多发性骨髓瘤伴髓外浸润误诊为低分化腺癌1例

【关键词】 多发性骨髓瘤；髓外浸润；误诊

1 病历资料

患者男，53岁，1年前因右胸部疼痛入我院，查血常规白细胞4.1×109/L，红细胞3.89×1012/L，血红蛋白111g/L，血小板124×109/L。生化示总蛋白99.7g/L，白蛋白34g/L，球蛋白65.7g/L，尿素5.6mmol/L，肌酐66.8mmol/L，查胸部CT示右侧胸腔内近前壁占位性病变。行穿刺活检，病理：（右侧胸部）小细胞性恶性肿瘤，考虑神经内分泌来源可能性大。送外院行免疫组化：Vimentin（+），CK（-），EMA（+），Desmin（-），MyoD1（-），Myogenin（-），CD99（-），CD79a（-），CD20（-），CD3（-），CD43（-），Ki-67（+20%），CD56（±），Syn（-），CgA（±）；（右胸壁）恶性肿瘤，考虑低分化腺癌浸润或转移。后转外院，查PET-CT示右侧下颌骨，胸7前半局部，胸9局部多处骨质呈溶骨性骨质破坏，局部伴有软组织影，代谢活跃，考虑恶性病变。诊断：右胸壁低分化腺癌并骨转移。予四周期多西他赛+顺铂化疗，并行放疗。因出现三度骨髓抑制，后应用帕米磷酸钠60mg/月一次，治疗5月。患者出现左下肢疼痛，再次来我院，查MRI示：第3腰椎，第5腰椎，骶尾椎，双侧髂骨，髋骨，耻骨，坐骨，双侧髋臼，双侧股骨头及双侧股骨干上段骨质内多发异常信号灶，结合原病史，考虑为多发多处骨转移。胸部CT示左胸壁第七肋处肿块，考虑转移。查血常规白细胞4.2×109/L，红细胞3.76×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板181×109/L.血涂片见少量红细胞缗线样改变。生化示总蛋白95.4g/L，白蛋白39.9g/L，球蛋白55.5g/L，β2微球蛋白7.37mg/L，免疫球蛋白IgM0.46g/L，IgG69.5g/L，IgA0.59g/L。行骨髓穿刺干抽，骨髓活检示浆细胞比值增高，呈结节状分布，可见原幼浆细胞。血清蛋白电泳γ蛋白43.3g/L，见M蛋白。免疫固定电泳示IgG71.4g/L，IgM0.218g/L，λ轻链65.6g/L，提示IgG/λ型。尿本周蛋白电泳阳性λ型。诊断多发性骨髓瘤合并髓外浸润。给予VAD（长春新碱、阿霉素、地塞米松）化疗6疗程，同时口服沙利度胺200mg/日，复查免疫球蛋白正常，血清蛋白电泳正常。复查骨髓涂片示浆细胞比值正常。胸部CT示左胸壁肿块未见缩小。停化疗3月后复查骨髓示浆细胞比值9.2%，胸部CT示左侧第7肋处肿块，右侧第3、6、9、10肋骨局部密度增高，临近胸膜增厚。查生化示球蛋白41g/L，免疫球蛋白示IgG，29.66g/L，IgA0.11，IgM0.19，血清蛋白电泳见M成分，免疫固定电泳IgG/λ型。尿本周蛋白电泳阳性λ型。再次换用DECP（顺铂30mgd1-3，足叶乙甙100mgd1-3，环磷酰胺500mgd1-3，强的松1mg/kgd1-5）方案化疗，并生存至今。

2 讨论

多发性骨髓瘤髓外浸润（Extramedullary plasmacytomas，EMP）指骨的髓质腔隙外存在的浆细胞肿块，分原发性和继发性；可以在MM发病时即同时存在，甚至作为患者就诊的主要症状；也可以在MM治疗的过程中出现，甚至在MM患者的骨髓、M蛋白浓度等监测指标控制平稳时，因其他原因偶然发现。因此，MM合并髓外浸润的患者在临床上占有一定的比例，不似原先认为的那样罕见。有研究表明，EMP在新诊断MM中的发病率为7%-18%，在随访中有6%-20%的病人发展为EMP[1]。但是其中绝大多数患者可能因为缺乏特征性的症状、体征，医生对髓外浸润未能及时发现而漏诊。与髓内MM相比，EMP的患者发病年龄较低，常小于55岁[2]，男性多见，轻链病和伴广泛的骨病变较常见。骨骼旁软组织是最常见的骨外病变部位，（约占80%），皮肤、气道、肝、肾和乳腺的病变亦有报道，罕见于甲状腺、胸膜等处。本例患者胸部肿块即为骨髓瘤细胞局部浸润所致。多发性骨髓瘤特征免疫表型是CD45-，CD38++，CD56+ /-，CD19-[3]。多发性骨髓瘤髓外浸润免疫表型与髓内相同。本例患者虽然行免疫组化检查，但未包含MM特征表型，因此误诊。EMP的发生机制不明，可能的机制为粘附分子的低表达，特别是VLA-4和CD44，同时合并CD56的缺失，它能通过损害骨髓瘤细胞与骨髓内皮细胞的粘附，下调P选择素，低表达蛋白激酶受体，例如CCR1、CCR2，或者下调CXCR4及它的配体SDF-1α，它们与骨髓瘤细胞的归巢相关，最终下调四跨膜蛋白超家族表达或者增加血管生成从而促进疾病扩散[4]。与无髓外播散的MM相比，EMP患者常以耐药，早期复发和较短生存期为主要特征，中位生存时间为16-23个月[5]，小于非髓外病变患者。在治疗上，对常规剂量的化学治疗方案效果差，特别是对于疾病进展后出现髓外浸润的患者，传统的化疗方案如VAD、MP等方案往往难以奏效。因此对于EMP患者，为了延长生存期，需要寻找新的药物和治疗方案。钟玉萍等应用DECP方案，治疗15例继发EMP患者，10例有效，有效率可达66.7%，取得良好效果[6]。沙利度胺对复发难治的MM患者的有效率可达32%到64%，但EMP患者对沙利度胺反应效果差。有人研究了11例多发性骨髓瘤伴髓外浸润的患者，应用沙利度胺，其中有4例出现骨髓和血清学反应，但无一例髓外病变消失或肿块缩小[7]。本例患者应用沙利度胺反应与此相似，骨髓学检查浆细胞比例正常，血清免疫球蛋白正常，但髓外病灶继续进展。采用硼替佐米有效率可达50%以上，李新等研究20例采用以硼替佐米为主的联合化疗，12例达CR，7例达PR，1例死亡[5]。另有研究表明61%的病人对雷那度安有效，其中44%的病人随外病变完全消失[5]。因此，对于EMP患者，应尽早发现，并应用新药以及一些二线化疗方案.延长患者生命。

参考文献

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