而我国对脑卒中延续性护理的研究主要是对效果进行评价，包括患者生活自理能力、自我护理能力、肢体运动功能、生活质量、依从性、疾病复发率及护理服务满意度等，对结构评价和过程评价关注不足，并且尚未形成统一、规范、科学的脑卒中患者延续性护理质量评价指标体系［30］。随着我国护理事业发展，人们对护理需求的增加，构建科学、规范的护理质量评价指标体系已迫在眉睫。

5脑卒中延续性护理存在的问题及对策

5.1延续性护理团队发展尚不成熟

目前国际上公认的疾病康复期的有效干预模式是多学科团队合作［11］，我国虽然已有延续性护理团队，但是以护士为主导，且只在发达城市，存在地区发展不平衡、医疗资源与人力不足以及团队成员能力强弱不齐等多种问题［1，23］。因此，建议政府部门及医疗机构出台一系列相关政策，推进高质量、高标准、高效率的延续性护理团队在各个省市、地区的建立;完善人才引进机制，提高延续性护理队伍的薪资待遇，充分调动工作人员的积极性，鼓励高年资、高学历的医务人才加入到脑卒中延续性护理的队伍中［23］。

5.2延续性护理质量评价标准不统一

当前我国已经进入慢性病的高负担期，人们对延续性护理的需求日益增加，但目前我国尚未形成统一、规范、全面的质量评价标准，多为经验性的评价，会对制定康复护理计划产生偏倚，影响患者的康复训练。因此，制定统一、规范的质量评价体系，并完善标准化的服务监管体系，有助于推进对延续性护理的科学管理。

5.3基层医疗机构的医疗资源不足、服务能力低下

基层医疗机构由于职业发展前景不如大医院好，工资待遇、社会地位普遍比大医院低，导致大量医学生毕业后选择进入大医院工作，使得基层医疗机构优秀的医护人员少且资质偏低。因此，大医院应加强与社区卫生服务中心的联系与合作，加强慢性病规范化管理培训，定期派医务人员到社区进行技能培训与理论指导，提高社区医生及护士的专业能力、诊治水平以及疾病管理能力，保证延续性护理干预的效果和持久性;同时应以患者需求为导向改善服务，加大基层医疗机构基础设施建设，创造良好的就医环境，提高患者的满意度。

6小结与展望

随着脑卒中的发病率日益升高，人们对脑卒中延续性护理的需求也日益增强，但目前我国延续性护理模式不成熟，地区发展不平衡，脑卒中患者延续性护理质量评价指标体系尚不明确。今后应学习国外成熟的脑卒中延续性护理模式，使延续性护理模式更规范化、制度化，并建立完善的质量评价体系，更好地为脑卒中患者提供连续性、协调性、多样化的延续性护理服务。

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作者:文皓 肖静蓉 肖亭英 汪世秀 吕静 于海燕 单位:川北医学院护理学院 四川省医学科学院护理部