目标温度管理:在重症护理方面现有的证据和实践

【前言】目标温度管理:在重症护理方面现有的证据和实践由文秘帮小编整理而成，但愿对你的学习工作带来帮助。doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.29.036 在1950年以前漫长的历史阶段，降温在人类历史上起了很重要的作用。希波克拉底的著作里就记载了冰敷伤口可以止痛。在我国古代，中医用冰敷治疗早期的跌打损伤[1]。在20世纪60年代，现代心肺复苏之父-Peter Safar在心脏骤停...

【摘要】 在重症监护病房，目标温度管理（targeted temperature management，TTM）被认为是一种很有前景的多方面的治疗方式。本文旨在介绍低温的概念、作用机制及在各类重症疾病中的应用效果。

【关键词】 低温治疗； 目标温度管理； 重症护理； 脑水肿

【Abstract】 Targeted temperature management（TTM） in intensive care units represents a promising multifaceted therapy for a variety of conditions.The purpose of this review is to introduce the concept of hypothermia，mechanism of action and the application effect of hypothermia in various critical diseases.

【Key words】 Therapeutic hypothermia； Targeted temperature management； Intensive care； Cerebral edema

First-author’s address：Nursing College of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.29.036

在1950年以前漫长的历史阶段，降温在人类历史上起了很重要的作用。希波克拉底的著作里就记载了冰敷伤口可以止痛。在我国古代，中医用冰敷治疗早期的跌打损伤[1]。在20世纪60年代，现代心肺复苏之父-Peter Safar在心脏骤停综合征中开始使用低温。由于低温引起的并发症，例如患者冷却的时间越长或者程度越深会造成严重出血和败血症等，这导致低温的使用频率在1960-1980年间减弱衰退。1980-2000年大量动物实验研究表明低温会保护神经[2]。2002年发表的两个随机对照试验（RCT）表明在心脏骤停后应用低温是有益处的，这改变了有关低温应用的领域[3-4]。低温治疗（therapeutic hypothermia，TM）如今俗称目标温度管理（targeted temperature management，TTM），对抢救神经组织病危患者来说，TTM是一种独特的现代化治疗方法。

1 温度的定义

健康人的正常体温（口腔）是（36.8±0.4）℃，正常的昼夜变化为±0.5 ℃。直肠温度通常比口腔温度高0.4 ℃[5]。借助肺动脉导管测量的血液温度是公认的“真正”核心温度的金标准[6]。较低的食管温度是最快速准确的，这种非侵入式测量核心温度的方法接近黄金标准。直肠温度和膀胱温度也能密切反映核心温度。在临床上，鼓膜温度（通过测量来自鼓膜的辐射热量）通常用于代替深部脑温度。

1.1 低温 低温的定义是核心温度

1.2 低温治疗 低温治疗是一种以物理方法将机体的体温降低到预期水平，从而达到相应治疗目的的一种方法。低温治疗能够降低机体代谢率，保护重要的脏器，特别在脑保护方面发挥着重要的作用。它包含了3个不同的阶段：（1）诱导低温期：这个阶段的特点是把目前的体温降低到想要的目标温度。随着冷却的快速启动，这个阶段持续60～80 min。无论是心脏骤停患者还是重症脑损伤患者，目标温度管理中诱导低温都是越早开始越好，尽快达到目标温度以减轻患者的高颅压状态[7-8]。（2）维持低温期：该阶段患者将长时间保持目标温度。对于目标温度的治疗持续时间尚无定论，美国AHA指南推荐自发循环恢复（ROSC）后患者目标温度至少维持24～48 h，对于严重创伤性脑损伤（TBI）患者，脑组织肿胀常常持续3～5 d[9]。文献[9-10]指出对于TBI患者，目标温度实施>48 h，与降低病死率和更加有利的神经系统预后相关。因此应该个体化定义维持时间，部分患者可能超过48 h。为了避免发生严重不良反应，此阶段应严格控制核心温度，波动范围为±0.5 ℃。（3）复温期：该阶段患者的体温从目标温度缓缓地上升至接近正常温度。复温必须非常缓慢，否则会产生由于多种器官复温所引起的血管舒张副作用。建议复温速度应保持在平均4 h升高1 ℃，整个复温过程持续12 h以上，最终使体温恢复至37 ℃左右[11]。

2 低温的作用机制

无论神经损伤是直接或者间接，它都会导致氧自由基的产生增多。过量的谷氨酸释放和离子泵功能障碍最终均会导致过量的钙离子内流和由于过剩的通过毛细血管渗漏而导致的细胞毒性水肿。低温通过削弱以上4种机制来保护神经[12]。除此以外，温度每下降1 ℃脑代谢下降8%，这反过来会导致脑氧代谢率（CMRO2）降低，因此减少了脑血液流动。

3 TM在各类重症疾病中的应用效果

3.1 院内心脏骤停 心脏骤停后的亚低温治疗已成为心肺复苏后自主循环恢复的患者最重要的治疗措施之一[13]。在538所医院中进行了一项多中心前瞻性队列研究，包括67498名院内心脏骤停（in\hospital cardiac arrest，IHCA）后已经恢复自主循环（ROSC）的患者[14]。本研究的基本目的是评估IHCA患者中有多少启动了TM和是否成功达到所要的目标温度。在67 498名患者中仅有1367名（2.0%）患者启动了低温治疗，在进行TM的患者中，在24 h内44.3%的患者没有达到32～34 ℃的目标温度，17.6%的患者温度降的过低。年轻人（P

3.2 创伤性脑损伤 随着国民经济、交通及建筑业的发展，颅脑损伤的发病率正逐年升高。重型颅脑损伤占急性颅脑损伤的13%～21%，其病死率高达36.8%～64.3%，历来救治十分困难[17]。国外学者于20世纪50年代将低温用于脑保护和脑复苏的研究；有报道称，20世纪60年代，国内的李德馨等将低温疗法用于脑复苏，发现脑保护效果虽然显著，但深低温却有严重的并发症如肺部感染、寒战、心律失常及电解质紊乱等，限制了脑保护的应用[18]。有研究表明，亚低温疗法用于重症脑出血患者有利于其神经功能恢复，对减轻脑损伤和降低病死率有积极意义[19]。由众多病危护理协会（SCCM，ESICM等）的病危护理领域专家组成的陪审团对评估有利神经预后的16组RCT和评估生存的15组随机对照试验进行了评价[7]。在这些试验中颅脑损伤谱的变化从弥漫性脑水肿、弥漫性轴索损伤到硬膜下血肿、硬膜外血肿、挫伤评价不等。首先前两种情况在医学上可以治疗，而后者需要外科手术治疗。因此，在这些情况下，低温需要与辅助方法相结合。结果取决于颅脑损伤的基本谱，给予基础治疗和是否在限制的合适时间内给予基础治疗是最重要的。随着医疗或手术方式的应用，在每个试验中应用低温的深度和持续时间有很大差异。有报道称，5篇已出版的Meta分析表明应用低温治疗有改进神经预后和死亡率的趋势，但是缺乏明确的统计学意义[7，20]。TTM组织的建议如下：（1）考虑对TBI和颅内压（ICP）异常的患者应用TTM；（2）早期开始、持续时间>48 h及缓慢复温同时严密监控ICP似乎是至关重要的；（3）入院时低温的患者可以继续保持低温，也可以非常缓慢地复温；（4）尽管优先控制ICP，并不是所有患者都会成功获得有利的神经预后；（5）当前数据既不支持也不阻止TBI患者应用TTM。

3.3 细菌性脑膜炎 在法国的49个ICU进行了一项为期2年以上的多中心随机临床试验，98名12 h内GCS评分（格拉斯哥昏迷评分）小于8分的细菌性脑膜炎患者被随机分配[21]。所有患者均获得适当的抗生素和充足的器官支持。低体温组患者被降温到32～34 ℃持续48 h，对照组接受标准治疗。但这次试验被提前终止，由于低体温组的超高死亡率（49名患者中，25名死亡，占51%）与对照组比较差异有统计学意义[对照组中49名患者中，15名死亡，占31%；RR=1.99，95%CI（1.05，3.77）；P=0.04]。严重的细菌性脑膜炎使用轻量亚低温并没有改善预后，反而证明是更有害的。

3.4 心肌梗死 TM在神经系统中的保护作用已被大家认可，对心脏的保护作用仍处于探索阶段，目前大多处于对试验动物的研究还缺少应用于临床的大量数据分析[22]。由于低温会使心肌对氧的需求降低，因此低温可以作为治疗心肌梗死（MI）患者的一种方法。在过去的二十年，随着TM、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）及手术的出现，MI患者的预后已经有了很大地改善。在目前的情况下，任何冷却干预的应用都肯定不能代替这些已经被证明有效的治疗手段。此外，随着医学领域的进步，现在死亡率是如此之少，以至于死亡率进一步减少的证据可能需要一个非常大的RCT。

3.5 缺血缺氧性脑病 新生儿窒息（asphyxia of newborn）是指产妇在围产期由于多种因素影响而导致胎儿宫内缺氧或娩出后呼吸窘迫及循环障碍的现象[23]。由窒息造成的缺血缺氧性脑病（Hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）与高死亡率和长期神经发育障碍相关。伤害分为两个阶段：一定量的伤害来自于急性原发性神经死亡。通常紧随其后的是次要的、延迟性神经元的缺失；第2次伤害提供了治疗窗口可阻止进一步的损害。在一篇最近的Cochrane综述中，数据来自于11篇包含1505个项目的RCT和对晚期早产儿进行总结。这篇综述推断TTM对HIE的足月新生儿有好处。在HIE的足月新生儿中，死亡或以神经发育障碍为形式的重大残疾都会减少[24]。此外，优质科学的护理技术也是治疗新生儿窒息必不可少的重要条件。有研究表明，TM可以导致心率变缓，因此护理人员在监护时应密切关注患儿心率变化情况，对心率过低的患儿需采取一定的急救措施[25-26]。

综上所述，对大部分的医疗状况来说，TTM是一个有前景的多方面治疗方法。目前TM的形式多样，各有利弊，尚未有最佳临床应用的方案。TTM是一个复杂的过程，需要全面评估实施，目前对于神经重症患者实施的TTM并无规范的操作流程和指南，还需要更多的临床研究来促进该治疗技术的发展。未来的研究应注重优化低温治疗并评估其在其他临床情境下患者的全部受益的治疗价值。

参考文献

[1]周良辅.亚低温治疗神经系统疾病的历史及现状[J].中华神经创伤外科电子杂志，2015，1（3）：188.

[2] Busto R，Dietrich W D，Globus M，Y，et al.Postischemic moderate hypothermia inhibits CA1 hippocampal ischemic neuronal injury[J].Neurosci Lett，1989，101（3）：299-304.

[3] Bernard S A，Gray T W，Buist M D，et al.Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia[J].N Engl J Med，2002，346（8）：557-563.

[4] Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group.Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest[J].N Engl J Med，2002，346（8）：549-556.

[5] Polderman K H，Herold I.Therapeutic hypothermia and controlled normothermia in the intensive care unit：practical considerations，side effects，and cooling methods[J].Crit Care Med，2009，37（3）：1101-1120.

[6]Akata T，Setoguchi H，Shirozu K，et al.Reliability of temperatures measured at standard monitoring sites as an index of brain temperature during deep hypothermic cardiopulmonary bypass conducted for thoracic aortic reconstruction[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2007，133（6）：1559-1565.

[7] Nunnally M E，Jaeschke R，Bellingan G J，et al.Targeted temperature management in critical care：a report and recommendations from five professional societies[J].Crit Care Med，2011，39（5）：1113-1125.

[8]杨倩倩，刘芳，杨莘，等.神经重症患者目标温度管理的研究进展[J].中华现代护理杂志，2015，21（23）：2844-2846.

[9] Peberdy M A，Callaway C W，Neumar R W，et al.Part 9：postcardiac arrest care：2010 American heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J].Circulation，2010，122（18 Suppl 3）：S768-S786.

[10] Peterson K，Carson S，Carney N.Hypothermia treatment for traumatic brain injury：a systematic review and meta-analysis[J].J Neurotrauma，2008，25（1）：62-71.

[11]陈茂君，陈克芳，刘蓉.危重症病人亚低温治疗的实施和护理[J].实用护理杂志，2001，17（6）：7-8.

[12] Polderman K H.Mechanisms of action，physiological effects，and complications of hypothermia[J].Crit Care Med，2009，37（7）：S186-202.

[13]石波，崔慧芬，包小丽，等.亚低温治疗对院内心脏骤停心肺复苏后患者脑复苏的影响分析[J].中国医药指南，2013，11（19）：53-55.

[14] Mikkelsen M E，Christie J D，Abella B S，et al.Use of therapeutic hypothermia after in-hospital cardiac arrest[J].Crit Care Med，2013，41（6）：1385-1395.

[15]童建成，张广雄.亚低温治疗开始时机对心脏骤停心肺复苏患者预后的影响[J].武警医学，2012，23（8）：718.

[16] Nielsen N，Hovdenes J，Nilsson F，et al.Outcome，timing and Adverse events in therapeutic hypothermia after out-of-hospital Cardiac arrest[J].Acta Anaesthesiol Scand，2009，53（7）：926-934.

[17]彭燕妮.亚低温在重型颅脑损伤患者中的应用及护理[J].中国医学创新，2012，9（2）：134-135.

[18]陈珑.亚低温治疗对颅脑损伤的疗效及对患者免疫功能的影响[J].中国医学创新，2013，10（5）：50-51.

[19]汪发文.亚低温与常温疗法在重症脑出血患者中的应用效果比较观察[J].中国医学创新，2013，10（35）：106-107.

[20] Sinclair H L，Andrews P J.Bench to bedside review：hypothermia in traumatic brain injury[J].Crit Care，2010，14（1）：204.

[21] Mourvillier B，Tubach F，Wolff M.Induced hypothermia in severe bacterial meningitis： A randomized clinical trial[J].J Am Med Assoc，2013，310（20）：2174-2183.

[22]周永胜，王姝.亚低温心脏保护作用的应用进展[J].心血管病学进展，2014，35（6）：672-676.

[23]欧阳秋星.新生儿窒息的产科原因探析[J].中国医学创新，2013，10（3）：102-103.

[24] Jacobs S E，Berg M，Hunt R，et al.Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy[J].Cochrane Database Syst Rev，2013，1：CD003311.

[25]贾喜梅，周春桃.新生儿窒息的产科原因分析及护理[J].中国医学创新，2011，8（23）：76-77.

[26]邓伟驰.全身亚低温治疗新生儿重度窒息的临床疗效分析[J].中国医学创新，2016，13（10）：136-139.

（收稿日期：2016-04-25） （本文编辑：李颖）